Seguridad en Atención primaria:

Gordon Schiff, MD
Director Asociado, Center for Patient Safety Research and Practice
Division of General Internal Medicine, Brigham and Women’s Hospital
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School
Quality and Safety Director, Harvard Medical School Center for Primary Care
Boston, MA

Kendall K. Hall, MD, MS
Managing Director, IMPAQ Health
IMPAQ International
Columbia, MD

Eleanor Fitall, MPH
Research Associate, IMPAQ Health
IMPAQ International
Washington, DC

Seguridad del paciente en atención primaria

febrero 21, 2020

Introducción

Un sistema de atención primaria sólido es fundamental para lograr una atención médica de alta calidad, accesible y eficiente para todos los estadounidenses.^[1] Los servicios de atención primaria se han relacionado con el aumento de la esperanza de vida y la disminución de la mortalidad por afecciones como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y las enfermedades respiratorias.^[2] Los servicios importantes prestados por los médicos de atención primaria incluyen la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, la atención de afecciones agudas, el diagnóstico y el tratamiento de afecciones crónicas, la atención de seguimiento después del alta hospitalaria y la coordinación de la atención.^[3] Sin embargo, numerosos desafíos afectan la seguridad de la atención recibida por los pacientes en el entorno de atención primaria. Los artículos que AHRQ PSNet publicó sobre este tema en 2019 destacaron el alcance de los posibles desafíos de seguridad del paciente, incluidos los tipos de error y la amplia variedad de poblaciones de pacientes que pueden verse afectadas. Los ejemplos destacados en 2019 y en este ensayo incluyen:

• Inapropiada y sobreprescritura
• Mala comunicación y coordinación de la atención
• Errores y retrasos de diagnóstico

Los artículos también destacaron una variedad de soluciones a estos desafíos que podrían ser aplicables y procesables para prácticas de atención primaria de diferentes tamaños, estructuras organizativas y tipos de proveedores.

Inapropiado y sobreprescrito

La prescripción inadecuada y excesiva en la atención primaria puede ocurrir en todas las poblaciones de pacientes y puede conducir a resultados de salud negativos, particularmente en las personas mayores. Más allá de los eventos agudos de seguridad del paciente, algunas prescripciones inapropiadas pueden tener preocupaciones más amplias de seguridad de salud pública. Estos se relacionan predominantemente con prácticas inconsistentes que impulsan la prescripción de opioides y antibióticos que han contribuido a la epidemia de opioides y al aumento de las infecciones resistentes a los antibióticos.^[4],[5]

Estrategias potenciales

Varias estrategias pueden aliviar el riesgo de prescripción inadecuada. Estos incluyen enfoques de vigilancia, como llamadas telefónicas automatizadas, que se dirigen a pacientes a los que se les recetan clases específicas de medicamentos. Estos pueden ayudar a detectar y prevenir posibles eventos adversos. Un estudio encontró que las llamadas telefónicas automatizadas con la opción de transferencia a un farmacéutico vivo fueron efectivas para detectar posibles eventos adversos en pacientes de atención primaria recetados para la hipertensión, la diabetes, la depresión y el insomnio. Otro ejemplo es el aumento del uso de la toma de decisiones compartida y el aumento de la participación del paciente con los médicos antes de prescribir las decisiones. Una mayor toma de decisiones compartida puede garantizar que las opciones de tratamiento se alineen con las preferencias del paciente y garantizar que los riesgos de la medicación se discutan adecuadamente. Se ha demostrado que la toma de decisiones compartida apoya la prescripción adecuada de medicamentos en pacientes que reciben polifarmacia.^[6] Además, la implementación de intervenciones como las herramientas compartidas de toma de decisiones ayudan a estandarizar las decisiones de tratamiento y brindan a los médicos un marco consistente que puede minimizar los factores externos que influyen en la prescripción.

Mala comunicación y coordinación de la atención

Existen desafíos y debilidades significativas en la comunicación entre los proveedores de atención primaria y especializada y entre los proveedores de atención primaria. Esto puede poner en peligro o retrasar el desarrollo de un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento. Además, la coordinación ineficaz después del alta hospitalaria puede disminuir la probabilidad de visitas de seguimiento oportunas de atención primaria, aumentar el riesgo de eventos adversos o complicaciones y aumentar el riesgo de reingresos hospitalarios.

Estrategias potenciales

Como se identificó en un informe de AHRQ de 2019, existen numerosas intervenciones que las prácticas de atención primaria pueden aplicar para mejorar la comunicación y la coordinación de la atención para mejorar la seguridad del paciente. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a:

• Alertas automatizadas cuando los pacientes son hospitalizados para garantizar que los médicos de atención primaria puedan comunicarse con los equipos del hospital según sea necesario.
• Llamadas telefónicas posteriores al alta para facilitar la identificación temprana de complicaciones.
• Enfoques de coordinación de atención agrupados que incorporan múltiples intervenciones que se alinean con mayor precisión con la complejidad de los pacientes tratados en las prácticas de atención primaria.
• Los esfuerzos de transformación de la atención integral, como los hogares médicos centrados en el paciente, que incluyen la coordinación de la atención integrada dentro de su marco e incluso pueden incluir incentivos financieros.
• Acuerdos explícitos sobre las funciones y responsabilidades que rodean la atención al paciente entre la práctica de atención primaria y otras instituciones dentro de la comunidad, como hospitales y hogares de ancianos, para reducir las desconexiones en la atención de seguimiento y aumentar la responsabilidad de la comunicación entre los proveedores.

Errores y retrasos de diagnóstico

Los errores de diagnóstico, en particular los diagnósticos omitidos o retrasados, son una fuente común de error en el entorno de atención primaria tanto para las poblaciones pediátricas como para las adultas.^[7]  El diagnóstico de cáncer omitido es un tipo importante de error de diagnóstico y los estudios indican que los enfoques de comunicación del proveedor y los factores del sistema, como la dificultad para programar citas de seguimiento, son factores contribuyentes. Si bien estos artículos discuten estos factores específicamente en el contexto del diagnóstico de cáncer perdido, también se ha demostrado que contribuyen al error de diagnóstico para otras afecciones de salud.^[8]

Estrategias potenciales

Un enfoque es implementar iniciativas de mejora que se dirijan a errores de diagnóstico específicos. Por ejemplo, un kit de herramientas de AHRQ está diseñado específicamente para estandarizar los procesos de pruebas de laboratorio de atención primaria. Un estudio de 2019 que evaluó la implementación del kit de herramientas encontró que el kit de herramientas era fácil de usar y que el personal de la práctica encontró que la orientación para involucrar a los pacientes con respecto a los resultados de las pruebas era particularmente beneficiosa. Otras iniciativas que las prácticas pueden considerar incluyen seminarios web educativos interactivos, entrenamiento de proveedores, uso de herramientas de análisis de causa raíz y recopilación regular de datos.

En 2019, un panel multidisciplinario compuesto por médicos, educadores y expertos en comunicación de políticas de salud se reunió para establecer un conjunto de diez principios de diagnóstico para un diagnóstico más conservador y «completo». Estos principios enfatizan la necesidad de continuidad entre los médicos y los pacientes para generar confianza y fomentar el diagnóstico oportuno. Las relaciones más sólidas entre los pacientes y los médicos pueden reducir el sobrediagnóstico y el tratamiento excesivo y también pueden ayudar a reducir el diagnóstico omitido.

Finalmente, las plataformas de inteligencia colectiva tienen el potencial de facilitar que los proveedores se conecten y colaboren entre sí a medida que abordan los desafíos del diagnóstico. Como encontró este estudio, estos tipos de plataformas de TI son más útiles para los proveedores cuando son fáciles de usar y desarrolladas a partir de fuentes confiables.

Áreas para futuras investigaciones

Muchas de las preocupaciones de seguridad descritas en este ensayo comparten etiologías subyacentes similares. La investigación adicional sobre soluciones para los desafíos transversales que contribuyen podría mejorar la seguridad general de la atención primaria.

Un desafío transversal clave es determinar cómo mejorar la confiabilidad sin imponer una carga adicional a los médicos de atención primaria. Por ejemplo, el cuidadoso seguimiento manual de los médicos y el monitoreo de las referencias de especialistas para garantizar que se lleven a cabo de manera oportuna probablemente minimizarán el número de pacientes que «caen por las grietas», pero es laborioso y no muy eficiente. Sin embargo, simplemente colocar un pedido de referencia sin seguimiento puede ser eficiente, pero no es muy confiable para garantizar que el paciente reciba la atención especializada que requiere. Encontrar formas de utilizar de manera más efectiva el trabajo en equipo para reducir la carga y el agotamiento percibidos por el proveedor, al mismo tiempo que se garantiza niveles significativa y consistentemente más altos de confiabilidad del proceso de atención, podría ser un próximo paso crítico para mejorar la seguridad de la atención al paciente en todos los desafíos discutidos. Se requerirán enfoques de ingeniería de sistemas y el rediseño de registros médicos electrónicos onerosos y problemáticos.

Un segundo desafío es contrarrestar la continua omnipresencia de los sistemas de entrega fragmentados y aislados. Esto dificulta en gran medida la capacidad de trabajo en equipo cohesivo, la comunicación y la coordinación entre entornos y limita la eficiencia de brindar atención segura. Los desarrollos tecnológicos relacionados con la interoperabilidad de la información pueden aliviar algunos de estos desafíos al aumentar el acceso de los proveedores a la información del paciente. Sin embargo, las mejoras en la interoperabilidad y la mayor sofisticación de la recopilación de datos traen consigo un desafío transversal adicional: la carga del exceso de información. A falta de un diseño más reflexivo, el crecimiento exponencial en la cantidad de información y datos a los que los proveedores tienen acceso en realidad puede empeorar las cosas, ya que los médicos luchan por a) mantener la conciencia y acceder a la totalidad de la información disponible y b) de manera eficiente y aplicar adecuadamente esta información clínica dispar para el paciente en tiempo real durante los encuentros de atención primaria.

Un último desafío transversal se refiere a la calidad de la relación entre el proveedor de atención primaria y el paciente. Los pacientes informan sentirse insatisfechos de que no están siendo escuchados, con la sensación de que los registros electrónicos de salud han desviado la atención del proveedor de las interacciones personales con el paciente.^[9] Una revisión reciente de las mejores prácticas para promover la presencia de los médicos, apunta a formas simples en que los médicos podrían mejorar de manera más significativa las conexiones con los pacientes.^[10] con la posibilidad de impactar positivamente en numerosos objetivos de seguridad, como la precisión del diagnóstico y la adherencia a la medicación. 9   

Identificar soluciones innovadoras a estos desafíos puede no solo aliviar las preocupaciones de seguridad descritas anteriormente, sino también mejorar la seguridad general de la atención primaria.