Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Un hospital que sea una empresa del conocimiento centrado en el paciente[1], en la calidad en sus seis dimensiones[2], poniendo énfasis en la seguridad asistencial[3], en el acceso a la atención[4] y la equidad[5], en la experiencia positiva de los pacientes en el recorrido personalizado asistencial[6] y de formar sólidos equipos de trabajo[7], centro de formación de profesionales y desarrollo de la medicina traslacional[8], pensando en la mejora continua[9], la innovación[10], eliminando desperdicios[11], mejorando la logística[12] y la ineficiencia, implementando usos adecuados de la tecnología, y estructurar un proyecto sustentable[13].
Un modelo asistencial integral[14], e integrado de cuidado progresivo, de continuidad asistencial y longitudinalidad del cuidado. Utilizando una metodología organizativa de empresa pública, vinculada fuertemente con la planificación estratégica del estado, estableciendo una alianza con las autoridades y un vínculo mediante un contrato programa, y ser prestador preferencial[15] de la obra social provincial, estableciendo una modalidad de gestión para transmitir al resto de los establecimientos.
Un organigrama matricial con el paciente en el centro, servicios prestadores de cuidado, basales, de apoyo y de gobierno.
Que tenga un gobierno clínico basado en la calidad, que posea coherencia entre planificación estratégica y de los servicios, infraestructura del conocimiento, la complementación, la gestión participativa por objetivos, de los compromisos de gestión traducidos en metas de los servicios y gestión del día a día, producción, calidad, utilización, eficiencia, satisfacción del usuario y equipos de alta calidad profesional, consolidando una gestión por la eficacia.
Los cambios impulsados y proyectados en conjunto por este hospital sean producto de decisiones compartidas.
Qué Se plantee una ingeniería organizativa[16] basada en la inversión tecnológica, la informática y la gestión por procesos de pacientes y clínica, pero también en el reconocimiento de las restricciones y limitaciones, pero que intentan superar en resultados y bienestar, para lograr legitimidad, y aplicar principios de eficiencia y equidad en el sistema público de salud.
Que la separación de funciones financiador – estado, y prestador- hospital, se convierta en un vínculo bidireccional para los sistemas adaptativos complejos, top down y bottom up, este a su vez alineada fuertemente en los objetivos sociales y centrada en la ejecución dentro del establecimiento, más como una especialización que tenga peso en la importancia de desarrollar la alta complejidad asistencial, la eficiencia social, respondiendo a las exigencias cambiante en las necesidades de la población.
Generando estímulos como proveedor donde los resultados positivos de la eficiencia y la reducción de costos de producción premien con inversiones y sostenimiento de la funcionalidad de la estructura.
En términos de análisis de Porter (2006) el sector de salud es un sector complejo, de alta intensidad competitiva, con barreras de entrada en determinadas actividades y con un mapa de actores sociales implicados con un objetivo finalista común, que es mejorar la salud de la población, pero en argentina tiene altas barreras elevadas de salida, que hace que inexplicablemente persistan instituciones con pasivos de quebranto, que dan malos servicios y no pagan sus obligaciones, afectando la competitividad.
La igualdad de oportunidad en el acceso a los servicios que brinde el hospital para una misma necesidad, serán el eje de la equidad, distinguiendo claramente entre el valor de uso, basado en el financiamiento público, con atributos de utilidad y confort que reivindique la prestación a servicios financiados por obras sociales o prepagos, con algunas tutelas.
El grado de equidad estará claramente preservado en función de cómo se financien y se presten con el criterio de necesidad que socialmente adoptamos.
El grado de eficiencia pondrá el acento en cómo se gestiona, su capacidad resolutiva, la coordinación, e incentivos adecuados a la prestación sanitaria.
Empresa fundada en un grupo multidisciplinario comprometido y con ideales, capaz de generar, introducir y retroalimentar una mística, donde se sustente la pasión por el servicio.
Las actividades o modelos de prestación de servicios, en el sector que competimos debieran ser integrales e integradas, en equipos de trabajo multidisciplinarios, que conformen una relación de agencia entre redes internas de compradores-vendedores, donde acompañan al paciente, a cada paciente, para comprar información y logística, por cuenta y orden de ellos, en una cesión de la iniciativa y el poder en función de una delegación mediada por la “confianza” que realizan los pacientes.
La actividad principal de la empresa es dar servicios prestadores de salud. Ayudados por las actividades de apoyo de los proveedores internos, que nos pueden permitir atender mejor, con efectividad y con eficiencia. Que en general en la servucción son intangibles para los usuarios. Pero los que solicitan estudios complementarios deben saber el tiempo de realización, la entrega de resultados, la secuencia lógica, el uso correcto de la capacidad instalada, para mediatizar la expectativa del usuario.
Se necesita saber y definir como se crea valor, que significa crear valor en su relación con inversión, asignación, oportunidad, significación, riesgo, desempeño, calidad, confianza y transparencia.
Para crear valor hay que invertir en función de la diferenciación[17], asignar adecuadamente recursos[18], pagar por desempeño[19], identificar las oportunidades [20]que la gerencia tiene para impulsar las transformaciones, mejorar la significación del propósito finalístico[21] que es mejorar la calidad de vida de las personas. Buen sistema de información para disminuir la incertidumbre y mejorar la racionalidad[22]. Esto último se mejora con el conocimiento disponible y con las competencias entrenadas. También hay que desarrollar la visión compartida. Las personas tienen que saber cuál es el desempeño esperado[23]. Como se encuentra la organización en función de la calidad comparativa[24]. Generar confianza en los ciudadanos [25]y producir con transparencia en la gestión.[26]
Atención de alta calidad. La atención es segura, eficaz, centrada en el paciente y oportuna. La alta calidad comprende la calidad clínica o «técnica», así como las medidas notificadas por el paciente con respecto a las vías de atención individuales y los resultados. La calidad técnica se puede poner en funcionamiento en estructuras (por ejemplo, tener un registro de pacientes actualizado para pacientes con diabetes afiliados a la práctica de atención primaria), procesos (por ejemplo, comprobar regularmente los niveles de glucosa en sangre de los pacientes con diabetes) y (intermedio) resultados (por ejemplo, niveles aceptables de azúcar en sangre para pacientes con diabetes o ausencia de complicaciones relacionadas con la diabetes) (Donabedian, Donabedian, 1988).
Comportamiento consciente de los costos. Los recursos escasos se utilizan de manera eficiente, por lo que no hay uso indebido o uso excesivo.
Cuidado bien coordinado. Los proveedores multidisciplinarios se comunican y cooperan bien para lograr una atención integrada y con buenas transiciones en todo el cuidado continuo. Esta dimensión se refiere principalmente a la coordinación entre proveedores de diferentes disciplinas y sitios. Un enfoque basado en el equipo en el que los proveedores multidisciplinarios trabajan codo con codo es de gran importancia, particularmente dado el aumento en el número de personas con múltiples enfermedades (crónicas).
Innovación en ahorro de costos. Los servicios de ahorro de costos dan como resultado una salud igual o mejor y las innovaciones que promueven la salud valen la pena los costos adicionales.
Prevención es rentable. Los deterioros de los problemas de salud se previenen de manera rentable. Esta dimensión implica la prevención primaria, secundaria y terciaria.
Se crea valor con: la atención centrada en el paciente, continuidad de atención, servicio integral[27], Utilizando adecuadamente la capacidad instalada y los recursos. Si se piensa que la estrategia debe estar basada en el cliente-usuario[28] debemos conocer que requiere nuestro cliente, que necesidades tienen los financiadores y los usuarios del servicio. No teniendo stocks innecesarios, que no se van a utilizar por largo tiempo, sino en contextos altamente inflacionarios o de crisis en el valor de la divisa, en los cuales se puede sacrificar este principio.
La creación de valor es un mantra en la gestión de las organizaciones de salud, además del crecimiento, orienta las decisiones que se toman en el proceso de asignación de recursos.
Una empresa crea valor cuando lo que entrega supera el valor del capital empleado, conceptualmente es el valor económico añadido.
La creación de valor es la capacidad de diseñar, desarrollar y ejecutar las actividades de la cadena de valor de forma que proporcionen al usuario de la empresa de salud los beneficios, mejora en su calidad de vida, asegurándose la capacidad de proporcionar servicios de salud sin generar gastos que generen eventos catastróficos. Rendimiento, calidad, y facilidades de acceso.
El valor involucra tres razones asociadas a saber: Resultado/precio + calidad de la experiencia/otros costes + relación emocional/otros riesgos. El más mensurable y cuantificable es la relación entre outcomes y costos, ese si lo podemos medir. El mejor resultado a menor costo posible de esa opción. Mejores resultados son por ejemplo menos días de internación, de ausencia laboral, de costos de material descartable. También esto tiene una vinculación con la experiencia vivida por el paciente, con el tiempo de evolución de la enfermedad y cuando se instaura la terapéutica, que puede exigir mayores esfuerzos o bien no servir en ese momento evolutivo de la enfermedad. Un aspecto claro es hacer y otro que sirva el esfuerzo que está realizando el equipo asistencial
Factores que atentan con el valor:
- Derivación de los costos en lugar de reducirlos. Costos de la ineficiencia y la inseguridad. La posibilidad de hacer esto depende de la transferencia de riesgo en la contratación: día cama, patología resuelta, cápita.
- Los incentivos están orientados hacia mejorar la capacidad de negociación en vez de mejoramiento de la asistencia, de esforzarse por la calidad. Conseguir al personaje influyente en el contrato, el “contacto”
- Limitar la elección y el acceso a los distintos servicios. Enfoque de contención de costos.
- Mala calidad de los servicios.
- No tener equipos consolidados.
- No desarrollar buenos cuidados de enfermería.
La segmentación del sistema atenta cotidianamente a la generación de valor y la universalidad de la cobertura, esto claramente se traduce en un enorme obstáculo para poder llevar adelante tácticas sistémicas que permitan generar seriamente valor para el paciente y que el mismo sea efectivamente medible y palpable. Ya no nos estamos refiriendo a un problema que afecta al sector privado, sino que también está presente en el sector público donde es posible observar superposiciones y vacíos simultáneamente entre las distintas jurisdicciones municipales, provinciales y nacionales.
[1] Colocar al paciente como sujeto de derecho en el centro del proceso de atención, mejorar la experiencia paciente que este no tenga espera, que se lo trate con dignidad, con empatía, que no tenga barreras geográficas, de oferta, de organización, económicas y culturales para el acceso.
[2] Calidad técnica, satisfacción y percepción de usuario, eficiencia, seguridad de paciente, apropiabilidad y equidad.
[3] Impulsar un programa de seguridad de pacientes y disminuir la incidencia de eventos adversos que puedan ser prevenibles
[4] Acceso por organización adecuada de la oferta la referencia y contrarreferencia de los pacientes. Que los pacientes estén en el radar de la historia clínica electrónica.
[5] Equidad: que reciban servicios de acuerdo con la necesidad de los usuarios.
[6] Realizar un mapeo del recorrido de los pacientes, para mejorar las experiencias positivas, satisfactorias en los momentos de verdad, para que estos superen las expectativas de los usuarios.
[7] Conformar equipos de trabajos en los servicios como áreas clínicas fuertemente interrelacionados entre si, partícipes de una gestión participativa por objetivos.
[8] Medicina traslacional: para realizar una transición adecuada entre la evidencia científica y la gestión clínica, para disminuir la brecha entre la evidencia y las guías clínicas. Fomentando el acceso al conocimiento. Simulación, entrenamiento, investigación y benchmarking.
[9] La calidad sustentada en la gestión de procesos, disminución de la variabilidad, y en la mejora continua.
[10] Innovación en la gestión con pequeñas mejoras en todos los puntos para superar las expectativas de los usuarios, mejorar las perspectivas y las expectativas, y los resultados.
[11] Eliminar los ocho desperdicios de Sobreutilización de las prestaciones de salud, esperas innecesarias, falta de calidad desde el comienzo, stock innecesario de cosas, movimientos innecesarios de personas e insumos. No escuchar a los que están en el núcleo operativo para transformar el proceso. Subutilización de los recursos cuando se necesitan.
[12] La logística es Just in time y flux tendu. Justo a tiempo y anticipatoria o facilitadora de los procesos que siguen.
[13] Que sea previsible, factible de ser sustentado por el compromiso del sector público para mejorar la equidad. Sustentable. Sostenible y solvente.
[14] Que involucre aspectos socio sanitarios, la prevención primaria, secundaria, terciaria, la promoción, la rehabilitación y el cuidado paliativo.
[15] Aquel que es socio estratégico del financiador, para resolver las patologías más costosas y complejas.
[16] La innovación debe centrarse en la mejora de los procesos asistenciales y de apoyo. Con menos burocracia y mayores barreras de acceso.
[17] Diferenciarse en costos, gama de productos o posicionamiento.
[18] Especialmente en los equipos, en la gente.
[19] Formas de pago por objetivos, desempeño, resultados, referidos en compromisos de gestión.
[20] Observar adecuadamente las oportunidades del entorno.
[21] Los procesos en la organización tienen una misión
[22] Se sabe que uno de los aspectos de las transacciones en el neo-institucionalismo es la racionalidad limitada por lo inabarcable del conocimiento especialmente en la época actual. La incertidumbre es propia que, aunque se conozca, los conceptos cambian y definiciones conceptuales que se sostenían como verdades son puetas en duda.
[23] Es correcto y adecuado que las personas, los gerentes medios, los jefes de servicio, sepan sobre que aporte se espera de ellos en función a la productividad, la calidad, los resultados.
[24] Si bien existe una calidad de referencia, se debe ser mejor que uno mismo, es el camino para insertarse entre las mejores empresas de salud.
[25] Se administran bienes meritorios y de confianza, porque los tratamientos no hacen efecto inmediatamente y se necesita la adherencia de los pacientes.
[26] La transparencia está en las negociaciones, en lo que se factura, en lo que se cobra, en evitar generar una demanda inducida inadecuada.
[27] Integral: prevención primaria, secundaria y terciaria, promoción, curación, seguimiento, rehabilitación y cuidados paliativos
[28] Cadena de medios a fines: adecuar los medios, los procesos, las competencias, los incentivos y la motivación para lograr los fines.
Gestión y Economía de la Salud 