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A los dos años del inicio de la pandemia de COVID, sus profundos efectos tanto en los individuos como en las sociedades de todo el mundo continúan desarrollándose.
Las enfermedades generalizadas y la muerte causadas por el virus en rápida evolución han traído miedo y ansiedad, al tiempo que amenazan con abrumar los sistemas de atención médica. Las respuestas sociales (trabajar desde casa, la educación remota, los requisitos de enmascaramiento, los cierres de negocios, las prohibiciones de reuniones públicas (incluso para el culto) y muchas otras, continúan interrumpiendo la vida familiar, las comunidades y las economías locales y nacionales, alimentando la politización de estas respuestas que crea ira, confusión y desconfianza tanto de la ciencia como de la autoridad. Muchas de las respuestas a la pandemia de COVID caen fuera del ámbito de la «economía de la salud», pero siguen existiendo actividades humanas en nuestro «dominio» como economistas de la salud. ¿Qué podemos aprender sobre estos de COVID?
Quizás lo más importante es que COVID nos ha hecho repensar los métodos para medir el valor económico en la atención médica y la salud, las políticas para otorgar a las poblaciones desfavorecidas los beneficios de la innovación científica, la importancia del riesgo y la incertidumbre en las decisiones relacionadas con la salud, y una serie de otras cuestiones políticas que tienen que ver con el valor social de la tecnología médica.
¿Qué es la evaluación del valor de la atención médica y por qué la necesitamos?
En las economías de mercado, para la mayoría de los bienes, la interacción de la oferta y la demanda conduce a una producción adecuada, opciones de inversión, niveles de consumo y precios. La atención médica difiere debido a la presencia generalizada de seguros de salud, ya sean gubernamentales o privados, que cortan el vínculo natural entre el valor y el costo. Para restaurar esa conexión perdida, muchas sociedades han recurrido a la evaluación formal de la tecnología de atención médica (ETS) para reemplazar el «equilibrio» faltante generado por los mercados.
La ETS, si se construye adecuadamente, puede reemplazar la información faltante de «equilibrio del mercado» con información comparable sobre el valor y los costos. Si se hace bien, esto puede mejorar las decisiones que determinan la cobertura de nuevas tecnologías, el reembolso de los tratamientos y los precios de los medicamentos, dispositivos y otras tecnologías. Tales opciones afectan no solo el acceso de los pacientes a las tecnologías de atención médica, sino también los incentivos para el desarrollo de nuevas tecnologías. Por estas razones, es importante «hacerlo bien» en los métodos que utilizamos para evaluar el valor en la atención médica.
El método más común para llevar a cabo la ETS emplea las herramientas de análisis de coste-efectividad (CEA). Allí, las nuevas tecnologías se comparan con las alternativas existentes en términos de sus beneficios de salud incrementales (generalmente medidos en años de vida ajustados por calidad, o AVAC) y costos incrementales. La «Relación Incremental Costo-Efectividad» (ICER) de una tecnología se puede comparar con un umbral predeterminado para determinar si la nueva tecnología debe adoptarse o no. Nice del Reino Unido hace esto regularmente, utilizando un umbral formal de ₤ 20,000-₤30,000 por QALY, por ejemplo, pero con numerosas excepciones notables para medicamentos contra el cáncer, atención al final de la vida, enfermedades raras y otros.
Estas excepciones iluminan el descontento que a menudo acompaña a los métodos actuales de ETS. En los Estados Unidos, este descontento es igualmente evidente en las preocupaciones sobre los métodos utilizados por organizaciones como el Instituto de Revisión Clínica y Económica y la oposición a los esfuerzos para utilizar la evaluación de valor basada en CEA en las decisiones de cobertura (por ejemplo, por CVS Caremark). De alguna manera, los métodos actuales no logran capturar las creencias sociales generalizadas de que la mejora de la salud proporciona un mayor valor para las personas que están relativamente peor, por ejemplo, lidiando con una salud más pobre o una mayor discapacidad.
Hasta la fecha, ninguno de los métodos estándar de ETS incorpora sistemáticamente cosas que sabemos que son importantes como economistas: las muchas facetas de la incertidumbre y el riesgo, por ejemplo, así como los efectos indirectos (es decir, las «externalidades«) que afectan a los individuos y la sociedad. Los métodos apropiados de ETS deben incorporar formalmente tales cuestiones para mejorar el bienestar general de la sociedad.
Lecciones de COVID
La presión ejercida sobre el sistema de salud de los Estados Unidos durante la pandemia destaca la importancia de un sistema de atención médica eficiente y que funcione bien para el bienestar de toda nuestra sociedad. En este contexto, las limitaciones de los enfoques convencionales para la evaluación del valor discutidas anteriormente son particularmente claras.
El valor es un problema social
De los muchos aspectos importantes del valor que los métodos estándar de ETS no logran capturar, los más obvios son los efectos indirectos de las inversiones en atención médica en otras áreas y las inequidades en el acceso a la atención médica.
Los efectos de contagio, efectos positivos o negativos de una intervención de atención médica que se extienden más allá de quienes reciben las intervenciones, se encuentran en el centro de los debates sobre la vacunación obligatoria, el enmascaramiento, las limitaciones en la reunión y los viajes públicos, y otros. Estos aspectos no capturados del valor no se limitan al ámbito de la salud y la atención médica. Si bien las vacunas COVID han salvado claramente muchas vidas y reducido los costos relacionados con la hospitalización, por ejemplo, también han brindado la posibilidad de regresar a la «normalidad» económica, abordando quizás el mayor costo oculto de la pandemia. La teoría económica proporciona el enfoque para medir este costo: la disposición a pagar (WTP) es un concepto destinado a capturar las compensaciones que los miembros de la sociedad estarían dispuestos a hacer, en promedio, a cambio de un bien, servicio o estado del mundo determinado. WTP se utiliza comúnmente en la evaluación de bienes públicos y políticas o programas; muchos ejemplos se centran en los beneficios ambientales de las políticas, por ejemplo, pero también se emplea con frecuencia en el contexto de la atención médica.
¿Cuánto estaríamos dispuestos a pagar colectivamente para volver a la normalidad pre-COVID? Podrían ser billones de dólares solo en los Estados Unidos: para la población estadounidense de 330 millones de personas, si la disposición promedio a pagar por el regreso a la normalidad fuera de $ 10 por día, el valor agregado sería de $ 1.2 billones por año. Sin embargo, incluso esto no captura el valor de aliviar los efectos indirectos de la pandemia, como el aumento de la depresión, la violencia doméstica, las pérdidas educativas para los niños y muchos otros.
En segundo lugar, las decisiones que determinan la asignación de recursos de atención médica deben alinearse con las prioridades sociales y los valores morales. Por ejemplo, abordar la inequidad en la atención médica y reducir las disparidades en los resultados son prioridades para la mayoría de los estadounidenses. Las causas de la inequidad en la salud en los Estados Unidos son, por supuesto, complejas, en gran parte porque nuestro sistema de múltiples pagadores segrega efectivamente a las poblaciones a lo largo de líneas socioeconómicas y raciales. Sin embargo, asignar recursos a terapias o estrategias de atención que aumenten la equidad es importante para nuestra sociedad, y esto debe reflejarse en evaluaciones de valor. Esto se extiende a otras consideraciones, incluyendo, por ejemplo, las preferencias sociales para asignar el tratamiento a las personas con las enfermedades más graves y las mayores discapacidades permanentes.
Los métodos actuales de CEA se centran estrechamente en las ganancias incrementales de salud y sus costos, al tiempo que ignoran muchos de los problemas sociales más amplios a los que COVID ha atraído nuestra firme atención. Un método más completo para valorar las intervenciones de atención médica, no solo los medicamentos y los tratamientos médicos, sino los programas sociales que afectan la salud pública, reducen las enfermedades mentales y la violencia doméstica, y reducen las inequidades en el acceso, debe ampliar el alcance de la investigación. Cualquier nuevo método, creemos, debe basarse en la teoría económica, aumentando así su capacidad para mejorar el bienestar social general.
Los pacientes como punto de partida
Aunque a menudo no enfrentan los costos totales facturados de la atención médica, los pacientes siempre deben ser el punto focal para evaluar el valor de las intervenciones médicas. Sus estructuras de valores deben enfocar y definir cualquier medida de valor «social» más amplia.
Las evaluaciones de valor dependen en última instancia de los datos que las respaldan. Esto requiere un cambio fundamental hacia la evaluación del valor que abarque la heterogeneidad necesaria para proporcionar información específica del contexto. Esto es más obvio en términos de variabilidad de los efectos del tratamiento. Más allá de esto, sin embargo, la utilidad de la atención médica para los pacientes está determinada por la enfermedad que se está tratando, las normas culturales, los objetivos y preferencias de los pacientes y los factores socioeconómicos como el nivel de ingresos.
Esto comienza con la estructura de nuestro sistema de ensayos clínicos, que no logra alinear la investigación con las prioridades sociales y las necesidades de salud pública. El cambio emergente a los «datos del mundo real» puede ayudar a resolver algunos de estos problemas, pero aún debemos mejorar la estructura general de la recopilación de datos que respalda las decisiones fundamentales de atención médica. Estos incluyen no solo la aprobación de nuevos productos biofarmacéuticos y dispositivos médicos, sino también protocolos de tratamiento médico y programas sociales que afectan el bienestar de las personas.
Comprender el papel del riesgo
Es imposible ignorar la importancia del riesgo en el transcurso de la pandemia, y nuestra experiencia colectiva de pandemia demuestra el valor de reducir el riesgo. Las vacunas COVID proporcionan un valor obvio al evitar la muerte, la morbilidad a largo plazo y los costos de atención médica para las personas que de otro modo habrían sufrido algunos o todos estos resultados. Sin embargo, para muchos millones de personas, el valor potencial no fue impulsado por estos beneficios de salud medibles, sino más bien por el menor riesgo de infección, enfermedad grave y muerte que prometieron.
En la mayoría de los casos, las personas son reacias al riesgo, lo que significa que reducir el riesgo de resultados negativos en sí mismo crea utilidad. Esta es la razón principal por la que existen los mercados de seguros. Sin embargo, la cobertura de seguro no protege contra el riesgo físico, pero los bienes y servicios de atención médica a menudo reducen el riesgo físico. No solo las vacunas, sino también la disponibilidad y el acceso a ventiladores, camas de UCI y otros cuidados reducen la ansiedad creada por los riesgos de enfermedad y muerte por COVID.
Aplicación de lecciones pandémicas para mejorar los métodos de HTA
La experiencia de la pandemia apunta a cambios importantes que deben hacerse en los métodos que utilizamos para evaluar el valor de las tecnologías de atención médica. Estos vienen en dos partes: métodos para incorporar las preferencias individuales de los pacientes y métodos para incorporar problemas sociales más amplios. Abordamos estos a su vez.
Valores individuales del paciente
En primer lugar, debemos mejorar los métodos para incorporar una gama más amplia de preferencias de los pacientes de lo que permiten los métodos actuales. En un ejemplo prometedor, los investigadores del Centro de Valoración de Valores Impulsados por el Paciente en la Atención Médica (PAVE) de la Universidad de Maryland han desarrollado un conjunto de elementos de valor identificados por el paciente en cinco dominios. Utilizando encuestas y entrevistas con pacientes, se puede definir un conjunto discreto de elementos clasificados a partir de este conjunto más amplio para reflejar las prioridades de los pacientes en diferentes contextos; la importancia relativa de estos elementos puede entonces estimarse empíricamente. Anteriormente probado con pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el enfoque de PAVE ahora se está probando con pacientes con trastorno depresivo mayor a través de un modelo experimental de código abierto que está siendo desarrollado por la Iniciativa de Innovación y Valor (IVI) como laboratorio para desarrollar y probar enfoques innovadores para el modelado económico de la salud y la evaluación del valor. Sin embargo, se necesita más investigación para desarrollar métodos para incorporar estos conocimientos en las medidas agregadas de valor (por ejemplo, IEV) en la ETS.
En otro frente, dos de nosotros hemos desarrollado el modelo de Costo Efectividad Ajustado al Riesgo Generalizado (GRACE) que incorpora formalmente las actitudes de los pacientes hacia los resultados inciertos del tratamiento y proporciona un método formal para incorporar la gravedad de la enfermedad en la medida del valor del paciente. En GRACE, los tratamientos para enfermedades más graves tienen un mayor valor que en los métodos estándar de CEA, proporcionando una alternativa al mantra habitual de CEA de que «… un QALY es un QALY». Finalmente, GRACE demuestra (en contraste con el CEA estándar) que el tratamiento para pacientes con discapacidades permanentes tiene un valor mayor (no menor) que para personas comparables sin discapacidades.
Incorporación de valores sociales más amplios
Los enfoques metodológicos centrados en el valor desde la perspectiva de los actores individuales, incluidos los discutidos anteriormente, son esenciales, pero no tienen plenamente en cuenta cuestiones sociales más amplias, como la equidad y la equidad y los aspectos de bien público de los nuevos conocimientos. Algunas metodologías emergentes comienzan a abordar estas cuestiones, pero sólo en parte. Por ejemplo, GRACE puede ayudar a buscar la equidad en el contexto de la gravedad de la enfermedad y la discapacidad, pero no tiene en cuenta las preocupaciones de equidad relacionadas con la raza, el origen étnico o los factores socioeconómicos. Los métodos para la CEA distributiva permiten un examen más amplio de los impactos de la equidad a lo largo de múltiples dimensiones, incluida la raza, el origen étnico, la edad y la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, el CEA distributivo aún no tiene en cuenta cuestiones importantes como las disparidades asociadas a la raza y los ingresos en la cobertura y el acceso al seguro o los impactos más amplios en la economía.
En cambio, estas cuestiones se consideran comúnmente en el contexto de los «procesos deliberativos». Estos procesos son a menudo turbios o totalmente opacos; al carecer de métodos formales para organizar la información sobre el desempeño de las nuevas tecnologías o las intervenciones de atención médica, oscurecen cómo se mide el valor para cada uno de estos problemas sociales más amplios.
Afortunadamente, los métodos para formalizar tales procesos existen y se han utilizado ampliamente en otras áreas de la toma de decisiones de la sociedad, incluida la política ambiental y la planificación regional, e incluso en áreas como la defensa nacional y la exploración espacial. Sin embargo, estas metodologías han visto un uso mínimo en la toma de decisiones de atención médica, e instamos a una investigación generalizada y un uso ampliado de ellas en muchos frentes.
Todas estas técnicas de análisis de decisión multicriterio (MCDA) proporcionan formas específicas de reunir datos sobre el rendimiento real o potencial de nuevas tecnologías, intervenciones médicas o programas de salud pública, así como de obtener las estructuras de preferencia de los tomadores de decisiones relevantes. Cuando se combinan, estos datos conducen a formas claras de comprender el complejo valor multidimensional creado por programas e intervenciones nuevos y existentes. Algunos de estos métodos, especialmente la Teoría de la Utilidad Multiatributo (MAUT) tienen bases sólidas en la teoría económica, un aspecto que nosotros, como economistas, valoramos. Requieren más datos para llevar a cabo que CEA y son más complejos de emprender y comprender, pero esta carga y complejidad de datos adicionales no provienen de los métodos, sino de los problemas que están tratando de analizar. Ignorar estos problemas no resuelve el problema, pero tratarlos formalmente a través de un uso más amplio de MCDA puede mejorar la toma de decisiones en muchos niveles.
Mirando hacia el futuro
La pandemia de COVID nos ha desafiado a reevaluar el papel de la atención médica en nuestras vidas personales y nuestra sociedad, con importantes implicaciones en la forma en que abordamos el valor como una guía para asignar recursos limitados de atención médica. No debemos desperdiciar estas ideas a medida que se desvanece el shock inicial de la pandemia.
Más bien, examinar nuestro sistema de atención médica a través de la lente económica que hemos descrito, viéndolo como un mercado fundamentalmente defectuoso que no ofrece el bienestar social que podría, puede guiar los esfuerzos en curso para innovar en la evaluación del valor y la prestación de atención médica en gran medida
Gestión y Economía de la Salud 