¿Estamos todos en esto?

Título sugestivo para un posteo, pero es lo que ocurrió con la pandemia que nos interpeló a todos los sistema de salud, a cada uno de sus integrantes y gestores, revalorizando fundamentalmente la capacidad de gestión, la planificación con datos e información, la centralización en el manejo, seguir normativas y las directivas en función de la evidencia, esto nos hizo crecer es una situación inédita, que deberemos abordar para proyectarnos, por ello les presente este trabajo. Como la co-construcción de la organización y su confiabilidad.

We’re all in this together: how COVID-19 revealed the co-construction of mindful organising and organisational reliability.

Timothy J Vogus1, Amy D Wilson2, Kelly Randall2, Mary C Sitterding2

La búsqueda de un rendimiento altamente confiable ha sido una prioridad de los responsables de las políticas de seguridad del paciente, los profesionales y los investigadores por igual durante las últimas dos décadas. Aparte de los ejemplos estrechos de confiabilidad sostenida (por ejemplo, infecciones del torrente sanguíneo de la línea central en los EE.UU.), ha sido en gran medida difícil de alcanzar a pesar de un esfuerzo considerable.  Trabajos anteriores han argumentado que la alta fiabilidad sigue siendo difícil y frágil porque nuestros enfoques para llevarla a cabo tanto en la práctica como en la investigación no son lo suficientemente sistémicos o no han logrado identificar y crear hábitos de comportamiento de organización de alta fiabilidad.

Sobre esta frágil base, como lo ha hecho con tantos aspectos de la vida y la prestación de cuidados, COVID-19 proporcionó una auditoría brutal. 5 Una auditoría brutal comienza «en cualquier momento, todo lo que se dejó sin preparar se convierte en un problema complejo, y cada debilidad pasa a la vanguardia» (p. 54). Las encuestas sobre la cultura de seguridad durante la pandemia hacen evidente esta debilidad, ya que los datos de 54 hospitales estadounidenses recopilados por Press Ganey y 160 hospitales por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica proporcionan evidencia inicial de una erosión significativa de la cultura de seguridad: compromiso de liderazgo con la seguridad, prevención e informes, y comunicación y colaboración. 

Otros datos encuentran disminuciones en las calificaciones de la experiencia del paciente y aumentos en las tasas de caída y sepsis del paciente, con los hallazgos más pronunciados para los hospitales que no permitieron las visitas de los pacientes y los desafíos permanecen incluso para los hospitales que implementaron hábilmente la tecnología para respaldar las visitas virtuales.  Argumentamos que la evidencia emergente de confiabilidad y seguridad comprometidas durante COVID-19 revela la necesidad de incorporar un conjunto más amplio de actores en la producción de confiabilidad en la teoría y la práctica. Es decir, los modelos conceptuales previos de alta fiabilidad en la asistencia sanitaria enfatizaban la importancia de los pacientes y las familias como receptores de los procesos productores de fiabilidad. Argumentamos que los pacientes, las familias y un conjunto más amplio de miembros de los profesionales de la atención crean y mantienen activamente una organización consciente y, a su vez, una alta confiabilidad. Primero, detallamos cómo COVID-19 comprometió los procesos de organización consciente subyacente a la alta confiabilidad al reducir la calidad y el matiz de los datos sobre los pacientes de dos maneras no obvias: eliminando el sistema de apoyo personal del paciente (usamos «familia» como abreviatura para el apoyo de familiares, amigos, cuidadores personales, etc.) y reduciendo el equipo de atención (es decir, enviando a casa trabajadores «no esenciales»). En segundo lugar, describimos cómo las organizaciones de atención médica pueden permitir una organización y confiabilidad conscientes más holísticas y sólidas.

Cómo COVID-19 interrumpió la organización consciente y la confiabilidad organizacional

La prestación de atención médica altamente confiable se basa en los procesos de organización consciente: atención a las señales débiles y los primeros signos de deterioro, la capacidad de dar sentido a estas señales de manera rápida y rica y rápida cuando se justifica la intervención. Específicamente, es una función de cinco procesos interrelacionados de preocupación por el fracaso, renuencia a simplificar las interpretaciones, sensibilidad a las operaciones, compromiso con la resiliencia y deferencia a la experiencia. La COVID-19 ha contribuido a deteriorar la seguridad y la fiabilidad al limitar el acceso y el contacto de los proveedores de atención a los pacientes debido al aumento de la carga de trabajo y la necesidad de nuevas formas de interactuar con los pacientes (por ejemplo, nuevos equipos y barreras de procedimiento que crean distancia). En otras palabras, el rendimiento (y la atención) altamente confiables se basan en la gestión continua de las fluctuaciones, pero durante COVID-19 esto ha sido especialmente difícil porque la deferencia a la experiencia hacia aquellos con el mayor conocimiento del problema en cuestión se ha reemplazado con reglas de arriba hacia abajo que reducen la adaptabilidad y restringen los flujos de información y la resolución colaborativa de problemas en detrimento de la confiabilidad y la seguridad. La pandemia también ha amplificado los ya altos niveles de tensión emocional y psicológica que han dejado a los proveedores de atención exhaustos y agotados, así como mayores limitaciones de recursos y obligado a soluciones a menudo peligrosas (por ejemplo, proveedores de atención que utilizan bolsas de basura como equipo de protección personal). Estas demandas y sus efectos psicológicos han comprometido la capacidad de los proveedores de atención y los equipos de atención para mantenerse alerta, tomar conciencia de los problemas potenciales y darles sentido.

Argumentamos que los efectos de COVID-19 en el agotamiento y la organización consciente se amplifican porque disminuyeron la capacidad de organización consciente al eliminar el apoyo personal (es decir, la familia) en la habitación y reducir el equipo de atención. Aunque es necesario debido a la comprensión emergente de la contagiosidad y la gravedad de COVID-19, eliminar a la familia y reducir el equipo de atención redujo las fuentes críticas y únicas de información sobre cuándo un paciente «no está bien» o «un poco apagado» de maneras que podrían ser un presagio de errores médicos (por ejemplo, eventos adversos de medicamentos) o deterioro inesperado (por ejemplo, falta de respuesta al tratamiento). Investigaciones anteriores apuntan además a enfoques centrados en la familia para la atención que producen beneficios de costo, calidad y seguridad. Específicamente, la familia puede ayudar a las evaluaciones iniciales de un paciente al proporcionar información más detallada y precisa para facilitar un diagnóstico y un plan de atención más rápidos y apropiados. La familia también puede ser una fuente de vigilancia que procesa eficazmente los signos sutiles y las alertas tempranas debido a su conocimiento único e íntimo de los pacientes. Es decir, en ausencia de aportes familiares, es menos probable que el equipo de atención sea consciente de todas las vulnerabilidades potenciales (es decir, carece de una preocupación suficiente por el fracaso porque no sabe cómo interpretar los signos ambiguos, ya que tiene menos experiencia a la que remitirse). Esto puede verse exacerbado por el hecho de que los pacientes son aún menos capaces de desempeñar este papel durante la pandemia, ya que la falta de apoyo psicosocial y el aislamiento forzado pueden disminuir la capacidad cognitiva, el ancho de banda emocional y la conciencia de la situación. En consecuencia, los pacientes pueden estar motivados para exagerar su salud actual y minimizar los síntomas con la esperanza de un alta más temprana y una reunión con la familia. 

Los miembros de la familia a menudo desempeñan un papel clave en las rutinas del hospital, como las entregas y el redondeo para garantizar la continuidad de la atención en todos los turnos y sitios de atención. Los miembros de la familia también pueden abogar por el paciente al garantizar una práctica segura por parte del equipo de atención: identificación correcta del paciente y del tratamiento, lavado de manos y uso adecuado del EPP. La presencia de la familia también puede reducir el riesgo de deterioro en el hospital y la readmisión después del alta al alentar y motivar al paciente a adherirse al plan de atención, así como al organizar las cosas que el paciente necesita (por ejemplo, citas de seguimiento, gestión de las tareas domésticas). Además, a diferencia de otros aspectos de la prestación de cuidados, la presencia de la familia y el cuidador no puede ser reemplazada completamente a través de la presencia familiar virtual.

Aunque COVID-19 ha despojado en gran medida a las familias de la prestación de atención hospitalaria, esta brutal auditoría también revela que los miembros de la familia rara vez han sido vistos como contribuyentes directos a los procesos de organización consciente y confiabilidad en la teoría, la investigación o la práctica. El estudio de la alta fiabilidad en la atención sanitaria ha tendido a centrarse estrechamente en los miembros clínicos del equipo de atención. Un enfoque más inclusivo de la familia para la alta fiabilidad y la organización consciente los ve como coproductores de la organización consciente a través de la información relevante y que mejora la fiabilidad de los pacientes que transmiten a quienes prestan atención de manera oportuna.  La reconceptualización de la organización consciente y la alta fiabilidad, ya que se basan en los aportes de los miembros de la familia y otros cuidadores, también reconoce que es probable que los miembros de la familia señalen nuevas fuentes potenciales de fracaso (preocupación por el fracaso), aporten diferentes suposiciones sobre las necesidades particulares de un paciente (renuencia a simplificar las interpretaciones), tengan una mayor conciencia de las circunstancias personales del paciente (por ejemplo, determinantes sociales de la salud, sensibilidad a las operaciones), detectar signos tempranos de la necesidad de un cambio en el enfoque o tratamiento de la atención (compromiso con la resiliencia) y diferir el modelo a la experiencia. Eso significa estudiar la alta confiabilidad y desarrollar intervenciones para mejorar la confiabilidad que incluyan a las familias y otras fuentes de apoyo personal.

El envío a casa de miembros «no esenciales» del equipo de atención redujo las nuevas fuentes de experiencia y apoyó a quienes brindan atención. Sin trabajadores sociales, capellanes y trabajadores sociales, sus conocimientos únicos sobre la vida de los pacientes (por ejemplo, determinantes sociales de la salud) ya no estaban disponibles para proporcionar indicadores de amenazas potenciales a la seguridad del paciente al resto del equipo de atención. Los capellanes también ayudan a reducir la ansiedad del paciente y la familia al hacerlos sentir escuchados y conectados. 

Todos estos profesionales desempeñan un papel de puente crucial entre los pacientes y las familias y los miembros clínicos de su equipo de atención. Las condiciones adversas sostenidas también son agotadoras para aquellos que brindan atención con consecuencias potencialmente dañinas a largo plazo y un rendimiento menos confiable. Reducir los equipos a lo «esencial» también redujo el apoyo (por ejemplo, capellanes) para procesar compasivamente el trauma y restaurar el funcionamiento de los equipos de atención.  Por lo tanto, este personal debe incorporarse estructuralmente a los equipos de atención continua. Conceptualmente, la investigación de alta confiabilidad ha ignorado en gran medida las formas multifacéticas en que un amplio conjunto de profesionales de la atención mejoran directa e indirectamente la organización consciente. Directamente, estos profesionales proporcionan una experiencia y una visión únicas porque salen a la superficie y atienden a diferentes datos que pueden mejorar, por ejemplo, la preocupación por el fracaso y la renuencia a simplificar las interpretaciones. Indirectamente, estos profesionales de la atención brindan un apoyo emocional crucial a los miembros clínicos del equipo de atención que restauran su capacidad de organizarse conscientemente. Merecen un estudio adicional como parte de equipos y sistemas de atención altamente confiables.

Hacia un enfoque más inclusivo de la alta fiabilidad

COVID-19 ha revelado múltiples desafíos para la teoría y la práctica de la alta confiabilidad. Destaca la dificultad de buscar simultáneamente la confiabilidad en dos frentes (minimizar la transmisión de COVID-19 y el daño prevenible) y hacerlo durante un período de crisis mucho más largo de lo que normalmente se examina en la investigación sobre alta confiabilidad (es decir, una pandemia de más de un año). Las respuestas a la COVID-19 también han puesto de manifiesto las amenazas a la fiabilidad, la seguridad y la organización consciente que plantea la implementación de estructuras más rígidas y la disminución de las fuentes de información durante una crisis. Los desafíos de la COVID-19 y las respuestas a ella apuntan a la necesidad de repensar el enfoque conceptual y práctico de la alta confiabilidad. Necesitamos amplificar las voces de la familia y los miembros del equipo de atención que coproducen una organización consciente y confiabilidad al proporcionar una visión más holística del paciente (por ejemplo, trabajadores sociales, capellanes) en la práctica diaria. Proponemos modelos de roles de líderes y una infraestructura organizativa más inclusiva como primeros pasos para hacerlo (ver tabla 1).

Cuadro 1

Integrar a los profesionales de la familia y los límites en la práctica cotidiana

Grupo	Contribuciones que mejoran la fiabilidad	Prácticas basadas en la investigación para integrar en el equipo de atención
Apoyo personal del paciente (por ejemplo, familia, amigos, cuidador personal)	Visión única de cuándo un paciente «no está bien» o «un poco apagado» en formas que los médicos pueden pasar por alto y ser signos de errores médicos (por ejemplo, eventos adversos de medicamentos) o deterioro inesperado (por ejemplo, falta de respuesta al tratamiento)	Los líderes solicitan y comparten perspectivas familiares21Establecer rutinas y redondeo centrados en la familia13Coordinadores de la pareja para amplificar la voz del paciente23Localizar los PFC a unidades y/o afecciones24
Profesionales que abarcan los límites (por ejemplo, capellanes, trabajadores sociales)	Elevar los determinantes sociales y la voz del paciente / familia con respecto a los factores que podrían amenazar la seguridad del pacienteProporcionar apoyo emocional y psicológico para el paciente, la familia y el equipo que brinda atención	Los líderes (públicamente) reconocen el valor de los capellanes y los trabajadores sociales para la calidad y la seguridad de la atención20Inscribir a estos profesionales en rutinas (redondeo) y roles (coordinador de cabecera, líder de PFAC) que unen al paciente y a quienes brindan atención23–25Crear foros donde apoyen las necesidades emocionales y psicológicas de los proveedores de atención directa (por ejemplo, procesar el trauma)20

Para que la alta confiabilidad se persiga de una manera más inclusiva, los líderes deben ser un modelo a seguir la importancia de solicitar e incorporar diversas perspectivas sobre el paciente al involucrarse con la familia. Esto puede ocurrir a través de «palabras y hechos… que inviten y aprecien las contribuciones de los demás» (p. 941) y un diálogo significativo y mutuo. Del mismo modo, reclutar regularmente trabajadores sociales y capellanes para obtener información sobre los determinantes sociales y la vida espiritual que influyen en la calidad y confiabilidad de la atención eleva sus contribuciones al equipo de atención. También deja claro que su experiencia es esencial durante circunstancias adversas como pandemias. Los líderes que modelan consistentemente una mayor inclusión refuerzan que el cuidado y la confiabilidad son esfuerzos colectivos que requieren atención plena colectiva.

Las estructuras organizativas centradas en la familia proporcionan un canal consistente para la voz de la familia en la planificación de la atención y la prestación de atención que ayuda a garantizar que sus preocupaciones sobre las amenazas a la salud y la seguridad sean escuchadas y abordadas, por ejemplo, implementando un redondeo centrado en la familia que proporcione tiempo suficiente para «preguntas familiares». Esta práctica está más bien establecida en entornos pediátricos, pero generalmente puede mejorar el intercambio en tiempo real de cambios preocupantes u otros presagios de deterioro que requieren una intervención rápida. Con los canales formales, es más probable que los miembros de la familia hablen y generen un entendimiento mutuo y compartido entre los proveedores de atención y el paciente.  Además, un coordinador de aprendizaje junto a la cama podría proporcionar otro canal más personalizado que solicite información y a los familiares y pacientes y abogue en su nombre con su equipo de atención y liderazgo para garantizar que se satisfagan sus necesidades y se mejoren los procesos. Children’s Mercy Kansas City en los Estados Unidos ha implementado comités asesores permanentes de pacientes y familias (PFAC) para unidades y afecciones específicas (por ejemplo, fibrosis quística) que se reúnen regularmente y brindan información sobre la prestación de atención, la experiencia del paciente y la seguridad que los líderes organizacionales reconocen que «anteriormente faltaban». En conjunto, el redondeo centrado en la familia, los coordinadores de aprendizaje junto a la cama y los PFC locales proporcionan canales formales para garantizar que la experiencia de los miembros de la familia siga siendo accesible para los equipos de atención (incluso durante las interrupciones) para ayudar a garantizar una atención de alta calidad y altamente confiable. La inclusión de trabajadores sociales y capellanes en estas y otras rutinas de atención (por ejemplo, sesiones informativas, reuniones) garantiza de manera similar que sus perspectivas únicas sobre el paciente y el proceso de atención estén disponibles para identificar fuentes de falta de confiabilidad. Tener a estos profesionales más integrados en las rutinas existentes también puede dejar en claro cómo son trabajadores «esenciales» y en futuras interrupciones cómo continuar obteniendo e incorporando su experiencia para el beneficio de los pacientes, las familias y el equipo de atención (tanto en la calidad y seguridad de la atención que brindan como en su salud emocional y mental). Es decir, al institucionalizar la experiencia de los profesionales de la familia y los profesionales de la atención que abarcan los límites en la práctica diaria del cuidado, hacemos que sea más probable que se obtenga e incorpore incluso si las circunstancias futuras (por ejemplo, pandemias) restringen adecuadamente su acceso físico.

La brutal auditoría de la infraestructura de seguridad de COVID-19 ha sido alarmante, pero informativa. Esta interrupción brinda la oportunidad de integrar sistemáticamente la experiencia y la visión subestimadas del apoyo personal del paciente (por ejemplo, la familia) y los profesionales que abarcan los límites (por ejemplo, trabajadores sociales) en los equipos de prestación de atención para garantizar una atención más consciente y confiable.