Este artículo que posteo es para llamar la atención con las comparaciones entre la prestación de salud y algunas industrias más seguras, sus paralelismos y diferencias, para discutir en profundidad y encarar un programa de mejora de la seguridad en los quirófanos y los cirujanos, como operadores y personas entrenadas. El quirófano es un ambiente caracterizado por un alto grado de complejidad con respecto a las interfaces humano-tecnológica y humano-humana. Los procedimientos requieren esfuerzos coordinados de múltiples grupos, trabajando bajo estrés. La composición humana aquí es continuamente cambiante, al revés que en la aviación. Por ello puede haber problemas de comunicación con desenlaces catastróficos.
Componentes de Crew Resource Management. Ariel Braverman, September 2021 • Nursing Management
Conciencia situacional
• Conciencia del entorno
• Realidad versus percepción de la realidad
• Prevención de la fijación
• Reconocimiento de la incapacidad (física, psicológica)
Comunicación
• Influencia cultural
• Rol en el equipo
• Asertividad
• Escuchar
• Comentarios
Liderazgo/Seguimiento
• Formación de equipos
• Habilidades gerenciales
• Autoridad
• Profesionalidad
• Credibilidad
Habilidades sociales
• Escuchar
• Resolución de conflictos
• Mediación de la crítica
• Planificación
• Revisión en curso
• Debriefing
Manejo del estrés
• Capacidad de rendimiento
• Manejo de la fatiga
• Monitoreo del estado mental
Gogalniceanu P, Calder F, Callaghan C, Sevdalis N, Mamode N. Surgeons Are Not Pilots: Is the Aviation Safety Paradigm Relevant to Modern Surgical Practice? J Surg Educ. 2021 Sep-Oct;78(5):1393-1399. doi: 10.1016/j.jsurg.2021.01.016. Epub 2021 Feb 9. PMID: 33579654.
Los resultados quirúrgicos a menudo se comparan con los datos de seguridad de la aviación comercial. El desempeño de esta industria, la aviación, se menciona con frecuencia como un ejemplo de alta confiabilidad que debe reproducirse en la práctica clínica. Como así también las plantas nucleares.
En consecuencia, la analogía aviación-cirugía forma el marco conceptual para gran parte de la investigación de seguridad del paciente, abogando por la traducción de las herramientas de seguridad de la aviación al entorno de la atención médica. Sin embargo, el uso excesivo o la aplicación incorrecta de este paradigma puede ser engañosa y puede resultar en intervenciones ineficaces de mejora de la calidad.
Se discute la validez y relevancia de la comparación aviación-cirugía, proporcionando el contexto necesario para mejorar su aplicación al lado de la cama. Aborda la capacitación en factores técnicos y humanos, así como dominios de rendimiento más novedosos, como la cultura profesional y la optimización de la condición de los operadores. Estos se utilizan para determinar si la analogía aviación-cirugía es una fuente valiosa de aprendizaje interprofesional o simplemente otro cliché de seguridad.
En la última década, una variedad de estrategias de rendimiento de la aviación comercial se han traducido en la práctica clínica con buen efecto. Los ejemplos incluyen listas de verificación perioperatorias o registradores de datos de caja negra intraoperatoria.1,2 Del mismo modo, los comportamientos organizacionales en cirugía se han moldeado con éxito para que coincidan con la práctica de seguridad de la aviación.
Estos incluyen la introducción de sesiones informativas del equipo o la evitación obligatoria de distracciones durante las fases críticas de la cirugía (la «cabina estéril» o la «regla de los 10,000 pies»).3-6 Sin embargo, la validez de comparaciones más amplias entre cirugía y aviación rara vez se analiza.7 Por ejemplo, equiparar las tasas de complicaciones quirúrgicas con el número equivalente de «aviones que se estrellan por día» siempre produce discrepancias alarmantes, pero ofrece un margen de mejora limitado. El hecho de que el vuelo comercial es seguro es innegable. La Autoridad de Aviación Civil estima un promedio de una muerte por cada 287 millones de pasajeros volados por una aerolínea del Reino Unido.
Esto se compara favorablemente con una probabilidad de 1 en 17,000 de morir en una colisión de tráfico.8 En contraste, los estudios históricos de atención médica sugieren que alrededor del 3% de los pacientes hospitalizados sufren eventos adversos 9,10 y hasta el 5.6% de las complicaciones quirúrgicas llevaron a la muerte.9
En la práctica global contemporánea, las tasas generales de morbilidad y mortalidad perioperatoria siguen siendo problemáticas 11 a pesar de las grandes transformaciones de seguridad en algunos países. En realidad, la verdadera magnitud del daño iatrogénico quirúrgico es difícil de estimar debido a las limitaciones en el informe de resultados y las complejidades de los modelos de causa y efecto de error existentes.5,12 Por lo tanto, no es sorprendente que gran parte de la investigación de seguridad quirúrgica se centre en los modelos de rendimiento de la aviación comercial.
Esto crea la tentación de traducir directamente las herramientas de seguridad de la aviación a la atención clínica sin la debida adaptación, validación o apreciación del contexto. Para evitar la implementación equivocada de tales intervenciones, los cirujanos requieren una comprensión juiciosa de los sistemas, la cultura y los procedimientos de aviación comercial. Este artículo explora seis aspectos de la práctica quirúrgica con el fin de contextualizar la utilidad del paradigma de seguridad aérea en la atención médica contemporánea.
La limitación más clara de la analogía aviación-cirugía es el hecho de que la biología humana falla de maneras radicalmente diferentes y más complejas que la ingeniería aeronáutica. La edad promedio de un avión en una flota comercial es de alrededor de 20 a 25 años.
Además, estos están altamente automatizados, se revisan regularmente y se benefician de la tecnología de detección de fallas. Esto permite que los fallos de funcionamiento sean raros e identificados mucho antes de que se conviertan en consecuencias. Por el contrario, los cirujanos se enfrentan a una población cada vez más envejecida y comórbida que sufre de presentación tardía u oculta de la enfermedad. Inevitablemente, esto puede conducir a tasas más altas de resultados no deseados a pesar de los mejores esfuerzos de los médicos. Es como si los aviadores volaran aviones sin mantenimiento y con su fuselaje deteriorado.
También es importante recordar que los pilotos de aerolíneas comerciales tienen la opción de volar o no cuando la seguridad corre el riesgo de verse comprometida. Los cirujanos, por otro lado, a menudo se encuentran con situaciones extremas en las que las operaciones deben realizarse a pesar de los riesgos asociados, por ejemplo, en presentaciones tardías de cáncer o situaciones de trauma de emergencia.
Como tal, los cirujanos a menudo operan en circunstancias impredecibles y mal optimizadas. Esto significa que los datos de los resultados de morbilidad y mortalidad quirúrgica no se pueden comparar directamente con las tasas de incidentes y accidentes informadas por la industria de la aviación sobre una base meramente numérica. En consecuencia, el valor del aprendizaje interprofesional entre las dos profesiones debe determinarse sobre la base de criterios diferentes.
ENTRENAMIENTO DE SIMULACIÓN
El entrenamiento tanto en cirugía como en aviación es arduo y exige altos niveles de precisión. Sin embargo, existen varias diferencias importantes entre las dos profesiones con respecto al uso de la simulación en el mantenimiento de los estándares de práctica. Los pilotos se someten a una evaluación de simulador cada 6 meses a lo largo de sus carreras.5
Estas «comprobaciones de simulación» son exhaustivas, están altamente reguladas y están ampliamente estandarizadas en todas las aerolíneas. En promedio, cada piloto se somete a alrededor de 16 horas de entrenamiento y pruebas de simulación por año.
Este proceso de revalidación utiliza un currículo continuo que cubre tanto los procedimientos normales como los no normales, de modo que todas las emergencias posibles se practican de forma recurrente durante un período de tiempo relativamente corto. Una falla en el simulador, incluso en un piloto senior experimentado, conduce a la suspensión inmediata de «volar en la línea».
Los cirujanos en sí mismos no son nuevos en la simulación. Actualmente está disponible una amplia gama de metodología de simulación quirúrgica, que prueba el rendimiento técnico y no técnico. Estos incluyen «plantillas de escritorio» y entrenadores de cajas que utilizan tejidos artificiales, modelos de animales vivos y simuladores de realidad virtual, así como entornos de entrenamiento inmersivos.13,14
No menos importante, los cirujanos son pioneros de una de las primeras formas de simulación: la disección cadavérica.15
Conceptos más novedosos también han explorado el papel de la práctica mental y la visualización, como formas de simulación cognitiva.16
Críticamente, estos métodos de entrenamiento se han difundido a través de una variedad de modalidades, que van desde el entrenamiento de habilidades quirúrgicas básicas hasta la simulación de crisis para el rendimiento no técnico en quirófanos híbridos.17,18
En consecuencia, se podría argumentar que los cirujanos se benefician de una gama igualmente sofisticada de opciones de simulación como las utilizadas en la aviación. Sin embargo, surgen limitaciones importantes con respecto a la aplicación de la simulación quirúrgica en la práctica.
En primer lugar, la capacitación en simulación quirúrgica es costosa y no siempre se beneficia del apoyo financiero institucional o de la prioridad organizacional.
En segundo lugar, el acceso a los simuladores sigue siendo problemático fuera de los centros de excelencia quirúrgica.
Actualmente, solo una pequeña proporción de los cirujanos del mundo pueden ser entrenados y probados en entornos simulados.
En tercer lugar, la mayoría de los cirujanos fuera de los Estados Unidos se someten a un examen como «hitos» de carrera independientes, en lugar de de forma recurrente.
Como tal, el uso rutinario de la simulación en el desarrollo profesional continuo (CPD) es infrecuente e irregular. Finalmente, la mayoría de los ejercicios basados en simulación quirúrgica no están integrados en los procesos de acreditación y revalidación profesional. Como resultado, no pueden evitar que las personas con habilidades inadecuadas practiquen la cirugía. Esto se ve agravado por la ambigüedad con respecto a qué métrica o marcadores de competencia deben usarse para revalidar a los cirujanos en ejercicio.
RETROALIMENTACIÓN OBSERVADA USANDO ENTRENADORES
Los niveles de supervisión y las oportunidades de retroalimentación para los cirujanos que han completado su capacitación son limitadas. En contraste, los nuevos comandantes o los primeros oficiales subalternos siempre vuelan con un tercer piloto para mitigar el efecto de su curva de aprendizaje natural. Los aviadores experimentados tampoco están exentos. Los pilotos que realizan vuelos de rutina son observados y evaluados regularmente por capitanes de entrenamiento en todos los dominios de competencia. Esto no solo asegura niveles estandarizados de rendimiento dentro de una aerolínea, sino que también brinda oportunidades de desarrollo bienvenidas tanto para el practicante como para el evaluador. Esta cultura de crecimiento permite que a un capitán de 28 años, así como a uno de 65 años, se le confíe la vida de cientos de personas a diario. Niveles similares de apoyo a la toma de decisiones, tutoría y retroalimentación no están universalmente disponibles para los cirujanos especialistas, ya sean recién nombrados o bien establecidos en su práctica. El hecho de que la revalidación profesional no implique ni la observación formal ni la evaluación de las habilidades técnicas, significa que una licencia para ejercer no siempre se correlaciona con la capacidad técnica.
ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES NO TÉCNICAS
El reconocimiento de que los humanos son la mayor variable en cualquier sistema complejo forma la base de una cultura de seguridad en todas las industrias.19,20 Los pilotos lo reconocen abiertamente al afirmar que «somos al mismo tiempo el eslabón más fuerte y el más débil en la cubierta de vuelo». 5
Esto hace un punto pertinente sobre la condición humana que es inconsistente y falible, pero también creativo, innovador e intuitivo.
En consecuencia, la competencia piloto se determina en tres dominios de igual importancia: habilidades técnicas, cognitivas y conductuales.b
Las últimas 2 categorías representan factores humanos (IC) o habilidades no técnicas (NTS). Los ejemplos incluyen la toma de decisiones, el liderazgo o la conciencia situacional.5,21
Sorprendentemente, la capacidad técnica de volar una aeronave representa solo un tercio del conjunto de habilidades de un piloto, mientras que la mayoría está formada por competencias no técnicas.5 En la última década ha habido una mayor conciencia del papel de las habilidades no técnicas 22 en la práctica quirúrgica,23-25 así como en otros campos perioperatorios.18, 26
Actualmente, la capacitación quirúrgica en NTS se beneficia no solo de las taxonomías validadas, sino también de las métricas de rendimiento basadas en la evidencia.27-29 Más importante aún, las oportunidades de capacitación en NTS se han vuelto más ampliamente disponibles.
Un ejemplo de ello es el proyecto de habilidades no técnicas para cirujanos (NOTSS), que ha demostrado proporcionar una capacitación válida y una calificación confiable del desempeño no técnico del cirujano.27,30-32
Además, el sistema NOTSS ha tenido una excelente aceptación internacional 33 utilizando una variedad de plataformas.34 Recientemente, la integración de factores humanos en los planes de estudio médicos de pregrado y posgrado también ha comenzado a allanar el camino hacia una adopción más universal en todos los sectores de la salud.35 Sin embargo, la adopción generalizada de NTS en la práctica quirúrgica actual está limitada por varios factores. En primer lugar, los cirujanos se han centrado en el rendimiento técnico durante siglos.5 En contraste, los factores humanos a menudo han sido calificados como habilidades «blandas» y se han visto incorrectamente como esfuerzos para enseñar a los cirujanos cómo ser «amables». Esta visión persiste a pesar de la evidencia sólida que sugiere que contribuyen a resultados superiores tanto en medicina18,25,36-41 como en aviación.38,42,43 En consecuencia, las mentalidades profesionales todavía se están adaptando al concepto de que las habilidades no técnicas son competencias esenciales.24 Este retraso en la adaptación significa que la capacitación en NTS no es obligatoria en muchas comunidades quirúrgicas de todo el mundo. En la práctica, el cirujano promedio puede, en el mejor de los casos, realizar varios días de capacitación en factores humanos en toda su carrera, con poca o ninguna evaluación posterior de la competencia en este campo. Como anécdota, la mayoría de los cirujanos establecidos no tendrán ningún entrenamiento formal de factores humanos.
OPTIMIZACIÓN DE LA CONDICIÓN DE LOS OPERADORES
Las investigaciones de accidentes aéreos y la investigación aeroespacial han demostrado que tanto el rendimiento de rutina como el de emergencia se ven afectados en los extremos de nuestros límites biológicos.44,45 La fatiga física, mental y emocional se asocia con una menor atención y una toma de decisiones deficiente, así como con un mayor tiempo de reacción y un mal recuerdo de la memoria.5 Posteriormente, la aviación comercial ha invertido significativamente en sistemas de gestión de la fatiga. limitaciones estrictas de tiempo de servicio y períodos de descanso obligatorios.46
Los pilotos también reciben una amplia capacitación para reconocer y combatir los efectos de situaciones estresantes, sorprendentes o de alta carga de trabajo, donde incluso los aviadores más experimentados han demostrado cometer errores básicos.42
Es importante tener en cuenta que los cirujanos sufren desalineaciones circadianas similares, patrones de fatiga y factores estresantes emocionales, por ejemplo, la muerte inesperada de un paciente o una operación de emergencia fuera de horario. A pesar de los cambios significativos en la limitación del tiempo de trabajo de los médicos, la opinión tradicional en cirugía ha sido que las largas horas de trabajo y el cansancio son un precio aceptable a pagar por el conocimiento y la experiencia. A veces, la fatiga incluso se ha visto incorrectamente como una insignia de honor. El acondicionamiento de los cirujanos puede estar relacionado no solo con la privación del sueño, el hambre o la deshidratación,47,48 sino también con factores de deterioro del rendimiento más sutiles, como problemas de salud personales o familiares, conflictos profesionales o períodos de concentración prolongada. Sin embargo, estos son ignorados en gran medida en la práctica clínica y en los análisis de causa raíz 49, donde se presume que el rendimiento quirúrgico es un fenómeno lineal.
La Figura 1, tomada de Wadhera, muestra la diferencia de carga mental en quirófano: a diferencia de la aviación, el mayor estrés, para cada componente del equipo, es en momentos diferentes. Aviación y cirugía cardíaca. Revista argentina de cardiología, vol. 87, núm. 5, pp. 388-391, 2019
CULTURA PROFESIONAL
La cultura es una mentalidad adquirida que define las normas profesionales, impulsa los comportamientos y modula los resultados.5,50,51 Las profesiones de la aviación y la salud comparten valores comunes en lo que respecta a la excelencia, la precisión, la resiliencia y la seguridad.5 Sin embargo, 2 aspectos específicos de la cultura quirúrgica pueden ser informados por la industria de la aviación. La cultura justa describe una forma justa, proporcional y transparente en la que los individuos son responsables de los errores. Crear un entorno seguro y abierto en el que se puedan reportar cuasi accidentes y errores es esencial para derivar el aprendizaje y mejorar la seguridad. Críticamente, una cultura justa no debe confundirse con un enfoque de «no culpa» en el que se permiten estándares deficientes, violaciones conscientes, negligencia o incluso sabotaje en nombre de informes abiertos. Las aerolíneas comerciales fomentan activamente la notificación de incidentes y accidentes, siendo conscientes de que los malos resultados de seguridad afectan en última instancia la viabilidad comercial.5 En la práctica quirúrgica, sin embargo, el error involuntario se ha encontrado tradicionalmente con una profunda intolerancia profesional, estigmatización social, como habilidades cognitivas: conciencia situacional, gestión de la carga de trabajo, resolución de problemas y toma de decisiones. b Habilidades de comportamiento: liderazgo, trabajo en equipo, comunicación y estándares profesionales. Si bien los altos estándares profesionales son absolutamente esenciales para la seguridad del paciente, la predisposición de los humanos a errar a veces se confunde con negligencia intencional. Por lo tanto, como era de esperar, algunos cirujanos aún pueden sentirse incómodos al informar incidentes de seguridad55 debido a la cultura de «acusar, culpar y criticar» (ABC)56 que a veces se ve en la práctica clínica. La resiliencia forman la base del alto rendimiento en cualquier profesión. Sin embargo, una cultura profesional sobredesarrollada de perseverancia y sobreactuación puede conducir al agotamiento, el estrés, las rupturas de relaciones, los comportamientos disruptivos y la falta de profesionalismo.57,58 Haciendo referencia a estos valores en la aviación, 1 piloto los describió como restos negativos del «espíritu de la guerra», afirmando que «no queremos pilotos héroes, queremos jugadores de equipo que puedan volar». 5
Soluciones traslacionales de la aviación comercial a la práctica quirúrgica
Si se esperan objetivos de daño cero de manera realista, algunas áreas de la práctica quirúrgica deben evolucionar para que coincidan con los estándares utilizados en la aviación comercial.
Simulación: Los cirujanos pueden necesitar realizar evaluaciones de simulación regulares y estandarizadas para probar sus habilidades técnicas y no técnicas tanto en situaciones de rutina como de emergencia. Si bien los escépticos argumentaran que estos requisitos no son realistas debido a los altos costos asociados, es importante recordar que las aerolíneas aplican estos estándares de seguridad sin dejar de ser comercialmente viables.5,c
Habilidades no técnicas: La destreza técnica por sí sola es insuficiente para lograr la calidad en la atención. En cambio, debemos reconocer que la forma en que los cirujanos deciden, piensan y se comportan puede actuar como poderosos catalizadores tanto para el éxito como para el fracaso. Por lo tanto, el entrenamiento quirúrgico también debe centrarse en las competencias cognitivas y conductuales. Además, la capacitación en factores humanos debe convertirse en un aspecto importante y obligatorio de la acreditación y revalidación quirúrgica, a lo largo de la carrera de un cirujano. Sus bases deben establecerse temprano en la educación de pregrado.
Observación entre pares: La observación de la práctica real y la retroalimentación estructurada son principios clave de la mejora continua en la aviación comercial.
Esto solo se reconoce parcialmente en la atención médica y debería convertirse en un aspecto central de la CPD quirúrgica. Los esfuerzos actuales para desarrollar entrenadores-clínicos en cirugía deben continuar para crear roles equivalentes a los capitanes de entrenamiento de línea en la aviación. La inmersión regular y regulada de estas personas en la práctica diaria de los cirujanos especialistas puede salvaguardar los estándares y facilitar el desarrollo profesional utilizando «operaciones de control».
Los entrenadores quirúrgicos deben estar facultados para proporcionar retroalimentación significativa y, cuando sea necesario, para tomar medidas, utilizando estándares profesionales aceptados de competencia técnica y no técnica.5
Cultura quirúrgica:
La seguridad quirúrgica no puede existir sin una cultura justa. La industria de la aviación destaca la necesidad de lograr la rendición de cuentas y el aprendizaje proporcionales, en lugar de la vergüenza y el castigo. Esto no solo protege a los pacientes de daños recurrentes, sino que también permite que el personal sea entrenado y apoyado cuando inevitablemente ocurren eventos adversos. Del mismo modo, una cultura de moderación y autoconciencia en la cirugía no debe confundirse con la tolerancia al bajo rendimiento o la mediocridad cómoda. En cambio, debemos ser conscientes de que tanto los cirujanos como los pacientes pueden verse perjudicados por el desprecio por nuestras limitaciones naturales.
Condición del operador: La optimización del estado físico, mental y emocional de los cirujanos debe reconocerse como un determinante importante de los resultados.5 En consecuencia, tanto los individuos como los sistemas de atención médica deben crear condiciones óptimas para el éxito. Estos incluyen ajustes a los patrones de trabajo, entornos clínicos y gestión de cargas de trabajo. No debemos olvidar que en la cirugía el éxito a menudo tiene que ver con la configuración.
CONCLUSIÓN
El uso excesivo o descontextualizado del paradigma de seguridad de la aviación y la atención médica puede conducir a generalizaciones engañosas y a la desconexión del usuario final. Los pilotos y cirujanos se enfrentan a diferentes desafíos profesionales. La enfermedad humana es más variable y volátil que la ingeniería aeronáutica, lo que hace que el sustrato del trabajo de un cirujano sea también peligroso e impredecible. Esta es una limitación importante a considerar al aplicar el paradigma de seguridad aérea a la práctica quirúrgica. Sin embargo, los autores sugieren que el enfoque de la industria de la aviación para el rendimiento y la seguridad sigue siendo muy relevante para los cirujanos modernos. Los humanos tienden a fallar de manera similar cuando son desafiados por situaciones novedosas, amenazantes o complejas. Como tal, los pilotos y cirujanos son susceptibles a modalidades de falla similares. Esto permite a las dos profesiones compartir estrategias para superar las limitaciones humanas universales. Visto a través de esta lente, el estudio de los modelos de seguridad de la aviación puede descubrir herramientas y conceptos valiosos que pueden mejorar los resultados de los pacientes. Los aviadores también pueden aprender de nuestras propias innovaciones de seguridad. La clave del éxito traslacional sigue siendo la adaptación clínica y la validación en la práctica. El desafío actual que enfrenta la profesión quirúrgica es no repetir los mismos errores que otras industrias ya han aprendido a superar, a menudo a costa de vidas humanas. Nuestro enfoque no debe estar en lo que hacen los pilotos, sino en cómo logran resultados confiables y resistentes. c Una compañía aérea que empleara a 4000 pilotos realizaría alrededor de 8000 sesiones de simulación por año, lo que equivale a 64.000 horas de capacitación y evaluación.
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