Esta publicación describe un sistema adaptativo complejo de conocimiento y avance para la comunicación de los errores de medicación para la mejora del sistema de atención primaria.
Exploration of prescribing error reporting across primary care: a qualitative study
http://orcid.org/0000-0002-0216-512XNicola Hall1,2,
Kathryn Bullen3,John Sherwood3, Nicola Wake Scott Wilkes3, Gemma Donovan
Problema: Los errores de medicación son una de las principales causas de lesiones y daños evitables en los sistemas de salud de todo el mundo y se ha estimado que cuestan US $ 42 mil millones anuales. 1 2 El tercer desafío mundial de la OMS, lanzado en 2017,2 tiene como objetivo reducir el nivel de daño grave y evitable relacionado con los medicamentos a nivel mundial en un 50% en 5 años. 3 Esta es también una prioridad clave del gobierno en el Reino Unido. 4
En Inglaterra, se ha estimado que 237.4 millones de errores de medicación ocurren cada año, con un 25.8% y un 2.0% de los errores generales que tienen el potencial de causar daños moderados o graves, respectivamente. 5 La importancia de apoyar una cultura que fomente la notificación de errores de medicación es ampliamente reconocida como una de las formas de identificar patrones, promover el aprendizaje compartido y reducir los daños relacionados con la medicación. 6 7 En el Reino Unido, el aprendizaje de sistemas basado en la notificación de errores médicos está respaldado por una serie de políticas e iniciativas tecnológicas. 8 El sistema nacional de informes electrónicos del Reino Unido (el Sistema Nacional de Informes y Aprendizaje (NRLS)) se está actualizando actualmente con un nuevo Sistema de Gestión de Incidentes de Seguridad del Paciente (PSIMS)9 por el Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra y NHS Improvement, que han asumido las responsabilidades de la antigua Agencia Nacional de Seguridad del Paciente. 10 Otras iniciativas incluyen una red nacional de seguridad de los medicamentos8 y, dentro de la atención primaria, recomendaciones para el análisis de eventos significativos que deben realizar regularmente los equipos de atención primaria4 11 en línea con los estándares de la Comisión de Calidad de la Atención en torno a garantizar que se aprendan las lecciones cuando las cosas van mal. 12
Aunque el enfoque de la investigación sobre el informe de errores se ha basado principalmente en la atención hospitalaria, ha habido una atención cada vez mayor en los entornos de atención primaria, donde se informa que el subregistro de errores de medicación es común. 10 13 Debido al volumen de pacientes atendidos en atención primaria, este entorno es donde más recetas se generan dentro del sistema sanitario. 14 15 Se ha estimado que hasta el 70% de los errores de medicación dentro de la atención primaria son errores de prescripción16, y una auditoría en prácticas generales en Inglaterra identificó una tasa de error del 12,5% en la prescripción de medicamentos. 17 Además, se estima que alrededor del 5% de las prescripciones en atención primaria incluyen prescripciones subóptimas o inseguras, aunque esta cifra varía ampliamente y las definiciones se utilizan de manera inconsistente en toda la literatura. 18 19
Los errores de prescripción originados en la práctica general y otros servicios de salud comunitarios a menudo se identifican y rectifican dentro de la farmacia comunitaria, ya que los farmacéuticos verifican clínicamente la idoneidad de las recetas antes de dispensar medicamentos a los pacientes. 5 20 Se ha informado que estos controles hacen una contribución significativa de los costos a la economía de la atención médica como parte del daño evitado al paciente. 5 21 Aunque el análisis de incidentes de seguridad del paciente se está reuniendo actualmente en Inglaterra en todas las economías locales de salud bajo nuevos acuerdos para la puesta en marcha conjunta de la práctica general entre NHS England y Clinical Commissioning Groups (CCG),22 los médicos generales (GP) y la farmacia comunitaria actúan como contratistas independientes, y las estructuras organizativas dentro del NHS no siempre respaldan la retroalimentación y el aprendizaje a través de estos límites.
Las decisiones y comportamientos en torno a la notificación de errores de medicación pueden ser complejos,18 y se han identificado una serie de barreras para la notificación de errores en otras configuraciones y tipos de errores. Estos incluyen: conocimiento y funcionalidad de los sistemas de notificación de incidentes; 23 24 la necesidad de aclarar los criterios de presentación de informes; 25 y procesos y agendas socioculturales, organizativas y políticas relacionadas con el ejercicio profesional, la regulación, las desigualdades sociales, el control y el poder. 26–28 También se ha demostrado que los umbrales personales para la notificación varían dentro y entre las profesiones de la salud,29 30 y la evidencia sugiere que las tasas de notificación de errores de medicación pueden mejorar con la intervención31 32, aunque la sostenibilidad más allá de los entornos de los ensayos es menos clara.
Actualmente hay poca evidencia sobre las influencias específicas del contexto en el comportamiento de notificación de errores de prescripción en la atención primaria14 33 y ningún estudio que se conozca ha explorado las influencias en la notificación de errores de prescripción dentro del sistema de atención primaria en su «conjunto». Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue explorar los facilitadores clave y las barreras para prescribir informes de errores en la atención primaria. Se puso un enfoque particular en explorar el papel, o el papel potencial, de la farmacia comunitaria debido a sus responsabilidades clave en la identificación y rectificación de errores de medicación dentro de la atención primaria. 6 21 22
Métodos
Diseño del estudio
Este fue un estudio cualitativo que utilizó entrevistas semiestructuradas con participantes de organizaciones de atención primaria, incluidos médicos de cabecera, farmacéuticos y otras partes interesadas con roles clave en la seguridad de los medicamentos y la calidad de la prescripción en la atención primaria.
Configuración y muestra
El estudio se llevó a cabo en una variedad de organizaciones de atención primaria dentro del noreste de Inglaterra. Intencionalmente reclutamos una muestra de variación máxima de prescriptores de: servicios de salud comunitaria y de práctica general (es decir, médicos de cabecera, enfermeras practicantes, incluidos los de servicios fuera de horario); profesionales de farmacia comunitaria de una gama de farmacias de cadena independientes y nacionales (es decir, farmacéuticos, farmacéuticos prescriptores); y otras partes interesadas clave (es decir, comisionados, líderes de seguridad de medicamentos y prescripción, farmacéuticos superintendentes, directores de enfermería y, o, seguridad). Nuestra estrategia de muestreo tuvo como objetivo obtener una amplia gama de perspectivas de toda la atención primaria, incluidas aquellas con diferentes funciones de prescripción, optimización y seguridad de medicamentos a nivel local, regional y nacional. El objetivo era permitir una mayor comprensión de las influencias en la prescripción de comportamientos de notificación de errores en todo el entorno de atención primaria multiorganizacional en su conjunto.
Las fuentes de reclutamiento utilizadas para ayudar a identificar a los participantes potenciales incluyeron organismos y redes profesionales (Royal College of General Practitioners, el grupo de médicos de cabecera de la sesión del noreste, grupos de medicamentos o seguridad del paciente, comités farmacéuticos locales, organizaciones de farmacia comunitarias locales y nacionales y organismos reguladores), la Unidad de Apoyo a la Puesta en Marcha del Noreste y organizaciones de comisionamiento locales y regionales. Los participantes potenciales también fueron contactados directamente a través de las redes profesionales del equipo de investigación, así como a través de actividades promocionales más amplias, como boletines electrónicos y correos y redes sociales. Se pidió a los interesados en participar que se pusieran en contacto directamente con el investigador del estudio. Todos los participantes obtuvieron el consentimiento informado.
Todos los entrevistados proporcionaron ejemplos de errores de prescripción que habían encontrado. Las cuentas de los participantes destacaron una compleja infraestructura de sistemas de informes y retroalimentación en toda la atención primaria y la variabilidad en las prácticas de presentación de informes.
Si fuera honesto, pensaría que la mayoría de los errores de prescripción no se informan en absoluto … alrededor del 90% de los eventos significativos son reportados por el 10% de las personas en la práctica. (médico general, 11)
Tres de los 11 prescriptores nunca habían reportado un error o incidente, 6 habían utilizado un formulario o registro interno de eventos significativos, algunos de los cuales pueden haber sido reportados por equipos administrativos en sistemas locales de informes electrónicos. El sistema de informes electrónicos locales más utilizado por nuestros participantes fue el «sistema de notificación de incidentes significativos», SIRMS, encargado por los CCG locales y respaldado por su servicio de soporte de puesta en marcha regional. Dos prescriptores que trabajaban fuera de horario en servicios de atención comunitaria habían utilizado el sistema de informes electrónicos disponible a través de su fideicomiso de atención secundaria. La mayoría de los farmacéuticos que entrevistamos de múltiples farmacias nacionales utilizaron sistemas de informes a medida dentro de sus organizaciones, pero rara vez se utilizaron para informar errores de prescripción. Tres de los 12 farmacéuticos nunca informaron ni registraron errores de prescripción. Dos informaron que las «intervenciones» de prescripción se registraron utilizando sistemas internos basados en papel. Uno de los 12 farmacéuticos (propietario de una farmacia única) había reportado errores directamente a través del sistema nacional de informes de Inglaterra (NRLS) y esto había sido menos de cuatro veces en los últimos 5 años. Uno había informado electrónicamente a través del sistema en línea de la Asociación Nacional de Farmacias. Las rectificaciones realizadas a las recetas dentro de la farmacia comunitaria se registraron más generalmente en los sistemas internos de registro de medicamentos del paciente (PMR), pero no se informaron externamente. Sólo una parte interesada se refirió al Sistema Nacional de Información Ejecutiva Estratégica, que es un sistema nacional en Inglaterra utilizado para informar incidentes graves.
Aunque el enfoque principal de nuestro estudio fue inicialmente en la presentación de informes que alimentan las infraestructuras formales que permiten la identificación de patrones de error para apoyar el aprendizaje futuro, los hallazgos identificaron que lo que se entiende y se describe como «informes» también puede variar. El término «informes» se utilizó para reflejar una serie de comportamientos diferentes. Además de registrar formalmente los errores identificados en un sistema de informes electrónicos o en papel (internos o externos a una organización), la presentación de informes también se denominó: asesorar o compartir inquietudes con un superior; registro o registro informal; y/o registro para su inclusión en una reunión de evento significativo. Los errores de prescripción tenían más probabilidades de resolverse y registrarse internamente en lugar de informarse utilizando un sistema formal de informes externos, a menos que se considerara que habían causado un daño significativo o que tenían el potencial de hacerlo. Cuando se consideró que un error de prescripción estaba asociado con un incidente o evento significativo, la notificación formal se produjo más rápidamente y los problemas se intensificaron directamente a los superiores u otros colegas. Por lo tanto, se incluyó en el análisis cualquier comportamiento de notificación definido por los participantes que se produjera como resultado de la identificación de un error de prescripción.
Influencias en el comportamiento de notificación de errores de prescripción
Los participantes describieron una variedad de influencias en su capacidad, oportunidad y motivación para informar un error de prescripción. Estos fueron mapeados a los constructos del modelo COM-B y se resumen en la figura 1.
Figura 1
Mapeo de influencias en la presentación de informes a construcciones del modelo COM-B.
Nuestro análisis, sin embargo, también identificó tres temas transversales que describen características contextuales críticas de particular importancia para el informe de errores de prescripción y el entorno de atención primaria. Se encontró que estos apuntalaban las influencias en el comportamiento de notificación mapeados directamente a las construcciones COM-B y reflejan las cuentas de los participantes en torno a: la naturaleza de la prescripción; prioridades heterogéneas para la presentación de informes entre y dentro de las diferentes organizaciones de atención primaria; y la compleja infraestructura de las vías de presentación de informes y aprendizaje en toda la atención primaria. La relación propuesta entre estos temas contextuales y los que se asignan más directamente a las construcciones COM-B se ilustra en la figura 1 y se describe con más detalle a continuación.
Capacidad
La capacidad de identificar, clasificar y reportar un error de prescripción, y saber qué errores de prescripción reportar y a dónde influyó en el comportamiento de reporte directa e indirectamente a través del impacto en la motivación. Hubo una contradicción no reconocida dentro de las cuentas de los participantes de todos los grupos de participantes en relación con la confianza informada en su capacidad para identificar y definir correctamente un error de prescripción y saber cuál informar. Por un lado, y «por encima de la superficie», esto se describió como sencillo, con un claro consenso en torno al valor de informar en principio, y un acuerdo sobre la definición de un error de prescripción. Este fue particularmente el caso cuando hubo un fuerte acuerdo compartido sobre la posibilidad de que el error causara un daño significativo; los que se asociaron con «droga incorrecta, dosis incorrecta, forma incorrecta, persona equivocada»; cuando la selección del fármaco era claramente «no apropiada» para un paciente individual (por ejemplo, contraindicaciones conocidas); y/o se consideraron prevenibles. Por otro lado, una serie de complejidades eran evidentes «debajo de la superficie» asociadas con la capacidad de identificar y definir un error de prescripción, interpretar su significado y saber cuándo y dónde informar de acuerdo con las expectativas, informar políticas, directrices y sistemas.
La naturaleza de la prescripción en sí misma se describió como jugando un papel crucial dentro de este proceso. La prescripción se basa en el juicio clínico individual, así como en las pautas de prescripción y los formularios locales, que pueden cambiar con el tiempo y en todo el entorno de atención primaria. En lugar de consistir en límites definidos y umbrales absolutos de prescripción correcta o incorrecta (errores), las cuentas reflejaban más un continuo con errores de prescripción definidos fácilmente identificables, significativos o «verdaderos» en un extremo y prescripciones subóptimas o más «arriesgadas» en el otro. La siguiente cita de on GP ejemplifica cómo se podrían diferenciar los tipos de errores.
un verdadero error sería, por ejemplo, recetar a alguien que tiene alergia a la penicilina, la penicilina. O un niño, una dosis para adultos de un medicamento. Pero supongo que lo que estoy incluyendo en, en, errores de prescripción es cuando recetamos un medicamento antiinflamatorio a alguien que tiene una úlcera péptica, y podría causarle una hemorragia gástrica. (médico general, 23)
El lenguaje utilizado por los participantes, por ejemplo, términos como «errores» o «inexactitudes», reflejan estas complejidades, las creencias subyacentes sobre el potencial de daño, el conocimiento de los diferentes tipos de errores y los umbrales para la presentación de informes, que afectan la capacidad (y la motivación) para informar.
Hay un montón de cosas en las que algunas cosas no están completamente bien… Cosas que no vienen a perjudicar al paciente, pero hay muchas imprecisiones»… «Ni siquiera es fácil describir lo que es un claro error de prescripción. (médico general, 7)
Otro médico de cabecera describió cómo los sistemas y estructuras de informes estándar no siempre reconocían la complejidad subyacente en torno a la prescripción de informes de seguridad y errores.
Si acabas de tener a alguien marcando casillas, entonces no hay proporcionalidad porque entonces está bien o mal y al prescribir a menudo no es así. (médico general, 5)
Por lo tanto, la identificación y clasificación de un error de prescripción se asoció a veces con un grado de ambigüedad e incertidumbre temporal, así como con la variabilidad en la evaluación individual, las creencias y las percepciones sobre el potencial de daño, el punto de tiempo en el que la prescripción podría definirse como un «error» y el valor del informe. En el cuadro 2 figuran ejemplos adicionales proporcionados por los participantes.
Cuadro 2
Ejemplos ilustrativos de la ambigüedad asociada a la identificación y definición de errores de prescripción
| Problemas de ejemplo | Citas ilustrativas |
| Prescrito correctamente en base a la información disponible en el momento de la prescripción. | «Por lo tanto, no es necesariamente un error de prescripción en nombre de los médicos de cabecera, pero podrían prescribir inadvertidamente lo incorrecto, porque nadie les ha dicho que han cambiado lo que el paciente está haciendo. Es un error de prescripción indirecto si lo desea, porque están recetando lo que creen que es el medicamento correcto, … y sabes que no es necesariamente que la persona vaya a ser perjudicada por ese medicamento incorrecto porque lo estaba tomando antes, es solo que han cambiado a una dosis diferente o a un medicamento diferente. « (parte interesada, 17) |
| Diferencias en la opinión profesional sobre la idoneidad de la prescripción. | « Pero pueden prescribir lo que consideren apropiado, lo que podría no ser lo que yo considere apropiado. … Entonces, a veces consultamos el antibiótico para un niño de un año y medio, y dirán: ‘es solo una indicación suave’. Estoy como, ‘no deberías estar recetando para una indicación suave’, ¿sabes? Y entonces estoy como, bueno, podría. Pero entonces estoy en mi derecho de decir: ‘bueno, no lo estoy dando’. Pero eso no ayuda al paciente. Realmente no ayuda, realmente ayuda a nadie. Erm, pero sí. Entonces, a veces estoy como, ‘oh [suspiros]. Realmente no creo que sea particularmente apropiado, pero lo grabaríamos, pero probablemente no lo informaríamos«. (farmacéutico, 3) |
| Información no disponible en la que basar un juicio de error en la etapa de dispensación. | «lo que podría percibirse, lo que podría ser un error de prescripción para un individuo puede no serlo para otro individuo, por lo que todo es bastante subjetivo. Hay algunos claros que utilicé, por ejemplo, el paracetamol, que es muy claro pero, incluso en algunas personas donde no podrías tomar la dosis normal porque simplemente no sería apropiada para ellos, y solo por su metabolismo, etc., pero necesitarías más información, eso no necesariamente sería visible. Los registros resumidos de atención definitivamente han ayudado. « (farmacéutico/interesado, 21) |
| Prescripción históricamente aceptada basada en la orientación que luego se descubre que causa daño al paciente. | « Entonces, ¿es eso un error de drogas? ¿Es ese un incidente que debe ser reportado? … Ahora, sabemos cada vez más que eso no es lo correcto, pero por supuesto que hay muchas, muchas personas que toman esos medicamentos«. (GP, 22) |
| La dosis correcta no está clara hasta que el paciente responda (o no) a la medicación. | « Por lo tanto, pueden prescribirlo [dosis más baja]. Están legalmente permitidos. No es perjudicial para el niño. Puede que simplemente no sea tan efectivo. Pero si lo trata en esa dosis más baja, que es lo que creen que hará, entonces está bien. Pero si la infección no se trata y el niño requiere más antibióticos, entonces eso significa que el problema original fue un error de prescripción. « (farmacéutico, 3) |
En particular, hubo una falta de consenso sobre cuándo un error podría clasificarse o definirse como un «cuasi error» y cuándo y dónde deberían notificarse. Dentro de la taxonomía utilizada para el NRLS, un «cuasi accidente» se define como «cualquier incidente de seguridad del paciente que tuvo el potencial de causar daño pero se evitó, lo que no resultó en ningún daño a las personas que reciben atención financiada por el NHS». 36 Sin embargo, la capacidad de determinar qué eventos de prescripción deben definirse como «cuasi accidentes» y la presentación de informes requeridos podría verse influida por las expectativas y las normas culturales en torno a las prácticas de prescripción, las funciones y la rendición de cuentas.
Podría tener enfermeras de práctica que son prescriptores que informarían todo porque están preocupadas por su registro. Piensan que es mejor que informe eso porque no quiero el regreso sobre mí que no lo informé. Cuando realmente no es necesario informar, si sabe que está sobre informando si lo desea. Mientras que es posible que tenga algunos médicos de cabecera que lo hayan hecho durante treinta años impares. Saben lo que están recetando, saben mejor, eso no es un incidente, no se lo di al paciente, así que creo que porque hay tanta variación en los roles, responsabilidades, responsabilidades. (enfermera prescriptora, 15)
La definición de «casi fallo» también pareció crear desafíos cuando se aplica en un contexto interorganizacional, y esto se puede ver utilizando ejemplos de nuestros participantes en el recuadro 1.Recuadro 1
Citas ilustrativas relativas a las definiciones de las variables de un «cuasi accidente»
«pero si un farmacéutico recoge eso e intercepta eso mientras tanto, para mí eso es casi un error porque no se volvió peligroso porque el paciente no lo entendió … Pero esa es solo mi interpretación». (enfermera, 19)
«Creo que la mayoría de los errores son casi un error … cualquier cosa que sea clínicamente inapropiada o que haya una contraindicación de alergia de por qué se les debe recetar ese medicamento, o etcétera todas esas cosas entrarían en él, incluida la forma, sobre darle una tableta a un niño de 3 años, ya que realmente necesita ser un líquido, sería un error de prescripción en mi libro, pero se pueden categorizar como saben, sean graves o no…. por lo que todos serían casi accidentes, pero casi accidentes que causarían diferentes niveles de daño … es como yo lo vería». (farmacéutico/parte interesada, 21)
«Entonces, solo veo eso como un sistema que funciona de manera efectiva, … si el farmacéutico tiene la conversación que resulta en el cambio en la receta. Creo que los errores vienen si sale el farmacéutico y está con el paciente». (médico general/parte interesada, 22)
Estos ejemplos demuestran cómo la definición de un «cuasi accidente» puede depender de: si un medicamento había sido dispensado o llegado al paciente, si el incidente había resultado en daño, la gravedad percibida del daño potencial, las creencias sobre las responsabilidades profesionales y la responsabilidad por la prescripción y dispensación, y, si la receta había sido contenida dentro de los límites de la organización. La complejidad en torno a la capacidad de identificar y definir un error juega un papel clave en la notificación del comportamiento directa e indirectamente sobre la motivación para informar. También impacta en las opiniones sobre la frecuencia percibida de los errores de prescripción en la atención primaria (que variaron a través de las entrevistas de «casi nunca» a «rutinariamente»), y las decisiones sobre si y cuándo informar a los pacientes.
Oportunidad
Las entrevistas destacaron una serie de influencias en la oportunidad social y física de informar (ver figura 1). Estas oportunidades variaron en todo el entorno de atención primaria en función de las normas, expectativas y prioridades profesionales y organizativas heterogéneas, así como de las complejas infraestructuras y sistemas con diferentes funcionalidades para respaldar la notificación de errores ya descrita anteriormente.
Una barrera de oportunidades que se suele informar es la falta de tiempo asociada con el volumen de trabajo y las presiones de personal, agravada por los lentos procesos de presentación de informes. Esto puede influir directamente en el comportamiento de presentación de informes, pero también podría influir en la motivación para informar si se percibió que la importancia del daño potencial era baja y no se consideró que el potencial de un aprendizaje más amplio se viera superado por el tiempo y el esfuerzo necesarios para pasar por el proceso de presentación de informes.
los mecanismos de presentación de informes son ya sabes, todos son formularios grandes y son … ya sabes, necesitas tiempo para sentarte y repasarlos y recordar y tener las notas y recordar todas las cosas que han sucedido y consumen mucho tiempo. A menudo, son los grandes los que te sientes tan sorprendido que te sentarás e informarás … hay tantos tirones en tu tiempo, que a veces tiene que ser algo bastante significativo y serio para luego hacerte sentar y hacerlo. (médico general, 9)
Se consideró que la oportunidad social de informar estaba respaldada en todos los entornos por un fuerte liderazgo local, lo que facilitaba una cultura abierta de presentación de informes. Esto ayudó a aumentar la motivación para informar y también se consideró importante para ayudar a contrarrestar las percepciones de lo que se describió como una «cultura de la culpa» dentro del NHS más ampliamente. Sin embargo, las relaciones y jerarquías dentro de las organizaciones y entre los grupos de profesionales también podrían tener efectos negativos en las oportunidades y la motivación para informar. La relación entre el dispensador y el prescriptor, en particular, fue una influencia comúnmente reportada en la oportunidad de identificar y la motivación para informar errores de prescripción.
definitivamente ha habido un cambio en esa cultura, pero creo que de nuevo un farmacéutico sigue siendo muy consciente de no socavar esa relación [con el médico de cabecera], pero será más abierto con la necesidad de verificar esta dosis para asegurarse de que sea apropiada para usted [el paciente]… habrá un poco de riesgo de que vaya a molestar a mi médico de cabecera y si luego va a decir que envía todos sus guiones allí. Se debe a la profesionalidad … Creo que sería erm, negligente de mi parte fingir que eso no influye en la gente. (farmacéutico comunitario y alto directivo, 21)
La funcionalidad de los sistemas de informes también influyó en el comportamiento de presentación de informes directa e indirectamente a través de la influencia en la motivación. Dentro de la farmacia comunitaria, por ejemplo, se informó que la funcionalidad dentro de los sistemas de notificación personalizados y adaptados a la organización no siempre reflejaba la posible superposición entre un error de prescripción y dispensación, como lo ejemplifica la siguiente cita de un farmacéutico con un papel de seguridad nacional.
nuestro sistema no es intuitivo. Realmente no dirige, no les pide que los pongan [errores de prescripción]. (farmacéutico comunitario, 21)
Motivación
La motivación para informar estuvo influenciada por la capacidad y la oportunidad como se describió anteriormente. También se describieron otras barreras y facilitadores para la motivación, que se resumen en la figura 1. Estas influencias en la motivación también se vieron claramente afectadas por la naturaleza de la prescripción, las prioridades heterogéneas para la presentación de informes evidentes en todas las organizaciones de atención primaria y las complejas vías de presentación de informes y aprendizaje.
Por ejemplo, aunque el valor de la notificación de errores en principio se reconoció claramente en todos los grupos de participantes, algunos de los médicos de cabecera con los que hablamos estaban menos motivados para informar de todos los errores de prescripción, ya que daban mayor valor a otras iniciativas de mejora de la seguridad para mejorar la calidad de la prescripción, como las iniciativas de optimización de medicamentos y las auditorías, destinadas a identificar y abordar la prescripción «subóptima» o «arriesgada». Las consecuencias percibidas y el valor de la presentación de informes en relación con otras iniciativas parecen estar respaldados por sus opiniones sobre la naturaleza de la prescripción de manera más general y el énfasis en aprender del proceso de EAE dentro de sus prácticas. Las cuentas sugieren que, dentro de la práctica general, la motivación para informar fuera de la organización a través de sistemas de informes electrónicos (por ejemplo, SIRMS) aumentó para eventos que se consideraron que habían resultado en un daño significativo al paciente, y que generalmente se han incluido dentro de sus procesos de EAE, según sus requisitos contractuales. Los errores de prescripción se informaron como raramente incluidos en esta categoría y tendían a no ser reportados formalmente dentro o fuera de la organización.
En términos de llenar los formularios e informar, simplemente no sucede mucho y esa es la cultura en la que viven muchas cirugías de GP. (médico general, 7)
Sin embargo, se informó de la variabilidad entre e incluso dentro de las prácticas.
es variable entre las prácticas… la mayoría de las prácticas tendrán un sistema interno para registrar errores. Pero no lo compartirá externamente poniéndolo en SIRMS. (médico general, 23)
Dentro de la enfermería comunitaria, los servicios fuera de horario y los entornos de hogares de cuidado, el personal médico y de enfermería basado en la comunidad estaba en condiciones de detectar e informar sobre sus propios errores de prescripción y administración, así como los de otros prescriptores de otras partes del sistema de salud. Debido a los arreglos de puesta en marcha, el personal de este entorno tuvo acceso a un número complejo de diferentes sistemas y procesos de presentación de informes formales e informales, dependiendo de la fuente y el tipo de error que se identificó con el potencial de tener que navegar entre diferentes procesos de presentación de informes, expectativas y prioridades.
Todos los grupos participantes valoraron mucho el papel de los farmacéuticos comunitarios en la identificación y rectificación de errores de prescripción en consonancia con los requisitos reglamentarios y contractuales nacionales. Sin embargo, cuando se identificaron «errores de prescripción» dentro de la farmacia comunitaria, estos fueron más comúnmente «marcados», «investigados», «rectificados» o «intervenidos» en lugar de ser informados formalmente o incluso registrados.
lo que hacemos es identificar [el error], rectificarlo y seguir adelante… y no somos muy buenos, no creo que siempre los grabemos. (farmacéutico comunitario, 3)
Cuando se registraron, esto generalmente se realizó en el PMR interno en lugar de otros sistemas internos o externos formales o informales de informes de errores. La motivación para registrar incluía asegurarse de que los pacientes individuales recibieran medicamentos apropiados en el futuro y preocupaciones médico-legales en caso de que una decisión de prescripción fuera investigada o identificada como un «error» de dispensación o la responsabilidad del farmacéutico en una fecha posterior.
Por lo tanto, también sería cubrirse, supongo, como farmacéutico, decir: ‘Hice una consulta de esto. El niño todavía no está bien». Entonces, entonces si el padre o quien sea se da la vuelta y dice … o va a otro prescriptor que dice: ‘esto fue realmente inapropiado’ y luego lo informan, y luego alguien vuelve a mí y me dice: ‘¿por qué no lo reportaste?’ Diré: ‘bueno, tomé notas y luego, cada vez que lo volví a preguntar, lo cambiaron … (farmacéutico comunitario, 3)
Dentro de la farmacia comunitaria, los bajos niveles reportados de notificación de errores de prescripción parecían estar en marcado contraste con una cultura evidente y establecida y la aceptación de informar «errores de dispensación y cuasi errores». Esta distinción parecía estar inextricablemente ligada a las nociones de responsabilidad profesional, así como al deseo de evitar cualquier impacto negativo en las relaciones establecidas con los prescriptores. Muchos farmacéuticos describieron «asumir», «esperar» o «esperar» que el prescriptor informara de los errores de prescripción.
Denuncio los nuestros [errores de dispensación] que cometemos en la farmacia… Pero no tiendo a informar sobre los médicos [que recetan]. Cuando lo informamos al médico, ellos mismos deberían informarlo … Ya sea, algo así como un incidente significativo o un SIRMS, estaría en su tipo de sistema de monitoreo. (farmacéutico comunitario, 4)
Los errores de prescripción que se originan en una organización de atención primaria pero que se identifican en otra,(como la farmacia comunitaria) en particular los que no llegan al paciente, no parecen ser reportados rutinariamente externamente.
Bueno, los [errores de prescripción] que son recogidos por los farmacéuticos comunitarios, er … de forma rutinaria, no creo que se informen en ninguna parte. (médico general, 16)
Debido al papel de los farmacéuticos comunitarios en la identificación de errores de prescripción, hubo cierto reconocimiento en todos los entornos de las oportunidades actualmente sin explotar para apoyar la optimización de la notificación de errores de prescripción y, por lo tanto, la identificación de tendencias de error que podrían ayudar a mejorar la seguridad del paciente. También se destacaron algunos desafíos prácticos clave y barreras para la oportunidad y la motivación de informar. Entre ellas figuraban las presiones de la carga de trabajo y la carga de tiempo; la necesidad de un sistema de presentación de informes que esté en consonancia con el resto de la comunidad de atención primaria para permitir que los informes se presenten colectivamente con el prescriptor, si procede; y abordar las relaciones interprofesionales entre los prescriptores y la farmacia comunitaria. Por ejemplo, un médico de cabecera destacó que cambiar las percepciones del papel del farmacéutico comunitario de «red de seguridad valorada» a «evaluador de seguridad» podría tener un impacto perjudicial potencial en las relaciones y la comunicación.
Creo que cambiar eso de ser una red de seguridad, que es parte del papel percibido del farmacéutico comunitario, y en realidad el valor agregado, a ser más una evaluación de la seguridad, creo que cambiaría la dinámica. (médico general, 8)
Retroalimentación y aprendizaje
La retroalimentación y el aprendizaje de informes anteriores también podrían ayudar a reforzar la motivación para informar. Se proporcionaron ejemplos de sistemas de retroalimentación e intercambio de información local a través de grupos y comités de seguridad del paciente y otras redes de comunicación que, en general, se consideró que tenían un impacto positivo en el aprendizaje a nivel local y en la mejora de la seguridad del paciente. También se informaron los eventos de aprendizaje resultantes de los problemas de prescripción identificados formal o informalmente. Se informó que la participación de los farmacéuticos comunitarios en las reuniones de práctica del equipo para discutir y compartir el aprendizaje de los errores de medicación era poco frecuente, pero se valoró cuando ocurrió. También se percibió la necesidad de mejorar la retroalimentación y el aprendizaje a través de la interfaz de atención primaria y secundaria para apoyar las mejoras en la calidad de la prescripción.
La motivación para informar podría verse influenciada negativamente por la percepción de falta de retroalimentación sobre los informes presentados y las creencias sobre la falta de consecuencias de informar sobre el aprendizaje futuro, la prevención de daños o la mejora de la calidad. Muchos entrevistados no estaban al tanto de ninguna retroalimentación de rutina y sintieron que cuando se proporcionó retroalimentación agregada sobre el informe de errores, esto no incluyó suficiente información relevante para la prescripción en atención primaria. Debido a que el nivel, la calidad y la cantidad de datos registrados varían según los entornos y las organizaciones de puesta en marcha, no siempre se consideró posible capturar una imagen real con los datos disponibles en los que basar las necesidades de aprendizaje.
no hay forma de identificar con ningún nivel de precisión cuál es la verdadera tasa de errores de prescripción… en un solo lugar… porque se informa en diferentes lugares, nadie tiene esa supervisión de todo, nadie es capaz de juntarlo todo en un solo lugar. (partes interesadas, 17)
Discusión
Este estudio proporciona una nueva exploración en profundidad de todo el sistema de los facilitadores y las barreras para el comportamiento de notificación de errores de prescripción de medicamentos en las organizaciones de atención primaria en el Reino Unido. Nuestro análisis llama la atención sobre algunos desafíos clave en esta área, incluidos los niveles inconsistentes y bajos de informes de errores de prescripción en las organizaciones de atención primaria, la falta de definiciones compartidas y la comprensión sobre qué errores de prescripción deben ser reportados por quién y hacia dónde, y una infraestructura compleja de sistemas de informes y vías de retroalimentación en diferentes proveedores y organizaciones de puesta en marcha. Nuestros datos confirman que es probable que las inconsistencias en el uso del sistema, las prioridades y los procesos en toda la atención primaria en relación con la notificación de errores de prescripción estén creando una brecha de evidencia, lo que puede estar limitando la identificación de tendencias más amplias y el potencial de aprendizaje para optimizar la seguridad del paciente.
A pesar del evidente reconocimiento generalizado del valor de la notificación de errores en principio, esto no parece ser suficiente para facilitar niveles consistentes y altos de notificación de errores de prescripción en todas las organizaciones de atención primaria. En línea con los componentes del modelo COM-B, se encontró que la capacidad, la oportunidad y la motivación para informar estaban fuertemente influenciadas por el contexto y los recursos de la organización, el entorno más amplio de atención primaria, así como puntos de vista más arraigados sobre los roles y responsabilidades profesionales. Por lo tanto, nuestros hallazgos coinciden con la evidencia previa sobre el impacto de procesos y agendas socioculturales, organizativos y políticos más amplios y complejos relacionados con la práctica profesional, la regulación, las desigualdades sociales, el control y el poder. 27–29 Un clima de miedo dentro del NHS37 y la necesidad de confianza y comprensión por parte de las autoridades reguladoras38 se han descrito anteriormente y también se mencionaron como influencias en la presentación de informes por parte de nuestros participantes. Las creencias en torno a las consecuencias de la presentación de informes incluyeron, en particular, sensibilidades en torno a las relaciones interprofesionales con colegas o prescriptores, que también se han destacado en otros entornos y contextos de informes de errores. 30 39 40
Se considera que la farmacia comunitaria proporciona una red de seguridad valiosa y rentable dentro de la atención primaria para minimizar el daño de los errores de prescripción. 21 Se estima que alrededor del 1%-2% de todas las recetas se verifican con el prescriptor. 41 Se reconoció la posibilidad de aumentar el papel de la farmacia comunitaria en la optimización de la notificación de errores de prescripción, pero también una renuencia a cambiar las percepciones del papel del farmacéutico comunitario de «red de seguridad valorada» a «evaluador de seguridad». Las causas subyacentes de los errores de prescripción son complejas42 y los farmacéuticos y prescriptores plantearon preocupaciones de que los farmacéuticos no siempre tienen suficiente conocimiento del paciente, su historial médico o el incidente de prescripción para poder identificar, clasificar o informar correctamente un error de prescripción. Aunque hay plantillas disponibles para que las farmacias comunitarias registren incidentes de seguridad de organizaciones externas, la notificación formal de estos incidentes no fue reportada como rutinaria por nuestros participantes farmacéuticos comunitarios, en línea con los hallazgos de Ashcroft, et al… 43 Nuestros hallazgos demuestran cómo la motivación para informar errores de prescripción es más probable en este contexto si hay un elemento de responsabilidad relacionada con la dispensación asignada al farmacéutico.
Desde un enfoque de sistemas o factores humanos, la seguridad del paciente, la calidad y los errores pueden verse como «propiedades emergentes» de la interacción entre las personas y el sistema en el que trabajan.11 La notificación de errores de prescripción se lleva a cabo dentro de un sistema de atención primaria interconectado y excepcionalmente estirado que interactúa estrechamente con la atención secundaria, así como con organizaciones independientes con intereses comerciales. Las crecientes demandas actuales dentro de la atención primaria44 45 pueden contribuir a prioridades contradictorias con el flujo de trabajo clínico, mayores niveles de incidentes de seguridad del paciente46 47 y una reducción en la notificación de errores de prescripción. 11 48–50
La carga de trabajo y las presiones de tiempo pueden verse agravadas por las barreras asociadas con los sistemas y procesos de presentación de informes32, que se describieron como onerosos y lentos y se vieron afectados tanto en la oportunidad como en la capacidad de informar a través de la atención primaria. En línea con otras investigaciones, nuestros hallazgos sugieren que la oportunidad de informar puede verse influenciada por la conciencia y la funcionalidad o los sistemas de presentación de informes23 24, la falta de criterios claros de presentación de informes,25 la disponibilidad de mecanismos de presentación de informes que se ajusten a la carga de trabajo diaria24 48 51 y requieran un esfuerzo y tiempo mínimos. 30
Los hallazgos del Tribunal también coinciden con la evidencia previa de que el subregistro puede asociarse con una falta de definición estandarizada de un error o incidente de prescripción17 51–54, un conocimiento deficiente de qué tipos de errores de prescripción deben notificarse y a quién11 50 55 56; y la falta de claridad sobre las funciones y responsabilidades. 57 Los errores de prescripción han sido útilmente definidos por Dean, et al54 como «reducción significativa no intencional de la probabilidad de que el tratamiento sea oportuno y eficaz o aumento del riesgo de daño en comparación con la práctica generalmente aceptada». Sin embargo, en línea con los hallazgos de las entrevistas cualitativas en torno a la atención segura en general,47 nuestros hallazgos destacan que la forma en que los investigadores y los responsables de la formulación de políticas definen los «errores de prescripción» no siempre tienen un significado práctico para el personal de primera línea y esto puede inhibir la presentación de informes. En la práctica, clasificar la prescripción como un error reportable implica un alto nivel de interpretación individual y una evaluación compleja en torno a la importancia percibida del daño real o potencial,50 lo que es una práctica generalmente aceptada (que puede variar con el tiempo y el lugar), la frecuencia percibida y la importancia del tipo de error. 30 Es poco probable que los eventos de prescripción clasificados como «cuasi accidentes», que varían en función de los límites organizativos, el punto en el que se corrigieron y si llegaron al paciente o causaron daños, se informaran interna o externamente en cualquier entorno de atención primaria.
El nuevo PSIMS que reemplazará al actual sistema de notificación (NRLS) en Inglaterra incluye una nueva taxonomía y se ha movido beneficiosamente hacia el uso del término menos crítico «eventos» en lugar de «errores». 9 No se ha explorado cómo se utilizan e interpretan las taxonomías dentro de este y otros sistemas de presentación de informes. Otro cambio clave será que los registros serán modificables, lo que significa que los problemas relacionados con la identificación y definición de la prescripción como un «error» o «casi un error» que cambia con el tiempo se abordarán en el nuevo sistema. Sin embargo, también es necesario mejorar la funcionalidad de los sistemas que alimentan el PSIMS para garantizar que sean menos onerosos y lentos de completar y que incorporen una categorización que satisfaga las necesidades de todos los usuarios, proveedores y comisionados.
Varios ensayos y evaluaciones han demostrado que las intervenciones pueden reducir la prescripción definida como de «alto riesgo»58 y mejorar los sistemas de prescripción. 5 31 59 La prescripción definida como de alto riesgo, que es común en la atención primaria,60 puede no ser siempre inapropiada,sin embargo, 58 y junto con la prescripción subóptima puede o no interpretarse como un error de prescripción reportable. Los relatos de los participantes destacaron el deseo de proporcionalidad y un juicio pragmático subyacente y un equilibrio de las barreras y facilitadores implícitos en la decisión de informar incidentes individuales que varían entre organizaciones y grupos profesionales.
Como se identificó anteriormente por Mitchell, et al57 la falta percibida de retroalimentación y el potencial de aprendizaje de los informes fue otra influencia clave en la motivación futura para informar. Nuestros hallazgos sugieren que la mayoría de los informes de errores de prescripción en atención primaria se llevan a cabo a través de sistemas locales de gestión de riesgos que varían entre las organizaciones y se asocian con una infraestructura excepcionalmente compleja de vías de informes y retroalimentación en diferentes proveedores y organizaciones de puesta en marcha. El aprendizaje asociado puede ocurrir sin informes formales, pero esto tiende a escalarse sobre una base más ad-hoc.
Las fortalezas clave de nuestro estudio incluyen: una muestra intencional variada con perspectivas ricas en información de prescriptores, farmacéuticos y otras partes interesadas clave, algunas de las cuales desempeñaron funciones nacionales adicionales relacionadas con la prescripción de atención primaria, la puesta en marcha, la seguridad de los medicamentos y la optimización; pudimos seguir entrevistando hasta lograr la saturación de temas; y la recopilación y el análisis de datos se basaron en un marco teórico establecido del comportamiento, el modelo COM-B. 34 Este último permitió una lente teóricamente informada a través de la cual explorar las barreras y los facilitadores para informar el comportamiento que sería importante comprender al desarrollar soluciones más efectivas e informadas por la teoría para facilitar los cambios en el comportamiento de notificación de errores. Pudimos identificar una serie de influencias clave en el comportamiento de notificación que se mapearon directamente a los constructos del modelo COM-B (capacidad, oportunidad y motivación). Sin embargo, elegimos incluir también la codificación inductiva y el fomento de los temas dirigidos por los participantes dentro de las entrevistas. Esto permitió centrarse en tres temas transversales clave relacionados con el contexto multiorganizacional de atención primaria, incluida la naturaleza de la prescripción y las prioridades heterogéneas y la infraestructura y los procesos de informes y aprendizaje, que proponemos que sustentan muchas de las influencias que se mapean a través de los constructos de COM-B. Aunque COM-B reconoce la influencia de los factores sociales y ambientales en las oportunidades para promulgar un comportamiento, nuestros hallazgos se alinean con el debate existente sobre el valor de recurrir a teorías de comportamiento que incorporan factores contextuales sociales, culturales y económicos, así como un enfoque en las influencias individuales al desarrollar intervenciones de cambio de comportamiento. 61
Sin embargo, hay limitaciones en nuestro estudio. Los datos se recopilaron en una pequeña región del noreste de Inglaterra, y aunque algunos participantes pudieron proporcionar perspectivas más amplias e incluso nacionales, esto puede limitar la transferibilidad a otros contextos y regiones, particularmente debido a la complejidad y las diferentes infraestructuras en torno a la notificación de errores y el aprendizaje. Además, no pudimos incluir las perspectivas de los organismos reguladores relevantes o del personal de prescripción de enfermería y dentistas comunitarios. Aunque nuestros datos incluyen relatos de prescriptores y farmacéuticos que pudieron describir sus decisiones de no informar los errores de prescripción identificados, puede haber un grado de sesgo, ya que aquellos que aceptaron ser entrevistados pueden haber tenido un interés específico y actitudes positivas hacia el valor de prescribir informes de errores en general.
Conclusiones
Una comprensión teóricamente informada de las influencias en el comportamiento de presentación de informes puede ayudar a identificar estrategias para optimizar los sistemas de informes y presentación de informes. También puede proporcionar información sobre las limitaciones potenciales asociadas con el análisis de los eventos reportados y el potencial posterior para el aprendizaje y la prevención de daños. Nuestros hallazgos destacan cómo la capacidad, la oportunidad y la motivación para informar errores de prescripción en la atención primaria están influenciadas por una serie de factores individuales, organizativos y socioculturales más amplios. Los desafíos clave incluyen prioridades heterogéneas para la presentación de informes en y dentro de diferentes organizaciones de atención primaria, la naturaleza de la prescripción en sí misma y la compleja infraestructura de informes y vías de aprendizaje.
Se necesita un consenso más claro para ayudar a optimizar la notificación de errores de prescripción e identificar soluciones interorganizacionales más sistemáticas y eficientes para prevenir daños relacionados con los medicamentos en la atención primaria de una manera que se base en las relaciones y la comunicación existentes, sea sensible a las diferencias importantes entre organizaciones y grupos profesionales y considere un potencial reconocido para un mayor papel de la farmacia comunitaria. Los hallazgos también pueden ayudar a apoyar el uso más efectivo de las nuevas tecnologías para la notificación de errores que actualmente está desarrollando el NHS.
Gestión y Economía de la Salud 