La implementación del pase sanitario.

Título: Efecto de los certificados Obligatorios de covid 19 en la aceptación de la vacuna: Modelo de control sintético de seis países.

Rescato este artículo del Lancet, por la instalación en la prensa Argentina y mundial sobre si debería ser obligatoria la vacunación contra el covid 19 y la exigencia de la misma se haga por ley . Esto podría generar una reacción negativa de los antivacunas y libertarios en un país con una aceptación amplia de la población con casi un 85%. El cuestionamiento que los vacunados también se enferman es un primer argumento que hay que revertir. Evitar riesgos en ambientes hipercontagiante. Parece la evidencia para aumentar la tasa de vacunación no desde la obligatoriedad de la misma, sino desde la implementación del pase sanitario. Exijamos el pase sanitario para ir a los espectáculos públicos, para ir a locales cerrados con alta concentración es una sinergia e incentivo para que los que no se vacunan lo hagan y disminuir posibilidad de transmisibilidad. El gap está con las personas fuera de sistema, los expulsados de la sociedad, que no están vacunados y no acceden a estos dispositivos. Tendríamos que llegar a ellos, en los barrios populares, en la economía informal, en los vendedores ambulantes, la gente en situación de calle, los jóvenes que no trabajan ni estudian, entre otros. Se produjo un enfrentamiento clásico, sanitario, pero más ideológico, de espacio de poder, entre Los Dres Keplak y Quirós, Que por supuesto no conduce a nada.

Introducción:

Mills M. The Lancet. 13 de Diciembre 2021.

Algunos países han introducido o están considerando la certificación obligatoria de COVID-19 utilizando prueba de al menos dos dosis de una vacuna aprobada, prueba negativa (generalmente en las últimas 48 h) o certificado de recuperación para mostrar una infección natural reciente (generalmente dentro de las últimas 6). meses; por ejemplo, RT-PCR o prueba de antígeno).^1, 2, 3

La certificación se ha introducido para viajes internacionales y, en contextos domésticos, para gestionar la entrada a lugares como clubes nocturnos, grandes eventos, hospitales, gimnasios u hospitalidad en interiores.³ Varios informes de los medios han relacionado la certificación con una mayor aceptación de la vacuna,^4, 5, 6sin embargo, la evidencia sigue siendo anecdótica. Las encuestas autoinformadas sugieren que la certificación reduce las intenciones de vacunación,⁷ y una revisión sistemática concluyó que la calidad y cantidad de estudios era baja, con una falta de evidencia concluyente sobre si la certificación afectaría la aceptación de la vacuna.⁸

Ciertos grupos, como los jóvenes y los hombres, tienen niveles más bajos de aceptación de la vacuna contra la COVID-19, a menudo atribuidos a la autocomplacencia o a una menor percepción del riesgo de la COVID-19, mientras que algunas personas de minorías étnicas tienen una menor aceptación debido a la falta de confianza en las autoridades y Gobierno.^9, 10

Una pregunta relevante es si la certificación podría ser una política adicional para aumentar la aceptación por parte de quienes se muestran complacientes o indecisos ante las vacunas o, por el contrario, si la certificación podría reducir la aceptación debido a preocupaciones éticas, de confianza y de privacidad. Las vacunas no sólo brindan protección a los inmunizados, sino que también reducen la transmisión y el riesgo de enfermedades graves y muerte, y la cadena de infección se rompe sólo cuando se vacuna a un número suficiente.¹¹ 

Dada la falta de evidencia empírica sobre la aceptación de la vacuna y múltiples autoridades considerando si se deben introducir certificados, realizamos el primer estudio empírico para evaluar la relación entre la introducción de la certificación COVID-19 y la aceptación de la vacuna observada de abril a septiembre de 2021.

Métodos

 Diseño y datos del estudio

Los datos sobre indicadores de salud relacionados con COVID-19 se utilizaron de Our World in Data,^12, 13que armoniza la información diaria sobre indicadores como casos, defunciones y vacunaciones. Vinculamos estos con el Rastreador de respuesta del gobierno de Oxford COVID-19,¹⁴que proporciona información diaria del país sobre la implementación y el rigor de las intervenciones no farmacéuticas. Los análisis específicos por edad utilizaron datos del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) sobre las dosis semanales de vacunas específicas por edad. Para todas las fuentes, utilizamos los datos sobre las dosis de vacunas (e infecciones) en cada país hasta el 8 de noviembre de 2021, examinando el momento de la certificación COVID-19 desde el 21 de abril hasta el 23 de septiembre de 2021.

Evidencia antes de este estudio

La introducción de la certificación COVID-19 o los pasaportes de vacunas, particularmente para uso doméstico, se ha relacionado con la reducción de las intenciones de vacunación autoinformadas en algunos contextos, sin embargo, los medios nacionales y las oficinas de salud informan aumentos en las vacunas. Examinamos toda la literatura en inglés hasta el 15 de octubre de 2021 en Web of Science, Scopus, PubMed y servidores de preimpresión (medRxiv y bioRxiv) con los términos «certificado de vacunación», «certificado COVID-19», «pasaporte de salud», «certificado de salud». certificado”, “pase de salud”, “pase de salud digital”, “aplicación de código de salud”, y “vacunación”, “inmunización” e “inmunización”. No pudimos identificar estudios empíricos que examinarán el efecto de la implementación de la certificación obligatoria de COVID-19 en la aceptación de la vacuna.

Valor añadido de este estudio

Hasta donde sabemos, este es el primer análisis empírico riguroso de la relación entre la introducción de la certificación COVID-19 y la aceptación de la vacuna. Las encuestas autoinformadas sugieren que la certificación reduce las intenciones de vacunación en ciertos contextos, y una revisión sistemática anterior encontró una falta de evidencia concluyente sobre si la certificación afectaría la aceptación de la vacuna.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Nuestro estudio proporciona evidencia de que la certificación obligatoria de COVID-19 que restringe el acceso a ciertos entornos puede influir en la aceptación de la vacuna para aquellos grupos afectados por la intervención. Dada la mayor complacencia y vacilación de la vacuna en ciertos grupos, como las personas más jóvenes (<30 años), esta intervención podría ser una palanca política adicional para aumentar la aceptación de la vacuna y la inmunidad a nivel de la población. Se justifican estudios futuros que examinen más países y la variación por criterios de elegibilidad y factores más allá de la edad.

 Certificación COVID-19

Seleccionamos seis países (Dinamarca, Francia, Alemania, Israel, Italia y Suiza) que implementaron la certificación COVID-19, donde estaban disponibles suficientes datos y tiempo después del incidente de al menos 40 días para examinar los efectos. Los detalles sobre cuándo se anunció e introdujo cada intervención y el entorno, las reglas o las exenciones se pueden encontrar en el apéndice (pág. 3) .Se consideró que un país implementaba certificados obligatorios si se requerían certificados para acceder al menos a algunos lugares públicos de uso frecuente, como restaurantes o eventos culturales ( apéndice p 3 ). Inicialmente, algunos países solo aplicaron reglas de certificación a entornos específicos (p. ej., Suiza para grandes eventos desde el 1 de julio de 2021). En el análisis principal, nos enfocamos solo en las restricciones generales de acceso y examinamos diferentes entornos en un análisis secundario. En algunos casos, los certificados se introdujeron gradualmente en diferentes entornos, como en Dinamarca, donde las restricciones comenzaron en algunos entornos el 6 de abril (p. ej., peluquerías), cuando la mayoría de los lugares públicos estaban cerrados, pero más tarde (29 de abril) las restricciones se ampliaron para incluir la mayoría. lugares públicos.

 Resultados

El resultado principal fueron las nuevas dosis de vacunación contra la COVID-19 administradas diariamente per cápita, utilizando un promedio móvil suavizado de 7 días.¹³Para los análisis específicos por edad, agregamos datos del ECDC ( apéndice p 21 ). En análisis secundarios, probamos el efecto de los certificados en los casos de COVID-19 informados diariamente. Todos los resultados relacionados con la salud se ajustaron por población (específica por edad) (por millón; apéndice p 10 ).Debido a que los datos específicos por edad del ECDC solo están disponibles para grupos de edad un poco más grandes, compilamos datos originales sobre tasas de vacunación específicas por edad detalladas directamente de fuentes nacionales para Francia.¹⁵  Israel,^dieciséis  Italia,¹⁷ y Suiza.¹⁸ 

Debido a que los datos de Israel no tenían recuentos específicos por edad de la población total, complementamos esta brecha con información sobre la población.¹⁹

Para Suiza, los datos de vacunación específicos por edad solo están disponibles semanalmente. Por lo tanto, aplicamos el mismo método que se describe para los datos del ECDC para distribuir las vacunas durante la semana.

 Análisis estadístico

Utilizamos un método de control sintético, que construye un país de control sintético para cada país que introdujo la certificación COVID-19 obligatoria.^20, 21El método vuelve a ponderar los países no tratados del grupo potencial de unidades de control de manera que la tendencia promedio previa al tratamiento (y otras características seleccionadas) sea similar a la tendencia y las características de la única unidad tratada. Más precisamente, el método primero calcula la importancia de varias covariables para el resultado y luego calcula los pesos, lo que minimiza la diferencia entre los grupos de tratamiento y control en las covariables ponderadas por importancia. El promedio del grupo de control sintético proporciona una tendencia contrafactual del resultado para la unidad tratada y predice cómo se habrían desarrollado las tasas de vacunación en el país de tratamiento en ausencia de una intervención (introducción de certificados).Para ponderar los países de control disponibles de manera que se parecieran mucho al país de tratamiento respectivo, seleccionamos varias características constantes y variables en el tiempo. 

Las características de los países constantes en el tiempo que utilizamos fueron (1) la edad media, (2) la proporción de personas de 70 años o más, (3) la esperanza de vida, (4) el producto interno bruto per cápita y (5) la densidad de población. Las características variables en el tiempo que usamos fueron (1) resultado previo al tratamiento (1 a 7 días, 8 a 14 días, 15 a 21 días y 22 a 28 días antes de la intervención); (2) subíndices de rigor de 12 intervenciones no farmacéuticas (1 a 21 días antes de la intervención), incluidos cierres de escuelas, cierres de lugares de trabajo, eventos públicos cancelados, reuniones restringidas, cierres de transporte público, órdenes de quedarse en casa, movimiento interno restringido , viajes internacionales restringidos,¹⁴(3) casos diarios de COVID-19 (1 a 7 días, 8 a 14 días, 15 a 21 días y 22 a 28 días antes de la intervención); y (4) proporción de personas con al menos dos dosis de la vacuna COVID-19 (1 a 21 días antes de la intervención). 

En nuestro análisis principal sobre las tasas de vacunación, retrocedimos la intervención en 20 días para permitir posibles efectos de anticipación vinculados a la introducción planificada. Sin embargo, los resultados sin fecha anterior fueron cualitativamente similares.

En análisis secundarios, examinamos los casos notificados de COVID-19 como resultado, incluidas las siguientes variables (en lugar de los casos diarios y la proporción de vacunados por completo): (1) vacunas acumuladas por cada 100 habitantes (1–7 días, 8–14 días, 15 –21 días, y 22-28 días antes de la intervención) y (2) pruebas diarias per cápita (8-21 días antes de la intervención).

Los siguientes países que no introdujeron la certificación en este período se incluyeron en el grupo de países de control: Austria, Bélgica, Canadá, Croacia, República Checa, Finlandia, Reino Unido, Irlanda, Lituania, Luxemburgo, Países Bajos, Polonia, Portugal, Eslovaquia , Eslovenia, España, Suecia, Turquía y Estados Unidos. Se eligieron países de control en Europa y América del Norte como comparadores dada su relativa similitud en los rasgos descritos constantes y variables en el tiempo y la disponibilidad de vacunas. Después de verificaciones de sensibilidad adicionales, excluimos a Noruega del grupo de control debido a cambios en la elegibilidad de la vacuna ( apéndice p 6 ). Los análisis se realizaron con el paquete gsynth de R (versión 4.0.5) y los resultados se visualizaron con ggplot. Para proporcionar una estimación de la incertidumbre subyacente de nuestro grupo de control sintético, seguimos el trabajo de Vagni y Breen²²y los IC del 95 % con arranque calculados. Aquí, usamos bootstrapping no paramétrico con intervalos percentiles y 1000 ejecuciones de bootstrap. También realizamos verificaciones de solidez al volver a muestrear aleatoriamente el 50% de las covariables incluidas para volver a ponderar los países de control y al realizar estudios de placebo.²⁰ 

Estos análisis adicionales respaldan las principales conclusiones.

En los análisis secundarios, utilizamos el método de control sintético generalizado.²³para estimar un efecto promedio en nuestros casos seleccionados en comparación con los 163 países restantes incluidos en Our World in Data. El método de control sintético generalizado utiliza la información de las unidades de control y las tendencias previas al tratamiento de las unidades tratadas para imputar el resultado esperado de las unidades tratadas después de recibir la intervención.²⁴ Como covariables, incluimos los predictores ya descritos sobre una base diaria y un modelo de efectos fijos de dos vías para tener en cuenta las diferencias específicas de cada país y las perturbaciones específicas del tiempo.

Resultados

La Figura 1 muestra el desarrollo a lo largo del tiempo de las nuevas vacunas diarias por millón para el país tratado (con certificación) y el grupo de control sintético (19 países sin certificación), así como la diferencia en las dosis diarias de vacunas por millón antes y después de la introducción. de certificación obligatoria. Francia tenía una tasa más baja de vacunaciones diarias per cápita en comparación con otros países similares hasta 20 días antes de la intervención. Cuando se anunciaron los certificados obligatorios en Francia el 23 de julio de 2021, las vacunas diarias comenzaron a aumentar a un nivel superior al promedio y se mantuvieron así después de que se exigieran los certificados ( figura 1 ).

Cuantificamos las ganancias relativas y absolutas en la aceptación de la vacuna del efecto de anticipación de la introducción de la certificación (suma de 20 días antes) y después (suma de 40 días después; ). El efecto de anticipación en Francia significó que la aceptación de la vacuna superó al país de control en 55 672 (IC 95 % 49 668–73 707) vacunas por millón de habitantes o, en términos absolutos, 3 761 440 (3 355 761–4 979 952) dosis  ). 

La aceptación de la vacuna en Francia hasta 40 días después de la certificación superó al país de control en 72 151 (37 940–114 140) vacunas por millón de habitantes, o 4 874 857 (2 563 396–7 711 769) dosis. Los límites de confianza, sin embargo, indican más certeza para el efecto de anticipación.

Para Israel, encontramos resultados similares antes de volver a implementar la certificación COVID-19 ( figura 1 ). Si bien Israel partió de un nivel muy bajo de vacunación 60 días antes de la intervención, alcanzó el promedio de control antes de la intervención ( figura 1 ). La reimplementación coincidió con un fuerte aumento en las vacunaciones diarias inmediatamente después y 40 días después de la implementación, las tasas aún eran más de 5000 dosis por millón de habitantes más altas que las del país de control sintético sin la intervención ( figura 1 ). El efecto de anticipación fue pequeño, pero encontramos un aumento de 246 733 (IC 95% 219 083–268 990) vacunas por millón cápita en total hasta 40 días después o, en términos absolutos, 2 168 728 (1 925 688–2 364 362) dosis .

Para Italia, también encontramos un fuerte efecto de anticipación (41 629 [IC 95 % 24 942–53 132] dosis por millón de habitantes) antes del anuncio de la certificación COVID-19, seguido de una disminución ligeramente por debajo del promedio del grupo de control sintético ( figura 1 ;  A los 30 días de la implementación, las dosis diarias en Italia eran 1370 dosis (1177–2421) más altas que las del grupo de control sintético, lo que nuevamente sugiere una relación positiva entre la certificación y la aceptación de la vacuna ( figura 1 ).

En Suiza, aproximadamente 1 mes antes de la introducción de los certificados, los niveles de vacunación eran más bajos que en los países de control y las dosis diarias estaban por encima del promedio brevemente antes de la intervención (). Nuevamente, las tasas de vacunación excedieron el promedio de los países de control durante 40 días después de la introducción de la certificación (47 380 [IC 95% 9870–78 627] dosis por millón de habitantes;). 

Los resultados basados ​​en diferentes métodos de estimación respaldan el cambio ascendente duradero después de la certificación.Las diferencias específicas de cada país son evidentes dados los diversos contextos y razones para introducir la certificación, que fue en gran medida para aumentar las pruebas (Dinamarca) o en respuesta al aumento de casos (Francia, Alemania y Bélgica) o la baja aceptación de la vacuna (Italia y Francia). En Dinamarca y Alemania, no encontramos un efecto claro de la certificación en las tasas de vacunación ( apéndice p 8 ). En Dinamarca, las certificaciones de vacunas se introdujeron en tiempos de suministro limitado de vacunas y las tasas de vacunación fueron mayores que en otros países, con el objetivo de fomentar las pruebas periódicas. El certificado se suspendió el 10 de septiembre, pero se reintrodujo en noviembre debido al aumento de casos. Para Alemania, las tasas de vacunación aumentaron 3 semanas después de la intervención, pero las diferencias absolutas fueron pequeñas ( apéndice p 9). Alemania tiene una estructura federal de toma de decisiones, lo que resultó en reglas específicas de ubicación y exenciones de la certificación que se basaron en las tasas de incidencia locales ( apéndice p 4 ). Alemania también estaba en medio de una elección federal, con dos candidatos principales oponiéndose públicamente a la certificación.⁶Dinamarca y Alemania no partieron de un nivel de aceptación de la vacuna por debajo del promedio en comparación con los países de control antes de la intervención ( apéndice p 26 ), lo que indica que la mayor ventaja de la certificación es si las tasas de vacunación están por debajo del promedio.Los análisis secundarios de los casos de COVID-19 encontraron que el efecto de los certificados en los casos notificados era difícil de evaluar sobre la base de los datos disponibles ( apéndice p 10 ). Para algunos países (Francia, Alemania, Italia y Suiza), encontramos una reducción en los casos después de la intervención, mientras que para otros (Israel y Dinamarca) encontramos un aumento continuo por encima de la tasa en los países de control ( apéndice p 10 ). El contexto de la trayectoria de la pandemia al implementar la medida fue importante porque muchos países introdujeron la certificación durante un período de aumento de casos ( figura 2 ).

Los países tenían diferentes implementaciones de vacunas específicas para la edad ( apéndice p 6 ). Repetimos análisis previos para Francia e Italia, pero con tasas de vacunación específicas por edad ( apéndice p 26 ). Ambos países mostraron un fuerte efecto de la certificación (anticipación y posterior) para las personas de 18 a 24 años y de 25 a 49 años, con efectos menores en los grupos de mayor edad (especialmente en Francia; apéndice p 26) .), pero notamos que estos grupos mayores también tenían un período de elegibilidad más largo para ser vacunados en comparación con las personas más jóvenes. En Francia, encontramos un breve período de aumento de la aceptación entre las personas de 18 a 24 años después de la intervención. En Italia, el grupo de edad más joven (18–24 años) tuvo un aumento en las vacunas diarias directamente antes y después de la intervención y otro aumento 2–3 semanas después de la certificación ( apéndice p 26 ). También compilamos datos específicos de edad más detallados para Francia, Israel, Italia y Suiza ( figura 3 ). Este análisis sugiere que los menores de 20 años y los de 20 a 29 años tenían una mayor aceptación ( figura 3 ).

Una preocupación obvia es que nuestros resultados son un artefacto del lanzamiento de vacunas relacionado con la edad y se explican por la elegibilidad ampliada a grupos de edad más jóvenes durante este período. Para examinar esta posibilidad, vinculamos nuestros hallazgos con el momento de la elegibilidad relacionado con la edad ( apéndice p 6 ). Para Francia, los niños mayores de 12 años eran elegibles para la vacunación el 15 de junio de 2021, mucho antes de la introducción del certificado en agosto. En Italia, las vacunas estaban disponibles para niños mayores de 12 años el 16 de agosto, lo que podría explicar parcialmente el aumento de las vacunas diarias desde mediados de agosto, 2 semanas después de que se introdujera la certificación ( apéndice p 3 ). Sin embargo, la elegibilidad no explica el aumento pronunciado entre las personas de 20 a 29 años ( gráfico 3), elegible para un período más largo. Los dos grupos de edad más jóvenes (12 a 19 años y 20 a 29 años) en Italia continuaron teniendo las tasas de vacunación más altas entre todos los grupos de edad después de la intervención ( figura 3 ). Los resultados fueron similares para ambas dosis, pero también para la primera dosis solamente ( apéndice p 22 ).Aunque el fuerte aumento en las vacunas entre los grupos de edad más jóvenes en Israel podría atribuirse a las segundas dosis después del primer pico, la intervención parece ser una aceptación de las primeras dosis entre los jóvenes de 12 a 15 años que se volvieron elegibles el 6 de junio. Elegibilidad para niños vulnerables de 5 a 11 años se introdujo a finales de julio, pero esto no explica el fuerte aumento después de la introducción de la certificación. Aunque los niños de 12 a 15 años eran elegibles el 6 de junio de 2021, a fines de junio solo se vacunaron entre el 2% y el 4% de este grupo.²⁷ Después de un aumento en las infecciones escolares, a fines de junio, el primer ministro israelí instó a los ciudadanos a vacunar a sus hijos y advirtió que las dosis asignadas vencerían el 9 de julio. Los proveedores de atención médica informaron que las citas para niños de 12 a 15 años se triplicaron. , lo que sugiere un aumento de las infecciones y un anuncio público de urgencia y desperdicio podría haber impulsado las vacunas.²⁷Encontramos un aumento en las vacunas alrededor de la introducción de certificados (29 de julio) solo para las primeras dosis, lo que parece independiente del anuncio anterior ( apéndice p 22 ). Aunque menor, encontramos un efecto de anticipación y un aumento en la aceptación que duró aproximadamente 40 días después de la intervención para las primeras dosis en Israel ( apéndice p 22 ).En Suiza, se aprobaron vacunas para niños de 12 a 15 años el 4 de junio de 2021, mucho antes de la introducción de una certificación más estricta a mediados de septiembre. La implementación dependía del cantón; por ejemplo, Zúrich comenzó a vacunar a personas de 12 a 15 años el 25 de junio y Lucerna solo a fines de julio. Esta mayor implementación podría haber afectado la aceptación de la vacuna en la introducción inicial de la certificación específica (7 de julio), pero no es probable que haya afectado la aceptación después de la fecha de la intervención principal (mediados de septiembre). Además, es poco probable que la introducción por etapas en los cantones sea responsable del pequeño aumento en torno a la introducción de la primera etapa de certificación a principios de julio.Suiza introdujo primero algunas restricciones de acceso (eventos de más de 1000 participantes y clubes nocturnos), y luego extendió las restricciones a situaciones y actividades generales ( apéndice p 7 ). Estas restricciones de acceso anteriores parecen haber afectado solo la aceptación de la vacuna en los menores de 20 años, mientras que la aceptación no cambió entre los grupos de mayor edad ( figura 4 ). La extensión de estas restricciones a actividades más generales continuó afectando la aceptación en los menores de 20 años, pero también la aceptación entre los grupos de mayor edad (30 a 39 años y 40 a 49 años; figura 4 ).

Discusión

La certificación obligatoria de COVID-19 se asoció con un fuerte aumento en las tasas de vacunación antes de la implementación y tuvo un efecto duradero, con tasas superiores al promedio después de la implementación. 

El efecto estuvo relacionado con los niveles promedio de aceptación de la vacuna antes de la intervención y las razones para introducir la certificación, y los países que tenían niveles de aceptación inferiores al promedio mostraron efectos más pronunciados (Francia e Israel), particularmente en algunos grupos de edad. 

El efecto de la certificación fue menor en Italia, con tasas de vacunación por encima del promedio entre 20 y 40 días antes de la intervención, pero tasas comparativamente más bajas a partir de entonces. No encontramos ningún efecto obvio en Alemania, que ya tenía una aceptación promedio similar a la de los países de control, o en Dinamarca, Encontramos un efecto de la edad relacionado con el lugar donde se introdujeron los certificados, con algunos entornos (p. ej., clubes nocturnos y grandes eventos) que afectan de manera desproporcionada a las personas más jóvenes. Sin embargo, también se deben considerar los cambios basados ​​en la edad en los criterios de elegibilidad de la vacuna. El análisis específico por edad reveló que, en particular, los menores de 20 años tuvieron la mayor aceptación después de que se introdujo la certificación, seguidos de los de 20 a 29 años, tanto para la primera como para la segunda dosis de vacuna. Cuando se introdujo la certificación en entornos particulares (clubes nocturnos y eventos con >1000 personas), se encontró una mayor aceptación principalmente entre los menores de 20 años en Suiza. Cuando la certificación se extendió a entornos más amplios (eventos de más de 30 personas, el sector de la hospitalidad y actividades de ocio), también se observaron aumentos en las vacunas diarias en personas de 20 a 49 años.Las limitaciones de este estudio incluyen no tener acceso a la captación diaria granular basada en la edad para todos los países ni la capacidad de examinar factores de confusión como el origen étnico o el nivel socioeconómico. La certificación también se introdujo en diferentes fases durante la pandemia por diferentes razones y en diversas condiciones a nivel regional y nacional que tenían diferentes niveles de elegibilidad por edad, suministro, vacilación en vacunas, confianza, cumplimiento y variación en infecciones y mortalidad. La reticencia a las vacunas también depende en gran medida del contexto y está influenciada por las experiencias históricas de diferentes grupos sociodemográficos.²⁹ Una encuesta del Reino Unido concluyó que era poco probable que los certificados obligatorios de vacunación afectaran las intenciones de vacunación en personas de 18 a 24 años.⁷ El Reino Unido, sin embargo, tiene una mayor confianza en la vacuna en comparación con Francia.³⁰ e Italia.³¹ También se introdujeron certificados para diferentes objetivos, como contrarrestar la vacilación de vacunas en Francia e Italia, y en Israel para incentivar la adopción de vacunas con el uso de la certificación para eventos o entornos deseables.³² Por lo tanto, la generalización de nuestros hallazgos debe interpretarse en el contexto de los niveles preexistentes de aceptación de la vacuna, la vacilación de la vacuna, los niveles de confianza en el gobierno y las vacunas, y la trayectoria de la pandemia.La introducción de certificados obligatorios plantea múltiples problemas éticos, como el riesgo de exacerbar las desigualdades entre ciertos grupos étnicos o socioeconómicos que tienen menos aceptación y confianza en las autoridades. Los certificados también pueden generar desigualdades en contextos en los que existen implementaciones diferenciales específicas por edad para vacunas o refuerzos. Los certificados también tienen el potencial de crear una brecha digital si los pases son en gran parte electrónicos o no se pueden usar a través de dispositivos o fronteras nacionales, y pueden generar inquietudes sobre la privacidad de los datos y la vinculación.¹Si bien descubrimos que la certificación aumentó la aceptación de la vacuna en ciertos entornos y grupos, la certificación de COVID-19 por sí sola no aumentará la aceptación de la vacuna en todos los grupos. Otras medidas, como campañas de vacunación geográficamente específicas³³ o el diálogo entre pares y comunitario dentro de grupos de baja confianza para generar entendimiento podría ser más efectivo para ciertos grupos.^29, 33 

La certificación COVID-19 es solo una parte de una constelación de múltiples palancas de política que podrían usarse para contrarrestar la complacencia y la vacilación de la vacuna y aumentar la aceptación.⁹

 Las personas más jóvenes y ciertos grupos, como los hombres y los de entornos socioeconómicos bajos, han mostrado mayores niveles de complacencia con la vacuna debido a una menor percepción del riesgo de COVID-19,^9, 10, 31 lo que sugiere que la certificación obligatoria podría ser un mecanismo para aumentar la aceptación entre esos grupos para alcanzar la inmunidad a nivel de población y proteger a la población en general.