Método Lean Healthcare en un servicio de urgencias del epicentro italiano del brote de COVID-19: cuando el algoritmo marca la diferencia

Este es un trabajo colaborativo de gestión Lean Healthcare, realizado en Italia, por Desai Antonio. Goreti Giulia Giordano Mauro. Voza Antonio. para mostrar el empleo en la emergencia- pronto socorro de esta metodología, que constituye una de las categorías que he elegido para publicar sistemáticamente durante estos dos últimos años, y me pareció un abordaje y la iniciativa un proceso PDCA, disruptivo, interesante, práctico y de sentido común. Es un método para mejorar la calidad, la seguridad, la eficiencia, eliminar los desperdicios, es una filosofía comprometida con los procesos asistenciales con el aprendizaje de todos los profesionales de esas oportunidades de mejoras, conjuga un conjunto de herramientas, con el compromiso del equipo de trabajo, enfocados en la línea de atención, definir lo que no agrega valor en relación a lo que queremos, los desperdicios y las mudas, el primero de los desperdicios es sobre producir, más de lo que el proceso que sigue tolera, o es capaz de continuar, esto desequilibra el proceso que sigue. Tener exceso de inventario, más de lo que necesitamos, y luego no encontramos, ergonómicamente más difícil de manejar. Las esperas es el prínceps de las mudas en sanidad. Nuestros pacientes hacen un pase y luego espera. Juntar lotes. Movimiento inútil del personal, buscando cosas que se quedan escondidas donde no deberían estar. Transporte innecesario de los pacientes, para ello hay que diseñar el flujo correcto de las estaciones. Sobreproceso hacer más de lo que el standard dice. Estudios de laboratorio. Por último, los errores por mala calidad. Finalmente, no escuchar las iniciativas de los trabajadores. Debemos intentar eliminarnos para que los proceso sean más rápidos y con menos errores. Para ello los agentes, compradores de información y logística soliciten lo necesario, hagan bien lo que hacen con más seguridad, los proveedores internos, de los servicios deben proveer adecuadamente más rápido. Implicando al personal, desarrollo de los integrantes para el cambio, compromiso y respeto y búsqueda de la perfección. Dibujar el proceso, con la participación de los profesionales, identificando dónde pueden estar los desperdicios, si no podemos aflorar los problemas no podemos solucionar. Si no tienes ningún problema estamos en un problema. Utilizando el ciclo de Deming dé PDCA identificar bien el problema, analizar la causa raíz y desarrollamos soluciones, la implantamos, las llevamos a cabo, las midamos y estandaricemos para que se incorpore a la cultura. Los PDCA son múltiples y periódicos. Entender cómo se produjeron las mejoras, cómo se sostienen y ver la situación futura ideal de nuestros procesos, implementando los nuevos estándares, llevar a los tiempos de espera y la duración del ciclo completo. Siempre en las capacitaciones surge la pregunta y cómo empezar: se comienza con la gestión visual, medir y mejorar, y luego utilizar el sentido común, orden y limpieza, comprometer a las personas sensibilizándolas con el cambio y motivando que lo hagan por sus talentos..

Desai Antonio. Goreti Giulia Giordano Mauro. Voza Antonio.

El sistema de salud y la organización interna del hospital debían resolver al menos cuatro problemas, a saber, contrarrestar el contagio en la población, ofrecer el mejor tratamiento médico e intensivo a los pacientes infectados, limitar la tasa de contagio entre los trabajadores de la salud y mantener el nivel de atención adecuada de otras patologías. La búsqueda compulsiva del modelo más adecuado para cumplir con estos cuatro requisitos principales llevó a hipotetizar una ventaja teórica del método Lean.

La filosofía Lean se ha difundido ampliamente en la atención médica para reducir el desperdicio, mejorar la calidad y la eficiencia de la atención y garantizar la seguridad del paciente.Un trabajo reciente revisó sistemáticamente una aplicación de gestión ajustada en el Departamento de Emergencias, destacando los múltiples beneficios de su adopción reportados en la literatura [ 1 , 2]. 

En particular, lean ayuda a superar varios desafíos, como el tiempo de espera, el flujo de pacientes, la falta de disponibilidad de camas, la dificultad en la detección y la duración de la estadía en el hospital. 

El estudio también reveló la importancia de la interacción entre los grupos de trabajo, que es imperativa para la implementación lean. El compromiso de los líderes con el progreso del trabajo en equipo y la cultura de mejora continua son también elementos esenciales. 

Chen y sus colegas informaron una adopción lean para establecer un departamento de emergencias de fiebre de origen desconocido (FUO) que combina la operación diaria con la prevención y el control, ayudando a China y otros países a manejar el brote de enfermedades infecciosas fulminantes, a través de la implantación de tecnología de la información, la transformación local. del sitio, la asignación racional de equipos médicos y la distribución planificada de equipo de protección,3 ]. 

Además, otros estudios se centraron en la vía de emergencia en el período COVID 19. Patey y sus colegas informaron de una reorganización en un departamento de emergencia rural durante la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), aunque sin utilizar principios lean [ 4 , 5 ].

Los principios inspiradores del modelo operativo Lean lo convierten en un candidato ideal para el manejo de un brote de COVID-19 dentro del departamento de emergencias (SU), en comparación con los algoritmos de tratamiento estándar que no brindan rutas detalladas y específicas para los pacientes con SARS-CoV-2. . 

El método Lean se realiza concretamente mediante pasos graduales y estandarizados, ahora identificables por el término “Lean-ing” [ 5 , 6 , 7 ].

La presente breve comunicación tiene como objetivo una evaluación crítica de los resultados generales de lo que comenzamos a denominar «Lean-ing» en el manejo de COVID-19 en nuestro servicio de urgencias.También se analizó la eficacia de la adopción del modelo Lean para limitar el contagio entre los trabajadores de la salud.

El algoritmo operacional Lean

La asistencia sanitaria ajustada es un «enfoque basado en herramientas». El algoritmo se basa en la implementación de técnicas y herramientas lean [ 8 ].El modelo Lean aplicado para el manejo del brote pandémico de SARS-CoV-2 abarcó la implementación de un trabajo estándar, con el objetivo de optimizar la práctica clínica y poder implementar la calidad de la atención. Todos tienen que seguir el trabajo estándar para garantizar la más alta calidad de tratamiento tanto para los pacientes como para el hospital hasta que se encuentre un enfoque más apropiado. En ese caso, se convierte en el nuevo estándar de atención.En primer lugar, se definió un protocolo interno previo al triaje (trabajo estándar). Los pacientes fueron examinados al aire libre en busca de fiebre, síntomas respiratorios y gastrointestinales para determinar la ruta más adecuada a tomar en el servicio de urgencias. Los pacientes con síntomas de SARS-CoV-2 fueron transportados directamente al hospital de las instalaciones del Hospital COVID-19, donde se sometieron a nuestro examen de primer nivel en un área de aislamiento designada. Una enfermera bien entrenada y completamente vestida con equipo de protección personal (EPP) realizó el frotis nasofaríngeo, la oximetría de pulso, tomó los signos vitales y realizó un examen físico rápido. 

Los casos sospechosos se clasificaron en un área aislada específica para asignar un código de prioridad apropiado. Se prestó especial atención a la saturación de oxígeno periférico (SpO ₂ %): Pacientes con una SpO ₂<90% (o <86% si la enfermedad pulmonar obstructiva crónica – pacientes con EPOC) recibió inmediatamente un código 1 o 2 y se colocó en un área de tratamiento de alta intensidad; a los sujetos con una SpO ₂ > 94% se les asignó un código 3 o superior y se les colocó en un área de tratamiento menos intensivo. 

La zona gris estaba representada por pacientes sospechosos que mostraban un 90% <SpO ₂ <94% (o 86% <SpO ₂ <90% si EPOC). A estos pacientes se les administró oxígeno de bajo flujo (4 litros / min) con una cánula nasal para evaluar cualquier mejora en la SpO _2.. A los pacientes con escasa o nula mejoría en la oxigenación periférica se les asignó un código 1 o 2 y se les colocó en el área aislada mencionada anteriormente. Además, todos los pacientes recibieron una rápida evaluación médica completa, una ecografía de tórax (EE. UU.), Análisis de sangre de laboratorio y oxígeno suplementario y tratamiento médico si fuera necesario ( Figura 1 ).

En el entorno de emergencia, donde el tiempo es vital y la tasa de afluencia de pacientes es alta, el riesgo de cometer un error potencial es mayor. En la metodología Lean, el error humano puede provocar una falla en el proceso. Basado en esta suposición, lean adopta herramientas simples para disminuir la tasa de error (Poka Yoke). Dentro del área de aislamiento se colocó una pizarra para el control visual (manejo visual) de todos los pacientes con el fin de tener siempre disponible la información necesaria para el correcto manejo de los pacientes ( Figura 2 ). Además, se dibujaron símbolos en el suelo para aclarar los caminos a seguir y reducir la posibilidad de infección y errores logísticos. Además, se crearon y revisaron informes de datos y estadísticas hospitalarias a diario para mejorar los estándares de atención.

Lean tiene dos objetivos principales, a saber, la identificación y eliminación de procesos ineficientes (es decir, eliminación de desperdicios como espera, movimiento, procesamiento excesivo) y la integración de la retroalimentación de los compañeros de trabajo (multidisciplinariedad y compromiso). De gran importancia fue el sentimiento de ser parte de un grupo unido. Los trabajadores de la salud participaron en todos los niveles sin descuidar la opinión de nadie. Se realizaron reuniones multidisciplinares semanales para compartir y mejorar la gestión logística, clínica y relacional conduciendo a un aumento constante de la eficiencia y seguridad. La Figura 3 resume el enfoque Lean de COVID-19 en el servicio de urgencias.

Los datos generales de los pacientes tratados en el servicio de urgencias en el período de tiempo del 21 de febrero al 28 de mayo de 2020 se analizaron retrospectivamente.

3. Resultados operativos del sistema

Un total de 7778 pacientes ingresaron en el servicio de urgencias, de los cuales 1709 (21,9%) eran sospechosos de infección por SARS-CoV-2. El número medio de accesos diarios y casos diarios sospechosos de COVID-19 fueron 79,36 (± 23) y 17,4 (± 8), respectivamente. 

Entre los casos sospechosos, 133 pacientes (7,7%) fueron asignados con un código 1, 420 (24,5%) con un código 2 y 1156 (67,6%) con un código de menor prioridad. 

Después de las evaluaciones clínicas, instrumentales y de laboratorio, un total de 820 pacientes (47,9% de los casos sospechosos) cumplieron con los criterios de orientación provisionales de la OMS para el diagnóstico de SARS-CoV-2. 

Murieron ciento ochenta pacientes, lo que representa una mortalidad global del 21,9%. Todos los pacientes fueron tratados con base en los mejores estándares de atención. Ciento setenta (4.8%) profesionales dieron positivo por SARS-CoV-2.

4. Discusión

En diciembre de 2019, surgió el nuevo coronavirus en Wuhan, la capital de Hubei, China. El betacoronavirus de ARN envuelto pronto se denominó SARS-CoV-2 debido a su similitud filogenética con el SARS-CoV [ 9 , 10 , 11 , 12 ]. El 20 de febrero de 2020, se detectó el primer caso del nuevo COVID-19 en Italia y, 20 días después, la OMS declaró que el brote de COVID-19 era una pandemia mundial [ 13 , 14 , 15 , 16 ]. Italia tenía una de las tasas más altas de infección por SARS-CoV-2 en todo el mundo, con 3044 casos por cada 100.000 personas, así como la segunda tasa de mortalidad más alta, 13,4% frente a un valor medio del 6,9% (al 22 de abril de 2020;https://coronavirus.jhu.edu/map.html (consultado el 13 de febrero de 2020)). La región de Lombardía, con 10,6 millones de personas que viven en zonas densamente pobladas, ha sido el epicentro de la infección, con el 37,4% del total de casos registrados en el país y más del 50% del total de defunciones ( http: // www. salute.gov.it (consultado el 13 de febrero de 2020)) [ 17 , 18 , 19 ]. La tasa de mortalidad por desarme no solo estaba relacionada con la neumonía grave, sino que también estaba muy influenciada por la afectación multiorgánica de COVID-19 [ 20]. Las comorbilidades, las complicaciones cardiovasculares, la insuficiencia renal o hepática, la respuesta hiperinflamatoria, el shock agudo y las secuelas neurológicas deben considerarse como el aspecto más insidioso e impredecible de la pandemia [ 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 ].La situación general del norte de Italia empeoró aún más por la falta de preparación del sistema de salud, como ocurre en la mayor parte del mundo. Este trágico escenario impuso la necesidad de poner en práctica un algoritmo de gestión capaz de contrarrestar la propagación de la infección, luchando al mismo tiempo contra el tiempo. A la luz de estos supuestos y al igual que para otras enfermedades en el campo de la medicina de urgencias, se necesitaba urgentemente un modelo organizativo practicado, factible, rápido y eficaz, especialmente en los Servicios de Urgencia [ 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 ].En el SU del Centro de Investigación y Clínica Humanitas, aplicamos, poco después de la declaración de la pandemia, el modelo Lean. Como lo demuestra la literatura, la implementación de Lean ofrece tremendas oportunidades en el servicio de urgencias para mejorar el hacinamiento, los costos y la pérdida de tiempo, en comparación con los modelos tradicionales [ 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 ].En 2009, Dickson et al. Evaluaron la aplicación del método Lean en el servicio de urgencias y demostraron la disminución de la duración de la estancia hospitalaria y el aumento de la mejora de las visitas de los pacientes [ 56 ]. En 2011, Holden et al. revisó la aplicación del modelo Lean en varios hospitales estadounidenses, australianos y canadienses, revelando su éxito organizacional [ 57 ]. Improta y su grupo, en noviembre de 2015, pusieron en práctica el método Lean en el servicio de urgencias del Hospital Cardarelli en Nápoles. Los datos adquiridos revelaron la eficacia de esta estrategia en la contención de costes y la seguridad del paciente [ 58 ]. Más recientemente, en 2021, Aminjarahi et al. realizó una revisión sobre la aplicación de técnicas Lean en la DE, también con el objetivo de mejorar la calidad del tratamiento [ 59].De acuerdo con los resultados de la literatura, aplicados a nuestro servicio de urgencias, el enfoque Lean parece reducir los errores y el tiempo de espera, lo que conduce a una mejora en la calidad de la atención de los pacientes. Se definió para pacientes y profesionales de la salud, priorizando el bienestar de ambos y asegurando procesos seguros, lineales y compartidos. El modelo propuesto tuvo impactos extremadamente positivos durante el brote y se destaca como uno de los pocos estudios sobre la adopción lean en los servicios de urgencias para enfrentar y reorganizar las admisiones de los pacientes durante el brote de COVID-19. Además, este trabajo contribuye a promover un algoritmo en el que se integra lean mediante un enfoque multidisciplinario [ 2 ].

Conclusiones

En nuestra experiencia, la implementación del modelo Lean ha demostrado ser eficaz para optimizar el manejo general de los casos sospechosos o determinados de pacientes con COVID-19 en un entorno de emergencia. Permitió examinar un gran volumen de pacientes y sucederlos a través de códigos de prioridad válidos. También ha sido útil para limitar la tasa de infección de los trabajadores de la salud.Si bien se admite la característica retrospectiva de nuestras observaciones, así como el número relativamente limitado de pacientes, los resultados del presente estudio presentan la experiencia de un DE en el epicentro italiano de la pandemia de COVID-19. La investigación futura se dirigirá a aplicar el modelo Lean a varias áreas de la salud para construir nuevos protocolos para la práctica clínica. La estrategia Lean puede mejorar el sistema de salud, incluso reduciendo costos.Los resultados de su aplicación práctica deben ser validados por estudios adicionales relacionados con la contención de la propagación de la infección por SARS-CoV-2 y la reducción del contagio.

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