Un nuevo modelo de Salud para una Nueva Sociedad. Libro de Francesc Moreu Orobitg. 2021.

Título original: “Un nuevo modelo de salud para una nueva sociedad”
©Francesc Moreu Orobitg

Retos del modelo de salud.

En rojo el texto original del libro y en negro mis comentarios.

«El modelo de salud actual ha respondido adecuadamente a los objetivos para los que fue concebido en el 86 pero en estos momentos precisa de determinados ajustes (no de
ajustes finos como los de partida, sino disruptivos respecto aquel) para adecuarse a la realidad social a la que debe servir».

Esta frase que encabeza el libro, y divide aguas clásicas de los océanos de las reformas o las transiciones, los sistemas de salud en el mundo están en una transición permanente, acompañando los cambios demográficos, epidemiológicos, de mercado de insumos y medicamentos, de sustentabilidad, sostenibilidad, políticos, sociales, haciendo equilibrio por el aumento de las desigualdades sociales y la concentración de la riqueza, que aleja a las personas más y más de un destino de desarrollo de equidad.

Los aspectos relevantes que justifican esta hipótesis de partida pueden resumirse en los siguientes:
a. Las personas quieren ser el centro del modelo de salud, desplazando dicho centro de gravedad de la mirada estrictamente profesional de tratar enfermos, a la de tratar personas en su perspectiva holística teniendo en cuenta tanto sus necesidades como sus expectativas y teniendo voz en todas aquellas decisiones que les afectan.

El modelo de atención debe ser centrado en la persona, en el ser humano, en su dignidad , en su individualidad, en fortalecer su capacidad de decisión informada y esclarecida, en conocer e interpretar la experiencia del paciente para rediseñar los sistemas de salud. La personalización, la humanización, la atención centrada en la persona-familia-comunidad, son tres aspectos diferentes de una misma linealidad proyectada hacia la coproducción y la participación, la decisión compartida. No solo por una cuestión de calidad. Sino para mejorar adherencia. El compromiso de los pacientes. En que modifiquen algo sus hábitos de vida.

b. Este planteamiento holístico trae como consecuencia: La demanda de un verdadero modelo de SALUD y no únicamente de Sanidad (actuar no solo en el 20% de los determinantes de salud por mucho que a ellos se dedique el 80% de los recursos, sino en el 100% de los citados determinantes) lo que implica entre otros, acabar con la fragmentación entre el modelo de Salud y el modelo de soporte a la autonomía de las personas y dentro del modelo de Salud, la no separación de niveles (APS, AE, SM) y el fortalecimiento del continuum asistencial.

La postulación de acabar con la fragmentación es un criterio Universal, que todos abogamos por el, pero debido a los intereses contundentes, de poder y económicos en nuestro país, (obras sociales, prepagos, municipios, provincias y nación) es que no podremos avanzar, creo en nuestro caso sería ir a un modelo de seguros de salud competitivos, públicos, sociales y privados, con tendencia progresiva a la concentración, para que queden menos estructuras, en función de poder manejar un pool de riesgo adecuado. Ese modelo competitivo de seguros porque es una diagonal de cambio, con mejora y camino a la universalización, con integración, un mix entre Uruguay y Alemania. Se puede, tenemos respaldo técnico. Nos hace falta el respaldo político.

También me parece fundamental y abono a ello, la desaparición de los niveles arbitrarios, que cada vez necesitan más puentes, para ir de un lado al otro, de la primaria a la especializada, de esta a un cuidado de media estancia, cada vez más necesario un intervencionismo desarrollado, con cuidados y complejidades, hasta anestesia general y ámbitos como quirófanos. Manager de casos, telemedicina, domicilios protegidos, nominalización y referenciación de personas. Farmacia clínica para pacientes ambulatorios, rehabilitación y psiquiatría como brazo de los hospitales, desarrollos de algunas prácticas que mejoran la calidad de vida de las personas. Invertir en modernizar la tecnología, fortalecer la gobernanza y la rectoría. Impulsar el criterio que la salud debe permeabilizar todas las políticas. la tecnología, los dispositivos, la continuidad y la longitudinalidad de cuidado derriba muros y las aduanas del conocimiento.

c. La demanda creciente de la entrega de prácticas de valor (subordinando las individuales a las colectivas) que propicien los resultados de salud a lo largo de toda
la cadena del valor de la atención, incluyendo aquí la prevención, promoción, pronóstico, diagnóstico, tratamiento y reacomodo al medio, tanto en lo que
corresponde a la respuesta a las necesidades como a las expectativas.

La creciente necesidad que definamos valor y el rediseño de nuestros procesos. Valor por eficiencia, por efectividad, por mejora de la experiencia del usuario, por uso apropiado y disminución de los desperdicios. No hay unanimidad, de que se considerar valor, por lo que indago, escucho y leo de los que saben, es imperioso, significar el valor es para el paciente y la sociedad, aumentando el bienestar y reducir las externalidades negativas. Este tema introduce como contrapartida a la desinversión en prácticas de bajo valor, que debe plantearse para eliminar desperdicios y seguir trabajando en la parte plana de la curva de las tecnologías sanitarias donde aumentamos el gasto sin mejorar resultados. Tampoco podemos seguir avalando la sobreutilización. La iatrogenia. La incorporación de medicación que tenga valor escaso. Ver cómo priorizamos frente a la limitación presupuestaria. También debemos priorizar aquellas acciones que mejoren el impacto en los principales indicadores del sistema sanitario.

d. La disrupción que significa en el modelo de Salud actual los avances técnicos y científicos (hard y soft) sobre el curar y el cuidar y muy en particular. todo lo que gira alrededor de la transformación/salud digital con repercusiones no solo en la práctica clínica sino también en la relación con los pacientes y en definitiva, con el modelo de negocio.

Un modelo de salud integral de curar y cuidar, a los gerontes, a los postergados, a los pacientes con enfermedades crónicas y raras.

La introducción de la salud digital o la digitalización de la salud, en el vínculo con los pacientes desde distintos aspectos, abordajes, posibilidades y contextos, especialmente los de conectividad e interoperabilidad. De disponibilidad, almacenamiento y entrecruzamiento de datos, la defensa de la libertad y la mejora en el seguimiento, por una delgada línea, que es penetrada por la crisis de desconfianza. La salud digital y sus distintas perspectivas, que crecerán con la validación en el mundo real que ha generado la pandemia. Complementaria al vínculo paciente sistema de salud, mejorando el acceso, la gestión de pacientes, recibir prestaciones y prácticas que eviten el deterioro de la salud de las personas.

e. El reconocimiento de la importancia creciente desde el punto de vista económico del clúster salud y de manera muy importante dentro del ámbito de la Bio e infotecnología.

La transición del conocimiento y la tecnología, modifican sustancialmente las formas de pensar, de poder modificar las formas de atención del paciente, intensificar las iniciativas de la detección precoz, y de recuperar un camino, que transcurrió el año pasado, que no se pudo acceder al diagnóstico oportuno de la mitad o el 25 por ciento de los cánceres. Los nuevos medicamentos le agregan una complejidad a los presupuestos proyectados de los sistemas públicos de salud. Porque los medicamentos, proyectan en sus años de patente, de ejercicio de un monopolio concertado por la preservación de la propiedad de la innovación, altos gastos fijos, que hacen año tras año, cada vez más costosas a las drogas, que motivan que se exploren necesariamente nuevas estrategias de compras y conciertos de precios, de contratos basados en desempeño y en valor.

f. Las cada vez más evidentes posibilidades de incorporar elementos de gestión empresarial, no solo a los dispositivos sanitarios como un todo sino también a
la gestión clínica (la de los líderes clínicos del curar y el cuidar) y la gestión “de la clínica», la de todos los clínicos.

Transformar la gestión de los recursos de diagnósticos como modalidades de responsabilización de los jefes de servicios e incorporación de acciones de gestión por proceso, para disminuir la variabilidad, mejorar la prestación y los desempeños de los sistemas de salud. Formar equipos con decisores clínicos más cerca de los pacientes.

g. La aceptación de la realidad de que la existencia de 17 sistemas de Salud que pretenden ser cada uno de ellos autosuficientes sin al menos un mecanismo de
respuesta eficaz ante problemas globales excepcionales, debe ser revisado tal vez no solo en esta eventualidad sino también en el funcionamiento basal del Sistema Nacional de Salud.

En argentina existen no solo 17 sistemas de salud autonómicos sino 27 por lo menos, las 24 provincias, que anteceden a la constitución de la nación argentina, la seguridad social, el PAMI y los prepagos. Todos con modelos de salud y cobertura diferente.

h. La necesidad de asegurar la sostenibilidad del sistema y financiarlo adecuadamente acorde a las promesas de valor del mismo a los ciudadanos.

A todos estos aspectos que pueden ser considerados como sistémicos, deben añadirse los derivados de la crisis 2008 que tras los efectos de la pandemia aún tienen una mayor significación.

i. Los recortes habidos desde el 2008 han precarizado las infraestructuras y han ralentizado no solamente la incorporación de nuevas tecnologías sino, lo que es
más grave, la simple reposición de las que ya han acabado su vida útil/económica o tecnológica.

La desinversión en nuestro país no empezó en el 2008 sino en el 2001, con cada vez más dificultades en la cobertura, agravado por la falta de financiamiento y la pérdida de poder adquisitivo. El costo del programa médico obligatorio, no puede ser cubierto por los aportes y contribuciones.

j. Se ha agravado la precarización de las condiciones laborales de los profesionales / trabajadores del sector cuya actualización no puede demorarse más.

Si en verdad queremos que el sistema de salud progrese y mejore, debemos intentar de a poco mejorar las condiciones de trabajo de los enfermeros, de los médicos, del equipo de salud, para que tengan mejor ingreso y proyecto de vida, menos multiempleo, mayor formación, gestionar mirando las competencias. Perdimos la oportunidad con la pandemia, ya lo expresé en estos mismos ámbitos, pero no importa, debemos mirar hacia adelante. Que es lo único que podemos cambiar, pero si hacemos cosas diferentes.

k. Se han alargado las listas de espera tanto de consultas y pruebas diagnósticas como de intervenciones y donde este alargamiento es más grave, es en el ámbito de la Dependencia con más de 250.000 personas con un recurso socio sanitario asignado que no puede hacerse efectivo por problemas presupuestarios.

El sistema actual de salud está lleno de olvidos y de perder oportunidades, no está ajeno a la crisis social y decadente que padecemos, las personas en argentina deambulan por el sistema de salud, golpeando puertas sin ser escuchados, debiendo sortear obstáculos, pidiendo favores, para que le consigan cama, le den turno, los trasladen, los escuchen, le indiquen lo que necesitan de una vez, que el paciente pueda cubrir su copago, se hagan diagnósticos adecuados y oportunos.

Ha sido gerente de los hospitales Sant Pau, General de Valencia y Bellvitge y de la Región Centro del Servei Català de la Salut, así como del Insalud y Asesor Ejecutivo del Ministro de Sanidad. Consejero Delegado del Instituto de Diagnóstico
por la Imagen (IDI) de Catalunya y Presidente y Consejero Delegado del Instituto Catalán de Oncología ICO), así como Presidente del Consejo asesor de Planificación de Catalunya.
También desempeñó el cargo de Gerente de Consultoria i Gestió del Consorci de Salut i Social de Catalunya. Consultor en España y en la mayoría de los países de Centro y Sudamérica.

Ha dictado cursos de gestión hospitalaria en multitud de instituciones, tanto en España como en Sudamérica y es director, desde hace 27 años, del curso «El Jefe de Servicio
como Product Manager» de la School of Mangement de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona y profesor invitado en diversos países del Cono Sur y muy en particular, en la Escuela de Salud pública de la Universidad de Chile.
Ha colaborado en diversos medios de comunicación y es director del proyecto de investigación sobre «El Hospital Reinventado»

Fue también responsable de la provisión pública de salud en el primer gobierno socialista español.