Riesgo de ingreso hospitalario y asistencia a la atención de emergencia para la variante delta del SARS-CoV-2

• Katherine A Twohig, MPH  *Tommy Nyberg, PhD *Asad Zaidi, MScSimon Thelwall, PhDMary A Sinnathamby, MPHShirin Aliabadi, PhD et al.
• The Lancet 27-08-2021

A medida que el SARS-CoV-2 evoluciona y surgen nuevas variantes en todo el mundo, se requiere un monitoreo sostenido y una evaluación rápida de los cambios genéticos para informar la respuesta de salud pública y la gestión de la atención médica de COVID-19. La OMS ha esbozado tres criterios clave para designar variantes de preocupación (COV) en relación con la salud pública mundial: aumento de la transmisibilidad, aumento de la virulencia o el cambio en la presentación clínica de la enfermedad y disminución de la eficacia de las medidas sociales y de salud pública o de los diagnósticos, vacunas y terapias disponibles.¹

Uno de los primeros COV, alfa (B.1.1.7), se detectó inicialmente en Inglaterra en noviembre de 2020. Alfa había aumentado la transmisibilidad en comparación con el linaje de tipo salvaje anterior,^2, 3 y se convirtió en el linaje predominante que representa el 95% de los casos en Inglaterra a principios de febrero de 2021.⁴ 

Esta variante ha sido identificada en 154 países y era hasta hace poco el linaje más prevalente en Europa y América del Norte.⁵

Se realizó una revisión de la literatura para identificar todas las publicaciones sobre la gravedad de la variante delta del SARS-CoV-2 (B.1.617.2). Se hicieron búsquedas en PubMed el 18 de junio de 2021, utilizando la consulta: «(SARS-CoV-2) OR (COVID-19) OR (coronavirus disease 2019)) AND ((B.1.617.2) OR (Delta) OR (VOC-21APR-02)) AND ((severity) OR (hospital) OR (hospital) OR (emergency care) OR (mortality) OR (lethality) OR (death))». La búsqueda se restringió a artículos publicados a partir del 1 de diciembre de 2020, sin restricciones de idioma. Sólo se encontró una publicación relevante. Sobre la base de la vinculación récord de los datos sobre 7723 casos de COVID-19 de la variante delta y 11 820 alfa entre el 1 de abril y el 6 de junio de 2021, con los datos de atención médica de rutina, el estudio EAVE II en Escocia informó un mayor riesgo de ingreso hospitalario dentro de los 14 días para los pacientes con la variante delta en comparación con la variante alfa (cociente de riesgos [HR] 1,85 [IC del 95%: 1,39–2,47). Los pacientes habían sido probados a través de pruebas de PCR y el estado de la variante se determinó en función de la positividad del gen S, una prueba proxy para la variante del SARS-CoV-2.

Valor añadido de este estudio

Este estudio incluyó datos de 8682 pacientes con la variante delta y 34 656 pacientes con la variante alfa, confirmados por secuenciación del genoma completo. Por lo tanto, hasta donde sabemos, es el estudio más grande hasta la fecha para informar sobre el riesgo de hospitalización para la variante delta en comparación con la variante alfa, y el primero en hacerlo basado en variantes confirmadas por secuenciación. El HR del ingreso hospitalario dentro de los 14 días fue de 2,26 (IC del 95%: 1,32–3,89) después de la estratificación y el ajuste por regresión para los factores de confusión. También creemos que este estudio es el primero en estimar un riesgo de asistencia a la atención de emergencia o ingreso hospitalario dentro de los 14 días; el HR ajustado fue de 1·45 (1·08–1·95).

Implicaciones de toda la evidencia disponible

La evidencia de estos dos estudios en Escocia e Inglaterra sugiere consistentemente que los pacientes con COVID-19 que están infectados con la variante delta tienen aproximadamente dos veces el riesgo de ingreso hospitalario en comparación con los pacientes con la variante alfa.

Estos hallazgos deben considerarse para la planificación de recursos y políticas en la atención secundaria, particularmente en áreas donde la variante delta está aumentando y es probable que se convierta en la variante circulante dominante del SARS-CoV-2.

El uso hospitalario y el riesgo de ingreso pueden verse influenciados por el comportamiento heterogéneo de búsqueda de atención médica y la transmisión a través de las variantes, los grupos étnicos y, en particular, a lo largo del tiempo y el área. Es posible que se hayan producido cambios a lo largo del tiempo en la política de ingreso hospitalario, por ejemplo, debido a la carga hospitalaria local o al mayor uso de la monitorización del oxímetro de pulso en el hogar.²⁷ Tales cambios podrían haber resultado en una menor duración de la estadía, con estadías más cortas menos afectadas por los retrasos en los informes en las semanas más recientes. Sin embargo, la estratificación para la semana calendario y el área de residencia debe tener en cuenta tales diferencias. Las condiciones para la selección de secuenciación del genoma completo y la secuenciación exitosa podrían restringir la generalización de los hallazgos del estudio. Las muestras que dan positivo por PCR tienen más probabilidades de secuenciarse con éxito si tienen un valor umbral de ciclo lo suficientemente bajo (<30), lo que podría ser más probable en pacientes con una carga viral alta. Además, al comparar muestras secuenciadas y no secuenciadas en el período de estudio, hubo una sobrerrepresentación en muestras secuenciadas de pacientes en grupos de edad más jóvenes y de áreas en el norte de Inglaterra. Es probable que esto se deba a los aumentos en la secuenciación basados en el área geográfica para comprender los brotes iniciales de la variante delta. También hubo una mayor proporción de muestras del pilar 2 (es decir, basadas en la comunidad) que se secuenciaron en comparación con las muestras tomadas a través del pilar 1 (pruebas de salud pública y hospitalarias y detección de rutina).²⁸ A pesar de la posibilidad de que una mayor proporción de muestras de variantes delta podría haber sido secuenciada debido al aumento de la cobertura regional, no es probable que una determinación ligeramente mayor haya reducido significativamente la detección de la variante alfa porque alfa fue la variante más prevalente a lo largo de marzo y abril de 2021. Las mismas métricas de calidad de secuencia también se aplicaron en todas las muestras y el muestreo a nivel de área habría incluido una mezcla de individuos con la variante alfa e individuos con la variante delta. No se esperaba una priorización de la muestra por variante en función del estado clínico, particularmente porque la mayoría de las muestras secuenciadas eran de pruebas comunitarias.Durante el período de estudio, la incidencia de la variante delta en Inglaterra estaba aumentando, por lo que las personas con tiempos más cortos desde la infección hasta la prueba positiva (es decir, infecciones más recientes) podrían estar sobrerrepresentadas entre las que dieron positivo. Por el contrario, la incidencia de la variante alfa fue disminuyendo durante el período de estudio, por lo que es probable que los individuos con tiempos más largos para dar positivo (es decir, infecciones menos recientes) estén sobrerrepresentados.²⁹ El tiempo desde la infección hasta la prueba positiva entre los pacientes en este estudio podría depender de los síntomas que incitan a alguien a hacerse la prueba, porque la mayoría de la población del estudio se sometió a pruebas comunitarias (pilar 2), en lugar de pruebas de rutina en el hospital o para la detección (pilar 1). Las personas que se prueban rápidamente podrían tener más probabilidades de tener síntomas más tempranos o más que las personas que se prueban menos rápidamente, lo que sugiere que la progresión de su enfermedad podría haber sido más rápida y más grave. Esta selección diferencial de pacientes con síntomas potencialmente más graves de la variante delta y pacientes con síntomas menos graves de la variante alfa podría dar lugar a una sobreestimación de los HER. Sin embargo, este sesgo podría ser mitigado por la selección preferencial general de pacientes con valores umbral de ciclo bajos (mayor carga viral), que podrían afectar de manera similar a los grupos de variantes alfa y delta. Además, los TIR estimados fueron similares para los pacientes que eran asintomáticos en el momento en que se tomó la muestra, para quienes es poco probable que el tiempo desde la infección hasta la prueba refleje diferencias en el comportamiento de búsqueda de pruebas. Para abordar este sesgo, la incidencia tendría que modelarse conjuntamente con la gravedad.El impacto de la variante delta dentro de la India ha sido sustancial. Junto con la alta incidencia de infecciones, las principales ciudades también experimentaron una carga hospitalaria abrumadora que llevó a la escasez de suministros y equipos que salvan vidas.⁶ Sin embargo, se han realizado pocas investigaciones para cuantificar el riesgo de hospitalización para los pacientes con esta variante. El estudio EAVE II es un estudio reciente a gran escala que informa sobre el riesgo de ingreso hospitalario para pacientes con la variante delta en Escocia.³⁰ Sobre la base de la vinculación de registros de datos de atención médica de rutina, utilizó la detección del objetivo del gen S a través de pruebas de diagnóstico como un proxy para delta en comparación con el perfil alfa que incluye la falla del objetivo del gen S. Sus resultados mostraron un HR ajustado de ingreso hospitalario de 1,85 (IC del 95%: 1,39-2,47), lo que es consistente con el HR de 2,26 (1,32-3,89) estimado en este estudio.Los análisis de sensibilidad complementarios proporcionan garantías con respecto a la solidez de los resultados; sin embargo, el trabajo futuro debe incluir métricas basadas en datos más ricos pero menos oportunos sobre los resultados graves de COVID-19, como la duración de la estancia hospitalaria, el ingreso a cuidados intensivos o los indicadores de enfermedad crítica. También se necesita más trabajo para medir el riesgo de mortalidad debido a la variante delta, ya que una gran proporción de la cohorte incluida en este estudio todavía estaba dentro del período de seguimiento de 28 días cuando se realizó el análisis.Hasta donde sabemos, este estudio es la mayor evaluación del riesgo de hospitalización para la variante delta utilizando casos confirmados por secuenciación del genoma completo, proporcionando evidencia fundamental importante de un mayor riesgo en comparación con la variante alfa. Antes de la aparición de la variante delta, la base de evidencia se centró en gran medida en la variante alfa y su mayor transmisibilidad y gravedad en comparación con las cepas de tipo salvaje anteriores.^{2, 3, 31, 32, 33} Se necesitan estudios de investigación adicionales para aclarar si los riesgos de hospitalización difieren en los individuos vacunados infectados con la variante delta en comparación con la variante alfa; sin embargo, un estudio previo ha estimado bajos riesgos de hospitalización para los individuos vacunados después de la infección con cualquiera de las variantes.¹² Juntos, estos dos estudios sugieren que los brotes de la variante delta en poblaciones no vacunadas podrían conducir a una mayor carga de atención médica, particularmente en comparación con las cepas prevalentes anteriores de SARS-CoV-2. Los hallazgos son clave para la planificación de recursos y las decisiones políticas para mitigar el impacto de la variante delta en el Reino Unido, donde ahora domina la variante delta, y en otros países de altos ingresos donde podría ocurrir la rápida propagación de la variante delta.