Editorial: la importancia de mejorar el acceso a la insulina en el sistema de salud.

La insulina se usó por primera vez para tratar a una persona con diabetes en 1922. Hace 100 años, el 23 de enero de 1922 en Canadá, se inyecta insulina por primera vez a un ser humano. Unos meses antes Frederick Banting y Charles Best  habían conseguido purificar la  insulina extraída a animales de laboratorio. La primera insulina utilizada tenía origen vacuno, aunque pronto se generalizó el uso de la proveniente de los cerdos. En ese momento sus descubridores vendieron la patente a la Universidad de Toronto por $1 cada uno para que pudiera ser accesible para todos. Ese legado hoy está muy alejado.

En la actualidad, Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi, los ‘tres grandes’ productores de insulina, dominan  más del 90 % del mercado mundial de insulina por valor.

Desde la década de 1990, el costo de la insulina ha aumentado  más de un 1200 % . Los precios de lista de la insulina han estado aumentando al mismo ritmo durante al menos los últimos 10 años. Un estudio encontró que los precios de lista de las insulinas aumentaron un 262 % , y los precios netos aumentaron un 51 %. El costo de producción de un vial de la mayoría de las insulinas análogas oscila  entre $3,69 y $6,16 .

Uno de cada cuatro pacientes con diabetes tipo 1 ha tenido que racionar su insulina por el costo. Muchos han muerto .

Entre 2001 y 2015 el precio de la insulina Humalog  aumentó un 585% . Otro tanto ocurrió con Lantus. Además los laboratorios crearon artilugios para prolongar las patentes y crearon sus propios biosimilares.

Una estimación de la Comisión Federal de Comercio de EE. UU. calculó el costo de llevar un biosimilar al mercado (desarrollo, gastos de capital y costos regulatorios) entre US$ 100 y 200 millones en mercados con autoridades regulatorias estrictas. Se ha estimado que el costo de llevar un biosimilar al mercado en la India es un 90 % más bajo que esto. 26 Asumimos que el costo de llevar un biosimilar al mercado fue de US$100 millones, recuperados en 5 años. Además, asumimos que 1 millón de pacientes (o alrededor del 5 % del número estimado de pacientes con diabetes tipo 1 en todo el mundo) 1 comprarían insulina de cualquier nuevo fabricante de biosimilares, aproximadamente equivalente a la tasa anual a la que los análogos de insulina han desplazado a la insulina humana de el mercado en los países de altos ingresos.11 Por lo tanto, se agregarían US$20 adicionales por paciente por año al costo de producción, durante los primeros 5 años que el biosimilar hipotético esté disponible.

Se estima que en el mundo el número total de personas que padecen diabetes se elevará de 415 millones en el 2015 a 642 millones en el año 2040.

La diabetes constituye el tercer factor de riesgo en importancia como causa de
muerte a nivel global
y el octavo en relación con la pérdida de años de vida ajustados por discapacidad.

La DMT2 constituye en Argentina un problema de salud pública de gran relevancia
dada su elevada morbimortalidad y gran carga socioeconómica; la diabetes es responsable de casi el 50% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores, una importante proporción de los infartos agudos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y enfermedad renal crónica en diálisis, constituyendo una de las principales causas de ceguera en adultos.

Se estima que el 50 % de los 100 millones de pacientes que necesitan insulina carecen de un acceso fiable. A medida que los análogos de insulina reemplacen a la insulina humana regular (RHI) a nivel mundial, sus precios relativos serán cada vez más importantes. Estos datos afectan la equidad para personas que no pueden sustituir, que sin la insulina, acortarán su expectativa de vida, la empeorarán, y no se encuentran justificativos para que los sistemas de salud tengan que pagar semejantes precios. No haría falta más sustitutos si estos laboratorios líderes tuvieran precios diferenciales o instrumentarán políticas de plantas regionales para abaratar su producción y mejorar la accesibilidad. Es complejo proponer abordajes que contemplen y respeten los intereses de la industria farmacéutica, cuando colisionan tan seriamente con los de los pacientes y los financiadores, especialmente porque estamos en una era de cambios constantes, de mejora en la aparición de dispositivos de medición de glucosa intersticial, en lugar de la clásica capilar, de insulinas que permiten la aplicación en una dosis, pero esto está encareciendo fuertemente el tratamiento. De tener, información para un manejo más adecuado del uso de la insulina. La prevalencia de la enfermedad también aumenta.

Los procesos de fabricación de RHI y análogos de insulina son similares. A nivel molecular, los análogos de insulina son diferentes de la insulina humana solo en unos pocos aminoácidos. Un precursor de insulina, expresado por el genoma alterado de la célula huésped, se acumula en forma de cuerpos de inclusión, que se purifican a partir del cultivo bacteriano. Luego, el precursor se escinde en insulina in vitro utilizando proteasas. 3 

Este método es común para RHI y análogos de insulina. De manera similar, los métodos utilizados para la purificación y replegamiento de RHI también son viables para los análogos de insulina.

En comunicaciones confidenciales, los fabricantes de biosimilares confirmaron que para las moléculas recombinantes que tienen un alto nivel de similitud, es probable que el costo inherente del procesamiento previo sea muy similar.

Los precios del API fueron de US$24 750/kg para RHI, US$68 757/kg para insulina glargina y un estimado de US$100 000/kg para otros análogos. 

Los precios estimados de los biosimilares fueron de 48 a 71 USD por paciente y año para RHI, de 49 a 72 USD para la insulina Hagedorn de protamina neutra (NPH) y de 78 a 133 USD para los análogos (excepto detemir: 283 a 365 USD).

El tratamiento con biosimilar RHI e insulina NPH podría costar ≤US$72 por año y con análogos de insulina ≤US$133 por año. 

Los precios estimados de biosimilares fueron notablemente más bajos que los precios actuales de los análogos de insulina. 

La disponibilidad generalizada a precios estimados puede permitir ahorros sustanciales a nivel mundial.

Para abordar este problema, en noviembre de 2019, la OMS lanzó un proyecto piloto, invitando a los fabricantes de insulina humana biosimilar a solicitar la precalificación, un servicio proporcionado por la OMS para garantizar la calidad, seguridad y eficacia de los productos, lo que les permite figurar como elegibles para la adquisición. .

Muchos países de ingresos bajos y medianos utilizan las listas de productos precalificados de la OMS como referencia para seleccionar productos sanitarios de calidad garantizada para la adquisición nacional. Por lo tanto, al tener sus productos precalificados, los fabricantes podrían obtener acceso a los mercados de todo el mundo.

Sin embargo, a principios de marzo de 2021, ninguno había presentado aún una expresión de interés. Según Matthias Stahl, líder del equipo de evaluación de medicamentos en la unidad de precalificación de la OMS, se están manteniendo conversaciones con los posibles solicitantes. Improving access to insulin. Bull World Health Organ. 2021;99(4):246-247. doi:10.2471/BLT.21.020421

El tratamiento con biosimilar RHI e insulina NPH podría costar ≤US$72 por año y con análogos de insulina ≤US$133 por año. Gotham D, Barber MJ, Hill A. Production costs and potential prices for biosimilars of human insulin and insulin analogues. BMJ Glob Health. 2018 Sep 25;3(5)

En Argentina, la cobertura de Insulina es al 100%, pero esto puede constituir una barrera para generar una insulinización tardía. Esto lleva a la necesidad de evitar el fraude, la mala utilización, el incumplimiento de la dieta y de las medidas que colaboran con el control de la glucemia. El paciente que más debe coparticipar de su cuidado son los diabéticos.

La innovación, la información, el cuidado integral de los pacientes, sin un adecuado acceso a la insulina, especialmente para los excluidos, los pobres y los afiliados a las obras sociales, exige una política diferente que la actual, para disminuir el carácter expansivo de los costos, debiendo acordar una fuerte reducción de precio con los líderes en función de fijar precios como ocurre con el INSSJP, que debe ser del 40% del precio. De esta forma los financiadores podrán dar una atención integral, que también beneficie a los laboratorios que podrán vender más insulina y a una mayor cantidad de pacientes. Eso no es un objetivo estratégico de los laboratorios, del mercado, solo es de la salud pública.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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