Constituye una forma de ejecutar el proceso que implica la puesta en marcha de medidas de cuidado antes, durante y después de una cirugía con el propósito de mejorar la experiencia del paciente a lo largo del periodo perioperatorio. Sin embargo, la aplicación aislada de medidas determinadas no es suficiente tienen que ser todas juntas en el momento que corresponde. Esta forma de trabajo requiere la creación de un equipo de trabajo multidisciplinario, con una comunicación fluida, con una disponibilidad y dedicación, con capacidad de implementación y de transformar los procesos, disminuye tiempos de internación, y las reinternaciones, el registro sistemático de datos y su utilización para aplicar un ciclo de mejora continua. Lograr adherencia al programa disminuye los tiempos de internación. Para ello también hay que tener un seguimiento post alta adecuada del paciente.

Bloqueos neuronales al frente de un cambio de paradigma en la recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS)

Sukhminder Jit Singh Bajwa, Divya Jain,Smriti Anand,y Sanjeev Palta

Los peligros primordiales de las cirugías mayores siempre han sido la incapacidad funcional en forma de dolor, complicaciones respiratorias, íleo, etc., que retrasan la recuperación y aumentan la estancia hospitalaria. El concepto de un enfoque multimodal para la recuperación después de la cirugía fue introducido por primera vez por un cirujano danés, el Dr. Kehler, que más tarde se convirtió en protocolos mejorados de recuperación después de la cirugía (ERAS) que se refieren a un enfoque centrado en el paciente, basado en la evidencia, multimodal y agrupado para mejorar los resultados después de la cirugía. [1] Si bien ERAS se introdujo inicialmente en las cirugías colorrectales en sus inicios, ahora ha alcanzado un consenso en una serie de especialidades quirúrgicas.

ERAS incorpora esencialmente todos los elementos de la atención perioperatoria desde la preadmisión hasta la atención preoperatoria e intraoperatoria y culminando con la atención postoperatoria. [2,3] Los principios fundamentales del protocolo ERAS incluyen la preparación optimizada del paciente preoperatorio, el asesoramiento, la nutrición, la evitación del ayuno preoperatorio, la carga de carbohidratos hasta 2 h antes de la operación, los regímenes anestésicos y analgésicos estandarizados, la atenuación de las respuestas al estrés a la cirugía y la movilización temprana. [4,5]

Se ha encontrado que la implementación de ERAS ha reducido efectivamente la duración de la estancia hospitalaria, la morbilidad y las tasas de readmisión. [6] El anestesiólogo desempeña un papel predominante en muchos aspectos de los protocolos ERAS, incluida la educación del paciente, la evaluación y optimización preoperatorias, la elección de la anestesia y la medicación, la fluidoterapia, la monitorización de la temperatura y, lo que es más importante, la analgesia postoperatoria. [7]

La creciente evidencia muestra que los tipos de anestesia y analgesia administrados en el período perioperatorio pueden afectar las tasas de infección del sitio quirúrgico, retención urinaria, íleo, náuseas y vómitos, y la capacidad de participar de manera segura en la rehabilitación postoperatoria temprana. [8,9] La anestesia regional (AR) tiene la capacidad de reducir la necesidad de anestésicos generales y mejorar el manejo del dolor postoperatorio; sin embargo, la AR y la analgesia multimodal, incluidas las técnicas de analgesia regional con la incorporación de bloqueos nerviosos, son una parte intrínseca de ERAS. Varios regímenes analgésicos multimodales en combinaciones variadas de cócteles con opioides, no opioides como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, anestésicos locales, infiltración de heridas, AR y bloqueos neurales están disponibles para el mismo dependiendo del tipo de cirugía, los recursos disponibles y la experiencia. Aunque los opioides siempre han sido el eje del manejo del dolor postoperatorio, sus secuelas acompañantes en forma de náuseas y vómitos, prurito, depresión respiratoria, retención urinaria, etc., impiden su uso. Esto enfatiza la utilización de técnicas de analgesia multimodal sin opioides, incluida la AR y los bloqueos neuronales.

Una revisión exhaustiva realizada por McIssac en 2015 evaluó el impacto de la AR en el dolor, las náuseas y los vómitos postoperatorios (PONV), la movilidad y la función de los órganos. De los 36 estudios que compararon los resultados del dolor entre una vía de atención que contenía AR y una ruta de atención que no contenía AR después de procedimientos colorrectales, ortopédicos y ginecológicos, el 58% encontró que la adición de una técnica de AR se asoció con una mejoría significativa en el dolor, el 28% informó mejoría en la NVPO y el 46% indicó una mejor movilidad. [10] En los protocolos de ERAS se han incluido varias técnicas de AR y analgesia que incluyen intervención epidural a través del catéter, bloqueo subaracnoideo, bloqueo del plano transverso abdominal (TAP), bloqueo del nervio femoral, bloqueo paravertebral, bloqueo de los nervios pectorales (PAC), etc.

Los bloqueos de TAP, aunque se usan habitualmente para cirugías infraumbilicales, ahora se han extendido con una técnica subcostal modificada a cirugías que se realizan con incisiones subcostales como colecistectomías abiertas, colecistectomías laparoscópicas o resección hepática. [11,12] Estos bloques también se están utilizando actualmente como parte del régimen de analgesia multimodal en diversos procedimientos ginecológicos, obstétricos, así como en cirugías bariátricas laparoscópicas. [13,14,15]

Del mismo modo, se ha encontrado que los bloqueos paravertebrales y los bloqueos PEC se asocian con una mejor recuperación después de las cirugías microvasculares de mama. También se han explorado los bloqueos de Quadratus lumborum y los bloqueos de espina erectora y han proporcionado analgesia parietal y visceral superior en procedimientos laparoscópicos abdominales. [16] Se han utilizado epidurales torácicas continuas para acelerar las cirugías torácicas, y los bloqueos nerviosos pudendos se han utilizado en los protocolos de vía rápida para la histerectomía vaginal. [17,18] Se han recomendado varios bloqueos de la pared torácica plano interfascial, así como bloqueos intercostales como parte del protocolo de analgesia ERAS para procedimientos quirúrgicos cardíacos mínimamente invasivos.

Las vías de analgesia agrupada de ERAS se han implementado con éxito en varios procedimientos ortopédicos como las artroplastias de rodilla y cadera para proporcionar analgesia preventiva y postoperatoria superior con preservación de opioides. [19]

La asimilación de los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido en varios protocolos ERAS específicos de la cirugía puede ofrecer beneficios significativos y transformar la atención perioperatoria moderna. El uso de bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido ha emanado en la reducción de las puntuaciones de dolor postoperatorio agudo, el consumo de opioides, las puntuaciones improvisadas de satisfacción del paciente, la recuperación acelerada y la reducción drástica de la duración de la estancia hospitalaria con una rentabilidad significativa y una reducción de la morbilidad y la mortalidad. [20,21,22,23,24,25,26,27,28,29]

En la cirugía de cáncer de mama, la incorporación de una amplia gama de bloqueos nerviosos interfasciales, incluido el bloqueo de PECs, el bloqueo del serratus anterior, el bloqueo del plano de la espina erectora en el régimen anestésico ha llevado a la viabilidad de tales cirugías para la configuración ambulatoria. [30,31,32,33,34,35]

Un análisis reciente sobre los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) en pacientes con cáncer de mama mostró una escalada significativa en la proporción de casos de mastectomía que recibieron bloqueos nerviosos del 0,5% en 2010 al 13% en 2018 (tendencia P < .0001). En tales cirugías, los bloqueos interfasciales puntúan sobre las técnicas anestésicas regionales como el bloqueo paravertebral, ya que no tienen riesgo de bloqueo simpático, diseminación intratecal o epidural que puede conducir a inestabilidad hemodinámica y estancia hospitalaria prolongada. [36] Sin embargo, en un estudio publicado en este número del Indian Journal of Anaesthesia (IJA) se llega a la conclusión de que la anestesia equilibrada complementada con un bloqueo PEC modificado realizado después de la anestesia general no mejora el dolor postoperatorio en pacientes sometidas a mastectomía radical modificada. En este estudio, 50 pacientes programadas para someterse a una mastectomía radical modificada bajo anestesia equilibrada fueron aleatorizadas para recibir un bloqueo PEC modificado que consiste en 30 ml de ropivacaína al 0,2% después de la inducción de la anestesia general (GA) (grupo PEC) o ningún bloque (grupo GA). [37]

En un estudio de cohorte multicéntrico de 15326 casos que analizaron la satisfacción del paciente y el manejo del dolor perioperatorio después de la cirugía de reemplazo de rodilla, se encontró una disminución de la necesidad postoperatoria de medicamentos para el dolor, efectos secundarios, puntuaciones de dolor y una mejor satisfacción del paciente con la adición de BNP.[38]

Otro dominio, aparte del alivio del dolor postoperatorio donde el empleo de bloqueos nerviosos ha extendido un beneficio significativo, es ponV. Drogas como los opioides y el óxido nitroso han sido implicadas en ponv. La terapia farmacológica minimalista y evitar los llamados fármacos culpables en las técnicas de anestesia regional que involucran bloqueos nerviosos juegan un papel importante en la disminución de la incidencia de PONV. La anestesia espinal no siempre reduce la NVPO, en comparación con la AG, posiblemente debido a la hipotensión, los aditivos opioides intratecales o el bloqueo simpático que resulta en una hiperactividad del sistema gastrointestinal mediada vagamente. [39] Por el contrario, los PNB solos que no tienen efectos mediados centralmente ofrecen un beneficio consistente.

Los bloques más nuevos también han traído un cambio revolucionario en resultados como la movilidad del paciente postquirúrgica. El beneficio del bloqueo del canal aductor sobre la anestesia espinal-epidural tradicional ha revolucionado la rehabilitación postoperatoria después de la cirugía ortopédica. [40] Varios ensayos recientes muestran que los catéteres del canal aductor y los catéteres femorales proporcionan analgesia equivalente sin debilidad del cuádriceps. [41]

Desde los tiempos en que la anestesia regional se limitaba al espacio epidural / espinal y al plexo femoral / ciático / braquial, los bloqueos nerviosos han recorrido un largo camino. El advenimiento de la AR guiada por ultrasonido en el siglo XXI ha elevado el listón y ha establecido nuevos estándares para la atención perioperatoria. La mejora en la tecnología de ultrasonido ha permitido la visualización de objetivos previamente oscurecidos, marcando el comienzo de una nueva era de PNB. En esta era de entusiasmo desenfrenado, parece haber una búsqueda para encontrar un bloqueo nervioso y un buen adyuvante para el anestésico local utilizado en el bloqueo nervioso para casi todas las afecciones quirúrgicas y postquirúrgicas. Un estudio en este número de la IJA explora el uso del bloqueo del plexo cervical superficial guiado por ultrasonido en pacientes sometidas a mastoidectomía radical modificada. Los autores encontraron que el bloqueo del plexo cervical superficial guiado por ultrasonido con 5 ml de ropivacaína al 0,5% fue efectivo para reducir los requisitos analgésicos en las primeras 24 h después de la operación. [42] Otro estudio publicado en este número investiga el uso de adyuvantes como la dexmedetomidina y la dexametasona para la ropivacaína en el bloqueo TAP para la cesárea en 100 parturientas. [43] La reciente proliferación de bloques planos fasciales está relacionada en gran medida con los avances y mejoras en la tecnología. Aunque la investigación en el bloqueo de nervios periféricos se está llevando a cabo a un ritmo fenomenal, el potencial de los BNP en cirugías de cabeza y cuello como la amigdalectomía y las craneotomías aún debe explorarse. Un metanálisis de diez estudios publicados en un número anterior del IJA concluyó que el bloqueo del cuero cabelludo podría ser útil a menos de 6 h después de la cracanotomía con evidencia de muy baja calidad. [44] Se observa que la mayoría de la literatura científica se centra en los resultados inmediatos de la cirugía; sin embargo, la evaluación de los resultados a medio y largo plazo con bloqueos nerviosos también es importante y necesita una evaluación adicional.

Está claro que el uso de una vía analgésica multimodal que incorpora técnicas de bloqueo nervioso guiadas por ultrasonido como parte de la analgesia multimodal ofrece beneficios definitivos; sin embargo, todavía tenemos que prepararnos. Es esencial que dominemos y adoptemos las técnicas de anestesia regional guiada por ultrasonido y las incorporemos en los programas ERAS específicos de la cirugía que satisfagan las necesidades tanto del paciente como de los médicos. Una interesante encuesta publicada en este número cuestiona si los anestesiólogos en la India están preparados para implementar varios pasos de los protocolos ERAS y así crear un cambio de paradigma en la atención perioperatoria. [45] Sin embargo, el creciente número de estudios que se están publicando sobre diferentes tipos de bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido en el IJA son un testimonio del hecho de que el uso rutinario de bloqueos nerviosos guiados por ultrasonido en los protocolos ERAS pronto producirá transformaciones significativas y mejoras en la atención perioperatoria moderna