Valor de la atención médica a través de la lente del bienestar de los pacientes

Este artículo me lo envió el Ingeniero Emilio Restelli, ex Residente de Gestión del Sanatorio Sagrado Corazón de la Argentina, Master en Economía y gestión de la Salud, de Universidad ISALUD. Hoy ciudadano del Mundo, viviendo y trabajando en Portugal, El cómo otros maestrandos son el caso que superan al docente, y por ello tengo orgullo, y el placer inmenso, integrándonos en una comunidad del conocimiento a la distancia. De estos temas debatimos hace unos años, la importancia del Valor en la Salud.

El valor en la atención médica sigue siendo un objetivo difícil de alcanzar, a pesar de décadas de llamados de atención para la transformación al reembolso, las herramientas de decisión, el diseño del plan y la prestación de atención, y para la evaluación económica que prioriza el «valor sobre el volumen». Los ensayos incluidos en esta serie de Health Affairs Forefront reflejan la amplia gama de desafíos que enfrenta este esfuerzo. En cada artículo, los autores brindan información nítida y prospectiva sobre temas clave para lograr una atención médica orientada al valor, exploran posibles caminos para abordarlos y hacen claros llamados a la acción, todo enmarcado por un sistema que continúa luchando por brindar atención basada en el valor. Lamentablemente, esto refleja el estado de progreso: ideas embriagadoras, pero acción difusa y escasa con poca aceptación y propagación.

Hemos estado en el comienzo de la transformación hacia la atención médica basada en valores durante demasiado tiempo. Si queremos superar la inercia y comenzar a implementar un cambio significativo, necesitamos establecer varias condiciones clave:

  1. Un compromiso compartido con las necesidades, experiencias y perspectivas de los pacientes como impulsores clave en la medición del valor;
  2. Claridad en torno a exactamente qué cambios en la práctica y el proceso se necesitan para replantear las decisiones de atención médica en torno al valor centrado en el paciente; y
  3. Un entorno que incentiva, en lugar de desalentar, la inversión en infraestructura y el cambio de práctica, incluido el desarrollo y el intercambio de datos que respaldan un ciclo de aprendizaje rápido.

Raíz del «valor» en la experiencia de los pacientes

El valor en el cuidado de la salud es una potente llamada de atención. ¿Pero valor para quién? ¿Cómo sabemos cuándo lo tenemos? El amplio atractivo motivador de «valor» lo convierte en una palabra poderosa en la retórica, pero esto tiene un costo: con el término «valor» utilizado tan libremente, ha perdido cualquier comprensión compartida de su definición.

Esto presenta un obstáculo crítico para la búsqueda de sistemas de atención médica basados en valores, tal vez el obstáculo más difícil de resolver. En un nivel, el sistema de salud de los Estados Unidos funciona como un mercado económico donde se compran y venden diversos bienes y servicios, aunque con numerosos problemas y complejidades. Pero también es más que eso. Todo el sistema bizantino no debería existir para ofrecer widgets, sino atención y tratamientos que afecten directamente el bienestar de los pacientes, sus familias y sus comunidades. Esta serie destaca que las fuerzas del mercado económico a menudo son «valoradas» sobre las vidas a las que se supone que debemos servir.

El valor no resulta, ni debería, del mismo cálculo para todas las partes interesadas en la atención médica, en todos los contextos. Como resultado, surgen diferencias cuando las decisiones sobre la asignación, los precios, el acceso y otros aspectos de la atención afectan a múltiples partes interesadas. Hemos visto esto repetidamente con el creciente uso de la evaluación de tecnologías sanitarias (HTA) y la evaluación de valores como herramientas para medir el valor, y la atención continua prestada en las comunidades de pacientes a las variables que faltan en tales esfuerzos.

Para que la toma de decisiones basada en el valor se convierta en una práctica común, es necesaria una comprensión específica pero flexible del valor que incorpore impactos en todas las partes interesadas por varias razones. En primer lugar, una comprensión del «valor» que tenga en cuenta las múltiples perspectivas de las partes interesadas crearía confianza en los enfoques basados en el valor, aumentaría la aceptación de las partes interesadas y, lo que es más importante, aumentaría la probabilidad de generar el mayor valor para todos. En segundo lugar, alinear las amplias inversiones necesarias para desarrollar los métodos y la evidencia necesarios para la estimación generalizada del valor aumentaría en gran medida la eficiencia y, como resultado, el ritmo de la innovación en la ciencia de la evaluación del valor. Finalmente, establecer un lenguaje común de «valor» permitiría establecer conexiones entre las muchas manifestaciones de las reformas centradas en el valor (por ejemplo, ETS, contratación basada en valores, modelos de atención basados en valores, etc.) para algún día realizar un cambio a nivel de sistema.

¿Dónde se empezaría a identificar una visión común que se ajuste a este propósito? La respuesta, argumentaríamos, está justo frente a nosotros. La prestación de atención médica abarca un ecosistema en expansión, que incluye compañías farmacéuticas, aseguradoras, desarrolladores de software de registro electrónico de salud (EHR), organizaciones de investigación clínica e innumerables más. La provisión real de atención es solo una parte de este gigante, pero se supone que la totalidad existe para apoyar un solo esfuerzo: proporcionar atención que maximice la salud y el bienestar de cada paciente de la manera más efectiva y eficiente posible. Este objetivo es el hilo conductor que atraviesa cada parte del sistema de atención médica, conectando a todas las partes interesadas a las que afecta.

Se deduce, entonces, que independientemente del contexto, el «valor» comienza con el paciente y el grado en que la atención que recibe maximiza su salud y bienestar. Como explican Darius Lakdawalla y sus coautores, la teoría económica apoya este marco: el valor económico de los bienes y servicios de atención médica depende de la utilidad que brindan a los pacientes como los consumidores finales de atención médica. Sin embargo, el valor en la atención médica necesariamente abarca más que el análisis de costo-beneficio de la vieja escuela. El acceso y la prestación efectiva de atención médica de calidad no solo son fundamentales para el bienestar de nuestra sociedad, como lo ha demostrado claramente la pandemia de SARS-CoV-2, sino también un derecho humano básico.

Aclarar lo que significa la atención médica basada en valores en la práctica

La unión en torno a una comprensión común del «valor» anclado en los impactos en el bienestar del paciente proporciona un hilo consistente que vincula todas las decisiones del mercado de la atención médica. El diablo está en los detalles, y sin una aclaración sistemática de lo que esto significa en la práctica, la inversión en progreso o aceptación es poco probable. Surgen dos cuestiones.

En primer lugar, ¿qué metodologías y pruebas se utilizarán para construir una

medición de los impactos en el bienestar y el bienestar del paciente? Algunos métodos prometedores para definir y cuantificar el valor definido por el paciente han surgido en los últimos años, pero aún no tenemos un enfoque riguroso y bien aceptado. Una vez que se desarrolla una medida apropiada, necesitamos evidencia apropiada (los datos correctos, en cantidad suficiente y de alta calidad) a partir de los cuales calcular los impactos en los pacientes.

En segundo lugar, si bien el impacto en el bienestar de los pacientes es parte de la comprensión del valor, es solo uno de los muchos factores en la ecuación de valor para una decisión determinada. Analizar exactamente cómo equilibrar la consistencia en la medición y aplicación de los efectos a nivel del paciente con las distintas perspectivas y prioridades de los diferentes contextos de decisión presenta un desafío considerable. ¿Qué significa tener en cuenta los impactos en el bienestar del paciente en las decisiones de una aseguradora sobre la cobertura y el uso en el reembolso basado en el valor? ¿O en una HTA para una terapia recién introducida? ¿O en la gestión y administración de un sistema hospitalario, o en el diseño e implementación de sistemas de HCE?

El desarrollo de una hoja de ruta inicial para las decisiones de atención médica basadas en el valor requerirá respuestas más claras a estas preguntas y la participación de las partes interesadas en todos los ámbitos. Con una comprensión más clara de cómo una o más medidas de bienestar del paciente pueden tener en cuenta la toma de decisiones prácticas en diversos contextos, es posible identificar las medidas de resultado clave necesarias y la evidencia requerida para implementar su uso.

Para equilibrar la consistencia en los métodos con las necesidades individuales de los tomadores de decisiones, un sistema centrado en el paciente de atención médica basada en valores debe enhebrar una aguja muy similar a la descrita por Rosanna Tarricone y James Robinson en el contexto más específico de la ETS en Europa y los Estados Unidos. El proceso necesariamente seguirá siendo descentralizado, como el propio sistema de salud de los Estados Unidos. Sin embargo, para que haya un progreso coherente, necesitaremos que una o más organizaciones proporcionen liderazgo en la coordinación de esfuerzos, el establecimiento de estándares y mejores prácticas y, en última instancia, la articulación de un marco para la valoración centrada en el paciente, las mejores prácticas para su aplicación y una hoja de ruta para la investigación y la recopilación de evidencia para hacerlo posible. Los principios para la evaluación del valor desarrollados por la Iniciativa de Innovación y Valor proporcionan un primer paso potencial. Estos principios se llevaron a cabo en la reciente publicación de los Estándares Consolidados de Informes de Evaluación Económica de salud 2022 (CHEERS 2022) de ISPOR, que ahora incorporan componentes centrados en el paciente y orientados a la equidad como estándares básicos para el modelado, análisis e informes de costo-efectividad. Pero se necesita más.

Varias piezas de esta serie apuntan a posibles caminos a seguir en este sentido. En particular, el artículo de Nakela Cook que describe el papel prospectivo del Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente (PCORI) en el avance de la comprensión del valor centrada en el paciente es profético. Las decisiones de mercado no pueden vincularse al valor centrado en el paciente sin una base de investigación y evidencia sólidas, y PCORI está particularmente bien posicionado para proporcionar la intencionalidad, el compromiso y el liderazgo necesarios. En otro artículo, Michael Gluck explora algunos de los desafíos y consideraciones para establecer un solo organismo de HTA para los Estados Unidos. En lugar de centrarse solo en la HTA, tal vez un organismo de este tipo podría, o debería, coordinar los esfuerzos para avanzar hacia un sistema de atención médica alineado con la maximización del bienestar de los pacientes.

Haz que sea fácil hacer lo correcto

Cambiar a un sistema de atención médica centrado en el paciente con una definición coherente de valor requerirá un cambio dramático en la cultura y en los incentivos, para los académicos a los ejecutivos, los actuarios a los administradores del sistema de salud y otros. Ninguna alteración en los incentivos creará un cambio tan difuso. Más bien, debemos buscar una serie de estrategias para comenzar a cambiar el panorama general de la atención médica.

Obviamente, los incentivos financieros son los más potentes. En última instancia, un mercado de atención médica basado en el valor y centrado en el paciente debe ser impulsado por la recompensa financiera por la prestación de atención médica centrada en los resultados más importantes para los pacientes diversos. A corto plazo, los incentivos financieros actuales no están alineados con los cambios necesarios y seguirán siendo un impedimento: los cambios metodológicos, probatorios y operativos que hemos descrito requieren inversiones considerables con rendimientos inciertos a largo plazo.

Existen algunas oportunidades inmediatas. A través de políticas de financiamiento y concesión de subvenciones, organizaciones como los Institutos Nacionales de Salud, PCORI y fundaciones privadas pueden alentar aún más la investigación centrada en el valor centrado en el paciente o la recopilación de evidencia relevante. En los mercados privados, los empleadores y otros compradores pueden ejercer su poder de mercado exigiendo a los proveedores y planes de salud que consideren explícitamente el bienestar de sus poblaciones.

Los responsables de la formulación de políticas también pueden liderar a través de decisiones de financiación, a pesar de que esta es una tarea más desafiante. La creación de una iniciativa u organización público-privada, potencialmente análoga o incluso conectada a PCORI, para liderar la transición a la atención médica centrada en el paciente estimularía un mayor interés y serviría como un indicador de la voluntad pública. Las normas o mejores prácticas establecidas por dicho organismo también podrían servir como base de medidas como incentivos fiscales para las aseguradoras y otras empresas privadas, o para el ajuste de los requisitos de evidencia para la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos.

Sin embargo, para que tales recomendaciones tengan alguna influencia, debe haber voluntad de adoptarlas. La rendición de cuentas puede surgir en muchos contextos. En la esfera de la investigación, las fundaciones y otros financiadores pueden demostrar una vez más liderazgo al responsabilizar a los concesionarios por la inclusión del paciente, el intercambio de datos, la transparencia metodológica y otras prácticas esenciales. Las revistas académicas y otras instituciones también pueden exigir que los autores cumplan con criterios mínimos en esta misma línea si van a ser publicados.

Fuera de la comunidad de investigación, las empresas, los sistemas de salud y otras organizaciones pueden ser responsabilizados por los pacientes, los clientes y sus competidores a través de demandas vocales de acción. Esto va de la mano con los incentivos financieros derivados del poder adquisitivo, pero comienza con la comunicación de las expectativas de acción. Tener una hoja de ruta hacia la atención médica basada en el valor y las mejores prácticas bien definidas para comparar son pasos clave hacia dicha responsabilidad y permitirían a los activistas de pacientes, accionistas activistas e incluso competidores del mercado presionar por cambios en las prioridades y prácticas. Eventualmente, ser un negocio «responsable del paciente» podría convertirse en un diferenciador de mercado para hospitales, aseguradoras y otros.

Where Do We Go From Here?

El «gran acuerdo» discutido por Sarah Emond es aún más grande de lo que ella describe. El cambio más esencial es uno de voluntad y compromiso: compromiso con la colaboración y el compromiso para lograr un resultado que sea mejor para los pacientes, las comunidades y otros. Como señala Emond, el progreso en este sentido sigue siendo obstinadamente escaso, a pesar del supuesto interés de todas las partes. Sin la voluntad de dar el primer paso, y la presión para hacerlo, es probable que poco cambie.

Pero hay alguna razón para esperar. A pesar de la falta de progreso real, sigue habiendo una discusión y un debate rigurosos sobre el futuro de la reforma nacional de la atención médica y el reconocimiento colectivo continuo de un sistema disfuncional. Un informe especial reciente de la Academia Nacional de Medicina, por ejemplo, identifica claramente la necesidad de un mayor intercambio de datos y transparencia entre los grupos de partes interesadas y posibles medidas de política para abordar el problema. La recientemente promulgada Ley de No Sorpresas, que requiere una comunicación clara de los costos de atención médica a los pacientes por adelantado, podría forzar una comunicación más abierta entre las partes interesadas sobre los costos, el valor y las necesidades de los pacientes. Del mismo modo, la adición de resultados financieros a nivel de paciente en la reciente renovación del mandato de PCORI abre la puerta a una exploración más significativa de qué medir con respecto al valor del paciente y cómo hacerlo. Al buscar cambios incrementales similares en la política a nivel federal, estatal y local, tenemos la oportunidad de superar la inercia existente.

Es hora de avanzar, sin importar cuán desordenado e imperfecto pueda ser el proceso. Cualquier cambio requerirá compromisos por parte de todos nosotros, pero esta es la única manera de reenfocar nuestro sistema de atención médica en el bienestar de los pacientes y la población de los Estados Unidos en general. Hay mucho en juego; como deja claro Anish Mahajan, muchos de los más vulnerables ya están sufriendo las consecuencias de nuestra falta de progreso.

Con esfuerzo y honestidad, no es demasiado tarde para cambiar de rumbo.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

3 comentarios sobre “Valor de la atención médica a través de la lente del bienestar de los pacientes

  1. Dr. Díaz, como siempre maravillosas sus publicaciones que nos abren la cabeza. Quería pedirle su opinión sobre la cuestión «pérdida de confianza de las personas hacia el sistema de salud». En un artículo de opinión del 2020 del JAMA el Dr. Baker comenta que en encuestas en EEUU la confianza pública en el sistema cae de 73% a 34% de 1966 a 2012. Me gustaría su opinión y si sabe de algún estudio en cuanto al sistema de salud argentino que estaría padeciendo problemas similares a los que informa en esa publicación. Un gran saludo

    Me gusta

    1. Los sistemas de salud universales, tienen un nivel de crítica elevado, no en esos niveles de caída, pero lo aceptan, porque es para todos iguales, como ocurre en el NHS. hoy en España es el 71%. tengo algunos artículos para enviarte

      Me gusta

Deja una respuesta

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Salir /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Salir /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Salir /  Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: