Una nueva forma de pensar Choosing Wisely. Una nueva forma de actuar.

Choosing Wisely: Prescribir adecuadamente y basado en la utilidad, en la evidencia, y en la apropiabilidad.

Prescribir en forma racional implica preguntarse en cada caso si lo que uno esta indicando trae beneficio, utilidad y efectividad, si está indicado, si hay evidencias, si no tenemos otras opciones más económicas. Además, en pacientes que vienen a la consulta con polifarmacia, con un cúmulo de medicamentos que «deben tomar para toda la vida es muy difícil explicarle a estos pacientes, que ahora deben cambiar. Su vida estaba sostenida por ese pilar, tomaste las pastillas, le dice su familia, es como un seguro más de vida. También tenemos y nos enfrentamos a los que quieren que se les indique algo, especialmente los antibióticos en las enfermedades febriles de probable naturaleza viral.

Choosing Wisely Es un programa, complejo de implementar que fundamentalmente respeta iniciativas particulares y generales, que los caminos que se recorrieron inicialmente se postuló a las sociedades científicas conductas, prácticas o procedimientos para dejar de prescribir cosas que en las especialidades hacía mucho tiempo que no se utilizaban más, o sea que fue un movimiento con cierta tibieza inicial para cumplir con la limitación solicitada de cinco prácticas. Hay que ser valiente. ir al fondo de la cuestión. Usar la evidencia independiente la verdadera utilidad. Dar más, el sistema de salud está predispuesto, pero no a retirar y a racionalizar, en cosas tan simples como las benzodiacepinas, los inhibidores de la bomba de protones y los antibióticos en enfermedades virales, la repetición innecesaria de estudios en pacientes internados y la realización de rx de tórax todos los días en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos. El médico moderno de los hospitales smart, nunca debería dejar de preguntarse porque estoy prescribiendo y que evidencias sustentan lo que estoy solicitando y cuán eficiente es frente al cuadro clínico particular del paciente. Soy consciente de mis próximas decisiones clínicas, que impacto generarán en el paciente, en el hospital y en mi sistema. El enfoque CW propuesto tiene el primer efecto aguas abajo de aumentar la seguridad de nuestros pacientes, equilibrando los riesgos y beneficios de cada intervención a nivel unipersonal

La incertidumbre en la prestación sanitaria se debe justifica porque La medicina es un campo científico altamente inexacto en comparación con otras disciplinas como la ingeniería o la informática [6]. Las pruebas más precisas que uso durante un trabajo de diagnóstico se jacta de una actividad y sensibilidad que es inferior al 90%, dejando un gran margen de error, incluso cuando ningún ser humano implica esfuerzo [7, 8]. Del mismo modo, el más eficaz terapias terapéuticas para enfermedades comunes no aseguran el éxito del tratamiento, incluso cuando se administra pronto [9].La minimización de la incertidumbre en la decisión se ha convertido en el centro de la investigación biomédica durante los últimos 50 años, impulsando el desarrollo de medicina basada en la evidencia (MBE), con millones de artículos publicados cada año.Sin embargo, cuanto más conocimiento se acumula, más y más percibimos las diferencias en cada clínica la condición presentada, en el mecanismo subyace entre mecanismos y sobre todo, en cada paciente que encontramos [10].De lo nuevo que conocemos de lo que sabemos es realmente aplicable a cada caso único. El concepto parece obvio ya que es uno de los postulados más conocidos de Occidente filosofía, tal como lo expresa el lema socrático “Yo sé que no sé nada” [11], pero en nuestra hiper-era tecnológica y especializada, a veces tienden a olvidarse de este concepto y descartarlo.La sensación de que se puede predecir un resultado.conduce a una sensación de seguridad que es, desafortunadamente,a menudo basado en supuestos erróneos. como Guillermo Osler dijo, “la medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad.” La incertidumbre puede hacerlos médicos incómodos y comunicándose

En los últimos años, las campañas Choosing Wisely y Less is More han ganado una atención creciente en la comunidad científica médica. Se han puesto en marcha varios proyectos para facilitar el enfrentamiento entre pacientes y médicos, para conseguir una mejor atención centrada en el paciente y más inofensiva. Este tipo de iniciativas han allanado el camino a una nueva «forma de pensar». Adoptar tal filosofía pasa por un proceso cognitivo que tiene en cuenta varias cuestiones. La medicina es una ciencia altamente inexacta y los médicos deben lidiar con la incertidumbre. La evidencia de la literatura no debe aceptarse tal cual, sino que debe ser traducida a la práctica por médicos que seleccionan opciones de tratamiento para casos específicos en función de la mejor investigación, las preferencias de los pacientes y las características individuales de los pacientes. Una elección sabia requiere un esfuerzo activo para minimizar la posibilidad de que los sesgos potenciales puedan afectar nuestras decisiones clínicas. Los daños potenciales y todas las consecuencias (tanto directas como indirectas) de la prescripción de pruebas, procedimientos o medicamentos deben evaluarse cuidadosamente, así como las necesidades y preferencias de los pacientes. A través de un proceso cognitivo de este tipo, se necesita un cambio en el manejo del paciente, pasando de estar centrado en establecer un diagnóstico a encontrar la mejor estrategia de manejo para el paciente correcto en el momento correcto. Finalmente, mientras «piensa sabiamente», los médicos también deben «actuar sabiamente», estando entre los principales actores para enfrentar los próximos desafíos de atención médica relacionados con problemas ambientales y discrepancias sociales. Los daños potenciales y todas las consecuencias (tanto directas como indirectas) de la prescripción de pruebas, procedimientos o medicamentos deben evaluarse cuidadosamente, así como las necesidades y preferencias de los pacientes. A través de un proceso cognitivo de este tipo, se necesita un cambio en el manejo del paciente, pasando de estar centrado en establecer un diagnóstico a encontrar la mejor estrategia de manejo para el paciente correcto en el momento correcto. Finalmente, mientras «piensa sabiamente», los médicos también deben «actuar sabiamente», estando entre los principales actores para enfrentar los próximos desafíos de atención médica relacionados con problemas ambientales y discrepancias sociales. Los daños potenciales y todas las consecuencias (tanto directas como indirectas) de la prescripción de pruebas, procedimientos o medicamentos deben evaluarse cuidadosamente, así como las necesidades y preferencias de los pacientes. A través de un proceso cognitivo de este tipo, se necesita un cambio en el manejo del paciente, pasando de estar centrado en establecer un diagnóstico a encontrar la mejor estrategia de manejo para el paciente correcto en el momento correcto. Finalmente, mientras «piensa sabiamente», los médicos también deben «actuar sabiamente», estando entre los principales actores para enfrentar los próximos desafíos de atención médica relacionados con problemas ambientales y discrepancias sociales. es necesario un cambio en el manejo del paciente, pasando de estar centrado en establecer un diagnóstico a encontrar la mejor estrategia de manejo para el paciente correcto en el momento correcto. Finalmente, mientras «piensa sabiamente», los médicos también deben «actuar sabiamente», estando entre los principales actores para enfrentar los próximos desafíos de atención médica relacionados con problemas ambientales y discrepancias sociales. es necesario un cambio en el manejo del paciente, pasando de estar centrado en establecer un diagnóstico a encontrar la mejor estrategia de manejo para el paciente correcto en el momento correcto. Finalmente, mientras «piensa sabiamente», los médicos también deben «actuar sabiamente», estando entre los principales actores para enfrentar los próximos desafíos de atención médica relacionados con problemas ambientales y discrepancias sociales.

Errores médicos

Los errores médicos se enumeran como la causa número tres.de muerte en los Estados Unidos [35] y representan un enorme costo en recursos y un gran riesgo para el paciente involuntario que se encuentra a sí mismo como una «víctima» de laerror. Una sabia elección requiere un esfuerzo activo en min-minimizando la posibilidad de cometer errores mientras se con-teniendo en cuenta que no todos son predecibles y por lo tanto prevenible. Minimizar los errores relacionados con la falta de conocimiento, a menudo solo reconocible en retrospectiva(si no se detecta en absoluto) requiere experiencia, continua-educación continua, y actualización a la luz de las nuevas investigaciones y datos disponibles. Por otro lado,los errores relacionados con la falta de atención o el descuido podrían reducirse invirtiendo en una mejor conciliación de la vida laboral y personal.para los proveedores de atención médica, preservando suficiente dormir bien, evitar condiciones tóxicas en el lugar de trabajar correctamente.

En los últimos 30 años, la medicina ha tratado de adoptar herramientas y procedimientos de otros campos para gestionar riesgos y minimizar los errores. Por ejemplo, la avia-a menudo se utiliza el enfoque de procedimientos de seguridad como modelo para construir un sistema de salud más seguro.Si bien los límites intrínsecos impiden el logro dement del mismo nivel extremadamente alto de seguridad[37], el uso de listas de verificación, el riesgo de fatiga del personalla gestión y la formación especializada son todos ejemplos de rasgos compartidos por ambas realidades que mejora en la prevención de errores cuando se implementa.[38–40]. Un tema que se encontró que faltaba en el aprendizaje de médicos y pasantes, mientras que establecido en otras actividades profesionales, es “cog-entrenamiento para evitar el sesgo nitivo”.

Los sesgos cognitivos (CB) son predecibles, por sistema-patrones áticos de desviación de la norma y/o racionalidad en el juicio. La mente es propensa a caer para estas diversas trampas cognitivas, especialmente mientras confiando en heurísticas, o atajos mentales, usandolo que se define como “sistema 1” de procesos cognitivos(a diferencia del «sistema 2», que representa la conciencia pensamientos analíticos) [41-43]. Lo mas CB en medicina incluyen el ancla-efecto de confirmación y el sesgo de confirmación (que podría juntos pueden resumirse como caer prematuramente enamor con un diagnóstico), la falacia del jugador (que hace que parezca poco probable que algo suceda nuevamente si sucedió recientemente muchas veces), y el descuido de la tasa base (sobreestimación o subestimación)estimar la probabilidad previa a la prueba cuando se elabora un diagnóstico, sesgando el razonamiento bayesiano) pero un Se ha descrito una larga lista de sesgos y cada uno juega un papel en el aumento del riesgo de error haciendo [44, 45]. El reconocimiento de patrones es esencial al razonamiento clínico, especialmente en el contexto de emergencias, y uno es fácilmente tentado a pensar que estos sesgos no le afectan, aunque pueda reconocerlos en los demás.Aprender a reconocer y discutir el impacto de sesgo cognitivo desde la etapa temprana de la educación médica podría ayudar significativamente a evitar las consecuencias y costos de estos errores [46].Enfoque centrado en el paciente basado en valores¿Qué es importante para los pacientes? Cuando están haciendo opciones, nuestra perspectiva podría ser diferente de la pacientes y debemos considerar las preferencias de los pacientes y necesidades. Lo que es importante para nosotros puede ser de valor limitado para el paciente. Compartiendo nuestras opinion ese involucrar a los pacientes en la toma de decisiones verdaderamente basado en sus necesidades debe ser un hito al elegir sabiamente [47].Como médicos, tendemos a hacer un diagnóstico basado en un punto de vista centrado en la enfermedad y luego proporcionar la mejor cura disponible. Esto puede, nunca-sin embargo, estar lejos de coincidir con lo que importa al paciente, particularmente cuando hay múltiples enfermedades crónicas.condiciones coexisten [48]. Por ejemplo, desde la perspectiva de un paciente con insuficiencia cardíaca crónica, thestumetrobmiRof.d.unysspagminorteejército de reserva el ometroellosunybequipo o rmi resultado preciso para evaluar la calidad de la proporcionado curas en lugar de la tasa de hospitalaria admisión [49]. Potencialmente, incluso los más extremos las decisiones médicas pueden beneficiarse de una confrontación.

¿Hay algún médico que plantearía dudas sobre los beneficios de la adrenalina en cardiopatías¿en el paro cardiaco? En un estudio controlado aleatorizado muy debatido ensayo (RCT) publicado en New England Journal de Medicina sobre el uso de epinefrina en pacientes fuera de paro cardíaco hospitalario [50], los autores activamente Involucró a los pacientes y al público en la planificación.y desarrollo del juicio.

El estudio mostró un beneficio del uso de epinefrina en la supervivencia a corto plazo viva pero sin diferencias significativas en la supervivencia con resultados neurológicos favorables. Curiosamente, cuando la comunidad participó en la definición de la prioridad de los resultados, el 95% de los encuestados priorizaron supervivencia a largo plazo con neurológico favorable resultados en lugar de supervivencia a corto plazo. Allá hay varios recursos que los médicos podrían usar informar a sus pacientes sobre los riesgos y beneficios de tratamientos, pruebas y procedimientos. En una reciente metanálisis, pacientes expuestos a ayudas para la toma de decisión es para las decisiones de detección o tratamiento de salud mostró mayor conocimiento, mientras que la precisión del riesgo percepciones y congruencia entre informadas valores y opciones de cuidado no mostraron diferenciasen términos de resultados de salud en comparación con los controles[51]. Algunos pacientes pueden estar dispuestos a discutir posibles opciones terapéuticas potenciales mientras que otros prefieren no participar en la toma de decisiones [52].Involucrar a los pacientes en la toma de decisiones renunciar a la responsabilidad sino más bien incluir preferencias personales en la decisión final del médico.sion sobre el asunto.

Cómo cambiar la forma en que pensamos

Adquirir la mentalidad necesaria para elegir sabiamente es un viaje de aprendizaje donde reconocemos a los actores en una obra de teatro, compartir nuestro conocimiento y actuar en consecuencia.con frecuencia. Deberíamos trabajar para poner en marcha una educación proceso nacional que, directa y activamente, implica estudiantes, médicos, partes interesadas y el público.La discusión y adquisición de estos conceptos y el pensamiento crítico debe comenzar durante la primera

Journal of Internal Medicine publicado por John Wiley & Sons Ltd en nombre de Association for Publication of The Journal of Internal Medicine.Revista de Medicina Interna, 2022, 291; 397–407403Elegir sabiamente en la práctica clínica/L. Furlan et al.

Tabla 2.

Pasos para elegir sabiamente lo que está de pie entre nosotros y mejor cuidado

Solución propuesta Posibles beneficios

Miedo de incertidumbre•

Entender que las incertidumbres son unparte inevitable de la medicina•

Invertir en habilidades de comunicación•

Reducción de la frustración del médico•

Mejor aceptación ycomprensión para los pacientesSesgos cognitivos

• Incluir entrenamiento cognitivo en medicinaeducación•

Aprender de otros campos de trabajo•

Implementación de sistemas de reporte de errores•

Una mejor comprensión de su propiaproceso de pensamiento•

Reducción de errores médicos relacionadosriesgoAplicarbaja calidadevidencia•

Formación en lectura/escritura crítica•

Involucrar a los pacientes en el diseño del ensayo•

Reconocer los conflictos de interés•

Traducción de conocimientos mejoradacon un mejor uso de los datos disponibles•

Aumentar la calidad de los nuevosdatos publicadossobrecentrándose endiagnóstico•

Discutir el manejo con pacientes deuna etapa temprana•

Reflexionar sobre los beneficios y riesgos esperadosinvolucrados para cada prueba prescrita•

Comprender el impacto del sobrediagnóstico•

Teniendo en cuenta que un diagnóstico podría nosiempre ser necesario para el pacienteadministración•

Reducción de costos y desperdicio derecursos•

Riesgos reducidos de sobrediagnóstico ysobretratamiento•

Mejores resultados personalizados para el paciente

años de formación de los estudiantes y pasantes de medicina.

Difundir estas ideas a los pacientes y a un mayor también al público en general, se beneficiará de la alimentación y aumentar la confianza entre las partes. Yante todo, educarnos como médicos nos permitirá transponer estos conceptos claves para la práctica clínica, apoyando más con-atención consciente y más segura.

Conclusiones

La misión del movimiento Choosing Wisely es no sólo para concienciar a los médicos de la riesgos de sobrediagnóstico y sobretratamiento, sino también para dar la oportunidad de repensar la forma en que tratamos pacientes Adoptar tal filosofía pasa por atacar de varios problemas, incluida la dificultad para tratar con incertidumbre y errores médicos, los límites de EBM, y el cambio hacia la clínica centrada en el paciente.razonamiento cal centrado en la gestión en lugar de en el diagnóstico. Los médicos deben recuperar un centro importante en el manejo del paciente y podría estar liderando actores frente a los próximos desafíos en salud relacionados con temas ambientales y discrepancias sociales.

Pensar que hacer más significa hacerlo mejores quizás un cómodo, pero a menudo peligroso,lapso momentáneo de razón.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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