Dr. Carlos Alberto Díaz. Este material de discusión es para un Seminario de la Maestría de Sistemas de Salud. Universidad ISALUD. Director Mario Glanc.
«¿Quién, sino todos -y cada uno a la vez- podemos crear… el espacio de viento donde toda voz resuene?»
Miquel Martí i Pol
Generemos desde aquí el espacio del viento donde nuestras voces sean escuchadas.
Introducción:
Estamos frente a una cuádruple crisis: sanitaria, de gobernanza, económica y humanitaria. El COVID-19 no es un asesino de igualdad de oportunidades, y sus víctimas son a menudo los pobres y económicamente vulnerables, sin empleo formal, que viven en condiciones de hacinación, incluidas los barrios populares, las instituciones asilares, cárceles, los que viven en la informalidad económica, excluidos del sistema y aquellos que no tienen acceso a la atención médica. Las distribuciones desiguales y el acceso a los recursos, la exposición a la discriminación y las fallas administrativos para garantizar la seguridad y el mantenimiento de la salud conducen a la creación de fenómeno llamadas disparidades de salud, es decir, diferencia en los resultados como resultado de desventajas económicas, sociales o ambientales.
La crisis sanitaria llevó a un incremento en las muertes, de acuerdo con la publicación del ministerio de salud, disminución de un año de la expectativa de vida en los países desarrollados, saturación de los sistemas de salud y falta de camas, postergación de la búsqueda de neoplasia. La crisis de gobernanza será abordada en otros párrafos de este documento, sin perjuicio de ello, debo decir que el Ministerio de salud tiene un poder de rectoría débil, su gobernanza es insuficiente, teniendo más influencia los sistemas de salud provinciales, quedando plasmado con conductas independientes y a veces contrapuestas de los Ministerios de salud de la provincia de buenos aires y de la CABA, de la superintendencia de servicios de salud, de control de las prepagas y el loteo propio que tiene el Ministerio de salud. La crisis económica, con la caída del 10% del PBI, con la pérdida de 400.000 empleos formales, afecto los ingresos familiares y genera además un costo social, elevando la pobreza al 50%. La crisis Humanitaria: porque es una situación de emergencia generalizada en el mundo. Afecto a personas mayores, sometiéndolas a mayor aislamiento. A Migrantes y a refugiados. A los excluidos y los expulsados del sistema.
La crisis del COVID-19 ha revelado que no todos los cuidados se prestan por igual, ni siquiera en estas circunstancias y existen brechas en la atención y las disparidades sanitarias, que se han ampliado como resultado de las políticas y las medidas de austeridad del pasado reciente en los países desarrollados y en nuestro continente.
Acceso universal a la salud con Desigualdad por ingresos y calidad.
Los que integramos el sistema de salud en el sector público, de la seguridad social, el prepago o el claustro universitario, sabemos que nuestro sistema de salud tiene cobertura por acceso universal, pero no asegurada en calidad de las prestaciones, ni en integralidad del modelo prestacional, en nominalización para su asignación, ni en georreferenciación de la población para localizarla, que está, por lo tanto, no es homogénea y determina oportunidades fallidas-perdidas en el ciclo de vida de las personas. No hay cobertura universal de salud. Acceso es una condición necesaria para la cobertura universal, pero no suficiente, los desempeños de los servicios no aseguran, o por lo menos no tienen medido los resultados. Las demoras en la provisión en algunas patologías trazadoras claramente empeoran los resultados. El número menor de enfermeras por camas aumenta la cantidad de infecciones, de ulceras por presión y la sobrevida de los pacientes, en las unidades críticas de adultos y neonatales.
Los sistemas de salud se fundan en los valores como el derecho a la salud con equidad y solidaridad, la gobernanza clínica, el financiamiento, la provisión de servicios, la generación de recursos, el uso apropiado y equitativo de la tecnología, con un esquema en los sistemas complejos y adaptativos.
Reconocemos que está fragmentado, segmentado, pero seguimos en su laberinto enmarañados por los fracasos. Que cubre más prestaciones de las que puede financiar, que los determinantes sociales, la desigualdad injusta está empeorando los resultados o la evolución de los esfuerzos por las mejoras.
Salud sin Liderazgos, ni instituciones.
Las organizaciones dependen de comportamientos innovadores para adaptarse a un entorno cambiante que les ayude a seguir construyendo y manteniendo ventajas competitivas ( Choi et al., 2016 ). Los liderazgos requieren de instituciones que contengan o regulen los costos de transacción y los incentivos, el flujo de información, la motivación por la mejora continua, y el ejercicio de la propiedad de los activos evitando comportamientos oportunísticos.
La crisis de liderazgo excede el ámbito de lo sanitario, la gestión política y la empresaria. Faltó liderazgo político presidencial para enfrentar la pandemia con mayor decisión, se evidenciaron varios poderes: la provincia de buenos aires por su lado, la capital federal por el otro, y el Ministerio de salud consensuando con el COFESA.
La salud es un sector de la sociedad, del desarrollo y la economía tan importante, no hay liderazgos actuales reconocidos, nunca el poder en la salud estuvo tan loteado, en beneficio de las externalidades que entregan la pertenencia a la seguridad social, a el PAMI, a las obras sociales provinciales, al sector público nacional, provincial y municipal.
Los trabajadores de salud de la primera línea no han recibido un respaldado adecuado durante la pandemia, afectando la calidad de los servicios prestados y las respuestas a las próximas horas.
No hay alineamientos con las ideologías sino con los intereses. Los más alejados del poder como siempre plantean reformas, con reuniones, encuentros y recomendaciones de poetas muertos que nadie tiene en cuenta. El conocimiento ilustrado que no permeabiliza en la gestión operativa. Esas reuniones, de un conjunto de pensadores bien intencionados, y alejados del poder de decisión, expresan conclusiones que nadie lee y menos se tendrán alguna vez en cuenta, porque forman el grupo de los derrotados.
En otra órbita estamos los sanitarios de a pie que nunca tuvimos decisión política, quienes no tenemos cargo, ni voto, ni intectualizamos la problemática, sino que estamos en la dirección, en la organización de la mesogestión, tampoco somos escuchados, consultados o interpelados.
Las instituciones no funcionan, tampoco los que la presiden, no tienen presencia en el orden social, que se gesta con presiones y lobbies. Las instituciones no disminuyen los costos de transacción, ni la incertidumbre, tampoco los comportamientos oportunísticos de los actores sociales del sistema de salud.
Presupuestos históricos carencias crónicas. Subsidios cruzados. Problemas de sustentabilidad:
El gasto agregado del sistema de salud Argentino en la actualidad es del 9,4 % del producto bruto interno, el que menos aporta es el Estado, en sus jurisdicciones nacionales, provinciales y nacional, el que más lo hace es la seguridad social con el PAMI, y un porcentaje del 30% de gasto de bolsillo.
El financiamiento del sistema de salud en su cantidad y su distribución, en su recaudación, y en los flujos, en cómo se opera para su distribución, en la operación de los mecanismos estratégicos para construir equidad en el acceso con calidad, que lleguen los fondos suficientes a los colectivos de pacientes, a la comunidad, a las instituciones, entendiendo que tiene que existir un método para mejorar la retribución por el trabajo bien hecho, por el cumplimiento y el compromiso.
Que los presupuestos públicos están basados en asignaciones históricas ajustadas en línea con los ajustes, no con la demanda ni su programática, que tienen la rigidez de la historia, de las partidas, de la alta participación de los salarios de los trabajadores, que engrilla la gestión, le quita dinamismo y las dificultades para asegurar prestaciones de calidad en el sistema de salud y disminuir su variabilidad, con jueces buenos pero no justos, que atraviesan la gestión y las priorizaciones con amparos mal formulados, que es un sistema que pide reforma a los gritos, que nadie se anima, porque en todos los sectores el poder inmanente (el recaudatorio de la construcción de la política pragmática, no ideológica) es más fuerte que las lógicas de los cambios, que todos tenemos conflictos de intereses que deberíamos absolver antes de empezar, los que no los tiene jamás llegarán, o se les permitirá resolver, olas opiniones nunca son tan racionales e independientes como debieran, ni tampoco se pone sobre la consideración analítica, la problemática, los escenarios y los caminos alternativos. Es posible encontrar otro método de financiamiento que el salario diferido, que, con el bajo poder adquisitivo, y los salarios retrasados, empleo informal, aumento de los costos en salud, genera una cobertura ilusoria e injusta.
La carencia de un financiamiento sustentable del sistema de salud y además mal distribuido. Cuanto hay que invertir, cuanto se puede gastar, y de donde saldrán los fondos. Si esto no es así, estamos aceptando que algo no se da, ni se otorga y hacemos como si todo fuera igual. Su esquema de legislación atomizado. Falta acuerdo de que cubrir y cuánto cuesta ello.
¿Por qué hay tantos Norte?
Cuál es el rumbo estratégico, sin estrategas ni líderes, estamos caminando hacia ninguna parte, por lo tanto, el rumbo que tomemos no nos llevará a disminuir la inequidad.
En la gestión pública siempre somos refundadores desde la historia del Virreinato del Río de la Plata, no tenemos memorias institucionales, ni preservamos el conocimiento generado por la prestación de servicios, el benchmarking o los técnicos que trabajaron bien en la mira, los que velan en el cambio se suman a las plantas existentes como catáfilas de cebolla, con postergados y retornistas del país que nunca existió.
Los que no tienen un norte común son los románticos de la sierra maestra, de las miserias del conurbano, de los defensores de un modelo solidario de atención de subsidio entre pobres, de la construcción de poder del norte de argentina de la liga de gobernadores.
Políticas post-pandémicas.
No se conocen análisis sustanciales de aspectos de transición post-pandémicas, por lo menos en debates, menos en documentos para su discusión e introducción de aportes, estudios que ofrecerían mejoras que servirían para disminuir las diferencias señaladas como ser la evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias, la regionalización de los cuidados, las redes, el acceso a la medicación y prestaciones de alto costo, evaluación de las tecnologías tuteladas, evaluación de los precios de los medicamentos, la formación del recurso humano de enfermería, especialistas y gestora que se requiere y las inversiones pendientes. Redes regionales, regionalización, sistemas locales de salud, corredores sanitarios, para disminuir la mortalidad infantil y materna. Acceso a los programas de tratamientos de HIV y hepatitis C. Seguimiento continuo de pacientes con Cáncer diagnosticado y tratado, e incorporar hábitos saludables de vida.
Formación de equipos clínicos quirúrgicos con desempeño acreditado que concentren demanda de prestaciones que el desempeño depende de la cohesión. No son momentos de voluntarismos, sino de profesionalismo, autoorganización, propósito evolutivo y plenitud. Menos jerarquías y más cooperación o colaboración, complementación y sinergia.
Cada formulación es producto de una ventaja negociada en pos de lealtades movilizadas por intereses, no de verdaderos cambios.
La necesidad de continuar con la construcción de un sistema de datos e indicadores importantes, que sirvan para el sistema técnico de toma de decisiones, que se pueda saber la cantidad de afiliados a las obras sociales, recaudación de la seguridad social, la cápita media de esta, de los prepagos, de la ejecución presupuestaria del sistema de salud pública y quienes no tiene acceso formal a la salud. Continuar con la inversión y el posicionamiento de la salud digital en sus distintos aspectos, para extender la continuidad en el seguimiento de los pacientes.
Una de las principales carencias es que no se está analizando que hacer responsablemente con la demanda contenida, con los programas que mejore la salud de la población, el abordaje de la enfermedad crónica, de la obesidad, de las campañas de vacunación de las cirugías no realizadas, de los screening no realizados, de los incentivos y la motivación para producir estos cambios. Campañas, organización de la producción, disminuir las barreras de acceso.
Evoluciones que impulsó la pandemia:
La salud no es solo un valor en sí mismo, es también, un ecosistema productivo con valor social, un impulsor fundacional de la sociedad del futuro, con la amplitud que el término abarca y obliga a una gobernanza clínica diferente. Incluyendo los determinantes sociales, la cronicidad y la libertad de las personas para expresarse en decisiones compartidas. Será importante que sostengamos algunas mejoras que deberían quedarse. Como cierta redundancia en la capacidad instalada. Versatilidad en la competencia de los equipos.
Las necesidades en salud de la población ya antes de la pandemia habían cambiado por la prevalencia de las enfermedades crónicas. Se deben abordar programas de diabetes, obesidad, hipertensión, dependencias, epoc, cáncer.
Evaluación de riesgo en función de parámetros objetivos. Poder restablecer los esquemas de búsqueda precoz de carga de enfermedad.
Protocolos de seguimiento adecuado para que los pacientes no caigan fuera del radar.
Acortamiento de la duración de las internaciones. Impulso definitivo a la modalidad ERAS de la cirugía.
Domicilios vigilados para aquellos pacientes que están en riesgo
Modelos de dirección y toma de decisiones basados en estructuras funcionales de coordinación, internas y territoriales.
Adaptaciones funcionales y estructurales para asegurar la asistencia
Reorganización y adaptación del personal. Consolidar la versatilidad de algunas disciplinas para que puedan integrarse y consolidar sus competencias para responder mejor a las próximas olas.
Los nuevos modelos de relación con los pacientes y familiares
Agilidad para la contratación y adquisiciones, con transparencia y competencia. Profesionalizar la gestión de compra, y tener insumos en banco para no demorar el inicio de la atención.
Transformación digital. Que incremente la seguridad y la calidad en la atención de los pacientes, facilitando la atención de los profesionales, la provisión de información, de imágenes, de resultados de laboratorio, de consultas virtuales, de tele segunda opinión, tele gestión, tele consulta, tele seguimiento, case mánager como orientadores dentro del sistema de atención. Reunión de datos, transmisión de las imágenes diagnósticas, de la prescripción receta médica, farmacia, validación autorización, telemonitoreo, teleseguimiento, adherencia al tratamiento y evaluación de la respuesta al mismo. Ir hacia una medicina personalizada, de precisión, en equipo, poblacional, participativa, basada en la evidencia científica independiente.
Integración del sistema de salud.
La integración de un sistema de salud requiere decisiones políticas, organizativas, de gestión, de inversión, aceptación de los pacientes, la familia y la comunidad, la población que luego debe ser asignada, tener como socios estratégicos a los profesionales y al resto de los integrantes de los equipos de salud, mejorar la relación de agencia con incentivos contractuales alineados con los objetivos sanitarios, de inversión tecnológica, de mejorar la dedicación del talento humano, sustento basado en la evidencia científica independiente, buscar la interoperabilidad de los sistemas y la formación continua, el entrenamiento de todos los integrantes de los equipos de salud. Mejorar la calidad en las prestaciones. Desde las lógicas técnicas, de percepción, de eficiencia, seguridad, accesibilidad y equidad.
Desarrollar un sistema basado en la triple meta de Berwick y en el valor de Michael Porter, instalando redes de cuidado progresivo, continuidad y longitudinalidad. Establecer corredores sanitarios para patologías que el tiempo es oro y oportunidad. Que sea independiente de cobertura, como que la patología está por encima de los seguros, y el atender a estos pacientes, con un infarto st, con un acv agudo implica acceso en el tiempo adecuado a la mejor atención.
Desinvertir para reinvertir.
Desinvertir en prácticas y prestaciones de bajo valor para reinvertir en otras para lograr un desempeño mayor, por ejemplo en atención de la enfermedad crónica compleja, en prevención, en prescribir adecuadamente, renovar la estructura técnica de los gobiernos, disminuir la fragmentación con decisión firme, para conformar entre los seguros de salud sociales y privados un esquema adecuado en el pool de riesgo, gestionar los hospitales, favorecer el ingreso al sistema de las personas por el pago del monotributo, cubrir el costo del programa médico, contener el gasto, ver como adquirimos capacidad de producción de insumos que se requieren para la continuidad de atención, generar interoperación entre los sistemas de salud públicos y privados.
Talento humano.
Los que trabajan en el sector todos son “multiempleados”, y de acuerdo con los horarios del día defienden intereses contrapuestos y opuestos o incompatibles. Como ser Prestadores y auditores. Rectores y prestadores. Prestadores públicos y privados. En casi todos los países la pandemia del COVID-19 ha puesto a los trabajadores de la salud de la primera línea bajo intensa presión, dejando en evidencia la deficiencia en el número de trabajadores y su distribución, sus niveles de remuneración y la inadecuada disponibilidad de recursos necesarios para brindar una atención de alta calidad. Sin mejores condiciones de trabajo no tendremos profesionales dedicados y conformando equipos de calidad.
La influencia sin control del complejo industrial médico, que invade la conducta prescriptiva y la moviliza en función de lograr participación en el mercado.
Se deben evitar los comportamientos oportunistas. La sobreprestación. La aversión al riesgo. La inducción de consumos inadecuados. Colocar barreras de accesibilidad, que generan pérdida de oportunidad en muchas patologías. Esto no se evalúa, y cuando diagnosticamos un tumor avanzado nos preguntamos qué ha pasado antes, porque nadie pensó más allá de un proceso de diagnóstico y tratamiento, pensar en los determinantes sociales, en el contexto en el cual viven los pacientes, en las exigencias de su vita, las dificultades para acceder que tienen y los problemas para la adquisición de buenos hábitos de vida. Grandeza porque además hay que diluir el riesgo, porque las obras sociales y prepagos que tienen pocos afiliados cuando tienen un gasto catastrófico que afrontar, dicen que no tienen recursos para cubrirlo y esto ocurre porque no pueden diluir su riesgo en una cantidad de personas más alto, que pueda hacer la situación sustentable. Se acuerdan del volumen en el momento de no poder afrontar la responsabilidad de cubrir algo costosísimo pero necesario.
Conclusiones:
El planteo es de soluciones tajantes o de pensamiento lateral, que lo corten o desaten el nudo gordiano,como resolver la fragmentación y la inequidad, solo con salud, no se podrá, pero aportemos nuestra parte, no eludamos la responsabilidad, desde nuestra pequeña aldea y reclamemos lo que falte: educación pública de calidad, empleo formal, seguridad social, crecimiento económico con desarrollo e inclusión, servicios, cuidado del medio ambiente, igual de género, respeto por la diversidad, combatir la violencia, La preservación de la biosfera, el calentamiento global, la polución, la escasez de agua potable, la falta de alimentos, todos estos factores nos pueden llevar a un planeta inhabitable, y solo a través de importantes inversiones en educación, salud, innovación, tecnología de la información, podremos hacer frente a un desafío vivir sin exclusiones y en paz.
Vladimir Suarez reflexiona sobre esto con la frase «Jamás rompas todo aquello que puedas desatar». La misma impone un concepto más “abarcativo” a la solución del nudo gordiano y nos induce a adoptar una actitud más creativa, y si se quiere contemplativa, respecto del problema que nos plantea una situación determinada. No se por qué, si hacemos siempre lo mismo, los resultados serán diferentes.
La Reforma del sistema de salud son una de las tantas urgencias que requieren del largo plazo, que no puede estar sometido a las tiranías de las mayorías circunstanciales, sino en generar acuerdos sobre el rumbo colectivo.
[1]Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Director de la Especialización en Economía y Gestión de la Salud. Autor del blog saludbydiaz.
Gestión y Economía de la Salud 