Choosing Wisely: Medicamentos para el control de la obesidad a largo plazo

  • Joseph Proietto AM
  • Agosto Prescr 2022;45:38-40
  • 1 de abril de 2022

La obesidad es siempre de origen genético o epigenético en un entorno obesogénico. La terapia dietética es necesaria para la pérdida de peso.

Los medicamentos para suprimir el hambre y aumentar la saciedad pueden ayudar a perder peso y son esenciales para la mayoría de los pacientes en el período de mantenimiento de peso. Es posible que se necesite una combinación de medicamentos.

Se debe utilizar un enfoque personalizado al seleccionar el fármaco de pérdida de peso apropiado para el paciente. Esto considera las posibles contraindicaciones, el modo de administración y los efectos adversos, e incluye discutir el costo del tratamiento. Varios medicamentos no tienen una indicación aprobada en Australia para bajar de peso.

Introducción

Las personas con un índice de masa corporal superior a 30 kg/m 2 tienen obesidad. Existe una fuerte evidencia de que la obesidad tiene una base predominantemente genética 1 o epigenética 2 . Todas las demás causas propuestas de obesidad, como nuestro estilo de vida moderno, las bacterias intestinales y la falta de sueño, pueden modificar el peso pero, por sí solas, no pueden causar obesidad. Si una persona genéticamente delgada se encuentra en un ambiente obesogénico, producirá leptina que suprime el hambre. Aunque aumentarán de peso, es posible que no desarrollen obesidad.

Los estudios sobre sobrealimentación forzada realizados en Estados Unidos han demostrado que, a pesar de que un grupo de personas está siendo sobrealimentada en la misma cantidad, existe un rango de aumento de peso. Aquellos que no aumentaron de peso aumentaron espontáneamente su gasto energético diario en alrededor de 2000 kilojulios. 3 , 4

La base genética de la obesidad explica por qué el cuerpo defiende el peso con tanta fuerza. Incluso después de una pérdida de peso modesta, se producen cambios hormonales duraderos que provocan un aumento del hambre y una reducción del gasto de energía. 5 

Es por eso que puede ser útil considerar el uso de medicamentos para suprimir el hambre para ayudar a perder peso, dependiendo de la dieta que se use para controlar la obesidad. Más importante aún, estos medicamentos son casi esenciales para ayudar a mantener la pérdida de peso.

Medicamentos utilizados en el manejo a largo plazo

Hay varios medicamentos para bajar de peso disponibles en Australia (ver Tabla ), 6 sin embargo, no todos tienen una indicación aprobada para la obesidad.

Tabla – Fármacos utilizados en el mantenimiento de la pérdida de peso

DrogaDosis disponiblesModo de acciónEfectos adversosContraindicacionesEficacia (pérdidas sustraídas del placebo)Costo *
fentermina15, 30, 40 mg una vez al díaAmina simpaticomiméticaBoca secaDificultad para dormirAumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterialArteriopatía coronariaArritmia cardíacaUso de medicamento antidepresivo6,4% de pérdida de peso$145/mes en la dosis más alta
Orlistat120 mg tres veces al día con las comidasInhibidor de la lipasa intestinalesteatorreaEmbarazo o lactancia4,1% de pérdida de peso$92/mes sin receta
Liraglutida 3 mgInyección de 0,6–3 mg una vez al díaRetarda el vaciado gástricoSuprime el hambreNáuseas Diarrea ConstipaciónHistoria de pancreatitis7,0% de pérdida de peso$387/mes en la dosis más alta
semaglutida0,25–1 mginyección semanalRetarda el vaciado gástricoSuprime el hambreNáuseas Diarrea ConstipaciónHistoria de pancreatitis8,6% de pérdida de peso$132/mes por 1 mg para pacientes sin diabetes
Bupropión 90 mg/naltrexona 8 mg1–4 tabletas al díaAumenta la actividad del sistema de melanocortinaNáuseas ConstipaciónUso de analgesia opioideuso de fentermina6,3% de pérdida de peso$242/mes en la dosis más alta
topiramato25–100 mgdiarioDesconocidoparestesia ConfusiónAnomalías fetales (labio leporino)GlaucomaHistoria de cálculos renalesEl embarazo7% de pérdida de peso$22/mes

* Costos en 2021

fentermina

La fentermina es una amina simpaticomimética que actúa sobre el cerebro para inhibir el hambre.

Orlistat

Orlistat es un inhibidor de la lipasa intestinal que retarda la digestión de las grasas. No inhibe el hambre, por lo que no tiene un papel en el mantenimiento de la pérdida de peso.

liraglutida

La liraglutida es un agonista del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) con una acción supresora del hambre. Requiere una inyección diaria con una dosis inicial de 0,6 mg. La liraglutida puede causar náuseas que desaparecen después del uso continuado. La dosis se puede aumentar lentamente hasta 3 mg al día, si es necesario.

semaglutida

Semaglutide 1 mg está aprobado en Australia para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Se administra como una inyección subcutánea semanal. Aunque los agonistas de GLP-1 reducen la glucosa en pacientes con diabetes, no causan hipoglucemia en personas que no tienen diabetes. Esto se debe a que el GLP-1 requiere concentraciones elevadas de glucosa para estimular la secreción de insulina.

Las dosis bajas funcionan muy bien en un subconjunto de la población, pero algunos necesitan dosis más altas. Para estos pacientes, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha aprobado una dosis de 2,4 mg de semaglutida y las autoridades europeas la están considerando para el tratamiento de la obesidad. En comparación con el cambio a placebo después de 20 semanas, el tratamiento continuado con semaglutida puede sostener la pérdida de peso. 7

Bupropión con naltrexona

La combinación de bupropión y naltrexona actúa aumentando la actividad en el sistema de melanocortina del hipotálamo. La dosis inicial es una tableta (bupropión 90 mg/naltrexona 8 mg) al día, aumentando gradualmente a dos tabletas dos veces al día.

topiramato

El topiramato es un fármaco antiepiléptico. No ha sido aprobado por la Administración de Productos Terapéuticos para el tratamiento de la obesidad en Australia porque nadie ha solicitado su registro para el tratamiento de la obesidad. Sin embargo, el topiramato en combinación con fentermina fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la obesidad en 2012. El topiramato tiene efectos adversos frecuentes que ocurren en dosis más altas. Estos incluyen glaucoma, cálculos renales, parestesia y confusión. Además, tiene efectos teratogénicos sobre el embrión en desarrollo (labio leporino). La dosis inicial debe ser baja (12,5 a 25 mg al día) para el control de la obesidad y la dosis máxima debe ser de 100 mg al día divididos en dos tomas de 50 mg.

Consideraciones en la selección de fármacos

La terapia con medicamentos es parte del manejo de la obesidad. Los ensayos clínicos incluyen intervenciones en la dieta y el estilo de vida, por lo que los pacientes todavía necesitan hacer cambios en el estilo de vida para beneficiarse del tratamiento farmacológico. El momento de iniciar el tratamiento farmacológico depende de la dieta que se utilice para el manejo de la obesidad. Por ejemplo, es posible que no se necesiten medicamentos en las dietas cetogénicas porque las cetonas suprimen el hambre. La selección del primer fármaco a probar depende de la presencia de contraindicaciones. Un historial de epilepsia excluye bupropión/naltrexona, pancreatitis excluye liraglutida y semaglutida, arritmia cardíaca excluye fentermina y glaucoma, enfermedad de cálculos renales y la planificación de un embarazo excluiría topiramato. La segunda consideración es el costo y también existe la necesidad de considerar qué medicamento sería el más seguro para usar a largo plazo.

Eficacia y seguridad

Una dosis que funciona bien sin efectos adversos para un individuo puede causar efectos adversos muy severos e intolerables en otro. Todos los prescriptores deben advertir a sus pacientes sobre esto, luego, de mutuo acuerdo, comenzar con un medicamento y estar preparados para cambiar a otro si el primer medicamento no se tolera o es ineficaz. Los pacientes deben ser monitoreados de forma rutinaria para detectar efectos adversos y la respuesta al tratamiento.

Regímenes combinados

El cuerpo utiliza ocho hormonas para suprimir el hambre después de una comida: colecistoquinina (CCK), péptido YY (PYY), péptido similar al glucagón 1 (GLP-1), oxintomodulina, uroguanilina, polipéptido pancreático, amilina e insulina. Por lo tanto, tiene sentido que se necesiten varios medicamentos en combinación para controlar el hambre. Si cada medicamento se usa en dosis bajas, se pueden evitar algunos de los efectos adversos. Sin embargo, actualmente no hay evidencia para apoyar este enfoque.

La fentermina se ha combinado con topiramato y está disponible como cápsula individual en los EE. UU. En Australia, los dos medicamentos se pueden recetar por separado. 8 La liraglutida o la semaglutida podrían combinarse con fentermina y topiramato o la combinación de bupropión/naltrexona. La fentermina no debe combinarse con bupropión/naltrexona. Esto se debe a que el bupropión tiene efectos antidepresivos y puede aumentar la serotonina cerebral. Si esa serotonina ingresa al torrente sanguíneo, normalmente no causaría ningún daño, debido a la ávida absorción de serotonina por parte de los glóbulos rojos. Sin embargo, la fentermina inhibe la absorción de serotonina por parte de los glóbulos rojos, por lo que combinarla con bupropión puede aumentar la serotonina circulante, que se ha demostrado que causa fibrosis de las válvulas cardíacas.

costo del tratamiento

Las tasas de obesidad son altas en áreas de nivel socioeconómico bajo. Por tanto, es importante tener en cuenta el coste del tratamiento a la hora de seleccionar un fármaco, una combinación de fármacos y las dosis a utilizar. No hay subsidio para medicamentos aprobados para bajar de peso en Australia.

Duración de la terapia

Los cambios hormonales que conducen al aumento del hambre son muy duraderos (al menos seis años, por lo que probablemente toda la vida). 5 Esto debe tenerse en cuenta al considerar qué fármaco elegir, además de la terapia dietética, para la fase de mantenimiento de la pérdida de peso.

Conclusión

Los medicamentos para bajar de peso son una parte del control continuo de la obesidad. Son útiles durante la fase de pérdida de peso, pero son imprescindibles en la fase de mantenimiento. Los pacientes deben estar informados sobre el costo de estos medicamentos, además de discutir la eficacia y la seguridad.

Referencias

  1. Stunkard AJ, Sørensen TI, Hanis C, Teasdale TW, Chakraborty R, Schull WJ, et al. Un estudio de adopción de la obesidad humana. N Engl J Med 1986;314:193-8.
  2. Ravelli GP, Stein ZA, Susser MW. Obesidad en hombres jóvenes después de la exposición a la hambruna en el útero y en la primera infancia. N Engl J Med 1976;295:349-53.
  3. Levine JA, Eberhardt NL, Jensen MD. Papel de la termogénesis de la actividad sin ejercicio en la resistencia a la ganancia de grasa en humanos. Ciencia 1999;283:212-4.
  4. Bouchard C, Tremblay A, Després JP, Nadeau A, Lupien PJ, Thériault G, et al. La respuesta a la sobrealimentación a largo plazo en gemelos idénticos. N Engl J Med 1990;322:1477-82.
  5. Sumithran P, Proietto J. La defensa del peso corporal: una base fisiológica para recuperar el peso después de la pérdida de peso. Clin Sci (Londres) 2013;124:231-41.
  6. Hocking S, Dear A, Cowley MA. Farmacoterapias actuales y emergentes para la obesidad en Australia. Obes Res Clin Pract 2017;11:501-21.
  7. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M, Hesse D, Greenway FL, Jensen C, et al.; PASO 4 Investigadores. Efecto de semaglutida subcutánea semanal continua frente a placebo en el mantenimiento de la pérdida de peso en adultos con sobrepeso u obesidad: el ensayo clínico aleatorizado STEP 4. JAMA 2021;325:1414-25.
  8. Neoh SL, Sumithran P, Haywood CJ, Houlihan CA, Lee FT, Proietto J. Combinación de fentermina y topiramato para el mantenimiento del peso: la primera experiencia australiana. Med J agosto de 2014;201:224-6.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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