Shannan Takhar, PharmD, BCACP y Noelle Nelson, PharmD, MSPH | octubre 27, 2021
Este artículo lo recomiendo a todos los profesionales que tratan pacientes que tienen indicado e ingieren varios medicamentos, analicenló muy detenidamente, concilien la medicación, no repitan automáticamente recetas, porque están contribuyendo con un factor de riesgo: la polifarmacia.
La polifarmacia se define como el acto de tomar cinco o más medicamentos de forma regular.1 Como se discutió en otro Cartilla PSNet, la polifarmacia es un factor de riesgo a menudo prevenible para los eventos adversos de los medicamentos (ADE). Los datos actuales sugieren que el riesgo de experimentar un ADE es un 88% mayor entre los pacientes que toman cinco o más medicamentos en comparación con los pacientes que toman menos de cinco medicamentos.2
Además, la polifarmacia contribuye a una morbilidad y mortalidad significativas en los Estados Unidos; Los resultados de un metanálisis sugieren que la mortalidad ajustada entre los pacientes que reciben cinco o más medicamentos es un 31% más alta que entre los pacientes que toman menos medicamentos.3
Se han propuesto muchos factores de riesgo que contribuyen a la polifarmacia, y cada uno sirve como un área potencial de intervención para evitar esta práctica. Algunos factores de riesgo comunes, descritos en un artículo de 2019 en American Family Physician,1 se enumeran en la Tabla 1 a continuación.
Tabla 1. Factores de riesgo comunes para la polifarmacia
| Factor de riesgo | Comentarios |
| Edad avanzada del paciente | Relacionado con tener más enfermedades crónicas y el uso de múltiples medicamentos para controlar estos estados de enfermedad |
| Cascadas de prescripción | Inicio de un medicamento para tratar un síntoma causado por otro medicamento (por ejemplo, iniciar furosemida para tratar el edema causado por amlodipino) |
| Cuidados inconexos | Los pacientes que reciben atención a través de múltiples fuentes pueden estar sujetos a múltiples prescripciones si hay una mala comunicación entre los proveedores. |
| Condición(es) crónica(s) | Independientemente de la edad, tener una afección crónica aumenta el riesgo de polifarmacia de un paciente para abordar la (s) condición (s) |
| Uso compartido de datos/seguridad | El riesgo de prescripción múltiple y polifarmacia es mayor para los pacientes de los sistemas de salud que no comparten los datos de salud de los pacientes con otros sistemas. |
| Uso de productos de venta libre (OTC) | Como los productos de venta libre no son visibles en los registros de dispensación y muchos pacientes no informan su uso, el uso de estos productos contribuye a la polifarmacia y aumenta los riesgos de interacciones medicamentosas y ADE no reconocidas. |
La desprescripción es el proceso de interrupción supervisada de la medicación o reducción de la dosis para reducir el uso de medicamentos potencialmente inapropiados (PIM). La desprescripción es una intervención que se puede aplicar para reducir el riesgo de ADE o errores de medicación asociados con la polifarmacia. Esta práctica debe considerarse cada vez que un paciente experimenta polifarmacia y debe implementarse utilizando un modelo de toma de decisiones compartido.4 La toma de decisiones compartida comprende pacientes y médicos que colaboran para discutir la idoneidad de cada uno de los medicamentos del paciente en lo que respecta a la seguridad y la eficacia; empodera al paciente para que participe en las decisiones sobre su atención. Existe una amplia evidencia que demuestra que el uso de este modelo de toma de decisiones compartidas mejora los resultados de los pacientes y muchos ejemplos documentados en los que involucrar a los pacientes en sus propias decisiones de atención llevó a esos pacientes a seleccionar opciones de tratamiento más conservadoras.5
Estrategias para la desprescripción
Se pueden emplear múltiples estrategias y mejores prácticas para facilitar la desprescripción y, por lo tanto, mejorar la seguridad del paciente. Una forma útil de abordar la desprescripción es dividirla en un enfoque de cinco pasos:6
- Considere todos los medicamentos que se están tomando actualmente y las indicaciones para cada uno.
- Evalúe el riesgo de daño a ese paciente individual asociado con cada medicamento.
- Evalúe cada medicamento para determinar la posibilidad de desaprobarlo.
- Cree una lista de prioridades de medicamentos que deben suspenderse antes que otros.
- Implementar y monitorear el régimen de desprescripción.
Para lograr el primer paso, los proveedores deben realizar una revisión integral de la medicación y la reconciliación. La revisión y reconciliación de medicamentos es el proceso de desarrollar una lista precisa y completa de los medicamentos actuales de un paciente. Algunos de los beneficios de la conciliación de medicamentos se discuten en otro manual de PSNet y se demuestran en un caso de PSNet WebM&M. Una práctica recomendada al realizar la conciliación de medicamentos es utilizar múltiples fuentes de información, como notas de alta recientes, la lista de hogares de un paciente y / o un historial de llenado de farmacia, para crear la lista más precisa y actualizada posible.7
Al decidir si un medicamento debe ser prescripto, es importante considerar el propósito de cada medicamento (curativo vs. paliativo), cómo el paciente está tolerando el medicamento, la esperanza de vida del paciente y los objetivos de atención, y el tiempo que tomará ver el beneficio del medicamento, entre otras cosas.8 Determinar por qué se inició cada medicamento y cómo cada medicamento está ayudando actualmente al paciente puede ayudar a los proveedores con el proceso de desprescripción mediante la identificación de cualquier cascada de prescripción o medicamentos que ya no proporcionen beneficios.
Hay herramientas publicadas disponibles para ayudar a reconocer los PIM. La Tabla 2 describe algunas de las características de tres herramientas comúnmente utilizadas para ayudar con la desprescripción. Muchas herramientas se centran en la población adulta mayor porque estos pacientes tienen más probabilidades de experimentar polifarmacia. Estos recursos, junto con otros, también se discuten en dos casos de PSNet WebM&M publicados anteriormente, uno centrado en un error de utilización de la caja de píldoras y otro en el uso indebido de warfarina.
Tabla 2. Herramientas para la desprescripción
| American Geriatrics Society (AGS) Beers Criteria (AgS Beers Criteria)® ®) | Herramienta diseñada para reconocer PIMs en adultos mayoresContiene una lista de PIMs que deben evitar los adultos mayores en la mayoría de las situacionesContiene una lista de medicamentos que deben evitarse en situaciones específicas (por ejemplo, pacientes con un determinado diagnóstico o enfermedad) |
| Criterios de la Herramienta de detección para recetas de personas mayores (STOPP) | Contiene una lista de PIMs para adultos mayoresLos medicamentos que cumplen con los criterios STOPP se asocian significativamente con los ADE |
| Índice de idoneidad de medicamentos (MAI)9 | Incluye 10 preguntas que permiten tres opciones de calificación (apropiada, marginalmente apropiada, inapropiada)Cada una de las 10 preguntas se pondera en función de la importancia, y luego se calcula la puntuación sumada para cada medicamento. |
Para los pacientes que tienen múltiples medicamentos que se consideran para la desprescripción, es importante adoptar un enfoque gradual. Los medicamentos deben retirarse uno por uno para permitir una evaluación precisa del resultado de cada interrupción, y los medicamentos a los que se les debe dar la máxima prioridad en el paso 4 del proceso de 5 pasos descrito anteriormente deben suspenderse primero. La lista de prioridades de medicamentos debe crearse en función de los factores específicos del paciente evaluados en pasos anteriores, incluidos los efectos secundarios que el paciente pueda estar experimentando, el potencial de daño del medicamento, el potencial de beneficio del medicamento y la motivación del paciente para suspender y / o continuar el medicamento, entre otras cosas. Algunos medicamentos, como los opioides, las benzodiazepinas y los betabloqueantes, no deben suspenderse abruptamente y deben reducirse lentamente. Consulte la información de prescripción para revisar las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada medicamento que se va a prescribir para determinar si es necesario disminuir la velocidad y decidir cuánto tiempo esperar antes de realizar otro cambio de medicamento. Durante el proceso de desprescripción, es importante documentar la razón para hacer el cambio de medicamento, así como su resultado para apoyar la toma de decisiones futuras relacionadas con el manejo de la medicación del paciente.10 Además, tenga en cuenta que cuando un medicamento se suspende en la historia clínica electrónica (HCE), esta información no se transmite automáticamente a la farmacia del paciente. Por lo tanto, un paso crítico al desprescripción es comunicarse con la farmacia adecuada para garantizar que se implemente el cambio de medicamento.
También hay sistemas electrónicos de apoyo a la decisión clínica (CDSS) que pueden ayudar a desprescripción. Un ejemplo es MedStopper, que es un sistema basado en la web que proporciona información de beneficios y riesgos para cada medicamento en la lista de un paciente. Crea una «Lista de detención» recomendada para los PIM, proporciona recomendaciones sobre la disminución gradual y describe los posibles síntomas de abstinencia. Este recurso está disponible públicamente y es de uso gratuito.11 Además, con los avances en el EHR y la prescripción electrónica, la incorporación de CDSS en el EHR en el punto de atención es una opción. Se ha demostrado que la utilización de CDSS habilitados para EHR es efectiva para reducir la prescripción de PIM en entornos hospitalarios.12
Finalmente, la desprescripción es un proceso continuo que requiere monitoreo y retroalimentación. Varias ayudas para la toma de decisiones, folletos y otros recursos están disponibles para apoyar este proceso.13 Debido a que la desprescripción puede implicar síntomas de abstinencia o recurrencia de síntomas que motivaron la prescripción original, puede ser necesario reiniciar o ajustar la dosis. Muchos pacientes ven a múltiples proveedores y pueden volver a acumular medicamentos a pesar de los esfuerzos de desprescripción, por lo que pueden ser necesarias discusiones continuas entre los proveedores de atención primaria y especializados.14
Gestión y Economía de la Salud 