Pierre-Luc Fournier y colaboradores 2021
El choque entre el gerencialismo y el profesionalismo.
La resistencia de los médicos hacia Lean a menudo se considera una barrera importante para su implementación exitosa en las organizaciones de atención médica. Sin embargo, existe una escasez de conocimiento sobre lo que influye en las reacciones de los médicos hacia Lean y lo que las organizaciones pueden hacer al respecto. Este estudio adopta una perspectiva conductual y se centra en los desencadenantes de la resistencia de los médicos hacia Lean.
Un análisis de casos cruzados revela que los cambios técnicos básicos e impulsados por la eficiencia chocan con el profesionalismo médico y generan una resistencia activa de los médicos, mientras que el liderazgo y la familiaridad con Lean están vinculados a la defensa de comportamientos que lo mitigan. Este estudio proporciona una comprensión más profunda de los comportamientos de los médicos durante las transformaciones Lean y los factores que impulsan la resistencia.
Los médicos como actores organizacionales
La literatura sobre teoría organizacional en la atención médica destaca dos características sinérgicas que definen a los médicos como actores organizacionales centrales: su estatus y poder. Estas características han permitido históricamente a la profesión médica defenderse de la influencia gerencial (Dent 2003). La sociología también nos ha proporcionado una mejor comprensión de los comportamientos de los médicos en las organizaciones de salud a través de la teoría del profesionalismo (Freidson 1999). Si bien la atención médica sigue siendo un campo multidisciplinario, la lógica profesional médica sigue siendo la dominante (Currie et al. 2012). El estatus de clínico, encima de la jerarquía profesional de la asistencia sanitaria, define la identidad de los médicos (Kellogg 2009), confiriendo una autonomía considerable sobre la organización del trabajo y la toma de decisiones. El monopolio de la experiencia que ejercen sobre la prestación de cuidados contribuye aún más a su poder como partes interesadas (McNulty y Ferlie 2002). Al final, los médicos son los «tomadores de decisiones» centrales de facto tanto en el ámbito clínico como en el administrativo (Battilana y Casciaro 2012). El estatus y el poder de los médicos pueden tener consecuencias que pueden afectar las decisiones gerenciales. La alineación médico-hospital puede resultar desafiante porque requiere integración económica y no económica, lo que significa que requiere mecanismos contractuales y de colaboración (Trybou, Gemmel y Annemans 2011).
La investigación ha demostrado que los médicos tienden a no ser influenciados por las recompensas o incentivos tradicionales (Callister y Wall 2001) y que su juicio profesional puede llevarlos a renunciar a las reglas organizativas (Dent 2003). Los médicos a menudo tienen el poder de vetar las decisiones gerenciales, creando una paradoja de liderazgo en la que un grupo de partes interesadas posee una influencia desproporcionada sobre otros, dentro de los mecanismos de gobernanza colaborativa que determinan el éxito de las organizaciones de atención médica (Fournier y Jobin 2018).
Médicos y cambio organizacional
El desafío de involucrar a los médicos en el cambio organizacional está bien documentado (Nilsen et al. 2019). Esto es particularmente cierto con las innovaciones gerenciales (Cabana et al. 1999), que a menudo chocan con la lógica profesional médica dominante (Bartram et al. 2020; Currie et al. 2012; Suddaby y Viale 2011). Durante dicho cambio, los médicos tienden a negociar estrechamente su participación y utilizar su influencia para controlar mejor los resultados (McNulty y Ferlie 2002; Bartram et al. 2020). Si creen que podría tener un impacto negativo en la calidad de la atención que brindan (Cabana et al. 1999; Mathie 1997), la organización de su trabajo (Rogers, Silvester y Copeland 2004), o su bienestar económico (Greco y Eisenberg 1993), es más probable que resistan. Además, si se percibe que un cambio amenaza su estatus profesional (Light 2000), autoridad de toma de decisiones o juicio profesional (Greco y Eisenberg 1993), los médicos también tienden a resistirse fuertemente. Los académicos incluso han declarado que las innovaciones que podrían mejorar la calidad pueden ser bloqueadas por los médicos porque desean proteger su autonomía profesional
Médicos y lean change
Los estudiosos que estudian la implementación Lean en la atención médica han destacado la resistencia de los médicos como una barrera significativa para su implementación exitosa (Waring y Bishop 2010; Lorden et al. 2014; Lindsay, Kumar y Juleff 2020; Henrique y Godinho Filho 2020; Leite, Bateman y Radnor 2020). En particular, Leite, Bateman y Radnor (2020) identificaron la resistencia de los médicos como una barrera ostensible para la implementación de Lean, como resultado de su influencia dentro del proceso de coproducción de la atención médica. Según Lindsay, Kumar y Juleff (2020), el profesionalismo del entorno de la salud ofrece un camino prometedor de explicación. De hecho, Akmal et al. (2020) identificaron varias áreas de incompatibilidad entre el profesionalismo médico y la lógica Lean. Por ejemplo, el profesionalismo médico tiende a centrarse en la calidad de la atención, mientras que Lean generalmente se enfoca en la calidad de los procesos.
Esta brecha crea resistencia por parte de los médicos que tienden a ver Lean como un enfoque de fabricación no aplicable a la atención médica. Los autores también identifican varias incompatibilidades culturales donde Lean desafía las nociones clave de la lógica profesional médica.
Por ejemplo, Lean se centra en la eliminación de desechos (como errores) a través del análisis de causa raíz y la resolución de problemas (Kaplan et al. 2014), lo que desafía la suposición del profesionalismo médico de que los errores son inevitables. La literatura sobre La Nueva Gestión Pública (MNP) también proporciona una rica perspectiva (Osborne 2006) sobre este fenómeno de resistencia al cambio.
A finales del siglo XX, el surgimiento del MNP como el nuevo paradigma que afirma la superioridad de los enfoques gerenciales del sector privado resonó profundamente en los sistemas de salud pública de todo el mundo.
En particular, provocó importantes reformas basadas en marcos basados en resultados (Bovaird 2005), lo que dio lugar a una «tiranía de la eficiencia» que exacerbó la resistencia de los profesionales a las innovaciones de gestión (Fournier y Jobin 2018).
Más precisamente, sigue habiendo una brecha en nuestra comprensión de cómo la gestión del cambio puede reducir o exacerbar la resistencia que se deriva de la incompatibilidad de estas dos lógicas en competencia. En esta investigación, nuestro objetivo es proporcionar una mejor comprensión de cómo los antecedentes de cambio desencadenan la resistencia o los comportamientos de compromiso de los médicos y cómo, con el tiempo, estos desencadenantes podrían ayudar a reducir la brecha inherente. entre la profesionalidad médica y Lean. P
ara ello, se realizó un estudio cualitativo basado en la inducción analítica (Gilgun 1995; Patton 2002), utilizando estudios de casos longitudinales de tres organizaciones de salud canadienses separadas.
Anclamos nuestro estudio en dos marcos conceptuales (Herscovitch y Meyer 2002; Oreg, Vakola y Armenakis 2011), centrándose en las reacciones conductuales de los individuos al cambio organizacional. A través de este trabajo, contribuimos al desarrollo continuo del conocimiento sobre los mecanismos subyacentes de la participación clínica en las transformaciones Lean. Como tipo de cambio organizativo, Lean puede encontrarse con diversas reacciones de los destinatarios del cambio. Según Oreg, Vakola y Armenakis (2011), las reacciones explícitas de los individuos al cambio organizacional se pueden clasificar de tres maneras: afectivas, cognitivas y conductuales. De interés para esta investigación son las reacciones conductuales, que Herscovitch y Meyer (2002) clasifican de la siguiente manera: resistencia activa, resistencia pasiva, cumplimiento, cooperación y defensa.
Los gerentes y profesionales que intentan introducir Lean en el entorno de la atención médica a menudo se enfrentan a altos niveles de resistencia por parte de los médicos. Nuestros hallazgos muestran que las organizaciones no deben confiar simplemente en estrategias tradicionales de gestión del cambio que probablemente no sean productivas. Más bien, deben aprovechar el liderazgo tanto de sus agentes de cambio como de sus médicos, con el fin de crear un entorno a través del cual se comparta el liderazgo y se cree un entendimiento común. En última instancia, la resistencia subyacente creada por el choque entre el gerencialismo y el profesionalismo médico, alimentado en los últimos treinta años por los efectos nocivos del MNP, seguirá presente. Pero las organizaciones pueden contrarrestar esto, invirtiendo tiempo y esfuerzos en los desencadenantes de fuertes comportamientos de apoyo al cambio al principio del proceso de implementación, a través de la creación de sentido y las rutinas de entrenamiento que aumentarán las posibilidades de superar progresivamente una fuerte resistencia
Desafortunadamente, las transformaciones Lean en todo el sistema todavía se promueven con demasiada frecuencia a través de mecanismos de implementación de políticas de arriba hacia abajo que tienden a crear resistencia y hacen poco para promover el liderazgo compartido entre los gerentes y los médicos. En lugar de promover Lean como un simple impulsor de la mejora del rendimiento, los responsables políticos deberían considerarlo como un marco que promueve la integración de las prioridades médicas y de gestión, que se centran en las necesidades y el bienestar de los pacientes.
Las dimensiones conductuales de las reacciones de los individuos al cambio organizacional, los desencadenantes identificados en esta investigación podrían estudiarse en relación con las dimensiones afectivas y cognitivas de las reacciones relacionadas con el cambio, ya que estas no son necesariamente independientes entre sí (Oreg, Vakola y Armenakis 2011). Además, nuestro estudio reveló la aparición de Katas como una práctica que puede favorecer el liderazgo compartido y una mayor adaptabilidad de Lean al contexto sanitario.
En última instancia, este estudio ayuda a proporcionar una comprensión más profunda de los mecanismos subyacentes relacionados con las reacciones de los médicos al cambio Lean y, a su vez, contribuye con un conocimiento significativo sobre la implementación de Lean en la atención médica, al tiempo que ayuda a guiar a las organizaciones que experimentan tales transformaciones.
Gestión y Economía de la Salud 