- Monty G. Mythen
- Con agregados personales de Carlos Alberto Díaz.
Dobbs y colegas2 han cuantificado la acumulación adicional de cirugías electivas en el National Health Service después del brote inicial de COVID-19 en Inglaterra (era anterior a la vacuna). Utilizaron estadísticas sólidas de episodios hospitalarios nacionales (HES) de Inglaterra y datos comparables de Gales para llegar a una estimación de 2,3 millones de cirugías adicionales que ahora se agregan a las listas de espera que ya estaban creciendo y fuera de control.
Carlos Alberto Díaz:
Muchas veces queremos innovar, sin partir de evoluciones y pequeñas mejoras previas, no todo lo que hacíamos estaba bien, ni totalmente mal, tenemos que analizar críticamente, basándonos en los hechos y los datos, y en el benchmarking, también en la diacronía. Muchas de las mejoras en el corredor quirúrgico, la programación de las cirugías, las medidas de seguridad, la recuperación rápida de los pacientes, los llamados post alta, y la educación a familiares y pacientes por metodología teach back.
Para usar una analogía costera, como proveedores, tuvimos grandes olas rompiendo sobre nosotros, pudimos ver un tsunami en el horizonte y los mares simplemente se hicieron más grandes. Al mismo tiempo, todos estamos exhaustos. Cansado de dar un paso al frente, actuar mal (o retirarse para algunos de nosotros), turnos adicionales, equipos prontos, licencias canceladas, encierros, desafíos de equipos de protección personal, estar infectado con COVID-19, tener COVID prolongado, etc.
Carlos Alberto Díaz
En verdad, esta prueba puso a nuestro equipo del hospital, en la máxima evaluación y la superó, y cada nueva responsabilidad o servicio lo hizo con innovación, como muchos otros no fuimos los únicos, con disciplina con nuestro jefes y dirigentes, que nos dieron los medios y la protección, innovaron en proceso, con responsabilidad, tratando de cuidar a las personas, aprender de la ciencia, compartir información, decidir en conjunto, los pacientes, la experiencia, los colegas, los miedos, y estamos todos, del otro lado, sin reconocimiento, ni respeto, y los que no estuvieron, volvieron, y quieren ser todos iguales, somos héroes de una pandemia que todos quieren olvidar, aunque no lo quieran reconocer, y hoy debatan más sus privilegios, sus rentas, su crecimiento patrimonial, sus «invenciones ya inventadas», que vuelven sin haber estado, que tienen olor a mugre, estamos mentalmente heridos, porque vimos morir a nuestros compatriotas a personas más jóvenes y sanas y nos enfermamos, y pensamos en la cercanía de la existencia finita, sin factores de riesgo, ilusiones truncadas que podíamos ser nosotros, no tuvimos descanso, ni recompensa. La vida sigue, volvemos a lo anterior, que no fue bueno, cual fue la normalidad, lo anormal pregunto. Sin meritocracia ni respeto.
Entonces, ¿ahora que? ¿Hundirse o nadar? ¿Quieres ser un agente de cambio y recuperación? Nadar llegar a la orilla y seguir con nuestro viaje a ITACA. Creo que la mayoría de nosotros lo hacemos. Aumentar la productividad, organizar las prioridades, redireccionar demanda.
Pero primero, todos deberían tomarse un descanso decente, tomarse unas vacaciones y recuperar algo de energía.¿Qué debemos hacer a continuación? Los sistemas funcionan mejor cuando tiene un diálogo de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. No seguir con lo egos ni las jerarquías.
La parte superior generalmente quiere escuchar sus grandes ideas, pero tenemos que trabajar a través de las estructuras existentes.
Conoce a su superior jerárquico. ¿Conoces el de ellos, y la cadena hasta la cima? ¿Quién es su director financiero? ¿Quién se sienta en el tablero? ¿Ha estado en una reunión de la junta o ha leído las minutas? Aprenda a hablar la jerga.
Viejos refranes: «Traiga soluciones, no problemas»; ‘no se trata del dinero, se trata del dinero’; ‘tener un esquema de caso de negocio’; ‘conocer el costo de todo y el valor de todo ‘; ‘ser dueño de sus problemas’; ‘tener un discurso de ascensor’ (por ejemplo, ‘¿Sabías que la muerte después de una cirugía es ahora la tercera causa de muerte más común en el mundo después del cáncer y las enfermedades cardíacas y más que el VIH, la malaria y la tuberculosis juntas?’). La seguridad de paciente es en realidad la 14 causa de muerte, este error proviene de un trabajo con errores metodológicos.
Entonces debemos ver esto como un desafío más que como un problema, y una gran oportunidad en lugar de otra crisis.
La última crisis mundial fue supuestamente la crisis financiera de 2008-2009.
El Reino Unido se vio muy afectado y la nota de entrega infame que se le dejó al Ministro del Tesoro entrante decía: «Me temo que no hay dinero».3
Bueno, ahora hay mucho menos. En ese momento (2008-2013) tuve el privilegio de ser Líder Clínico Nacional (con Alan Horgan, un cirujano de Newcastle, Reino Unido) para nuestro Programa de Asociación de Recuperación Mejorada del NHS.4
Vimos la rápida difusión y adopción de los principios y prácticas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) en todo el NHS, comenzando con cirugías de cáncer importantes (colorrectal, urológico y ginecológico) y reemplazos primarios de cadera y rodilla, lo que resultó en una reducción de la estadía, menos complicaciones, ningún aumento en las readmisiones, niveles mucho mayores de satisfacción del paciente y del proveedor, ahorros de efectivo y una mayor disponibilidad de camas; fue como abrir un hospital gratis.4
Este programa tenía que ver con la calidad y el valor (no el costo), estaba impulsado por expertos en gestión de cambios y datos, y se enfocaba en el retorno de la inversión (ROI) en lugar de en la reducción de costos. Alrededor de 2010, las cosas parecieron volverse más lentas, y vimos cada vez menos datos de procesos y resultados y volvimos a una cultura más de reducción de costos. Las listas de espera para cirugías estaban comenzando a crecer nuevamente en 2018 y luego… COVID-19.2
Independientemente de lo que se nos ocurra como plan o estrategia para los próximos 5 a 10 años, debe ser alcanzable y asequible, y brindar rápidamente atención médica de alto valor.5,6Se ha dicho que «la mayor innovación en la atención médica moderna sería hacer lo que sabemos». Aquí hay seis cosas que creo que sabemos que marcarán la diferencia. Los clasificó como «cosas que no podemos permitirnos no hacer», en contraposición a la excusa habitual de «cosas que no podemos permitirnos hacer».
Cinco de las recomendaciones son las mismas que hicimos un grupo de nosotros en el documento de política titulado ‘Modernización de la atención de los pacientes sometidos a cirugía mayor’ publicado en 2005 ( fig. 1 ). Puede que ya esté haciendo todo esto (bien hecho), pero muchas de nuestras instituciones aún no lo están haciendo.
Nuevos estándares de atención
Se supone que ERAS ha sido el nuevo estándar de atención en el Reino Unido desde 20124cuando nuestros líderes sanitarios firmaron una declaración en público.
Sin embargo, sigo asistiendo a reuniones virtuales en las que los colegas hablan sobre nuevas vías de ERAS. No hay excusas para nada más que ERAS total y más.7, 8, 9Todas las rutas están escritas y tienen acceso abierto. Para aquellos que todavía luchan por lograr un compromiso local con los esfuerzos con la insignia ERAS, recomiendo enfocarse en la fase postoperatoria inmediata utilizando el enfoque DRink, EAt, Mobilize (DREAM).10
Loftus y colegas 11 publicaron los resultados de un programa de mejora de la calidad en el que solo se centraron en DREAM y cumplieron todas las promesas de ERAS. Al centrarse en este proceso y resultado combinados muy tangibles, hay una adopción natural de principios de recuperación mejorados (por ejemplo, menos opioides, manejo del dolor multimodal, manejo de líquidos y hemodinámico más preciso).
Rediseñar la vía quirúrgica
Hay numerosos ejemplos prácticos de reingeniería de vías quirúrgicas ahora en el NHS. 12 13 Acceder a los pacientes lo más cerca del ‘momento de contemplación de la cirugía’ es clave. La clasificación telefónica o en línea permite la clasificación RAG (rojo, ámbar, verde). El filtrado de los pacientes de menor riesgo permite la asignación de recursos al subconjunto de alto riesgo (aproximadamente uno de cada cinco) y permite la toma de decisiones compartida y las discusiones sobre el final de la vida.12, 13, 14, 15
‘Escuelas de cirugía’12 están apareciendo y hay informes anecdóticos de un mayor compromiso de los pacientes con la ‘escuela de cirugía virtual’ desde los cierres de COVID.
COVID-19 ha sido un catalizador de muchos de estos cambios; Probablemente no haya vuelta atrás al uso excesivo de la clínica preoperatoria de última hora. La campaña «Más en forma, mejor, más pronto» ha sido promovida por el Royal College of Anesthetists del Reino Unido.dieciséis
Adopción apropiada de tecnología
La adopción apropiada de tecnología mejora los resultados, pero esto debe estar integrado en un sistema que pueda evaluar la propuesta de valor.5,7,12Evitar complicaciones mayores debe ser el foco. Son miserables para el paciente y reducen la calidad y cantidad de vida. También consumen días de cama y reducen el flujo de pacientes y la productividad (costos de oportunidad). Si la adopción de una nueva tecnología reduce las tasas de complicaciones (p. Ej., Lesión renal aguda, lesión pulmonar, infecciones del sitio quirúrgico), habrá un retorno de la inversión. Existen numerosas tecnologías de este tipo que deben tenerse en cuenta (monitores, medicamentos, dispositivos, etc.). Sería una economía falsa cancelarlos en función del costo de adquisición.17,18
Falta de camas de cuidados intensivos
La falta de camas de cuidados intensivos en el Reino Unido (alrededor de 7 por 100 000 de la población frente a 20 en Alemania, 25 en los EE. UU. Y una media de 12 a 14 en la UE) ha sido muy evidente en la pandemia. La capacidad de aumento se ha proporcionado mediante la expansión a los quirófanos, las áreas de recuperación y más allá con la redistribución del personal. Casi nos mantuvimos al día con la demanda dentro de la huella hospitalaria aguda y no tuvimos que usar hospitales de campaña temporales en la medida en que se predijo originalmente. Sin embargo, esto ha acelerado la apertura de las unidades de cuidados posoperatorios mejorados o de nivel 1+ ya propuestas o planificadas.19, 20, 21 Recientemente participé en un festival de intercambios en Twitter sobre el nombre de tales unidades (por ejemplo, PERÚ vs PACU vs ESCU). Debemos mantener la presión sobre esta expansión atrasada. El documento de política de Modernización de la atención a los pacientes sometidos a cirugía mayor fue motivado por esta escasez de camas de cuidados agudos, ¡y fue escrito en 2005!
Datos, datos y más datos
La muerte después de la cirugía se considera ahora la tercera causa de muerte más común en el mundo después del cáncer y las enfermedades cardíacas, y provoca más muertes que el VIH, la malaria y la tuberculosis juntos. ¿Conoce la duración de la estadía y las tasas de readmisión para los tipos de casos que atiende habitualmente? ¿Qué pasa con las tasas de lesión renal aguda o infección de heridas? Reúna todos sus datos disponibles y compártalos. Es posible que ya reciba informes periódicos que incluyan los datos recomendados por la Iniciativa de calidad perioperatoria (POQI),22pero muchos de nosotros no. El conjunto mínimo de datos recomendado por POQI debería ser informado a todos.22
Evalúe tanto como pueda. Haz una evaluación interna. Por ejemplo: «Me pregunto por qué tenemos los resultados del cuartil superior aquí, pero allá abajo.» ¿Qué podemos aprender de eso? Todos nuestros hospitales tienen datos. Si aún no lo ha hecho, entonces esté más interesado y moleste por ello. Somos parte de la industria más grande del mundo. Tenemos que saber lo que hacemos. Y ahora estamos aún más motivados para hacer esto. Todos somos proveedores, pagadores y pacientes. En el Reino Unido podemos unirnos al Programa de mejora de la calidad perioperatoria (PQIP).23 Una persona puede realizar una auditoría rápida de las tarifas DREAM con el reverso de un sobre y un lápiz.10
Finalmente, no están en la lista original la investigación y la innovación disruptiva . Los hospitales activos en investigación tienen mejores resultados. Los pacientes en los estudios de investigación tienen mejores resultados, incluido el grupo de control.24
En el Reino Unido tenemos una cartera nacional de estudios aprobados (Instituto Nacional de Investigación en Salud [NIHR]) que atraen fondos adicionales de apoyo a la investigación.24
Contamos con una excelente Red de ensayos clínicos de medicina perioperatoria (POMCTN) que brinda educación, capacitación y apoyo.25
Las secuelas de una crisis suelen ser un momento excelente para la innovación disruptiva. Durante la pandemia, hemos visto muchos «pensamientos innovadores» y una rápida evaluación de nuevas formas de trabajar. Por ejemplo, no veo ninguna razón para volver a las clínicas físicas cuando lo «virtual» funciona bien. Ha sido bastante refrescante estar en modo «puedo hacerlo». Los ensayos clínicos, la evaluación estructurada de tecnologías novedosas, la mejora de la calidad y la innovación disruptiva son cosas que no podemos permitirnos no hacer. A medida que la reducción de costos se avecina en el horizonte, debemos defender estas actividades. El eslogan original de nuestro NIHR era «por la salud y la riqueza de la nación».Todos estos cambios propuestos y más son apoyados por el Centro de Cuidados Perioperatorios del Reino Unido (CPOC). «CPOC es un centro de especialidades cruzadas dedicado a la promoción, el avance y el desarrollo de la atención perioperatoria, en beneficio tanto de los pacientes como de la comunidad sanitaria».26
Hay una gran cantidad de materiales de código abierto en su sitio web, incluidas muchas pautas y publicaciones respaldadas.26
Paralelamente a los desafíos y oportunidades que presenta el atraso de cirugías de la pandemia de COVID-19 que todavía está arrasando en muchas partes del mundo, también estamos aceptando otra pandemia silenciosa: el COVID-19 posaguda, o síndrome de ‘COVID prolongado’.27La persistencia de los síntomas y las complicaciones tardías, las complicaciones a largo plazo de COVID-19, o ambas, se han descrito en millones de pacientes. Se han codificado las secuelas específicas de órganos y se está formulando una hipótesis de fisiopatología.27Sin embargo, no se han determinado estrategias y terapias de manejo exitosas. Es comprensible que aún no se disponga de directrices basadas en la evidencia sobre el momento y el tipo de tratamiento quirúrgico para pacientes con COVID prolongados. Muchos pacientes con COVID prolongados tienen exacerbaciones provocadas por el «estrés». Es probable que este sea un factor importante en la planificación de la cirugía para estos pacientes.Sea lo que sea que enfrentemos, debemos mantener la calma y seguir adelante. Si continuamos liderando (independientemente de nuestro título) la prestación de una atención segura, eficaz y centrada en el paciente, lograremos el ‘triple objetivo’ de salud, atención y costos.9,12Nosotros somos los guardianes de la salud fiscal responsable. Nosotros sabemos qué hacer 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, dieciséis, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27; la mayor innovación sería hacerlo.4,11 Veo una enorme oportunidad, pero creo que todavía estamos hambrientos de datos.4,22 Puedo manejar la verdad.
Gestión y Economía de la Salud 
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