La cuna del modelo Bismarckiano hoy.

Modelo competitivo de Seguros: Privados, sociales, públicos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Argentina es un país en decadencia, que sólo se explica por la debilidad de sus instituciones, la corrupción y la mala praxis de quienes nos gobiernan, sin partidos políticos fuertes con respaldo de personas que militen desde la vocación (la política en Argentina es una de las actividades más rentables), sino gobiernos de alianzas inconexas (Frente de Todos filoperonista y Juntos por el Cambio, que nada tiene de Juntos, ni de cambio, Filo Neoliberal), una izquierda testimonial de añoranza trotskista, Las dos alianzas mayoritarias Filo Peronista y Neoliberal respectivamente no poseen ni desarrollan un programa económico para el desarrollo con inclusión, redistribución más justa, ni identidad ideológica, un país con indisciplina fiscal y un 45% de informalidad económica, que atenta contra los que producen y pagan impuestos, con una carga tributaria, exagerada para el nivel de servicios que presta, gobernado por una casta política que no gestiona, que se adueña del estado como si fuera su propiedad, perpetuándose en los privilegios y no es el representante de quienes lo votan, que permanentemente traicionan ese «contrato electoral» una conjunción de egoístas, personalistas y traidores.

En su sistema de salud tiene cobertura por obras sociales, prepagos y el sistema público de salud, en un país federal, o sea con 24 «programas de salud» sin hegemonía bismarckiana, beverigiana, o privada, con los males de cada una y pocas de las virtudes, por ello me parece interesante, para quien postula desde este blog, ir progresivamente a un modelo competitivo de seguros, entre sociales y privados, con la reconversión de la principal obra social en financiador y administrador de contratos, distribuyendo el pool de riesgo entre los otros actores del sector salud, y no el PAMI, concentrar el riesgo, para ello elegí basarme en párrafos de un hermoso libro, recientemente publicado y que recomiendo enfáticamente su lectura, que es el análisis comparativo, con un modelo Identikit de 27 países de la OCDE: Comparative Health System. A new Framework, de Federico Toth. Analizando el sistema Alemán de salud, Bismarckiano de origen, convertido en una Mamushka, pero de altísima calidad y eficiente.

Desarrollo:

La gestión de la salud, y su mercado es un sector crucial desde muchos puntos de vista; desde un punto de vista personal, en primer lugar. Siempre esperamos tener que usarlo lo menos posible, pero cuando lo necesitamos, nos gustaría poder contar con servicios de salud de alta calidad; saber si contamos o no con el respaldo financiero de un plan de seguros (obras sociales o prepagas); tener, o no tener, el derecho a elegir libremente por qué proveedor ser tratado. Esto hace toda la diferencia en el mundo.

Las formas en que se rigen los servicios salud deben interesarnos no solo como usuarios potenciales, sino también desde un punto de vista social, económico y político. Baste decir que los países más desarrollados económicamente dedican, en promedio, alrededor del 10 por ciento de su producto interno bruto a la atención médica, y este porcentaje aumenta continuamente a lo largo de los años. En una era de globalización, de un impulso hacia el isomorfismo institucional y la convergencia de políticas, sería fácil esperar que los países con economías avanzadas gobiernen los servicios de salud de manera similar.

Triángulo sanitario, vértices y lados:

Además de los vértices del triángulo sanitario: usuarios, financiadores-asegurados, prestadores, también es posible detenerse en los lados del triángulo, es decir, en las relaciones entre usuarios, proveedores y aseguradoras. Al centrarnos en la relación entre usuarios y aseguradoras, estamos hablando de la financiación del sistema. Al considerar la relación entre proveedores y usuarios, nos ocupamos de la prestación de servicios de salud. La tercera cara del triángulo se refiere a las relaciones establecidas entre aseguradores y proveedores y, en particular, a las formas en que se remunera a los proveedores.  El Estado tiene la importante tarea de regular los lados del triángulo. Dependiendo del país, además de la regulación, el actor público puede asumir el papel de financiador del sistema, y en algunos casos, también el de proveedor directo.

Es esencial prestar atención para realizar el identikit del sistema analizar las dimensiones enumeradas:

(1) quién paga y quién se beneficia del sistema;

 (2) el número y la condición jurídica de los aseguradores;

 (3) los métodos por los cuales los usuarios contribuyen financieramente;

4) la libertad de elección concedida a los ciudadanos;

(5) las relaciones entre los aseguradores y los proveedores;

 (6) el nivel de intervención pública (es decir, el papel desempeñado por el Estado).

El principio básico detrás del modelo de seguro social de salud (SHI) Obras sociales, es que el gobierno requiere que ciertas categorías de trabajadores paguen contribuciones de su salario para tener cobertura para el riesgo de enfermedad. En este modelo, el papel del asegurador no es desempeñado directamente por el gobierno nacional, sino por las cajas de enfermedad, que son organizaciones cuasi-públicas sin fines de lucro que están sujetas a estrictas regulaciones gubernamentales (Saltman, 2004) y son designadas para recaudar contribuciones basadas en criterios ocupacionales o territoriales. Por lo tanto, puede haber un fondo para los trabajadores de la industria, uno para los empleados estatales, otro para los empleados de una región determinada, etc. Las cajas de enfermedad se comprometen a reembolsar los gastos médicos efectuados por los afiliados y sus familiares a cargo a cambio de las cotizaciones pagadas. Por lo tanto, el modelo SHI divide a la población en dos grupos. Por un lado, están quienes, como miembros de determinados grupos de trabajo, deben abonar cotizaciones obligatorias. No pueden elegir si se inscriben o no en el plan de seguro de salud, ya que se ven obligados a hacerlo.

El primer país en introducir una forma de seguro de salud obligatorio fue Alemania, bajo el canciller Bismarck, desde finales del siglo XIX. Por esta razón, SHI también se conoce como el Modelo Bismarck. Podemos echar un vistazo al caso alemán para obtener una idea de cómo se concibió este sistema y cómo ha evolucionado con el tiempo.

De acuerdo con la legislación bismarkiano de 1883, la obligación de hacer pagos a un fondo de enfermedad se limitó inicialmente a los trabajadores de la industria que tenían ingresos por debajo de un umbral determinado. Sin embargo, la cobertura de los riesgos de enfermedad pronto se extendió a los familiares de los trabajadores que estaban asegurados. Asimismo, se afirmó el principio de que las cajas de enfermedad debían abarcar no sólo a los trabajadores en activo, sino también a los que se habían jubilado y que durante su vida laboral habían hecho cotizaciones periódicas.

En las décadas siguientes, incluso el número de categorías ocupacionales sujetas a la obligación de cobertura de seguro también había aumentado progresivamente, por lo que esto explica por qué los esquemas, originalmente diseñados para ofrecer protección a ciertas categorías que se consideraban particularmente vulnerables, con el tiempo, han llegado a abarcar a la mayoría de la población (Alber, 1982). El modelo clásico de SHI prevé que diferentes fondos de enfermedad que no compiten entre sí estén operativos dentro del mismo país; y los trabajadores son asignados a un determinado fondo por ley, dependiendo de su ocupación. Tratemos de dilucidar, al menos en principio, las fortalezas y debilidades de este modelo de financiación. En comparación con los dos modelos anteriores, SHI ciertamente otorga menos libertad de elección, pero promete reducir las desigualdades entre los suscriptores. En lo que respecta a la libertad de elección de los usuarios, los sistemas SHI no ofrecen a todos los ciudadanos la posibilidad de elegir si desean o no un seguro (si pertenecen a determinadas categorías, están obligados a estar asegurados). Además, al menos con la versión clásica de SHI, los ciudadanos ni siquiera tienen libertad para elegir un fondo de enfermedad al que suscribirse. A pesar del inconveniente en términos de falta de libertad de elección por parte del usuario, SHI parece dar algunos pasos hacia la equidad del tratamiento. Si bien el modelo de seguro voluntario prevé que las primas se calculen sobre la base del riesgo individual, con SHI, las contribuciones son las mismas para todos los suscriptores a la misma caja de enfermedad.

Las contribuciones generalmente se calculan como un porcentaje fijo retenido del salario bruto y, en la mayoría de los países, se comparten entre el empleado y el empleador (Normand y Busse, 2002). Sin embargo, no debemos descuidar el hecho de que algunas categorías están excluidas de la cobertura del seguro de salud y que, al carecer de un mecanismo de compensación entre los fondos, las cajas de enfermedad para las profesiones de mayores ingresos pueden ofrecer niveles más altos de tratamiento.

Debemos recordar que una característica esencial de SHI es que es un sistema ocupacional típico (requiere para su funcionamiento un alto acatamiento e inclusión de las actividades en la economía formal, por ello pienso además como un incentivo para formalizar la economía).

Por lo tanto, la obligación de pagar las contribuciones de salud no está motivada por la nacionalidad o la residencia, sino más bien por la ocupación de uno.

Siguiendo una lógica rigurosamente ocupacional, el sistema SHI excluye inevitablemente a aquellos que no entran dentro de una de las categorías ocupacionales sujetas a la obligación de seguro.

Los sistemas de seguridad social por lo tanto, tienen una limitación considerable; es decir, a menos que se complementan con algunos programas «dirigidos» (para los que no tienen actividad), generalmente no garantizan la cobertura para toda la población en los modelos de implementación puros, por ello hay que ir a seguros asequibles, que construyan calidad y seguridad.

Otra característica de SHI, considerada como una fortaleza esencial de este modelo en muchos países – es que las aseguradoras son sin fines de lucro aunque sean empresas privadas (Saltman, 2004). Las cajas de enfermedad no son ni compañías de seguros con fines de lucro (fácilmente acusadas de lograr el máximo beneficio, incluso en contra de los intereses de los asegurados) ni agencias gubernamentales (caracterizadas por la ineficiencia y rigidez que es típica de las burocracias públicas).

 En lo que respecta a la relación con los proveedores de atención médica, las diferencias con respecto al modelo anterior no son significativas en el sentido de que incluso en los sistemas SHI, los suscriptores pueden elegir libremente proveedores e instalaciones de atención médica y, en la mayoría de los casos, los proveedores de atención médica son autónomos con respecto a los fondos de enfermedad. Por lo tanto, podemos afirmar que el sistema SHI generalmente se basa en una pluralidad de fondos de enfermedad y que la suscripción a estos fondos es obligatoria solo para una parte de la población.

¿Quiénes son los pagadores y quiénes son los beneficiarios?

Los beneficiarios del sistema son todos aquellos que pagan las cotizaciones familiares junto con sus familiares dependientes. Todas las categorías profesionales que están sujetas a la obligación de suscribiese a una caja de enfermedad deben pagar la cobertura. El Estado decide qué prestaciones deben reembolsar las cajas de enfermedad y qué categorías tienen la obligación de pagar cotizaciones, así como las que no lo están. El Estado también debe supervisar la correcta gestión de las cajas de enfermedad y, en muchos casos, también determina el monto de la contribución que los trabajadores deben pagar al fondo respectivo.

Como es fácil de imaginar, múltiples variaciones del modelo SHI original han sido concebidas en diferentes países a lo largo de las décadas (Saltman y Figueras, 1997; Busse et al., 2004; Wagstaff, 2010).

La primera dimensión en la que los sistemas nacionales de SHI pueden diferir entre sí se refiere a los criterios en los que los trabajadores son asignados a las respectivas cajas de enfermedad (Saltman y Figueras, 1997).

Como criterio general, la afiliación a una caja de enfermedad se establece sobre la base de la profesión. Sin embargo, existen sistemas en los que el criterio de residencia geográfica se utiliza además o como alternativa al criterio del empleo.

Por lo tanto, pueden existir fondos multiprofesionales a los que se adhieran los trabajadores que son residentes en el mismo territorio. Como veremos más adelante, en algunos países también hay fondos de empresas; por ejemplo, algunas grandes empresas crean un fondo destinado exclusivamente a sus empleados. Al regular un sistema SHI, una dimensión crucial es la libertad de elección otorgada a los usuarios y, por lo tanto, por la posibilidad (o no) de que las cajas de enfermedad compitan entre sí. El modelo bismarckiano original no permite al trabajador elegir en qué caja de enfermedad inscribirse.

Esto es lo que todavía sucede hoy en día en países como Austria o Francia, donde las cajas de enfermedad no compiten entre sí; por lo que los ciudadanos no tienen margen de elección y se asignan automáticamente a la caja de enfermedad respectiva. Una variante del modelo original introducido en las últimas décadas en algunos países tenía como objetivo dar a los usuarios una mayor libertad de elección, al tiempo que estimulaba la competencia entre los fondos. La competencia los lleva obligatoriamente por un sendero de Managed Care, como ocurre en Suiza. Por lo tanto, existen sistemas SHI en los que a los ciudadanos se les concede libertad para elegir el fondo de enfermedad, por lo que los fondos compiten entre sí para atraer al mayor número de miembros. Otra dimensión relevante, según la cual los diferentes sistemas SHI difieren mucho, se refiere al número de cajas de enfermedad que operan en el país (Saltman y Figueras, 1997; Normand y Busse, 2002). Hay países en los que operan cientos de cajas de enfermedad. (324 en Argentina, 2022) Sin embargo, hay otros en los que solo hay unas pocas docenas de fondos de enfermedad, o incluso menos de diez. Luego hay casos de países en los que solo hay un fondo nacional de enfermedad, único para todos los trabajadores. Este último caso representa un sistema de seguridad social sui generis, en la medida en que uno de los elementos distintivos del modelo bismarckiano –ser un sistema de múltiples pagadores–, por lo tanto, evidentemente fracasa. Otra diferencia entre los sistemas SHI se refiere al alcance y los métodos de pago de las cotizaciones por enfermedad (Busse et al., 2004).

En muchos casos, la tasa (es decir, el porcentaje del salario que el trabajador debe pagar) es la misma para todos los fondos (En argentina es de un 9% asimétrico 3% del salario del trabajador y 6% del empleador).

Sin embargo, hay países en los que cada fondo es libre de determinar su propia tasa que, sin embargo, debe ser la misma para todos los miembros del fondo. En algunos países, las cajas de enfermedad se financian exclusivamente con las cotizaciones pagadas por los trabajadores y los empleadores.

En otros casos, el Estado contribuye, a veces incluso de manera sustancial, a la financiación de los fondos mediante el uso de recursos derivados de los impuestos, que implicaría cierta justicia compensatoria, por parte de la paga de impuestos de los propios trabajadores, por instituciones públicas que no utilizan.

También hay diferencias en la forma en que se distribuyen las contribuciones a la atención médica entre empleadores y empleados (Normand y Busse, 2002). La fórmula clásica es una división 50:50 entre empleado y empleador, que es lo que sucede, por ejemplo, en Alemania. Sin embargo, hay países donde las contribuciones se pagan de manera diferente (Busse et al., 2004).

Coseguro y copagos:

Es otro mal de nuestro sistema. Es importante señalar que la participación en la financiación de los gastos puede ser de dos tipos, concretamente, el «coseguro» (Kutzin, 1998; Johnson et al., 2018) es cuando el paciente paga un porcentaje del costo real de los servicios recibidos. En cambio, el «copago» es cuando al paciente se le cobra una tarifa plana por cada servicio recibido (Kutzin, 1998; Schokkaert y van de Voorde, 2011).

Por ejemplo, en Francia, para algunos servicios, el paciente debe pagar el 30 por ciento del costo de la visita, que es una medida de coaseguro. En varios países, incluidos Israel y Suecia, para aprovechar algunos servicios ambulatorios, el paciente debe contribuir con un pago a tanto alzado, que no es proporcional al costo real del examen o la prueba diagnóstica realizada, que es un ejemplo de copago. Es necesario señalar al lector cómo se pueden aplicar formas de copago o coaseguro en todos los modelos de financiación de seguros. Por lo tanto, el reparto de los gastos de los usuarios puede solicitarse en los sistemas de seguro voluntario, en la SHI, en los programas específicos, en los planes de seguro de residencia obligatorio, así como en los sistemas universalistas.

 El sistema de salud alemán ha representado tradicionalmente una aplicación interesante del principio de segmentación de la población. Hasta principios de la década de 1990, Alemania dependía de un sistema clásico de seguro social de salud. El sistema bismarckiano obligaba a la mayoría de los trabajadores a hacer contribuciones regulares a un fondo de enfermedad. Algunas categorías de trabajadores estaban exentas de esta obligación y estaban excluidas del régimen obligatorio de SHI. Los pertenecientes a estas últimas categorías podrían haber contratado una póliza de seguro privada. La mayoría de los inscritos en el plan obligatorio de SHI no podían elegir la caja de enfermedad, ya que la matrícula dependía automáticamente de la profesión. Los proveedores de atención médica eran independientes de los fondos de enfermedad (y todavía lo son hoy en día), y los pacientes tenían una amplia libertad de elección con respecto tanto a los médicos como a las instalaciones hospitalarias. Como consecuencia de una serie de reformas adoptadas en las últimas tres décadas, el sistema bismarckiano original ha cambiado algunas de sus características distintivas (Busse y Blümel, 2014; Giaimo, 2016). Las principales reformas, que han cambiado significativamente la arquitectura del sistema, se aprobaron respectivamente en 1993 y 2007. La Ley de Estructura de la Atención De la Salud de 1993 debía abrir el sistema a una mayor competencia entre las cajas de enfermedad. Esta reforma garantizó a la mayoría de los ciudadanos alemanes la libertad de elegir cuál 1 En 1990, con la unificación alemana, el sistema SHI adoptado en Alemania Occidental se extendió también a los Länder de la antigua caja de enfermedad de Alemania Oriental para suscribirse. El nuevo acuerdo se puso en práctica en 1996.

A fin de disuadir a las aseguradoras de la discriminación de los pacientes por motivos de riesgo, se exigió a las cajas de enfermedad que aceptaran a todos los abonados (inscripción abierta). En 1994 se estableció un nuevo sistema de compensación ajustado al riesgo, que redistribuiría equitativamente las contribuciones entre las cajas de enfermedad (Greß et al., 2002; Busse et al., 2017). La reforma de 2007 comprende una amplia gama de medidas que, en su conjunto, han modificado significativamente la forma en que se regula y financia el sistema sanitario alemán. El cambio más relevante fue la introducción de una obligación de seguro universal. A partir de 2009, la obligación de contratar un seguro ya no se limita a algunas categorías profesionales, sino que incluye a todos los residentes alemanes.

Los suscriptores que no son de SHI deben tener una póliza de seguro de salud privada sustitutiva. Las aseguradoras privadas están obligadas a ofrecer a sus asegurados una tarifa básica para la cobertura de una cesta de beneficios similar a la garantizada por la SHI (Busse y Blümel, 2014). Se ha creado un fondo común central de reasignación para que la financiación de las cajas de enfermedad sea aún más equitativa y transparente.

Todas las contribuciones obligatorias pagadas por los suscriptores de SHI ahora son recaudadas por este fondo central, que a su vez las asigna a fondos de enfermedad individuales de acuerdo con un esquema de ajuste de riesgos basado en la morbilidad (Kifmann, 2017). Otro cambio importante se refiere a la estandarización de la tasa de contribución para los suscriptores de SHI. Antes de la reforma, las contribuciones podían haber variado dependiendo de la caja de enfermedad.

Tras la reforma de 2007, todas las cajas de enfermedad se financian con el mismo tipo de contribución. Este último se fijó posteriormente en el 14,6 por ciento del salario del trabajador, que será pagado en partes iguales por el empleador y el empleado. Cada caja de enfermedad cobra una cuota de contribución adicional directamente a sus miembros. Estas contribuciones adicionales están relacionadas con los ingresos y actualmente ascienden a alrededor del 1 por ciento del salario (Busse et al., 2017; Mossialos et al., 2017). La reforma de 1993, y más aún la de 2007, supuso un cambio (al menos parcial) del modelo de financiación. Por lo tanto, el alemán el sistema, la cuna del modelo Bismarck, presenta hoy algunas características distintivas del modelo de seguro de residencia obligatorio. El sistema SHI no ha sido desmantelado, pero ha sido modernizado e incorporado al nuevo sistema. El sistema de financiación adoptado hoy en Alemania se configura, en consecuencia, como una forma híbrida.

Es como una matrioshka, en la que el sistema anterior basado en las cajas de enfermedad se convierte en un componente de un sistema más amplio de seguro de residencia obligatorio. El seguro de salud ya no es obligatorio solo para determinadas profesiones, sino que se aplica a todos los residentes.

Las contribuciones obligatorias que antes se recaudaban mediante fondos de enfermedad individuales ahora se recaudan y luego se asignan mediante un único fondo nacional; este último asigna los recursos recaudados utilizando una fórmula de capitación ajustada al riesgo, que tiene en cuenta la edad, el sexo y la morbilidad de los miembros de las cajas de enfermedad individuales (Mossialos et al., 2017). En consecuencia, la financiación del sistema se ha vuelto más centralizada y equitativa. Además, a partir de mediados de la década de 1990, los suscriptores de SHI tienen derecho a elegir el fondo de enfermedad al que desean adherirse, mientras que en el pasado esto no era posible. Hasta la fecha, el sistema alemán se basa en la competencia entre aseguradoras, que, no obstante, están sujetas a una estricta regulación pública. Aproximadamente cien cajas de enfermedad y unas cuarenta compañías de seguros privadas operan actualmente en Alemania (OCDE, 2019b). Es interesante, en este punto, reflexionar sobre los efectos producidos por el principio de segmentación poblacional. Dependiendo de los ingresos familiares y la profesión, los residentes en Alemania terminan divididos en diferentes categorías. La primera categoría está compuesta por aquellos que están obligatoriamente sujetos al régimen SHI. Esta categoría incluye a los empleados del sector privado que ganan menos de un determinado umbral de ingresos (en 2020 fue de 62.550 euros al año), pensionistas, agricultores y beneficiarios de prestaciones por desempleo. Cada año, aquellos que pertenecen a estas categorías deben registrarse en un fondo de enfermedad y pagar las contribuciones relativas. Las prestaciones garantizadas por la caja de enfermedad no se limitan únicamente al trabajador, sino que también se extienden a las respectivas personas a cargo que no están en curso.

Una segunda categoría está compuesta por trabajadores autónomos y empleados con ingresos anuales superiores al umbral anterior. Están obligados a estar asegurados, pero se les concede la opción de optar por no participar, ya que pueden decidir si se afilian al plan de seguro de salud legal o contratan una póliza privada. Es importante destacar que los suscriptores de una política sustitutiva privada no pagan contribuciones en proporción a sus ingresos (como en el esquema SHI), sino que pagan una prima individual con calificación de riesgo, con primas separadas para dependientes (OCDE, 2019b). La opción del seguro de salud privado termina siendo particularmente atractiva especialmente para los jóvenes con mayores ingresos, que gozan de buena salud, sin familiares (Giaimo, 2016; Mossialos et al., 2017). Tanto los funcionarios en activo como los jubilados disfrutan de un régimen especial en el que el gobierno reembolsa una gran parte de los costos de atención médica y adquieren una póliza privada para cubrir el resto (Busse y Blümel, 2014). Además de los funcionarios públicos, otras categorías, incluido el personal militar y de aplicación de la ley, son atacadas a través de programas «especiales» (Busse et al., 2017). El gobierno paga contribuciones para ciertas categorías (como los desempleados de larga duración) y financia un programa específico para beneficiar a los refugiados. El resultado general es que alrededor del 87 por ciento de la población alemana está cubierta por el plan de seguro médico legal; alrededor del 11 por ciento de la población (incluidos los funcionarios públicos) contrata una política sustitutiva con una empresa privada; y la porción restante está cubierta por el programa «especial» (OCDE, 2019b).

Conclusiones:

En la era del conocimiento, de la información, de los datos, es indispensable hacer benchmarking, y entiendo que para el futuro, los modelos a imitar, son modelos que tengan características de origen como las de Argentina, y ello nos obliga a mirar a Alemania primero, y luego a los Países Bajos, para ver cómo logran esos niveles de calidad en sus sistemas de salud, tomemos lo que nos sirva, así como el modelo de integración del sistema de salud del Uruguay.

Debemos desarrollar modelos competitivos de «seguros» sociales, privados y públicos de salud, y que naturalmente tienda a la concentración para disminuir la fragmentación, y constituir un pool de riesgo adecuado, además hay menos recursos y estos están mal distribuidos.