Introducción: La transformación de los hospitales por el incentivo tecnológico, el envejecimiento tecnológico, el crecimiento del gasto, los cambios en los requerimientos, por brindar servicios humanizados, centrados en la personas, en el valor, eficientes, integrados, sostenibles, continuos, más allá de los límites del propio hospital, con diferenciaciones, áreas de innovación, como el intervencionismo, la precisión, la seguridad de los pacientes, la aplicación de inteligencia artificial, el manejo de la información, la toma de decisiones sustentada por indicadores, por generar una coparticipación productiva de los pacientes, para que mejore la adherencia al tratamiento y se produzcan cambios en los hábitos saludables de vida. Desarrollar sistemas que permitan a los hospitales convertirse en el centro de la experiencia clínica y la tecnología de apoyo para su área de influencia, en particular en relación con el diagnóstico y el tratamiento será uno de los principales desafíos ante los cuales nos enfrentaremos. Estos cambios disruptivos serán incrementales, y también por repensar totalmente las formas de atención, recurriendo al e Health, al m health, a la teleconsulta, seguimiento, servicio de postventa o continuidad de atención, asegurar transiciones, tener áreas definidas para atención de urgencias, factory, críticas y de cirugías complejas.
Desarrollar en los hospitales generales de agudos un área de coordinación de la asistencia al paciente crítica y agudamente enfermo (“acute care hub”). Esta área tendría como misión establecer un continuo asistencial entre las unidades de urgencias, hospitalización y cuidados críticos, garantizando los estándares de atención al paciente agudamente enfermo (incluyendo al crónico agudizado), que requiera el ingreso en el hospital. Integraría el desarrollo de unidades de asistencia compartida con otras unidades del hospital, especialmente quirúrgicas, para la sistematización de la asistencia con estándares de calidad adecuados.
El área de soporte clínico “medicina perioperatoria” se responsabilizaría de dar soporte al proceso de atención al paciente quirúrgico y procedimientos intervencionistas.
La “rehabilitación” se desarrollaría asimismo como un área de soporte clínico. Integraría lo que en la literatura sajona se denominan “allied health professionals” y debería desarrollarse como un servicio de soporte para el ámbito de influencia del hospital, integrando las unidades, servicios y profesionales, clínicos y no clínicos, que trabajan en ellas
La continuidad asistencial debe comprender las etapas finales de la vida, prestando soporte al paciente mediante equipos de cuidados paliativos, que en la medida de lo posible faciliten los cuidados necesarios en el entorno familiar y social del paciente. La capacidad de elección del usuario debe fortalecerse, basada en la transparencia sobre el funcionamiento de los servicios, explicándole sobre las alternativas diagnósticas y terapéuticas, sustentados por una información personalizada sobre los resultados esperados y calidad de vida. Para convertir al paciente en productor de su salud. La capacidad de respuesta de los servicios sanitarios debe incrementarse incluyendo la rapidez de la atención y fundamentalmente la previsibilidad. Darle lugar a que el paciente formule todas las preguntas que necesite. El diseño de entornos sanitarios más amigables para el paciente y familiares forma parte de esta adaptación a las demandas de los pacientes, mejorando a la vez los resultados en salud. La incorporación de la toma de decisiones compartidas, tanto en fase diagnóstica como terapéutica, puede ser un ámbito de aplicación del principio de autonomía del paciente y de la atención centrada en la persona.
Pensar en algo distinto es una obligación para los gestores hospitalarios para hacer a estos más accesibles, asequibles, efectivos, humanitarios y eficientes, modernizando los sistemas de atención, más seguros, con una variabilidad aceptable a las diferencias de los usuarios, el avance de las patologías y las preferencias, entender que el hospital moderno ser una organización dual y matricial, que atienda pacientes agudos, que ambulatorice algunos procedimientos invasivos y que soluciones las complicaciones de los pacientes crónicos, iniciando un proceso de rehabilitación, recuperación, estabilización y mejora de su calidad de vida. Se trata de introducir los cambios precisos para mejorar, estabilizar la calidad, disminuir los desperdicios en la atención, tanto en costos de ineficiencia, como en atenciones fútiles o que no logren un nivel de calidad de atención adecuados.
Corredores sanitarios:
El hospital del futuro debe desarrollar corredores sanitarios como hub y corredores para la resolución de determinadas patologías, para extender la longitudinalidad de sus servicios. Es claro que tendrá un rol distinto en la red asistencial, no se podrá organizar solo como complejidad, una red es un concepto distinto, el hospital no esta en la pirámide de la red. Es un hub, es parte de un corredor, es un bloque de procesos, es una red interna, es una gestión matricial.
Dentro de estos elementos hay que desarrollar redarquías flexibles como líneas de producción para la utilización apropiada de medicación de alto costo, alto riesgo, y revisar la prescripción, tratando de acercar la información a los pacientes y los familiares por si están mal informados, y tiene una esperanza infundada en una determinada tecnología farmacéutica, que no tenga la evidencia publicada y refrendada por la efectividad en los grandes países desarrollados.
En redes perioperatorias, que establezcan la longitudinalidad de atención, desde que el clínico dice que la resolución de su caso es quirúrgica, allí se inicia el proceso, de acompañamiento longitudinal del paciente, esto se puede organizar muy bien, trazando el recorrido del paciente por su sistema de salud. También se puede organizar para realizar intervenciones que sean efectivas en la detección precoz en determinados ciclos de vida, de la mujer, del hombre de más de 65 años, en los pacientes con EPOC, en los cambios de hábitos de la obesidad mórbida, en cuanto a su dieta, manejo de ejercicio, incentivando su cumplimiento para acceder a la cirugía, corredores quirúrgicos para cirugías con actividades profesionales confiables muy bien definidas, corredores sanitarios para el dolor precordial, el accidente cerebro vascular, el quemado, la sepsis, en accidentado grave, el trauma, estos corredores, donde el tiempo es una variable de oro para los resultados posteriores.
El tiempo desde el inicio del síntoma hasta la llegada al centro de referencia, se establece de acuerdo con una regionalización planificada para mejorar accesibilidad, uniformizar resultados, poner la experiencia más cerca de los pacientes, la concentración de determinadas cirugías generó evidencia que la morbi, mortalidad es menor: duodenopancreatéctomía, pancreatectomía, esofaguectomía, cirugía de aneurisma de aorta, de cirugía de by pass coronario, valvular, neurocirugía, hemicolectomía translaparoscópica, por lo tanto estamos obligados a contemplar y avanzar con este análisis y propuestas de gestión, donde el expertise de los equipos asegure mejores resultados, centrados en promover la colaboración, la eficiencia, mejorar la autoorganización e innovación, para el logro de los objetivos.
Los corredores serán tanto fuera del hospital y que este se comporte como un Hub o plataforma para la atención de pacientes complejos, que se han agudizado, o bien ser el lugar fundamental para instalar la terapia que recupere al paciente de una situación hipóxico anóxica miocárdica o bien cerebral.
Como es observa se plantea un hospital tanto más resolutivo, como comprometido con su red y comunitario. Que además guarde algunos roles de contingencia, para situaciones o eventos inesperados catastróficos que cambien las prioridades de un momento a otro, siendo resiliente a los cambios del entorno, como la pandemia de covid 19 o bien una instancia de accidente con víctimas múltiples, como han ocurrido en los últimos veinte años.
Bloques de procesos, como servicios:
Se originan agrupamientos de procesos o bloques de procesos que son transversales a varios servicios como los perioperatorios, como la atención del paciente con accidente cerebro vascular, de todos los pacientes agudos y con complicaciones agudas de enfermedades crónicas, son equipos circulares con liderazgos claramente compartidos.
La coordinación de la asistencia del paciente agudo ha recaído en el cuidado progresivo y su unidad de gestión clínica, que atiende a todos los pacientes, conformada por especialistas en medicina interna, enfermería en relación con los requerimientos de los pacientes y administrativos, que convocan a especialistas y servicios de apoyo, comprando productos intermedios por cuenta y orden del caso clínico, la evolución y las decisiones consensuadas.
Los servicios asistenciales especializados deberán existir con responsabilidades en la sala, quirófano, emergencia, atención ambulatoria, domicilios protegidos, telemedicina, y telegestión, pero deberán saber utilizar estos recursos innovadores y especializados que se llaman bloques de procesos, desarrollados para la atención de pacientes complejos, que sistematicen estándares de calidad y seguridad adecuados, mediante el liderazgo compartido, la dedicación extendida, con menor latencia e inexperiencia en el sistema técnico de toma de decisiones, la disponibilidad de información, el conocimiento de los pacientes y el trato humanizado, relacionando la prestación con la eficiencia, y los productos intermedios más necesarios, para llegar al diagnóstico y establecer la respuesta al tratamiento, acortar los tiempos de internación.
Los bloques de proceso deben ser responsabilidad de determinados médicos, desprendidos del servicio de medicina interna, que le dan el valor agregado que saben gestionar, que conocen de recepción de pacientes, de estructuras movimientos del paciente dentro del hospital, y las estaciones donde se debe recabar información que sea fundamental por tomar decisiones, también utilizando con su liderazgo un sistema en pull, que traccione, los servicios habitualmente requeridos por el paciente par que los especialistas radicados en las áreas clínicas estén alertas que tendrán un paciente que deben atender. se estructuran utilizando una servucción y un recorrido de pacientes a través de las áreas clínicas o servicios del hospital, una experiencia de paciente determinada, estableciéndose los aportes que se requieren de los servicios de apoyo y de los especialistas.
Estos responsables médicos deberían recibir el apoyo y el asesoramiento de los bioingenieros especialista en gestión por procesos, para poder estructurar mejor las secuencias hacia la generación de valor para el paciente y ver como se suman las tecnologías para disminuir desperdicios, la evidencia más sólida, los acuerdos asistenciales, la medición de indicadores intermedios y tiempos, logística, para poder dar un servicio reproducible, customizado, centrado en la persona. Esto es para consolidar los procesos, la transmisión y comunicación dentro del hospital, estabilizar a los proveedores internos, a los responsables de cuidado, y los asistenciales.
Es una experiencia que aumenta la calidad, que ha nacido hace unos cinco años en el hospital Karolinska de Suecia, con una experiencia muy favorable, que estamos desarrollando y que se observa aceptación de cirujanos, pacientes y de los líderes clínicos jóvenes. Pero reitero, debe ser una gestión por procesos. Específicamente una gestión Lean por procesos.
Todas estas iniciativas están fuertemente orientadas a pensar el hospital de manera distinta innovadora, diferentes, para pacientes con necesidades distintas, con tecnologías de atención que exigen la contención las comorbilidades de los pacientes para que no los descompensen y no empeoren los resultados, para que le mejoren la calidad de vida a los pacientes. Basando la toma de decisiones en los sistemas de información y en la continuidad de atención de los pacientes.
Esta configuración deberá adaptarse a las condiciones locales del área de salud y a las unidades y servicios de ámbito “regional” o “suprarregional”.
Desarrollar en los hospitales generales de agudos un área asistencial para la atención sistemática del paciente crónico complejo y la atención comunitaria. Se puede evaluar, mediante el desarrollo de proyectos piloto, la integración de la Atención Primaria en esta área organizaciones integrales para el mantenimiento de la salud.
Conclusión
Insertar al hospital dentro de una red de servicios que garantice la continuidad e integralidad de la asistencia, desarrollando programas de atención sistemática al paciente crónico complejo, incluyendo el soporte de los cuidados paliativos.
Todas estas iniciativas están fuertemente orientadas a pensar el hospital de manera distinta, innovadora, diferente, para pacientes con necesidades disímiles, con tecnologías de atención que nos dan nuevas perspectivas de actuación, sistemas que exigen la contención las comorbilidades de los pacientes para que no los descompensen y no empeoren los resultados, para que le mejoren la calidad de vida a los pacientes. Basando la toma de decisiones en los sistemas de información y en la continuidad de atención de los pacientes.
Soñemos con el hospital donde la mayoría de las personas solucionen los problemas de salud, vuelvan con información a los centros de atención primaria, que la gente no tenga que esperar, que tengan turno, que sepan cuando los van a atender, que mejore la accesibilidad a las prácticas con esperas, que sea una fuente constante de generación de conocimientos, experiencia, formación, y personal con dedicación extendida y orgullo por su integración al establecimiento, que sea una institución reconocida socialmente, que sus pasillos estén libres, que sean también espacios de confort y hotelería que dignifique a las personas, con inversiones en sistemas de información, en digitalización de imágenes, en equipamiento de diagnóstico y de tratamiento. Que tenga un presupuesto en función a los programas, no con presupuesto histórico.
Gestión y Economía de la Salud 