Los determinantes morales de la salud

Donald M. Berwick, MD, MPP1

Sostiene en este artículo que los compromisos morales de las profesiones, los valores que sostienen deben complementar a la corrección de los determinantes sociales de la salud, convirtiéndonos de esta forma en un agente activo de cambio. la construcción de la equidad es la causas de las causas, implica menor desigualdad en la distribución del ingreso, y calidad desde el acceso. Cobertura universal de salud. Asegurar actuaciones sobre el cambio climático. Mejor trato de la inmigración. Ordenar la migración interna. Modificar todo los resquicios abusivos con los postergados. Combatir el hambre y falta de vivienda. El 40% de nuestra comida se desperdicia. Asegurar la integridad de nuestras instituciones democráticas.

La fuente de lo que el filósofo Immanuel Kant llamó “la ley moral interior” puede ser misteriosa, pero su papel en el orden social no lo es. En cualquier nación que no sea una dictadura, alguna forma de pacto moral, implícito o explícito, debe ser la base de una sociedad justa. Sin un sentido común de lo que es “correcto”, los grupos se fracturan y los fragmentos vagan. La ciencia y el conocimiento pueden guiar la acción; no provocan acción.

No existe ninguna duda científica de que, en la mayoría de los casos, las circunstancias ajenas a la atención médica fomentan o deterioran la salud. Excepto por unos pocos servicios preventivos clínicos, la mayoría de los hospitales y consultorios médicos son talleres de reparación que intentan corregir el daño de las causas denominadas colectivamente «determinantes sociales de la salud». Marmot 1 los ha resumido en 6 categorías: condiciones de nacimiento y primera infancia, educación, trabajo, las circunstancias sociales en el cuidado de los ancianos, una colección de elementos de resiliencia comunitaria (como transporte, vivienda, seguridad y un sentido de autoeficacia comunitaria). ) y, transversalmente, lo que él denomina “equidad”, que generalmente equivale a una redistribución eficiente de la riqueza y los ingresos para garantizar la seguridad social y económica y la equidad básica. Una acción directa para mejorar la justicia social.  

Galea 2ha catalogado los determinantes sociales en un grano algo más fino, destacando, por ejemplo, la violencia armada, la soledad, las toxinas ambientales y una docena de causas más.

El poder de estos factores sociales es enorme en comparación con el poder de la atención médica para contrarrestarlos. Una metáfora común para las disparidades sociales y de salud es la vista del «mapa del metro» de la esperanza de vida, que muestra la esperanza de vida de las personas que residen en el vecindario de una parada de tren o metro. Desde el centro de Manhattan hasta el sur del Bronx en la ciudad de Nueva York, la esperanza de vida se reduce en 10 años: 6 meses por cada minuto en el metro. Entre Chicago Loop y el lado oeste de la ciudad, la diferencia en la esperanza de vida es de 16 años. A nivel de población, ninguna intervención médica existente o concebible entra dentro de un orden de magnitud del efecto del lugar sobre la salud. Marmot también estimó que si la población estuviera libre de enfermedades cardíacas, la esperanza de vida humana aumentaría en 4 años, 1apenas el 25% del efecto asociado con vivir en las zonas más ricas de Chicago en lugar de las más pobres.

¿Cómo invierten los humanos en su propia vitalidad y longevidad? La respuesta parece ilógica. En las naciones ricas, la ciencia apunta a causas sociales, pero la mayoría de las inversiones económicas no se acercan a esas causas. Los talleres de reparación grandes y costosos (como los centros médicos y los servicios de emergencia) están trabajando duro, pero las instalaciones mínimas están disponibles para prevenir el daño. En los EE. UU. en este momento, 40 millones de personas pasan hambre, casi 600 000 están sin hogar, 2,3 millones están en prisiones y cárceles con servicios mínimos de salud (70% de los cuales sufren enfermedades mentales o abuso de sustancias), 40 millones viven en la pobreza, 40 % de los mayores vive en soledad, y el transporte público en las ciudades está en decadencia. Hoy, en todas partes, como el asesinato de George Floyd y las protestas posteriores dejan en claro una vez más, el racismo estructural profundo continúa su trabajo crónico y destructivo. En semanas recientes,

Décadas de investigación sobre las verdaderas causas de la mala salud, una larga serie de informes pedigrí y voces de defensa de la salud pública no han cambiado esta inversión insuficiente en el bienestar humano real. Dos posibles fuentes de fondos parecen lógicamente posibles: (a) aumentar los impuestos para permitir que los gobiernos mejoren los determinantes sociales, o (b) transferir una fracción sustancial de los gastos de salud de un sistema de hospitales sobreconstruido, caro, derrochador y francamente confiscatorio. y atención especializada para abordar los determinantes sociales en su lugar. Cualquiera de los dos es lógicamente posible, pero ninguno es políticamente posible, al menos no hasta ahora.

Tampoco sucederá a menos y hasta que un ataque contra el racismo y otros determinantes sociales de la salud esté motivado por la aceptación de los determinantes morales de la salud, incluido, lo que es más importante, un fuerte sentido de solidaridad social en los EE. UU. “Solidaridad” significaría que las personas en los EE. UU. legítima y adecuadamente pueden depender unas de otras para ayudar a asegurar las circunstancias básicas de una vida saludable, no menos de lo que dependen legítimamente unas de otras para asegurar la defensa de la nación. Si ese fuera el imperativo moral, el gobierno —principal expresión de la responsabilidad compartida— defendería y mejoraría la salud con la misma energía con la que defiende la integridad territorial.

Imagine, por un momento, que la ley moral interna ordenara un esfuerzo compartido para asegurar la salud de las comunidades. Imagínese, además, que las profesiones curativas juntas se vieran a sí mismas como portadoras de esa noticia y líderes de ese cambio. ¿En qué insistirían y ayudarían a liderar los médicos, las enfermeras y las instituciones de atención médica de los EE. UU., como una agenda para la acción? A continuación se incluye una breve lista de los elementos de primer orden de una campaña guiada moralmente por una mejor salud.

  • Estados Unidos ratificación de los tratados y convenciones de derechos humanos básicos de la comunidad internacional. Estados Unidos, el único entre las democracias occidentales, no ha ratificado una larga lista de acuerdos básicos de las Naciones Unidas sobre derechos humanos, incluidos el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, la Convención sobre los Derechos del Niño, la Convención Internacional sobre la Protección de los Derechos de Todos los Trabajadores Migratorios y de sus Familiares, y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.
  • Realización en el estatuto de la salud como un derecho humano en los EE.UU. El número de personas sin seguro en los EE. UU. es de 30 millones y sigue aumentando. Ninguna otra nación rica en la tierra tolera eso.
  • Restaurar el liderazgo de EE. UU. para revertir el cambio climático. Estados Unidos está casi solo en su retirada del Acuerdo de París.
  • Lograr una reforma radical del sistema de justicia penal de los Estados Unidos. Estados Unidos tiene, con mucho, la tasa de encarcelamiento más alta del mundo, y encarcela a personas de color entre 5 y 7 veces más que a personas blancas.
  • Poner fin a las políticas de exclusión y lograr una reforma migratoria compasiva. La violencia patrocinada por el estado, el abuso infantil y la separación familiar debido a las políticas estadounidenses siguen siendo generalizados en la frontera sur. El Congreso ha fallado repetidamente en promulgar una reforma migratoria.
  • Acabar con el hambre y la falta de vivienda en los Estados Unidos. Estos son problemas completamente abordables.
  • Restaurar el orden, la dignidad y la equidad en las instituciones democráticas de los EE. UU. y garantizar el derecho del voto de cada persona a contar por igual. La ciencia está bajo ataque dentro de agencias estadounidenses cruciales, las tácticas de supresión de votantes continúan y el Colegio Electoral, en el que el peso del voto de un ciudadano varía en un factor de 70 de un estado a otro, es profundamente antidemocrático. 3

Para muchos médicos y enfermeras de EE. UU. que se capacitaron, están comprometidos y tienen experiencia en el tratamiento de problemas de salud en pacientes individuales, esta lista de campaña puede parecer fuera de lugar. Sin embargo, si la ley moral interior dictara que el objetivo compartido es la salud, y si la lógica aconsejara que la ciencia debe ser la guía para la inversión y que el esfuerzo debe ser comunitario, no solo individual, entonces la lista anterior sería una forma clara y racional de -Lista de tareas para comenzar con el bienestar. La agenda incluye, pero de ninguna manera se limita a, asegurar la atención a los pacientes con enfermedades y padecimientos, sin importar cómo adquirieron sus condiciones de salud. Pero abarca ampliamente las circunstancias sociales actuales más tóxicas, incluido el racismo institucional, que hacen que las personas, especialmente las personas de color y de bajos ingresos, se enfermen y lesionen en primer lugar.

No existe fuente de poder suficiente para lograr las inversiones requeridas aparte del descubrimiento de la ley moral interna, con todo su “asombro”, como escribió Kant. El statu quo es simplemente demasiado fuerte. Los intereses creados en el sistema de salud son demasiado profundos, orgullosos y comprensiblemente farisaicos; las fuerzas económicas y de cabildeo de la comunidad inversora y las corporaciones multinacionales son demasiado dominantes; y las cartas políticas están demasiado apiladas contra un cambio profundo.

La fuerza moral del liderazgo profesional también puede ser poderosa, una vez arraigada y movilizada. Surge una pregunta difícil: ¿deberían las profesiones de la salud y sus instituciones asumir este redireccionamiento? Para usar una lengua vernácula reciente, ¿cuál es el «carril» de la atención médica?

Las personas honestas y compasivas no están de acuerdo sobre el papel adecuado de la atención médica para mejorar las condiciones sociales, contrarrestar la inequidad y luchar contra el racismo estructural. Algunos dicen que debería permanecer enfocado en lo tradicional: cuidar la enfermedad. Otros (este autor entre ellos) creen que es importante y apropiado ampliar el papel de los médicos y las organizaciones de atención de la salud para exigir y apoyar la reforma social.

Las enojadas y desesperadas víctimas de la inequidad, y sus simpatizantes, que marchan en las calles de los EE. UU. se desesperan en parte porque ellos, sus padres, sus abuelos y las generaciones anteriores han estado esperando demasiado tiempo. No encuentran ninguna ley moral en evidencia, ningún contrato social bilateralmente intacto. No creen en las promesas de cambio, porque durante demasiado tiempo la gente permanece hambrienta y sin hogar, con las puertas de la justicia cerradas durante tanto tiempo.

¿Qué acciones específicas pueden tomar los individuos y las organizaciones hacia la campaña moralmente guiada esbozada arriba? Los médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud pueden hablar, escribir artículos de opinión, trabajar con organizaciones comunitarias dedicadas a los temas enumerados y, lo más importante de todo, votar y asegurarse de que sus colegas voten los días de las elecciones. Las organizaciones también pueden actuar: pueden ponerse en contacto con las autoridades locales de justicia penal y desarrollar programas para garantizar la atención adecuada de las personas encarceladas y crear vías de reinserción laboral y social para las personas que salen de la cárcel. Pueden identificar las necesidades de vivienda y seguridad alimentaria en las comunidades locales, establecer objetivos de mejora y gestionar el progreso como para cualquier proyecto de mejora de la salud. Pueden pagar a todo el personal salarios suficientes para una vida sana, muy por encima del salario mínimo legal. Pueden cabildear más por la cobertura universal del seguro de salud y la participación de los EE. UU. en las convenciones de derechos humanos que por las agendas habituales de mejores reembolsos y alivio regulatorio. Pueden examinar y trabajar contra el racismo implícito y estructural. Pueden hacer lo que sea necesario para garantizar la participación electoral universal para toda la fuerza laboral de atención médica.

Los sanadores están llamados a sanar. Cuando se rompe el tejido de las comunidades de las que depende la salud, se llama a los curanderos para repararlo. La ley moral interna insiste así. La mejora de los determinantes sociales de la salud será llevada finalmente a ebullición solo por el calor de los determinantes morales de la salud.

1.Marmot  M.  The Health Gap: The Challenge of an Unequal World. Bloomsbury; 2015.

2. Galea  S.  Well: What We Need to Talk About When We Talk About Health. Oxford University Press; 2019.

3. Wegman  J.  Let the People Pick the President: The Case for Abolishing the Electoral College. St Martin’s Press; 2020.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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