Nueva visión compartida de la Seguridad de los pacientes

Seguridad 2.0

Siguiendo a Hollnagel y a Fabían Vítolo:

En las Organizaciones de atención de la salud (Jordon et al., 2010; Sittig y Singh, 2010) y la profesión de enfermería (Chaffee y McNeill, 2007) se han caracterizado como sistemas adaptativos complejos (Braithwaite et al., 2013), con demandas y barreras desiguales y ondulantes para la prestación de cuidados. Todos los días en todo el mundo, millones de médicos brindan atención segura al paciente. Lo hacen dentro de sistemas complejos que utilizan enfoques tradicionales para la seguridad del paciente, enfoques que aplican soluciones de tipo lineal a un sistema adaptativo complejo, en un intento de restringir y evitar la variabilidad. Estas soluciones a menudo incluyen políticas, reglas, regulaciones y tecnología desarrollada para hacer cumplir la estandarización de la práctica clínica. La capacidad de adaptar, predecir, ajustar y compensar las barreras y deficiencias del sistema son características de los empleados experimentados y resilientes (Tucker y Edmondson, 2003; Hollnagel, Braithwaite y Wears, 2013c; Wears, Hollnagel y Braithwaite, 2015a; Braithwaite, Wears y Hollnagel, 2017). Para adaptarse a las fallas operativas y brindar atención, los médicos de primera línea utilizan soluciones alternativas. Las soluciones alternativas difieren de los procedimientos prescritos o previstos por la organización y se emplean para eludir un obstáculo percibido o real para lograr un objetivo o alcanzarlo más fácilmente (Debono et al., 2013).

Se ha argumentado que, dadas las estructuras rígidas impuestas que intentan modelar el trabajo de los médicos y codificarlo en reglas, las soluciones son inevitables (Berg, 1994). Otros sugieren la posibilidad de soluciones alternativas para proporcionar soluciones innovadoras a los problemas y destacar las oportunidades de mejora (Tucker y Edmondson, 2002; Tucker y Edmondson, 2003; Lalley, 2014) y seguridad (Vincent, 2010). Sin embargo, la visión dominante en la literatura de atención médica es la de eludir los mecanismos de seguridad (Patterson et al., 2006; McAlearney et al., 2007; Rayo et al., 2007; Vogelsmeier, Halbesleben y Scott-Cawiezell, 2008), creando problemas imprevistos en el sistema (Mohr y Arora, 2004; Kobayashi et al., 2005) y los intentos desestabilizadores de estandarizar la práctica, las soluciones alternativas son perjudiciales y contribuyen a las organizaciones propensas al error (Spear y Schmidhofer, 2005). La opinión predominante sobre las soluciones alternativas sigue una lógica que argumenta: la estandarización de la práctica, impuesta por reglas, políticas, tecnología y capacitación, apoya la seguridad; las soluciones socavan la estandarización y pueden ser inseguras. Las soluciones alternativas tienen el potencial de crear una «economía subterránea en prácticas inseguras» (Wachter, 2008: 48). Sin embargo, dado que la mayoría de las veces las cosas van bien (Hollnagel, Wears y Braithwaite, 2015; Braithwaite, Wears y Hollnagel, 2015), y dado que sabemos que el uso de soluciones alternativas es generalizado en la atención médica (Tucker y Edmondson, 2002; Kobayashi et al., 2005; Morath y Turnbull, 2005; Patterson et al., 2006; Koppel et al., 2008; Schoville, 2009; Halbesleben, 2010; Halbesleben et al., 2010; Rack, Dudjak y Wolf, 2012; Debono et al., 2013), entonces las soluciones de los médicos también deben contribuir a que las cosas salgan bien..


Las soluciones alternativas son ejemplos de resiliencia en acción, demostrando cómo los médicos de primera línea se adaptan continuamente a las condiciones fluctuantes y cierran la brecha entre el trabajo según lo imaginado (WAI) y el trabajo como se hace (WAD) para brindar atención (Braithwaite, Wears y Hollnagel, 2017).


Investigar cómo las enfermeras promulgan y perciben soluciones alternativas, a pesar de la amenaza de una posible retribución profesional, proporciona una lente única para comprender cómo los procesos resilientes se integran y gestionan en el lugar de trabajo diario, y es el objetivo de este estudio. Al hacerlo, es importante considerar la perspectiva y el contexto locales.


La disminución de los eventos adversos se produce más bien porque las organizaciones aprenden a mejorar su funcionamiento diario y, por lo tanto, tienen éxito con más frecuencia.


Resilient Health Care se suscribe a una perspectiva que involucra a todo el sistema sobre cómo la seguridad, la calidad, la productividad, la satisfacción del paciente y más, representan facetas de la misma realidad, y sobre cómo los hospitales son sistemas sociotécnicos complejos en lugar de «fábricas» simplificadas para el tratamiento de enfermedades y la «producción» de pacientes satisfechos.


Los principales de estos son:

• El enfoque de RHC está en el trabajo clínico diario y por qué generalmente va bien (Seguridad-II) en lugar de en resultados adversos impredecibles, como incidentes y accidentes (Seguridad-I).

• RHC considera el trabajo tal como realmente tiene lugar (Trabajo como Se Hace) en lugar de en el trabajo como se supone o se espera que se haga (Trabajo-como-Imaginado). Esto se aplica a todo tipo de rendimiento y para todos los niveles de la organización, desde la «cara de carbón» clínica hasta la gestión.


«los fracasos son la otra cara de los éxitos», o en otras palabras, que los resultados que notamos (así como los resultados que no notamos) se producen básicamente de la misma manera, independientemente de si son aceptables o inaceptables. (Esto también se conoce como el principio de equivalencia, cf. Hollnagel, 2012.)

La consecuencia obvia del principio de equivalencia es, por lo tanto, un cambio de enfoque de los accidentes «inevitables» a la forma en que se llevan a cabo las actividades cotidianas. Además, es lógico que un aumento en el número de resultados aceptables –las situaciones en las que el trabajo ocurre como debería y donde los resultados son aceptables– conduzca a una disminución en el número de resultados inaceptables.


El trabajo se realiza, por definición, siempre para lograr los resultados previstos, lo que en la práctica significa que debe conducir a los efectos positivos deseados..


La consecuencia obvia del principio de equivalencia es, por lo tanto, un cambio de enfoque de los accidentes «inevitables» a la forma en que se llevan a cabo las actividades cotidianas. Además, es lógico que un aumento en el número de resultados aceptables –las situaciones en las que el trabajo ocurre como debería y donde los resultados son aceptables– conduzca a una disminución en el número de resultados inaceptables.


Cuando algo sale mal, hay un interés obvio en tratar de entender por qué sucedió para que podamos estar seguros al «encontrar y arreglar» las causas identificadas, generalmente tratando cada causa por su cuenta. (También ayuda a hacernos sentir seguros, al proporcionar una explicación socialmente aceptable de lo que sucedió). Por lo tanto, los esfuerzos de seguridad y la gestión de la seguridad en todas las industrias, ya que la atención médica no es una excepción, se centran en la aparición de resultados adversos y en encontrar medios para garantizar que su número se reduzca, preferiblemente a cero. Resilient Health Care comenzó abordando las preocupaciones que había expresado el llamado movimiento de seguridad del paciente (Wears y Sutcliffe, de próxima aparición).

En ese sentido, RHC ha seguido el mismo camino que la Ingeniería de Resiliencia, que también partió de la preocupación tradicional por las cosas que salen mal.


Pero esta disminución importante no se produce impidiendo que ocurran eventos de cierto tipo (accidentes e incidentes) o que se produzcan acciones de cierto tipo (violaciones y desviaciones). La disminución se produce más bien porque las organizaciones aprenden a mejorar su funcionamiento diario y, por lo tanto, tienen éxito con más frecuencia.

La ciencia de la seguridad y la ingeniería de resiliencia (RE) se pueden agregar con confianza a la lista, en la medida en que pueden considerarse ciencias en absoluto (Hollnagel, 2013b). Para estas ciencias a veces puede ser difícil producir predicciones comprobables o probar predicciones por medio de experimentos controlados, los cuales, para bien o para mal, se consideran cualidades atractivas. Por lo tanto, es necesario basar la práctica en datos o pruebas en lugar de en teorías y modelos. .  Esto no es necesariamente un impedimento para la investigación y el desarrollo. De hecho, una consecuencia positiva es que es más probable que los hallazgos se relacionen directamente con la experiencia cotidiana y, por lo tanto, tengan un impacto directo en ella. La atención médica en general también debe depender en gran medida de los datos o la evidencia, ya que las teorías a menudo son vagas o deficientes. La medicina basada en la evidencia es claramente un ejemplo de eso, como su nombre lo indica. Esto se debe principalmente a que la atención médica se lleva a cabo en lo que comúnmente llamamos un sistema sociotécnico complejo.

El ejemplo clásico es el Método Baconiano descrito en Novum Organum de 1620. Este se ha convertido en el método científico estándar, a menudo presentado como «hipótesis-experimento-evaluación». Cuando esto se traduce como «planificar-hacer-verificar», se reconoce fácilmente como la base del más reciente «plan-hacer-estudiar-actuar», el ciclo PDSA o Deming, que es uno de los métodos más utilizados en la gestión de la atención médica. Aunque el PDSA estrictamente hablando es un método para la mejora continua de procesos y productos, la similitud con el método científico general es sorprendente y, por supuesto, no fortuita. Cuando se utiliza en el contexto de la investigación en lugar de «sólo» la mejora de la calidad, es sin embargo útil prestar atención a la advertencia de Deming de que «la experiencia por sí misma no enseña nada … Sin teoría, la experiencia no tiene sentido. Sin teoría, uno no tiene preguntas que hacer. Por lo tanto, sin teoría no hay aprendizaje» (Deming, 1994: 103). Una característica fundamental de las ciencias sociales es que no se ocupan de un tema constituido independientemente que continúa imperturbable independientemente de lo que hagamos. En las ciencias naturales, los científicos tratan de entender y teorizar sobre la forma en que está estructurado el mundo natural.

Las situaciones de la vida son inherentemente dinámicas e intratables como porque la presencia de los humanos como partes del sistema introduce una variabilidad que nunca se puede controlar: la comprensión es bidireccional y el sistema que se está estudiando no es inerte y estable. Lo mejor que se puede hacer es identificar los factores más importantes, ambientales, sociales y humanos, y recopilar datos suficientes para medir su influencia real. El objetivo en realidad no debería ser tener un control completo de la situación, ya que la variabilidad no solo es inevitable, sino también una contribución importante a cómo funciona el sistema.

Los cambios en el sistema se realizan para obtener un conjunto de efectos o consecuencias esperados, a menudo como reacción a algún tipo de evento u ocurrencia no deseado, pero también como parte de los esfuerzos para mejorar el rendimiento del sistema de una manera u otra (seguridad, calidad, eficacia y más).  Cuanto más explícita sea la base de los cambios, más detallada puede ser la descripción de las consecuencias. El grado de detalle en la descripción puede ser insuficiente para calificar como la prueba de una hipótesis, pero puede ser suficiente para determinar las condiciones necesarias para hacer observaciones específicas, para identificar los cambios exactamente, tal vez como la preparación para generar hipótesis comprobables en un momento posterior.


Otra propuesta distinta de la ingeniería de resiliencia y Seguridad-II es que el rendimiento resiliente puede describirse como que requiere cuatro potenciales: el potencial para responder, el potencial para monitorear, el potencial para aprender y el potencial para anticipar. Si bien no se presenta formalmente como una teoría, al menos corresponde a un cuasi modelo y tal vez incluso a un modelo genérico de rendimiento resiliente (Hollnagel, 2017). También es la base de un método específico para desarrollar y gestionar los potenciales de resiliencia conocido como la red de Análisis de Resiliencia (RAG).


El análisis de los datos sobre el rendimiento humano que buscamos mejorar en todos los procesos asistenciales, de apoyo, de calidad, de seguridad, de gestión y organización se puede describirse convenientemente en las siguientes cinco etapas:

Datos brutos. Los datos brutos constituyen la base a partir de la cual se realiza un análisis. Los datos brutos pueden considerarse como los fragmentos de un fenómeno o rendimiento, en el sentido de que los datos brutos no proporcionan en sí mismos una descripción coherente, sino que sirven como los bloques de construcción o fragmentos necesarios para dicha descripción. Los datos brutos constituyen el nivel elemental de datos de Procuring evidence for Resilient Health Care 23 para un conjunto determinado de condiciones. Por lo tanto, el nivel de datos brutos puede variar de un sistema a otro y de una situación a otra.

• Formato de datos intermedio. Este formato representa los resultados del procesamiento inicial de los datos sin procesar, por ejemplo, combinándolos u ordenándolos de alguna manera. En muchos casos, esto hace uso de una línea de tiempo, para proporcionar una explicación coherente de un fenómeno o actuación. Por lo tanto, es una descripción del rendimiento real, pero en los términos de un usuario profesional (experto en el dominio) en lugar de un investigador (experto en análisis), por lo tanto, el lenguaje desde el nivel de datos brutos en lugar de un lenguaje refinado y orientado teóricamente. El paso de los datos sin procesar al formato de datos intermedios es relativamente simple, ya que es más un reordenamiento que una interpretación de los datos sin procesar.

Datos de eventos categorizados. En esta etapa, el formato de datos intermedios se ha transformado en una descripción de la tarea o el rendimiento utilizando términos y conceptos que reflejan la base teórica para el análisis. Las descripciones de rendimiento aún pueden ordenarse a lo largo de una línea de tiempo que es específica para la situación en cuestión, pero utiliza las categorías relacionadas con conceptos o suposiciones importantes. La transformación cambia la descripción del rendimiento real a una descripción formal del rendimiento durante el evento observado. El paso del formato de datos intermedios a los datos categorizados puede ser bastante elaborado, ya que esencialmente es un análisis teórico del rendimiento real. El énfasis también cambia de proporcionar una descripción de lo que sucedió a proporcionar una explicación también.

Descripción conceptual. En esta etapa del análisis, la descripción ya no se refiere a una situación particular, sino que está dirigida a presentar las características comunes de una serie de situaciones. La descripción de lo que es común a múltiples actuaciones conduce a una descripción del rendimiento genérico o prototípico. Esto todavía puede ordenarse a lo largo de alguna línea de tiempo, pero la dimensión subyacente se libera de los eventos específicos. El paso de lo formal a lo prototípico suele ser bastante elaborado y requiere de un analista con una experiencia considerable, además de diversas ayudas de traducción especializadas..

• Descripción de la competencia. La etapa final del análisis de datos conecta la descripción conceptual con los antecedentes teóricos. La descripción de la competencia se refiere a los conceptos o ideas básicas, que en el caso de RHC (y la ingeniería de resiliencia) son los potenciales para el rendimiento resiliente, WAD, variabilidad del rendimiento, soluciones, compensaciones, etc. La descripción de la competencia debe ser relativamente independiente del contexto: es la descripción del repertorio conductual de personas y organizaciones independientes de cualquier situación particular, aunque, por supuesto, todavía restringida a ciertas clases de 24 situaciones de Erik Hollnagel. Tan pronto como se proporciona un contexto, la descripción de la competencia puede convertirse en una descripción del rendimiento prototípico y, a la espera de más información y especificación, una descripción del rendimiento típico. Por lo tanto, la descripción de la competencia puede verse como la base para la predicción del rendimiento, por ejemplo, durante el diseño del sistema. Las relaciones entre las cinco etapas se pueden representar como se muestra en la Figura 3.2. La representación utiliza la idea de funciones e ilustra las relaciones entre las etapas (niveles de procesamiento de datos) y las funciones características en el análisis de datos. Todos los estudios descritos en este libro se centran en la «tercera» función, es decir, la identificación de patrones y rasgos típicos. Esto también se puede describir como un análisis temático, que es una forma de análisis común en la investigación cualitativa. Como su nombre lo indica, el análisis temático busca temas o patrones reconocibles en los datos que apuntan a problemas genéricos (nomotéticos), cosas que son comunes a los fenómenos y actuaciones tal como se ven en el rendimiento cotidiano.

El desarrollo de Resilient Health Care, así como de la ingeniería de resiliencia, ha enfatizado o identificado varios fenómenos destacados.

El principal de ellos es la naturaleza del rendimiento diario (WAD), específicamente el uso intencional de ajustes de rendimiento y soluciones alternativas para superar problemas concretos.

En los últimos años, la discusión con médicos, gerentes y responsables políticos sobre los principios de las ingeniería de la resiliencia los ha encontrado muy receptivos a las ideas, pero inseguros sobre cómo aplicarlos en la práctica. Nuestra opinión es que, a menos que se pueda demostrar que los principios como de las energías renovables mejoran la calidad de la atención, con una orientación clara sobre su aplicación práctica, las ideas no se adoptarán en la práctica. Esperamos que los resultados del estudio general (a principios de 2017) nos permitan ampliar y desarrollar el marco teórico basado en la experiencia práctica de la implementación de un enfoque de resiliencia para la mejora de la calidad. Los objetivos del estudio fueron investigar los procesos organizativos desde una perspectiva de resiliencia y, sobre la base de los hallazgos, diseñar e implementar intervenciones para aumentar la calidad y la seguridad de la atención.


En este estudio se definió una perspectiva de resiliencia como un enfoque en los conceptos teóricos clave de RE: variabilidad en el entorno, adaptaciones realizadas para hacer frente a la variabilidad, compensaciones de objetivos y variabilidad en los resultados (Hollnagel, Wears y Braithwaite, 2015). En particular, queríamos comprender cómo la resiliencia permite respuestas adaptativas y afecta los resultados. La resiliencia se puede definir como «la capacidad del sistema de atención médica (una clínica, una sala, un hospital, un país) para ajustar su funcionamiento antes, durante o después de eventos (cambios, perturbaciones y oportunidades), y por lo tanto mantener las operaciones requeridas en condiciones esperadas e inesperadas» (Wears, Hollnagel y Braithwaite, 2015a, p. xvii).


Es importante señalar que esta definición enfatiza que la resiliencia es una capacidad de adaptación, más que un estado del sistema. Se cree que la capacidad de adaptación está respaldada por cuatro habilidades que permiten un desempeño resiliente: responder a los problemas, monitorear el estado del sistema de trabajo, anticipar desarrollos futuros y aprender de experiencias anteriores (Hollnagel, 2009b).

Razonamos que en una organización compleja es probable que la capacidad de adaptación se distribuya de manera compleja a través de diferentes funciones y actividades de atención médica, lo que dificulta la observación directa. No está codificado ni es descriptible en términos de una sola persona, rol, proceso o unidad, pero es probable que el desempeño resiliente sea observable cuando se logran buenos resultados a pesar de las presiones y dificultades. Nuestra perspectiva ontológica de la naturaleza de la resiliencia sugirió que el estudio de la resiliencia requeriría una comprensión sutil, matizada y profunda del entorno clínico. Esta postura ontológica dio forma a nuestra visión de qué datos serían de valor para arrojar luz sobre la resiliencia o, en otras palabras, nuestra epistemología.

Estudiar la resiliencia, para nosotros, implicaría estudiar el mundo social de la clínica, cómo los actores dan sentido a su entorno y toman medidas sobre la base de su comprensión. Por lo tanto, utilizamos un enfoque ampliamente interpretativo para comprender el mundo clínico utilizando la comprensión de los participantes de su entorno y nuestra propia comprensión de la resiliencia (Ritchie et al., 2013). Este enfoque interpretativo se complementó con una estrategia combinada inductiva/deductiva para la recopilación y el análisis de datos. La adopción, a priori, de un marco de conceptos amplios de ER fue necesaria para interpretar las actividades del trabajo clínico cotidiano y generar información sobre la resiliencia del sistema. Por lo tanto, la deducción se combinó con la inducción en las fases de recopilación, análisis e interpretación de los datos. Aunque algunos relatos de procesos científicos consideran que la inducción y la deducción son mutuamente excluyentes, existe una creciente conciencia de la necesidad de emplear ambos para tratar de comprender fenómenos complejos (por ejemplo, véase Langley, 1999; Wallace et al., 2003).

En un estudio que se llevó a cabo en la dirección de medicina emergencia en un gran hospital universitario de Londres. La unidad consta de tres salas con una Ingeniería de Resiliencia para la mejora de la calidad, estructura de gestión general y se especializa en la atención de personas mayores con afecciones crónicas y comorbilidades múltiples, la mayoría de las cuales ingresan a través del Departamento de Emergencias del hospital. La OPU cuenta con un equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y asistentes de atención médica que brindan la mayor parte de la atención personal de enfermería.

El trabajo de campo se llevó a cabo en los tres sitios de la unidad. Fuentes de datos La aprobación ética para la etapa exploratoria del estudio se obtuvo del comité de ética de la Universidad. Inicialmente cubría solo la primera fase de observaciones y entrevistas, con el requisito de presentar una nueva solicitud cuando se conocieran los detalles de las intervenciones. La investigación comenzó con observaciones generales de la organización de la unidad y su estructura y funciones.

Los investigadores inicialmente se estacionaron en el centro de cada sala desde donde podían observar las actividades. Después de familiarizarse, siguieron al personal clínico mientras realizaban su trabajo diario e interactuaron con ellos de forma natural a medida que surgía la oportunidad.

En todos los casos se tuvo cuidado de evitar invadir procedimientos íntimos o presenciar intercambios confidenciales entre el personal y los pacientes.

De acuerdo con el enfoque formativo, el enfoque de las observaciones se refinó gradualmente a medida que aumentaba la familiaridad con el entorno y se desarrollaban las relaciones con el personal..

Durante las primeras etapas de la reunión de datos, se identificaron los principales mecanismos de coordinación dentro de la OPU, incluidas las reuniones de equipos multidisciplinarios, las rondas de juntas, las rondas de barrio, las reuniones de personal y las entregas.

La observación se amplió para incluir estas actividades.

Al mantener una presencia constante en el departamento, los investigadores se hicieron bien conocidos por el personal y los pacientes y pudieron desarrollar un alto nivel de familiaridad con el entorno clínico.

En total, se realizaron 50 horas de observación formal. También se realizaron entrevistas con una variedad de personal de diferentes disciplinas y niveles de antigüedad en las que se pudieron explorar y aclarar los problemas identificados en las observaciones o en la literatura de ER. Se realizaron catorce entrevistas semiestructuradas. Recopilación de datos Las relaciones de investigación existentes entre los miembros del equipo de investigación y el personal clave de la OPU fueron cruciales para facilitar el acceso a los sitios de estudio.

El equipo de investigación incluye médicos de los entornos del estudio, y esto fue esencial para permitir a los investigadores acceder a los entornos y también para crear conciencia sobre el estudio y obtener el apoyo de otras partes interesadas clave. Los miembros clínicos del equipo de investigación también ayudaron a comprender los datos recopilados y refinar el enfoque del estudio. En el curso de recopilación de datos de Janet E. Anderson et al., y en foros formales, el equipo de investigación ha tenido contacto con miembros de alto rango del hospital y, como resultado, el estudio tiene un alto perfil dentro de la organización. Esto significa que hay apoyo para los objetivos del estudio y las posibles intervenciones, que serán útiles en la implementación. Dos investigadores (MD y JB) que trabajan a tiempo completo recopilaron todos los datos. Extensas notas de campo, incluyendo reflexiones sobre las experiencias de los investigadores, se hicieron a mano durante las observaciones. Estos se transcribieron y ampliaron después de la sesión de observación y se guardaron electrónicamente utilizando un software de archivo. Las entrevistas semiestructuradas se realizaron con una guía temática y se grabaron electrónicamente. Los datos de la entrevista fueron transcritos profesionalmente. Análisis de datos El estudio generó una gran cantidad de datos cualitativos y el desafío fue identificar una forma de capturar las características importantes de la resiliencia organizacional y organizarla de una manera coherente y significativa. El análisis fue un proceso extendido de varias fases como se describe a continuación. Identificación de temas El objetivo del primer paso fue identificar las principales características de la resiliencia en cada entorno mediante un proceso inductivo basado en datos. El equipo de investigación ampliado se reunió muchas veces para reflexionar y discutir los datos en bruto y familiarizarse con ellos. Se realizó un análisis temático de grano grueso para identificar las principales características de los datos. Se identificó una estructura temática tentativa a través de la discusión y esto se probó con los datos utilizando la función de búsqueda en el software de análisis para recuperar datos relevantes (por ejemplo, buscar el término alta para recuperar datos relevantes sobre la planificación del alta). Luego, el equipo de investigación revisó el datos recuperados para cada tema para determinar si los datos eran coherentes y que el nombre del tema resumía adecuadamente los datos. Este proceso se repitió varias veces hasta que los temas identificados fueron coherentes e informativos.

Se identificaron seis temas generales que capturaron aspectos importantes del trabajo en la OPU. Fueron: revisión del desempeño y aprendizaje, planificación del alta y reuniones de equipo multidisciplinario, servicios familiares y sociales, roles del personal y coordinación de tareas clínicas, prestación de atención e interrupciones agudas.

Narrativas de resiliencia

Se escribió una narrativa de resiliencia para cada uno de los seis temas. Los métodos narrativos de análisis de datos e informes se utilizan a menudo cuando el objetivo es dar sentido a un proceso complejo. Los relatos narrativos tienen una estructura de Ingeniería de resiliencia para la mejora de la calidad que es cronológica, pero no lineal. Describen trayectorias de acción (Greenhalgh, Russell y Swinglehurst, 2005) incrustadas en el contexto social y organizativo en el que se producen. Los eventos y las acciones están vinculados para explicar y dar sentido a las acciones. Las narrativas de resiliencia son descripciones extendidas de los datos para cada tema, respondiendo a las preguntas: ¿cómo se organiza el trabajo (por ejemplo, en relación con el alta o la interacción con la familia), qué varía, por qué y cómo se logran los resultados? Escribir las narrativas requirió cierta interpretación, pero las cuentas se mantuvieron lo más cerca posible de los datos.

En su conjunto, las narrativas de resiliencia proporcionaron una descripción ampliada de cómo funciona la OPU, organizada por las características que son importantes para la resiliencia. .  Revisión y validación Las narrativas fueron revisadas por el equipo de investigación ampliado, incluidos los médicos con conocimiento de los principios de OPU y RE (AH). Se instruyó a los revisores para que revisaran las narrativas en busca de exactitud y omisiones y que proporcionaran interpretaciones alternativas o complementarias si era apropiado. Después de la discusión, las narrativas se modificaron para reflejar la comprensión actualizada de los datos.

Mapeo a la teoría

El objetivo de este paso en el análisis fue vincular los datos a los conceptos de RE utilizando un enfoque deductivo. Las narrativas de resiliencia se codificaron utilizando los siguientes temas derivados de la teoría RE.

• Desalineaciones entre demanda y capacidad o presiones.

 • Variabilidad: ¿qué varía y por qué?

• Adaptaciones: ¿cómo responden las personas a las presiones y la variabilidad?

• Compensaciones de objetivos y priorización de decisiones.

 • Anticipación: ¿cómo se planifican los desarrollos futuros?

• Monitoreo: ¿cómo se monitorea el estado del sistema y se identifican los problemas?

 • Responder: ¿quién responde a los problemas y qué hacen?

 • Aprendizaje: ¿cómo se captura, analiza y utiliza la experiencia previa para el aprendizaje?

Luego se produjeron resúmenes extendidos que describían los temas teóricos para cada narrativa. Identificación de intervenciones de mejora de la calidad

El propósito de este trabajo es ilustrar el vínculo lógico entre los datos recopilados, el proceso de análisis y la intervención final propuesta. Aunque nos centramos en un subconjunto de los datos con fines ilustrativos, es importante tener en cuenta que durante el proceso de análisis las viñetas aisladas no se sacaron de contexto ni se consideraron solas. Los datos siempre se analizaron en el contexto de los hallazgos generales del estudio para evitar el riesgo de extrapolar a partir de instancias individuales que no representaban el entorno de trabajo con precisión. La planificación del alta se llevó a cabo en reuniones regulares del equipo multidisciplinario (MDT). Las reuniones formales de MDT dirigidas por consultores se llevaron a cabo regularmente los días de semana para reunir a los grupos de personal para discutir pacientes individuales y planificar el alta oportuna y segura. Las reuniones proporcionaron un foro para que el personal discutiera la atención al paciente y desarrollara una comprensión compartida de los objetivos y el progreso de cada paciente. Cada grupo disciplinario aportó ideas que no estaban disponibles para el resto del equipo. Por ejemplo, los fisioterapeutas contribuyeron con información sobre los problemas de movilidad y los terapeutas ocupacionales tenían información sobre las necesidades de atención social. Se esperaba que los funcionarios se prepararan para esas reuniones y asistieran a ellas, y en la reunión se asignaron tareas para cada grupo de personal. De las notas de campo observacionales quedó claro que la planificación del alta era difícil y consumía mucho tiempo debido a la necesidad de coordinar muchas prioridades y recursos diferentes y al estado fisiológico cambiante del paciente. Los siguientes extractos de las notas de campo ilustran algunos de los desafíos. Consulta sobre por qué un paciente en particular no se fue a casa según lo planeado. Charlas entre el equipo de fisioterapia y los médicos junior. Fecha estimada de descarga (EDD) modificada en pizarra. Paciente dado de alta pero sin familia en casa, esto causa estrés para una enfermera del personal que no estaba al tanto de la situación..

El análisis mostró que los conceptos de RE más relevantes para el proceso de descarga fueron:

• Desajustes entre la demanda de servicios después del alta y la disponibilidad de esos servicios.

• Variabilidad debido a factores individuales del paciente, como la disponibilidad de cuidadores, las preferencias personales y el entorno del hogar.

• Las compensaciones de objetivos ocurrieron constantemente. Por ejemplo, dar de alta a un paciente, incluso si no está completamente listo, puede ser necesario debido a un brote de infección en la sala, o la estadía puede extenderse debido a las preocupaciones sobre la seguridad en el hogar, o el alta puede acelerarse para que los pacientes no se mantengan en el fin de semana (cuando no se producen altas).

• El seguimiento del proceso de aprobación de la gestión fue difícil porque no hay ningún artefacto que documente el progreso que se comparta entre los diferentes grupos de personal. Hay una pizarra blanca con una fecha de alta propuesta para cada paciente pero esta no muestra tareas o acciones pendientes y quién es responsable de ellas y no siempre está al día.

Conclusiones:

El enfoque de la ingeniería de la resiliencia, o cómo hacer bien las cosas siempre, en situaciones cambiantes y tensas, debe aplicarse a todos los aspectos que reconocemos como parte de la seguridad de los pacientes, en La identificación, la señalización, el manejo de vías, evitar errores de medicación, evitar caídas, lavado de manos, prevención de escaras, de tromboembolismo pulmonar, la cirugía segura, la seguridad anestésica, obstétrica, en las unidades de cuidados intensivos, el monitoreo, check list quirúrgico, bundle de asistencia respiratoria mecánica, de colocación de vías centrales, cuidado de efectos personales, continuidad de atención, mejora en la transición de cuidados y en la comunicación especialmente pase de guardia, actividades de mutuo control médico, prescribir en función de evidencia científica, generar una cultura organizacional por la seguridad y compromiso gerencial.

A nivel práctico, las organizaciones de atención médica deben ser más proactivas y más conscientes de la forma en que gestionan la seguridad. Ser más proactivo requiere asumir una mayor responsabilidad en las mejoras de seguridad y depender menos de los objetivos y conductores establecidos externamente. Ser más consciente implica que las organizaciones de atención médica deben tener conciencia y apoyar la contribución positiva de las compensaciones que los profesionales de la salud deben hacer a diario.

Si bien el caso Safety-II podría no convertirse, y probablemente no debería, en un instrumento regulador, se podría ganar mucho si se contara con la aceptación y el apoyo reglamentarios.

Las organizaciones de atención médica requieren garantías de que no serán penalizadas por exponer vulnerabilidades en su sistema y por invertir recursos en comprender y apoyar la variabilidad del rendimiento en lugar de cumplir con los objetivos estáticos relacionados con el rendimiento.

Tanto los proveedores de servicios de atención sanitaria como los organismos reguladores requieren educación sobre los principios de la atención sanitaria resiliente, así como sobre la gestión proactiva de la seguridad en general. Las partes interesadas requieren acceso a ejemplos prácticos y orientación que tenga en cuenta las características específicas de la atención médica como industria. Además, existe una necesidad urgente de más evidencia empírica de la efectividad de los enfoques de atención médica resilientes en la práctica.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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