Seguridad de pacientes ambulatorios y su relación con telemedicina.

The Abrupt Expansion of Ambulatory Telemedicine: Implications for Patient Safety

Elaine C Khoong,

Recordemos que existen seis dominios de seguridad ambulatoria a saber: administración de medicamentos, errores de diagnóstico, transiciones de atención, referencias, cultura y pruebas y seis estrategias utilizadas para abordar estas vulnerabilidades comunicación, tecnología de salud, equipos, participación del paciente, enfoques organizacionales y medición.

Hasta cierto punto, la telemedicina afecta las seis estrategias, pero en comparación con la atención en persona, la prestación de atención de telemedicina altera más dramáticamente la comunicación, los equipos de atención y la participación del paciente. La comunicación es la piedra angular de la atención segura.

 La telemedicina amplifica los desafíos de comunicación entre los pacientes y los proveedores debido a la pérdida de señales no verbales de los pacientes y los médicos, así como a la incomodidad que plantea temas delicados.

Estos problemas se exacerban aún más en los encuentros de solo audio, que representan el >90% de los encuentros de telemedicina en los sistemas de redes de seguridad.

Cuando los equipos de atención médica no están ubicados conjuntamente, los equipos clínicos deben confiar en modalidades de comunicación menos ricas, como la comunicación escrita, que es más probable que resulte en una falta de comunicación en comparación con las transferencias verbales. La reducción en la atención basada en el equipo también aumenta la carga cognitiva en los médicos a medida que asumen más trabajo durante la misma cantidad de tiempo de encuentro. Incluso si los equipos clínicos regresan a trabajar en persona, estos problemas podrían persistir si los médicos brindan atención de telemedicina «desde la oficina». Desafortunadamente, hay una experiencia limitada sobre cómo diseñar de manera óptima equipos de atención en torno a modelos que cuentan con un alto uso de la telemedicina.

La atención prestada a través de la telemedicina depende más de la participación del paciente. A nivel básico, los pacientes necesitan utilizar herramientas digitales para asistir a la visita de telemedicina. Además, la telemedicina depende más de que los pacientes controlen su salud a través de dispositivos domésticos, como los monitores de presión arterial. Debido a un examen físico limitado, la toma de decisiones clínicas en las visitas de telemedicina a menudo se basa en el autocontrol del paciente y la capacidad del paciente para identificar y describir con precisión los cambios en los síntomas. Dado que el paciente no está en el lugar, los médicos también confían en que los pacientes sigan adelante con las pruebas de diagnóstico, como extracciones de sangre o imágenes, de manera oportuna.

Si bien estas tres áreas, y los cambios descritos en ellas, afectan a todos los dominios de seguridad del paciente, dos dominios se ven afectados de manera desproporcionada: los errores de diagnóstico y la seguridad de los medicamentos, y estos dominios tienen altos niveles preexistentes de preocupaciones de seguridad ambulatoria. A continuación, describimos cómo los cambios descritos anteriormente pueden aumentar las preocupaciones en estos dos dominios, basándonos en nuestras experiencias clínicas, conversaciones con expertos en seguridad del paciente y una revisión de la literatura de telemedicina y seguridad del paciente (Tabla ​(Tabla11).

Cuadro 1

Dominios de posibles preocupaciones de seguridad ambulatoria de la telemedicina

Dimensiones de la seguridad del pacienteMecanismos a través de los cuales la telemedicina podría empeorar la seguridad del paciente
Errores de diagnóstico– Historial o examen físico inadecuado o de menor calidad (especialmente con encuentros de solo audio u otros factores que reducen la calidad de la comunicación)- Dependencia de los pacientes para recopilar datos clave (signos vitales, descripción de los hallazgos físicos)- Aumento de la carga cognitiva en el médico a partir de la reducción de la atención basada en el equipo- Cambios en los comportamientos para el diagnóstico
Seguridad de los medicamentos– Los desafíos de comunicación entre el paciente y el proveedor pueden impedir la reconciliación de medicamentos de alta calidad, que es un enfoque basado en la evidencia para prevenir eventos adversos de medicamentos- Falta de acceso a otros miembros del equipo para llevar a cabo una conciliación más profunda de la medicación (por ejemplo, farmacéutico)- Mayor dependencia de la alfabetización, las habilidades lingüísticas o las habilidades tecnológicas de los pacientes para llevar a cabo la conciliación de medicamentos- Cambio en la disponibilidad de herramientas que se pueden utilizar para garantizar la comprensión compartida de los regímenes de medicación (por ejemplo, resúmenes

IMPACTO POTENCIAL EN LOS ERRORES DE DIAGNÓSTICO

Lograr un diagnóstico oportuno y preciso en la atención ambulatoria es un desafío de seguridad significativo.10 En un estudio reciente, los médicos expresaron su preocupación por la seguridad diagnóstica en los encuentros de telemedicina.11 Esto se debe en gran medida a una capacidad reducida de recopilar información para formular un diagnóstico preciso.

Específicamente, la mayoría de los encuentros de telemedicina tienen información objetiva limitada, incluidos los signos vitales y los hallazgos del examen físico. Aunque un paciente puede tener dispositivos médicos remotos (por ejemplo, monitor de presión arterial) y el médico puede visualizar algunas preocupaciones del examen físico, el médico no puede realizar un examen físico completo. Los médicos tampoco tienen acceso a otras herramientas de diagnóstico (por ejemplo, estetoscopios, martillos reflejos) y es posible que no puedan realizar maniobras de diagnóstico específicas. La información contextual, como la marcha del paciente, el esfuerzo que implica levantarse de una silla o la capacidad de ver todo el cuerpo de un paciente se pierde sin instruir explícitamente a un paciente para que realice estas tareas. Estos desafíos se exacerban en encuentros de solo audio que carecen de todas las pistas de diagnóstico visual. Es importante destacar que pocos médicos han recibido capacitación sobre cómo realizar evaluaciones clínicas durante los encuentros de telemedicina, y las mejores prácticas aún están en desarrollo. A medida que se desarrollan las mejores prácticas, los médicos pueden expresar menos preocupaciones sobre la imposibilidad de realizar un examen físico tradicional.

Otra preocupación es si la telemedicina afecta la probabilidad de que un médico ordene una prueba de diagnóstico. No está claro si la telemedicina da como resultado que los médicos sean menos propensos a ordenar una prueba de diagnóstico (ya que un paciente no está físicamente presente) o más propensos a ordenar una prueba de diagnóstico (ya que el médico tiene menos claridad sobre el diagnóstico). Además, si los médicos experimentan una mayor carga cognitiva por tener menos apoyo de su equipo clínico, los médicos pueden ser más propensos a las pruebas excesivas y sus impactos negativos resultantes en la atención y los resultados del paciente.

Por lo tanto, es sorprendente que la literatura temprana sugiere que la precisión diagnóstica general no se ve afectada durante los encuentros de telemedicina. Sin embargo, la importancia de perder los signos vitales o los exámenes físicos probablemente depende de la preocupación clínica. El dolor abdominal es difícil de evaluar de forma remota porque requiere un examen físico para clasificar adecuadamente la preocupación, pero una presión arterial elevada a menudo se puede clasificar con una medición precisa de la presión arterial. Además, es preocupante que los errores de diagnóstico comprendan la mayoría de las demandas por negligencia relacionada con la telemedicina.

IMPACTO POTENCIAL EN LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

Las preocupaciones de seguridad de los medicamentos ambulatorios incluyen altos niveles de eventos adversos de medicamentos (ADE) con un estudio que estima que ~ 25% de las nuevas recetas en encuentros de atención primaria resultaron en un ADE. Si bien los ADE pueden incluir resultados graves, como reacciones medicamentosas potencialmente mortales, muchos se pueden prevenir o mejorar fácilmente si los médicos respondieron a los síntomas relacionados con los medicamentos.

Una conciliación de medicamentos de alta calidad reduce los riesgos de los ADE y facilita el manejo seguro de los medicamentos. Sin embargo, llevar a cabo una conciliación de medicamentos de calidad es un desafío, y la telemedicina plantea desafíos únicos. Los estudios han demostrado que los miembros del equipo no médicos realizan una conciliación de medicamentos de mayor calidad; si los farmacéuticos u otros miembros del equipo no se incorporan a los encuentros de telemedicina, es probable que se reduzca la comprensión clínica de cómo los pacientes toman sus medicamentos. Además, la reconciliación remota de medicamentos (particularmente en encuentros de solo audio) se basa en la capacidad de un paciente para leer el nombre de un medicamento. Esto es particularmente desafiante para los pacientes con alfabetización en salud limitada o dominio limitado del inglés, que ya experimentan mayores malentendidos de medicamentos durante los procesos de reconciliación de medicamentos en persona.

La comunicación clínica de los cambios de medicación recomendados también se ve afectada por la telemedicina. Las señales visuales y la educación escrita a menudo se utilizan para mejorar la comprensión, particularmente para regímenes de medicamentos complejos. Estas herramientas son más limitadas en las interacciones de telemedicina, especialmente durante los encuentros de solo audio. Si bien el uso compartido de pantallas o la provisión de materiales educativos a través de portales para pacientes pueden abordar algunos desafíos, estas herramientas no son accesibles para todos los pacientes. La literatura temprana en una población joven con regímenes de medicación simples sugiere que los cambios de medicación en los encuentros de telemedicina son igualmente seguros para la atención en persona, pero este hallazgo puede no ser aplicable a la población en general.

AVANCE DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE AMBULATORIO EN TELEMEDICINA

Dados los riesgos potenciales relacionados con el diagnóstico y la seguridad de los medicamentos, es fundamental pasar de nuestra comprensión anecdótica de la seguridad a una base de evidencia sólida. Aconsejamos los siguientes pasos (Tabla ​(Tabla22).

  1. Medir sistemáticamente los resultados de seguridad del paciente y aumentar la notificación de incidentes de seguridad, con un enfoque en aquellos que probablemente aumenten por la telemedicina

Cuadro 2

Pasos para avanzar en la comprensión del impacto de la telemedicina en la seguridad del paciente

Recomendaciones claveRecomendaciones para cada parte interesada
Medir sistemáticamente los resultados de seguridad del paciente y aumentar la notificación de incidentes de seguridad, con un enfoque en aquellos que probablemente aumenten por la telemedicinaInvestigadores– Incluir explícitamente los resultados de seguridad, particularmente aquellos identificados en la literatura existente sobre seguridad ambulatoria del paciente- Incluir resultados fácilmente medibles extraídos de la historia clínica electrónica
Sistemas de salud– Mejorar la infraestructura para facilitar el uso de los médicos y el acceso a los sistemas de notificación de incidentes- Aumentar la participación del paciente en las evaluaciones de seguridad mediante:- Aumentar las oportunidades para que los pacientes informen incidentes de seguridad- Inclusión de pacientes en comités de calidad y seguridad
Identificar los pacientes y escenarios clínicos con mayor riesgo de atención de telemedicina inseguraInvestigadores– Identificar las características del paciente que pueden aumentar el riesgo de incidentes de seguridadEvaluar escenarios clínicos en los que la telemedicina puede facilitar una atención más segura, incluidas las variaciones en las quejas principales, el propósito de la visita, la especialidad clínica o el tipo de telemedicina.- Centrarse en las evaluaciones comparativas de la eficacia (por ejemplo, ¿es la atención en persona una comparación adecuada?)
Sistemas de salud– Difundir y describir las estrategias de implementación de la telemedicina para facilitar la investigación que explora los temas anteriores- Asociarse con evaluadores para garantizar evaluaciones rigurosas en el mundo real
Identificar y apoyar las mejores prácticas* para garantizar la igualdad de acceso a la atención segura de la telemedicinaFinanciadores de investigación (identificar las mejores prácticas)- Generación de evidencia de fondos para identificar las mejores prácticas
Sistemas de salud (apoyar las mejores prácticas)- Apoyar proactivamente encuentros audiovisuales para tantos pacientes como sea posible- Desarrollar estrategias para apoyar a los pacientes que pueden tener dificultades para acceder a los encuentros de telemedicina por video, como pacientes mayores o pacientes con barreras lingüísticas o alfabetización digital limitada.21
Responsables políticos (apoyar las mejores prácticas)- Aumentar la financiación de programas que mejoren la infraestructura digital (banda ancha) y el acceso digital (banda ancha y dispositivos de bajo costo)
Pagadores de atención médica (mejores prácticas de apoyo)- Proporcionar reembolso para apoyar a todos los pacientes en el acceso a la atención de telemedicina- Reconocer que los médicos que atienden a pacientes con dificultades para acceder a la telemedicina necesitan recursos adicionales- Reembolso de herramientas de monitoreo remoto y procedimientos de diagnóstico en el hogar

Para aumentar la utilización clínica de los sistemas de notificación de incidentes, los sistemas de atención médica deben incentivar a los médicos a informar incidentes relacionados con encuentros de telemedicina y considerar la integración de sistemas de notificación en los EHR, por ejemplo, mediante la vinculación a un sistema de informes externo dentro del EHR o la automatización de la finalización de la información clínica básica en el informe de incidentes. Cualquier esfuerzo de integración debe considerar cuidadosamente las compensaciones entre la reducción de las barreras a la notificación de incidentes y la posible inclusión de afirmaciones no verificadas en el registro médico legal. Dada la importancia de la autoevaluación del paciente en la telemedicina y la literatura previa que muestra que los pacientes identifican incidentes de seguridad diferentes a los de los equipos de atención médica, los sistemas de salud deben ampliar las oportunidades para que los pacientes informen incidentes de seguridad e incluir a los pacientes en los comités de calidad y seguridad.

  • 2.Identificar los pacientes y escenarios clínicos con mayor riesgo de atención de telemedicina insegura

Es probable que los desafíos de comunicación y seguridad se exacerben en ciertas poblaciones (por ejemplo, adultos mayores, personas con discapacidad visual / auditiva) y escenarios clínicos (por ejemplo, seguimiento de enfermedades crónicas frente a preocupaciones agudas).

Del mismo modo, los beneficios potenciales de la telemedicina en relación con la atención en persona pueden ser mayores para las poblaciones con barreras para acceder a la atención en persona (por ejemplo, desafíos de transporte). Para crear evidencia procesable, los investigadores deben evaluar el impacto de la telemedicina en los resultados de seguridad en estas poblaciones específicas.

Por lo tanto, las evaluaciones no deben simplemente comparar la telemedicina con la atención en persona. En cambio, los evaluadores deben reconocer las variaciones en cómo y cuándo se utiliza la telemedicina en lugar de sacar conclusiones amplias sobre la seguridad de la telemedicina, independientemente de la queja principal, el tipo de paciente, el propósito de uso o el modo de entrega de la telemedicina. A su vez, esta comprensión puede guiar a los sistemas de salud y a los médicos en el diseño de procesos que determinen cuándo se debe ofrecer una opción de telemedicina.

Para ayudar a facilitar las evaluaciones, los sistemas de atención médica deben delinear cómo y cuándo utilizan la atención de telemedicina. Con un uso más generalizado, las operaciones y los flujos de trabajo de telemedicina cambiarán. Los sistemas de salud deben documentar los cambios que realizan y la justificación detrás de estos cambios, de modo que surja una comprensión del mundo real de cómo emplear la telemedicina de manera segura y óptima. Es importante destacar que deben asociarse con los investigadores para llevar a cabo investigaciones integradas en el sistema de salud para acelerar la comprensión de estos problemas.

  • 3.Identificar y apoyar las mejores prácticas para garantizar la igualdad de acceso a la atención segura de la telemedicina

Dada la limitada literatura sobre la seguridad ambulatoria de la telemedicina, los pasos más importantes son los enumerados anteriormente: medir los resultados de seguridad y comprender para qué pacientes en qué situaciones la seguridad puede verse comprometida. Estos esfuerzos facilitarán la identificación de las mejores prácticas, pero esta generación de evidencia no es posible sin el apoyo de las agencias de financiación. Cuando se identifican las mejores prácticas, los sistemas de salud y los pagadores deben apoyar a los médicos en la adopción de las mejores prácticas. Aunque hay un conocimiento limitado sobre las mejores prácticas, creemos que es razonable comenzar a abogar por un acceso más amplio a los encuentros de telemedicina basados en video y los datos clínicos recopilados de forma remota. Utilizaremos estos dos ejemplos para ilustrar cómo las partes interesadas de varios niveles pueden ayudar a los médicos a participar en las mejores prácticas.

Sabemos que la comunicación es fundamental para la seguridad, y la comunicación es mejor con el acceso a las señales visuales no verbales disponibles en la telemedicina basada en video. Aunque no hay evidencia definitiva sobre la seguridad de los encuentros de telemedicina solo de audio versus audiovisuales, creemos que es crucial mejorar el acceso a la telemedicina basada en video para fomentar una comunicación más segura. Los responsables de la formulación de políticas y los pagadores deben abordar las barreras relacionadas con los pacientes y el sistema de salud a encuentros audiovisuales. Esto incluye la expansión de programas, como el programa Lifeline, que reducen el costo de adquirir dispositivos para poblaciones de bajos ingresos; incentivar el desarrollo del acceso a la banda ancha en las zonas rurales y urbanas de bajos ingresos; y proporcionar un reembolso por el tiempo dedicado a apoyar a los pacientes en el acceso a la atención de telemedicina. Del mismo modo, si bien los sistemas de salud no deben eliminar los encuentros solo de audio para aquellos pacientes que no pueden acceder a servicios basados en video, los sistemas de salud deben apoyar a los pacientes en el acceso a la atención basada en video, reconociendo que algunos pacientes (por ejemplo, mayores, alfabetización digital limitada, barreras lingüísticas) pueden requerir un apoyo sustancial.

Del mismo modo, el acceso a datos objetivos clave (como los signos vitales) abordará algunas preocupaciones sobre la seguridad de los encuentros de telemedicina. Los pagadores de atención médica deben apoyar la adquisición de herramientas de monitoreo remoto al proporcionar un reembolso por los dispositivos que recopilan signos vitales, incluido el peso, la presión arterial o el pulso. Esto es crucial para los pacientes con desafíos financieros para asegurar sus propios dispositivos. Para los pacientes que tienen dificultades para salir del hogar, el reembolso de los procedimientos de diagnóstico en el hogar (por ejemplo, flebotomía, electrocardiogramas) garantizará una atención más segura (y más accesible).

CONCLUSIÓN

A medida que crece la adopción de la telemedicina, es imperativo que los gestores amplíen la evaluación de los resultados de los pacientes más allá de la viabilidad y la satisfacción a la calidad y la seguridad.

Los estudios deben basarse en nuestra creciente comprensión de la diversidad en cómo, cuándo y a quién se entrega la telemedicina, así como nuestra creciente sofisticación en la medición de la seguridad ambulatoria.

Aconsejamos específicamente que los defensores de la seguridad y los investigadores se centran en medir las implicaciones de seguridad en el diagnóstico y la gestión de medicamentos, donde la telemedicina ha tenido el mayor impacto.

Los sistemas de salud pueden ayudar a facilitar la evaluación mejorando la infraestructura y el uso de los mecanismos de notificación de incidentes y aprovechando los datos de EHR.

Podemos convertir la crisis actual en una oportunidad para identificar las mejores prácticas para garantizar que los sistemas de salud ofrezcan telemedicina que sea segura, equitativa y de alta calidad.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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