La comunicación efectiva. Técnicas. ¿Se puede implementar SBAR con alta fidelidad y mejora la comunicación entre los trabajadores de la salud? Una revisión sistemática

Posteo esta revisión sistemática y sus resultados, para proponer a la comunidad de gestión sanitaria de este blog el abordaje de sistemas de comunicación segura y efectiva, por ello propongo la revisión de la técnica SBAR y en otra ocasión IPASS, Que abordamos, por otra parte en un módulo extenso en el diplomado en seguridad de pacientes de la Universidad ISALUD, con el Dr Fabián Vítolo, un líder en seguridad de pacientes en Argentina y mejor persona. La segunda meta en seguridad de pacientes es la comunicación efectiva, la primera es la identificación de los pacientes, el manejo de medicamentos de alto riesgo, cirugía segura, verificación del paciente, intervención y lado correctos, reducir las infecciones asociadas a procedimientos médicos, y la prevención de caídas.

Sabemos que la salud es un sistema complejo, abierto, disipativo y adaptativo, donde lo constante es el cambio, y genera actividad para mantener la entropía organizacional, el orden, su burocracia, sus matrices, los flujos de órdenes y de trabajo para dar servicio a los pacientes y cubrir asimetría de información. las organizaciones se manifiestan con comportamientos no lineales sino complejos, la incertidumbre es inherente al sistema, y tener en cuenta que las relaciones entre las partes son más importantes que las partes mismas, la cooperación, la transición de cuidados, la complementación, el trabajo en equipo, mejora la seguridad de los pacientes. Los individuos, los actores sociales son interdependientes dentro del sistema, y deben tomar decisiones por ello la comunicación basada en describir la situación actual de los pacientes, sus antecedentes de relevancia y relacionado con la enfermedad actual, y los otros, la evaluación realizada por el equipo médico y con la información, y finalmente las recomendaciones para seguir con la posta de cuidados es los que hace fundamental formalizar los temas de cuidado entre los turnos de enfermería y médicos.

Información relevante puede perderse:
 De un prestador a otro de la misma institución
 De la guardia a piso/quirófano/consultorios
 De quirófano a recuperación anestésica
 De recuperación anestésica a piso/domicilio/UTI
 De un turno a otro
 De un servicio a otro
 De una institución a otra
 De laboratorio a prestador

Can SBAR be implemented with high fidelity and does it improve communication between healthcare workers? A systematic review http://orcid.org/0000-0002-3875-4372 Lisha Lo,  Leahora Rotteau, Kaveh Shojania

Caracterizar la medida en que los profesionales de la salud realizan SBAR (situación, antecedentes, evaluación, recomendación) según lo previsto (es decir, con alta fidelidad) y la medida en que su uso mejora la claridad de la comunicación u otras medidas.

Resultados Veintiocho estudios (3 ensayos controlados aleatorios, 6 estudios controlados tipo antes y después y 19 estudios no controlados tipo antes y después) cumplieron los criterios de inclusión. De los nueve estudios que evaluaron la fidelidad del uso de SBAR, cuatro ocurrieron en entornos de aula y tres de estos estudios informaron mejoras grandes. Los cinco estudios que evaluaron la fidelidad en contextos clínicos informaron efectos pequeños a moderados. Entre ocho estudios que midieron la claridad de la comunicación, solo tres informaron grandes mejoras y dos de ellas ocurrieron en entornos de aula. Entre los 17 estudios que informaron los impactos en las medidas de calidad más allá de la comunicación, más de la mitad informaron mejoras de moderadas a grandes. Estas mejoras tendían a implicar medidas de trabajo en equipo y cultura. Las mejoras en los resultados de los pacientes ocurrieron solo con intervenciones multifacéticas intensivas (por ejemplo, puntuaciones de alerta temprana y sistemas de respuesta rápida).

Los análisis de eventos adversos y otros incidentes críticos comúnmente identifican fallas de comunicación entre los proveedores de atención médica como los principales factores contribuyentes1–4 Las técnicas de comunicación estandarizadas y estructuradas han surgido como una posible solución a estos problemas recurrentes. 5 6 El SBAR es un acrónimo mnemotécnico (situación, antecedentes, valoración, recomendación) constituye la técnica de este tipo más conocida. 7 Tomado de la Marina de los Estados Unidos, donde se aplicó como un enfoque de aplanamiento de la jerarquía para comunicar informes de situación, SBAR se adoptó inicialmente en la atención médica para guiar las conversaciones entre enfermeras y médicos sobre temas que requerían atención inmediata5 8 Desde entonces, SBAR ha sido ampliamente promovido por organizaciones como el Institute for Healthcare Improvement9 y el National Health Service,10 para mejorar la comunicación.

Una revisión sistemática reciente llamó la atención sobre los impactos mixtos de SBAR en los resultados de los pacientes y la seguridad del paciente y la falta de estudios de alta calidad. 11 Esta revisión destacó de manera útil la discordancia entre la evidencia limitada que apoya el SBAR y las recomendaciones generalizadas para usarlo. Sin embargo, la revisión solo incluyó estudios que informaron los impactos en los resultados de los pacientes. Si bien los resultados de los pacientes representan el resultado final de cualquier intervención de mejoría, no queremos descartar las intervenciones potencialmente efectivas solo porque aún no han mejorado los resultados de los pacientes. No sabemos, por ejemplo, si los resultados mixtos de SBAR en los resultados de los pacientes reflejan problemas con la implementación (por ejemplo, SBAR tal como se implementó puede no reflejar el enfoque previsto para la comunicación). Alternativamente, incluso cuando se implementa según lo previsto, SBAR puede no mejorar la comunicación en una medida suficiente para mejorar los resultados del paciente.

Al realizar esta revisión sistemática, se trataron de caracterizar las brechas en la literatura existente para el SBAR como una estrategia para mejorar la comunicación y la seguridad del paciente en general. Buscamos determinar en qué medida los usuarios realizan SBAR según lo previsto (es decir, con alta fidelidad) y la medida en que SBAR mejora la claridad de la comunicación. También se buscaron ejemplos de intervenciones que utilizaron SBAR que mostraran impactos en otras medidas relacionadas con la calidad.

Fidelidad a la técnica SBAR

Nueve estudios25–27 35–37 44 45 47 evaluaron el grado en que los participantes utilizaron el SBAR según lo previsto, incluidos cuatro estudios en aulas y cinco en entornos clínicos (tabla 2). Los investigadores típicamente operacionalizaron la fidelidad como una puntuación compuesta basada en la adherencia a elementos predeterminados del Mnemotécnico SBAR evaluados por dos observadores. Los estudios que evaluaron la fidelidad variaron en el tiempo asignado para el entrenamiento SBAR, desde tan solo 10 min 25 hasta una sesión de día completo,37 pero típicamente informaron sesiones de entrenamiento de 30-60 min. La mayoría de los estudios25 26 35–37 45 emplearon ayudas para el recordatorio, como tarjetas de bolsillo o carteles, para facilitar la adopción de SBAR. Todos los estudios en el aula 25–27 44 y tres de cinco en entornos clínicos35 45 47 evaluaron la fidelidad al SBAR inmediatamente después del entrenamiento. Para los dos restantes en entornos clínicos, uno 36 evaluó la fidelidad 2 meses y otro 37 2 años después del entrenamiento. En el ámbito clínico, el período de recolección de datos varió de 4 semanas

Los estudios que evaluaron la claridad de la comunicación variaron en el tiempo asignado para la capacitación de SBAR, desde tan solo 10 min 25 hasta una sesión de día completo,37 y la mayoría informó sobre el juego de roles como parte de la capacitación. 26 27 29 37 51 La mayoría de los estudios emplearon ayudas para el recordatorio, como tarjetas de bolsillo o carteles, para facilitar la adopción de SBAR25 26 29 35 37 47 51 -uno también tenía la plantilla SBAR clínicamente integrada en el flujo de trabajo. 35

Seis estudios evaluaron tanto la claridad de la comunicación como la fidelidad a la SBAR. 25–27 35 37 47 Los estudios en el aula25–27 demostraron mejoras de moderadas a grandes en la claridad de la comunicación, con un nivel de fidelidad alcanzado que osciló entre el 71% y el 87%. Por el contrario, los estudios en entornos clínicos35 37 47 no demostraron mejoría a mejoras moderadas en la claridad, con una fidelidad que osciló entre el 53% y el 83%.

Impactos más allá de la comunicación

Diecisiete estudios24 28 30–34 38–43 46 48–50 informaron el impacto del SBAR en las medidas de calidad más allá de la claridad de la comunicación (ver apéndice B en línea tabla 3). Desafortunadamente, ninguno de estos estudios también evaluó la claridad o fidelidad de la comunicación.

Diez estudios informaron sobre los resultados de los pacientes24 30 38–43 48 50, incluida la mortalidad39 40 42, los ingresos no planificados en la UCI40, 42 los paros cardíacos40, 43 los eventos adversos24 30, el reingreso hospitalario41, la extracción del catéter urinario41 y la satisfacción del paciente41, 48, entre otros. De estos 10 estudios, 7 informaron mejorías moderadas o grandes para al menos un resultado. 39–43 48 50 En cinco de estos estudios, el SBAR constituyó solo una faceta de iniciativas más amplias e intensivas que incluyeron un proceso estructurado para evaluar el estado del paciente, como un protocolo del sistema de alerta temprana39 40 42 43 o la evaluación del riesgo de readmisión y rondas interdisciplinarias diarias41 que en sí mismas pueden tener un mayor poder para influir en dichos resultados de los pacientes.

Dos estudios informaron sobre los cambios en los comportamientos de los proveedores, incluidas pequeñas mejorías relativas en las entradas de pedidos de pacientes duplicadas, canceladas e incorrectas30, y una gran mejoría relativa (8,3% a 16,7%, p<0,001) en el reconocimiento de los eventos adversos por parte de las enfermeras en las unidades de atención postanestésica. 33 Dos estudios midieron la eficiencia organizativa, informando grandes mejoras relativas (aunque sin pruebas de significación) en algunas medidas de asignación de camas y rotación de pacientes. 34 49

Cinco estudios informaron sobre el trabajo en equipo38, el clima de seguridad 4628 38 46 y la cultura de seguridad del paciente. 31 32 Dos estudios28 38 informaron una pequeña mejoría significativa en el clima de seguridad y una mejoría moderada significativa en el trabajo en equipo. Dos estudios encontraron mejoras significativas pequeñas a moderadas en las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente del aprendizaje organizacional, la retroalimentación y la comunicación sobre el error, y el trabajo en equipo entre las unidades hospitalarias. 31 32

Discusión

En general, encontramos que la enseñanza de la técnica SBAR a los proveedores de atención médica puede promover la adopción de alta fidelidad. Sin embargo, es importante destacar que los estudios de implementación de SBAR informaron grandes mejoras en la fidelidad26 27 44 ocurrieron en entornos de aula. Por el contrario, los cinco estudios que evaluaron la fidelidad de SBAR en contextos clínicos informaron mejorías pequeñas a moderadas. Sólo dos estudios26 37, ambos en el aula, informaron grandes mejoras relativas en la fidelidad y también lograron una fidelidad absoluta de al menos el 80%, una fidelidad mínima sugerida para el impacto de la intervención. 53

Además, encontramos que enseñar la técnica SBAR a los proveedores de atención médica puede mejorar la claridad de la comunicación, tanto en el aula como en entornos clínicos. La mayoría de los estudios en el ámbito del aula demostraron grandes mejoras en la claridad, mientras que cuatro de los cinco estudios en el entorno clínico informaron sólo mejoras pequeñas a moderadas. 29 35 37 47 Estos hallazgos sugieren mayores desafíos para mejorar la claridad de la comunicación en el entorno clínico en comparación con el aula, potencialmente relacionados con el aumento de las distracciones y las prioridades competitivas inherentes a la práctica clínica. Los mejores resultados de los estudios en el aula también pueden indicar un efecto de recencia. Los estudios en el aula evaluaron los resultados inmediatamente después de la capacitación. Los estudios en entornos clínicos necesariamente midieron los resultados, incluida la fidelidad de la aceptación y la claridad de la comunicación, durante semanas o meses. También es posible que se haya producido un mayor efecto Hawthorne en las evaluaciones en el aula en comparación con los estudios en entornos clínicos.

Seis de los estudios incluidos midieron tanto la fidelidad a la SBAR como la claridad de la comunicación, y sus resultados destacaron nuevamente la diferencia entre los estudios en las aulas versus los entornos clínicos. Los estudios en el aula alcanzaron niveles de fidelidad que oscilaron entre el 71% y el 87% e informaron mejoras de moderadas a grandes en la claridad de la comunicación. Una vez más, esta diferencia puede reflejar la inmediatez de las evaluaciones de fidelidad después de la capacitación en los estudios en el aula y / o un mayor efecto Hawthorne. Los estudios en ámbitos clínicos 35 37 47 no demostraron mejoría a mejoras moderadas en la claridad, con una fidelidad que osciló entre el 53% y el 83%.

Las menores mejoras en la claridad de la comunicación observadas en estudios de entornos clínicos sugieren la necesidad de establecer niveles más altos de fidelidad a SBAR según lo previsto. Proceder directamente a la implementación sin confirmar la fidelidad, o exponer a los médicos a SBAR únicamente en entornos de aula, parece poco probable que produzca las mejoras previstas en la comunicación. Ninguna de las intervenciones de SBAR incluidas en esta revisión incorporó auditorías u otro monitoreo del uso de SBAR, lo que podría limitar el impacto de SBAR tanto en la comunicación como en la calidad de la atención. 54

Los desafíos de lograr mejoras clínicamente impactantes en la claridad de la comunicación pueden, en parte, explicar nuestros hallazgos y otros’11 de que hay impactos mixtos de SBAR en los resultados más allá de la comunicación. La educación y la implementación de SBAR mejoraron positivamente la cultura de seguridad y el trabajo en equipo28 31 32 38, mientras que la relación con otros resultados clínicos fue menos sencilla. Los estudios que incorporaron el SBAR como un componente de una iniciativa más amplia, como un protocolo del sistema de alerta temprana 39 40 42 43 o la evaluación del riesgo de readmisión y las rondas interdisciplinarias diarias,41 demostraron mayores impactos en los resultados de los pacientes, en comparación con aquellos que implementaron SBAR por sí solos. Desafortunadamente, ninguno de los estudios tuvo como objetivo resultados más allá de la comunicación 24 28 30–34 38–43 46 48 49 evaluó la fidelidad o claridad de la comunicación de SBAR. Por lo tanto, no se puede saber si las intervenciones multifacéticas lograron sus impactos porque implementaron SBAR con éxito o debido a los otros componentes de estas intervenciones, como los puntajes de alerta temprana y los sistemas de respuesta rápida.

Conclusión

Nuestro estudio se suma al creciente consenso de que el impacto de SBAR es variable. Proporcionamos un análisis más matizado de las razones de estos hallazgos al mostrar que la adopción de SBAR con alta fidelidad no puede darse por sentada. La fidelidad parece razonablemente fácil de lograr en el aula. Pero, los estudios en contextos clínicos no lograron mejoras suficientes en la fidelidad o simplemente omitieron evaluarla. Las organizaciones han promovido el uso de SBAR para una variedad de comunicaciones y a menudo se les dice a las enfermeras que lo usen en todas las comunicaciones clínicas. Si las organizaciones desean lograr el impacto previsto de SBAR, deben atender a su implementación y monitoreo continuo. Al igual que con cualquier intervención de mejora, no se puede asumir que la absorción ocurrirá sin problemas o según lo previsto.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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