Hace más de una década que hemos comenzado en el establecimiento que presido la gestión por procesos de gestión Lean Healthcare, con una sensible mejora en la calidad y en la eficiencia, gracias a la residencia de gestión que convenció a todos los estamentos, para poder acreditar la institución. Inclusive hemos llevado las experiencias a la Asociación de Economía de la Salud de España. Por ello periódicamente se postean artículos que revisan este tema, para poder difundirlo y que en las próximas décadas se implante como ha ocurrido en otras latitudes, nos es un conjunto de herramientas sino una cultura por eliminar desperdicios de procesos y generar valor en la prestación. La experiencia dice que lo más importante es la estrategia de implementación.
BMC Health Serv Res. 2021; 21: 889
En la literatura científica, muchos estudios describen la aplicación de la metodología lean en el ámbito hospitalario. La mayoría de los artículos se centran en los resultados más que en el enfoque adoptado para introducir la metodología lean. En ausencia de una visión clara del contexto y la estrategia de introducción, los primeros pasos del proceso de implementación pueden asumir un perfil empírico, de prueba y error. Esa aplicación requiere mucho tiempo y recursos y afecta a la adopción del modelo a nivel organizativo. Esta investigación tiene como objetivo delinear el papel que juegan los factores contextuales y la estrategia de introducción en el apoyo a los operadores que introducen la metodología lean en un entorno hospitalario.
Los resultados muestran mejoras significativas en los procesos y destacan la difusión espontánea de la cultura del cambio en la organización y la adopción simplificada a nivel micro.
Durante la última década, la asistencia sanitaria ha sido llamada a responder a las crecientes presiones derivadas de los cambios en la demanda – debido a los cambios epidemiológicos y la demanda de calidad y seguridad – y el aumento de los costes debido a la introducción de nuevas tecnologías [1, 2]. Estos grandes desafíos se ven exacerbados por la disminución de los recursos disponibles en los sistemas de salud y, para la mayoría de los países, por el principio del acceso universal a la atención de los pacientes. Para satisfacer las necesidades de los pacientes, un hospital debe utilizar una serie de recursos escasos en el momento adecuado: camas, equipos tecnológicos, personal con las habilidades clínicas adecuadas, dispositivos médicos, informes de diagnóstico, etc. [1, 2].
Una de las cuestiones más relevantes para la gestión de un proveedor de atención médica es la gestión de los flujos de pacientes para comprar, poner a disposición y utilizar estos escasos recursos en el momento adecuado y de la manera correcta, y para garantizar la mejor atención posible [3–5]. En este escenario, los hospitales deben centrarse en las vías del paciente para garantizar un servicio rápido, seguro y de alta calidad [3, 6–8]. La búsqueda de soluciones a estos desafíos se ha extendido más allá de los límites de las prácticas de salud para estudiar métodos y paradigmas organizacionales que se han implementado con éxito en otros sectores [3, 5]. Entre estos, el pensamiento lean ha demostrado ser una de las soluciones más efectivas para mejorar el rendimiento operativo y la eficiencia del proceso y para reducir el desperdicio [5, 9]. Lean es una metodología basada en procesos enfocada en mejorar los procesos para lograr un estado ideal del cliente y la eliminación de residuos [10]. Los residuos se definen como los resultados de tareas, acciones o pasos de proceso innecesarios o incorrectos que no benefician directamente al paciente. La taxonomía de los residuos son: sobreproducción, defectos, espera, transporte, inventario, movimiento, extraprocesamiento y talento no utilizado [3–5]. Además, Lean aborda otros problemas clave de servicio, como la mejora continua y el empoderamiento de los empleados, ya sean profesionales de la salud o gerentes [1, 11, 12]. Lean healthcare se define como un enfoque estratégico para aumentar la fiabilidad y estabilidad de los procesos de salud [7, 13, 14].
Los primeros casos documentados de aplicaciones lean en un entorno hospitalario (HS) se remontan a finales de la década de 1990. Estos tenían como objetivo mejorar los procesos de atención al paciente, la interacción interdepartamental y la satisfacción de los empleados [1, 2]. El Virginia Mason Medical Center es uno de los primeros y más emblemáticos ejemplos de una migración exitosa de la metodología lean del sector manufacturero a la atención médica. El hospital, basado en los principios del Sistema de Producción de Toyota, creó el Sistema de Producción Virginia Mason, un modelo de gestión holístico en continua evolución que no solo tuvo un fuerte impacto en la calidad de los servicios prestados y en la reducción del tiempo de entrega, sino que también condujo a una disminución de los costos operativos [14, 15]. Con el tiempo, muchos hospitales han seguido los pasos del Virginia Mason Medical Center [8, 16, 17]. El paradigma lean cruzó la frontera de Estados Unidos y se extendió a otros países como Canadá e Inglaterra [5, 12]. No fue hasta principios del año 2000 que el modelo se introdujo en los hospitales europeos [12, 16].
La implementación del paradigma lean en entornos HS ha atraído cada vez más la atención de investigadores y profesionales. El interés en lean in HSs fue fomentado por la idea de que el paradigma era particularmente adecuado para hospitales porque sus conceptos son intuitivos, convincentes y, por lo tanto, fáciles de usar para el personal médico [18, 19]. Sin embargo, con el tiempo, junto con la evidencia de la implementación exitosa de lean en HSs, gran parte de la investigación ha demostrado fallas en la adopción del paradigma [5, 20, 21]. Además, una revisión de la literatura mostró que la mayoría de los casos se caracterizaron por una implementación parcial de metodologías lean y se referían a procesos únicos en la cadena de valor o aplicaciones técnicas restringidas [20, 22]. Incluso hoy en día, pocos hospitales aplican principios lean a nivel sistémico [23, 24].
El fracaso de la implementación Lean es un tema candente. Muchos autores que han centrado sus estudios en temas sociales y gerenciales han destacado la existencia de factores que permiten o dificultan la implementación de lean. Estos factores están relacionados principalmente con el contexto y las estrategias de implementación [5, 16, 25–27]. La implementación Lean no es evidente, y el proceso de transformar una organización en una organización Lean requiere una visión estratégica a largo plazo, un compromiso por parte de la gerencia y una cultura de cambio en toda la organización [5, 16, 26].
Los factores contextuales influyen en la implementación exitosa y la estrategia de introducción; La adopción lean, a su vez, cambia los factores contextuales. Se debe planificar y gestionar una transformación lean; no es una solución rápida, sino un plan estratégico en constante evolución [5, 28, 29].
Desde este punto de vista, la fase de introducción juega un papel fundamental en la implementación porque facilita la difusión del principio lean en los hospitales y posibilita los elementos contextuales que apoyan el cambio. Aunque la mayoría de los investigadores han reconocido el papel de la etapa de introducción, el impacto de esta fase en los factores contextuales ha sido mal informado en la literatura [5, 12, 20]. La mayoría de los artículos se han centrado más en los beneficios de esta fase que en cómo gestionarla.
A la luz de esto, es necesario examinar cómo los hospitales introducen lean en sus vías clínicas para explicar el éxito de la implementación lean. Comenzando con un análisis en profundidad de los factores contextuales discutidos en la literatura, el documento ayuda a aclarar qué impulsa el éxito en la implementación Lean dentro del hospital. Por lo tanto, la investigación ha llevado a cabo un estudio crítico de la introducción de lean en el estudio de caso de la sala de hematología de un hospital universitario en el sur de Italia. El objetivo es destacar: a) el papel de los factores contextuales para la introducción e implementación exitosas de Lean en una sala de hospital; b) cómo el proyecto piloto ha mejorado la vía de un paciente con cáncer sometido a infusión de quimioterapia; y c) cómo el éxito del proyecto piloto modificó los factores contextuales, facilitando la difusión de lean dentro de la organización.
El estudio tiene el mérito de detallar todas las fases de introducción lean. El período de análisis es de aproximadamente 2 años. La introducción lean comenzó en mayo de 2018 y duró 7 meses. Los resultados del proyecto piloto se refieren al período de seguimiento de diciembre de 2018 a mayo de 2020, mientras que los resultados de difusión se refieren al período de diciembre de 2019 a mayo de 2020.
El trabajo está estructurado de la siguiente manera: En la siguiente sección, se proporcionan los antecedentes teóricos. La sección 3 describe los métodos de investigación, mientras que la sección 4 presenta los resultados del proyecto piloto. Finalmente, la Sección 5 presenta la conclusión, destaca algunas limitaciones de este estudio y propone algunas direcciones para futuras investigaciones.
Antecedentes teóricos
La mayoría de los autores señalan que la fase de introducción es un momento crucial en la implementación lean [10, 12, 16]. Esta fase reduce la desconfianza en el método y la resistencia organizacional al cambio. Muestra los beneficios de Lean y evalúa la capacidad de la organización para emprender una mejora continua. Muchos estudios de caso informan del éxito de Lean en HSs describiendo el uso de instrumentos lean [8, 30, 31]. Ofrecen a los profesionales cierto apoyo metodológico, pero no de manera estructurada, ya que no proporcionan una hoja de ruta de implementación clara [5, 32, 33]. Algunos autores han tratado de llenar este vacío en la literatura ofreciendo pautas para la implementación. Augusto y Tortorella [33] sugieren realizar un estudio de factibilidad enfocado en el desempeño deseado antes de implementar actividades de mejora continua. El autor sugiere definir las técnicas, roles y resultados relacionados con la ruta de mejora. Curatolo et al. [5] argumentan que el procedimiento de mejora debe tener en cuenta seis actividades operativas básicas de mejora de procesos de negocio y cinco actividades de apoyo. Las seis actividades operativas principales son: selección de proyectos, comprensión de flujos de procesos, medición del rendimiento de procesos, análisis de procesos, mejora de procesos e implementación de soluciones Lean. Las cinco actividades de apoyo son: monitoreo, gestión del cambio, organización de un equipo de proyecto, establecimiento de apoyo de alta gerencia y comprensión del entorno. Estos estudios, si bien ofrecen orientación adicional sobre el proceso de introducción de lean en un hospital, no describen ni el contexto organizacional en el que se está implementando el método ni las estrategias para su implementación [5, 12, 25]. La introducción de lean en un SA no es una tarea fácil; hay muchas cuestiones de organización que deben abordarse. Entre estos, el análisis del contexto y la definición de la estrategia de implementación son los que tienen mayor impacto en el éxito de la introducción [16, 26, 34].
Los elementos contextuales son las características organizativas especiales que deben considerarse para comprender cómo puede desarrollarse un conjunto de intervenciones [35, 36]. Interactúan e influyen en la intervención y su efectividad [34, 36]. Dos de los elementos contextuales más citados son el impulso para mejorar los procesos y el nivel de madurez [5, 10]. El impulso de mejora está representado por las necesidades exógenas y endógenas que actúan como desencadenantes para la introducción de metodologías de mejora [25, 26, 35, 37]. El nivel de madurez se refiere al conocimiento y la experiencia en iniciativas de mejora de procesos. Incluye el conocimiento de metodologías y herramientas, la experiencia adquirida, la confianza, la confianza y la difusión dentro de la organización. Cuando la madurez es baja, existe el riesgo de fracaso de la introducción lean tanto en los procesos como en la organización en su conjunto [5, 16, 38]. Mientras la organización no alcance un nivel justo de madurez, la tasa de cambio tiende a ser lenta y, a veces, frustrante. Sin embargo, a medida que aumenta el grado de madurez, la implementación lean se convierte en un «trabajo cotidiano» en lugar de una serie de proyectos que tienen lugar en momentos discretos [10, 21, 39]. Hasle et al. [39] destacaron que un alto nivel de madurez permite la implementación de lean impulsado por principios. Los elementos contextuales incluyen barreras organizacionales y tecnológicas como la resistencia al cambio, la falta de motivación, el escepticismo y la falta de tiempo y recursos que inhiben la introducción y el proceso de implementación [4, 8, 21, 40]. El proceso de introducción lean en HS también se complica por el contexto organizacional y la doble línea de autoridad clínica y de gestión en los hospitales [41, 42].
Con respecto a los factores contextuales internos, muchos autores exploraron los factores de preparación y sostenibilidad que influyen en la adopción de lean. Los factores de preparación son aquellos elementos que mejoran las posibilidades de éxito de la implementación lean; proporcionan las habilidades y conocimientos necesarios para permitir el cambio organizacional [23, 43–45]. Los factores de preparación y sostenibilidad incluyen cualquier práctica o característica que permita la transformación organizacional al reducir o anular los posibles inhibidores del éxito. El alto compromiso y el fuerte liderazgo de los gerentes y médicos, la capacitación continua, la orientación al flujo de valor y la participación del hospital en la mejora continua son solo algunos de los temas más discutidos [5, 10, 16, 43]. Otros ejemplos incluyen la comprensión de las necesidades de los empleados, la identificación de los objetivos estratégicos de la organización, la gestión de proyectos y el trabajo en equipo [5, 12, 16, 46].
A partir del estudio de los elementos contextuales descritos hasta ahora, algunos autores han desarrollado modelos para evaluar el impacto del contexto en la implementación de actividades de mejora organizacional. Kaplan et al. [36] presentaron el Modelo para Comprender el Éxito en la Calidad (MUSIQ). Los autores identificaron 25 factores contextuales clave en diferentes niveles organizacionales que influyen en el éxito de los esfuerzos de mejora de la calidad. Definieron cinco dominios: el microsistema, el equipo de mejora de la calidad, el soporte y la capacidad de mejora de la calidad, la organización y el entorno externo. Kaplan et al. [36] sugieren que una organización que ignora los factores contextuales está condenada a fracasar en la implementación de un programa de mejora; una organización que adopta una estrategia de implementación apropiada para el contexto puede cambiar el resultado al activar facilitadores de implementación. Estudios previos de adopción lean en HSs sugieren que el ajuste entre el enfoque adoptado y las circunstancias influirá en las posibilidades de éxito [3, 12, 34].
Existen dos estrategias para introducir lean en un SA, y se caracterizan por el nivel de implementación. El nivel de implementación se refiere a la implementación micro o meso. Brandao de Souza [16] definió la implementación de nivel meso como la condición bajo la cual lean se extiende por toda la organización y se implementa a nivel estratégico, mientras que la implementación a nivel micro es donde lean se implementa a un solo nivel de proceso en momentos discretos. La implementación a nivel meso es crucial para el éxito a largo plazo porque la falta de integración en un sistema Lean puede conducir al logro de objetivos locales en lugar de globales y también puede afectar la sostenibilidad del paradigma [23, 26, 47]. Sin embargo, las organizaciones que desean implementar Lean a nivel estratégico a menudo no reconocen la necesidad de un programa de implementación a largo plazo e introducen Lean como una «iniciativa de big-bang». Esto conduce en muchos casos a una falla en la introducción del método [16, 47]. Muchos investigadores sugieren introducir el enfoque lean a través de un proyecto piloto dirigido por un equipo lean especialmente formado [12, 16, 48, 49]. El proyecto piloto debe ser desafiante, involucrar un proceso relevante para la organización y requerir el uso de un enfoque sistémico. En particular, no debe limitarse a la aplicación de «bolsas de buenas prácticas» o herramientas lean, sino que debe incluir la adopción sistémica de programas de mejora como el ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA) [21, 48]. Brandao de Souza [16] afirma que la primera iniciativa debe probarse en una vía relevante para el paciente. El equipo lean debe estar compuesto por personal clínico y no clínico que participe activamente en la vía del paciente. Un proyecto piloto que cumpla con estas condiciones es una herramienta útil para aumentar la madurez del método dentro de la organización [21, 39]. Puede aumentar la confianza del equipo y el personal en el enfoque lean y puede promover el aprendizaje de metodologías y técnicas lean [21, 39]. Además, el proyecto piloto activa los elementos contextuales, permitiendo la introducción del modelo [10, 12]. Los éxitos de la iniciativa piloto deben celebrarse y comunicarse dentro de la organización [10]. Cuando la primera iniciativa conduce a resultados visibles y fácilmente cuantificables, el método tiene una mayor probabilidad de propagarse por toda la organización [10, 12, 16]. A la luz de estas consideraciones, la implementación lean requiere que los elementos contextuales y la estrategia de introducción se evalúen al mismo tiempo. Además, parecería justo suponer que, a medida que los factores contextuales influyen en la estrategia de introducción, los resultados de la estrategia de aplicación influirán en los factores contextuales.
En la Fig. 1, proponemos una adaptación del modelo MUSIQ [36] que muestra el impacto que la estrategia de implementación lean tiene en los elementos contextuales.
En acuerdo con los hallazgos de muchos investigadores [10, 16], este estudio de caso mostró cómo una estrategia de introducción lean cuidadosa e impulsada por el contexto facilitó la difusión de lean – a nivel micro – dentro del hospital. La decisión de implementar lean se precipitó por factores externos, incluida la necesidad de mejorar el rendimiento de los procesos en el área médica y seguir el ejemplo de otros hospitales exitosos. La formación en profundidad por parte de un especialista externo y el proyecto piloto, caracterizado por actividades interdepartamentales, la necesidad de un enfoque sistémico basado en el Ciclo de Deming y el apoyo constante del consultor externo, permitieron a los participantes adquirir las habilidades necesarias para apoyar -suficientemente- la implementación lean en las vías clínicas del departamento médico y capacitar a sus colegas. Los resultados de este proyecto han sido múltiples. A nivel de proceso, hubo una reducción significativa en la duración de la estancia de los pacientes, los tiempos de espera para los pacientes hematológicos, la variabilidad del tiempo de proceso y un aumento en el número de terapias diarias de quimioterapia realizadas. A nivel del área médica, ha surgido una propagación espontánea de la cultura de la mejora. El compromiso de la Dirección, la motivación del personal y la administración del departamento médico y la presencia de un consultor fueron los principales factores facilitadores para el éxito del proyecto piloto. A su vez, los resultados del proyecto piloto fueron el detonante de la propagación de la esbeltía en el hospital. El proyecto piloto en sí, y los cambios realizados en los procedimientos estándar que se inspiraron en la intervención, alteraron los elementos contextuales, reflejando el modelo MUSIQ [18, 26, 36]. Además, a medida que aumentaba la confianza y la madurez, aumentaba la velocidad de difusión lean. Esto confirma que el conocimiento del método lean tiende a reducir las barreras organizativas y la resistencia [5, 21, 51, 52]. El entrenamiento y el coaching de kata fueron otros elementos clave para la difusión de la metodología. Inicialmente, el consultor llevó a cabo la actividad de capacitación, y después del proyecto piloto, los miembros del equipo se convirtieron en capacitadores y gerentes de proyecto; de esta manera, lean se propaga en la organización de forma espontánea. Además, como afirman muchos investigadores [12 , 21, 46], la estructura matricial y los gerentes de proyecto ayudaron al personal a apoyar y coordinar mejor la mejora del proceso. Los numerosos proyectos activados en el período julio 2019-marzo 2020 son la medida de la difusión en sí.
Sin embargo, han surgido algunos problemas. Para los nuevos procedimientos de trabajo, la voluntad y la aceptación por parte del personal son cruciales para lograr y mantener los resultados de las iniciativas Lean; donde esto no ocurrió, surgieron conflictos y la velocidad del cambio se ralentizó. Además, aunque en las primeras etapas de implementación debe prevalecer el enfoque de abajo hacia arriba sobre un enfoque de arriba hacia abajo para facilitar el consenso y la confianza entre médicos, enfermeras y todos los trabajadores, durante la fase de difusión se debe lograr un mayor equilibrio entre los dos enfoques de toma de decisiones. De acuerdo con [2, 5, 10], este estudio de caso demuestra la importancia del equilibrio adecuado entre los enfoques de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo. El liderazgo médico tiende a dominar el liderazgo gerencial de tal manera que la mejora continua, a pesar de que tiene lugar en los procesos clínicos, no sigue las pautas estratégicas de la organización. Esto conduce a conflictos entre los gerentes y el personal médico. Los obstáculos organizativos, técnicos y de infraestructura han obstaculizado la adopción de la metodología. De lo que se ha encontrado se desprende claramente que la estrategia de introducción era correcta, pero que la aplicación a nivel estratégico aún no se ha llevado a cabo. El contexto ha cambiado considerablemente desde el punto de vista organizativo, pero no se han superado algunas barreras. Posteriormente, la administración, que patrocinó y apoyó firmemente la introducción y aplicación de lean, no pudo orientar la aplicación a nivel estratégico.
Nuestra adaptación al modelo MUSIQ es útil para interpretar la relación entre las estrategias de introducción lean y los elementos contextuales cambiantes. Mirar hacia atrás a través de este modelo nos permite comprender los vínculos entre los elementos contextuales, la implementación lean y los resultados.
Conclusión
El estudio de caso muestra la importancia de la estrategia de introducción lean y los factores contextuales para una implementación lean exitosa. Además, muestra cómo ambos factores se influyen mutuamente, subrayando el dinamismo del sistema organizativo.
Gestión y Economía de la Salud 