Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La pandemia del covid 19 nos alejó de la atención primaria, por la necesidad que no falten camas y respiradores, y porque la gente no quería ir a un sitio de exposición, donde estuvieran enfermos, esto, ha postergado su crecimiento y las innovaciones, de la agenda de la salud pública, de su importancia frente a las transiciones de la actualidad y de su capacidad para desarrollar un acceso equitativo y orientado a los sistemas de salud en un modelo de atención integral de medicina administrada para mejorar los resultados de salud y el acceso con equidad en salud. Hubo un impacto en el nivel social, mayor exclusión, caída del PBI, se expresa con aumento del empleo formal, aumentando la pobreza, especialmente en la Argentina, Ecuador, México y Brasil.
Los sistemas de salud generalmente han desarrollado un alto nivel en los cuatro tipos de percepciones de la competencia, siendo la mayor preocupación la competencia impulsada por la disrupción tecnológica en lugar de la competencia relacionada con la incertidumbre ambiental, contener efectos de los determinantes sociales y la competencia impulsada por el servicio al cliente. Esta propuesta del blog, es competir por un servicio impulsado en el cliente. Lograr que esté encantado.
La demografía, la carga epidemiológica, de enfermedad y sanitaria, la información que posee la población, la innovación en tecnología diagnóstica y de tratamiento, el acceso a la salud cambian constantemente, por más que un país intente detener el tiempo con gobiernos y ministerios de visiones retrógradas como los que tenemos, deben cambiar para ofrecer una propuesta más integrada, no protagonizada por atenciones episódicas.
Atención Primaria: Recorridos Sanitarios.
Nuevo modelo de atención primaria: basado sino por verdaderos recorridos continuos de atención vinculados a la patología predominante y en función a una periodicidad definida y acordada con los pacientes crónicamente enfermos, abolir el modelo discontinuo-fragmentado, de atención cuando lo requiere el paciente, un modelo casi exclusivamente a demanda por otro caracterizado por la interactuación con el paciente, su familia, comunidad y su sistema de salud. Un abordaje integral para pacientes con enfermedades crónicas. Que signifiquen para el paciente incentivos a la concurrencia a esos estudios de salud. Un modelo con proactividad. Llamar a los pacientes, recordatorios, consejos, acompañamiento y diagnósticos de precisión. Porque muchas de las barreras de atención son por problemas organizativos y deficiencias estructurales. Especialmente por las estrategias para controlar su utilización. Tenemos líneas vinculadas a redes integradas en forma horizontal y vertical, siempre en forma independiente de la propiedad del establecimiento. La segunda forma son los corredores sanitarios dispuestos para que los pacientes no pierdan tiempos de oro en la logística. El tercero es la regionalización de determinados tipos de cuidados, críticos, obstétricos, oncológicos, etc. El cuarto es la integración de pacientes con enfermedades crónicas, siguiendo en este caso una lógica de segmentación. Finalmente, otra forma de integración es mediante los sistemas locales de salud. Estos recorridos tendrán varías puertas de entrada, de acuerdo al contacto del paciente con el sistema. Los especialistas que intervienen deberán tener pautas compromiso con los financiadores. en cuanto a cantidad de atenciones, diagnóstico y seguimiento. Que expresarán monetariamente la dedicación y la inversión. Son modelos para elevar la seguridad social. Los niveles de atención primaria. Tendrán que tener buenos médicos bien pagos.
Esto podría requerir médicos de práctica avanzada, que puedan seguir en todo su recorrido al paciente. Como así también equipos con enfermeras capaces de acompañar esta práctica y asistentes administrativos. Requerirá una etapa de entrenamiento y cambio en la cultura del trabajo. Ámbito, información, comunicación con el grupo de pacientes y con el financiador. No será fácil, pero se puede empezar por modificar la atención primaria del PAMI, de médico de cabecera a equipo de cabera, y gestor de enfermedad. Lo mismo en el sector público, que tiene un antecedente de planificación en el municipio de Lanús. Esa es la clave. Modificar la visión de la atención primaria, por la de un equipo de salud que tenga acceso a datos, información y estudios complementarios. Integrando tecnologías de cuidado en nominalización, georeferenciación, telesalud, monitoreo remoto de pacientes, utilizar aplicaciones móviles para la salud. Informar a los pacientes. Capacitarlos, enseñarles la importancia del autocuidado.
La tecnología llegó para quedarse, las intersecciones con la salud, la equidad, la calidad seguirán creciendo. Los nuevos profesionales tienen que adquirir conocimientos y habilidades aplicadas a la innovación. Solamente con la conciliación de la medicación y no repetir estudios complementarios, tendremos ganado gran parte de la batalla. Los dispositivos tienen que trabajar en red, con otros centros y con lugares de internación. Combinando el pensamiento sobre el futuro, la equidad y el diseño centrado en el ser humano.
El panorama de la salud pública está evolucionando más rápidamente que las estructuras, la formación, el despliegue de sistemas de información y compartir datos en anillos digitales. Para que la información sea más accesible para quienes la necesiten o tengan que tomar decisión con ella. Se trata de reducir las disparidades por este camino. No una medicina para pobres, ni para ricos, sino para personas. Abordar las injusticias sociales a lo largo del curso de la vida servirán para crear una sociedad más sana. Centrándose en comunidades, personas, profesionales, buscando nuevas formas de diseño, basados en la evidencia, que la continuidad, la longitudinalidad, la información, la confianza, la empatía, el respeto por la dignidad mejoran los resultados.
Con equipos interdisciplinarios en los sistemas de atención que dispongan recorridos o corredores para realizar las atenciones con menor concurrencia, mejor conducción, más diálogo, más conocimiento y recursividad de los pacientes, integración, calidad, información competencia, buenos salarios, y pautas de resultados en modelos basados en el valor, terminar con mortificar y medicalizar la vida de las personas, que tengan que detener sus actividades porque hoy tienen turno con el médico, hoy tengo una jornada de revisión asistencial, donde me hacen estudios y exámenes, entrevistas, para ver como puedo mejorar mi calidad de vida, organizando los turnos, las secuencias en función de sus diagnósticos y los proveedores de información al servicio de ese corredor, determinando paquetes o productos para pacientes hipertensos severos, insuficientes cardíacos, valvulares, coronarios, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, obesidad, cáncer de próstata, mama, Colón, pulmón, leucemia, linfomas, mieloma, insuficiencia renal crónica, trasplantados de riñón, médula, corazón, hígado, depresión, trastornos del sueño y ansiedad, salud odontológica, ergonomía, y salud laboral, verdaderas entrevistas de salud por ciclo de vida, que empiecen y terminen en una consulta con un internista o especialista según sea el caso, con la idea de mejorar el acceso y aumentar la calidad de las prestaciones, los casos, deberán disponer de un control o revisión en función de los resultados de los estudios, evaluación del cumplimiento de los tratamientos, respuesta, efectos colaterales, de los medicamentos. Esto sin dudas, generará confianza en los pacientes, pertenencia, menor costo, mayor acceso a los medicamentos, menos permisos de acompañantes, un trato de una atención centrada en el paciente. Se lo debe citar el sistema, se lo tiene que estar esperando y se lo orienta en función de los estudios, los que no tendrán límite, más que el de la gestión clínica. También se debe fortalecer y empoderar los controles en los niños en la periodicidad indicada, como así también por los controles de las mujeres embarazadas, llevando a una personalización progresiva del sistema de atención de este vínculo entre mujer gestante, obstetra y obstétrica, prevención, seguimiento, y control. Los prestadores deben ser preferenciales, con una ética demostrada en cuanto a la utilización. Siendo necesario medir la efectividad en las distintas poblaciones para disminuir las internaciones. También para desplegar otros dispositivos como los hogares protegidos o enfermería domiciliaria, que asista al seguimiento de los pacientes. Estos corredores deben tener menos copagos. Los especialistas proveedores pueden atender pacientes de este tipo, y otros episódicos, también para aumentar su productividad. La idea es introducirse en la historia natural de la enfermedad, con generación de un fuerte empoderamiento de los pacientes, historia clínica electrónica única, equipo médico de referencia, desarrollo de otros elementos que hagan a su calidad de vida.
No afectará el funcionamiento de las especialidades médicas, sino ordenará matricialmente una atención primaria matricial, en corredores diseñados para un mejor viaje del paciente por su sistema de salud, con los requerimientos que expresen los exámenes y los estudios complementarios, ofrecerles telemedicina.
La forma de pago tiene que también ser diferente, no relacionada con la simple aposición de estudios complementarios o productos intermedios, sino con modalidades integradas por tasas de uso acordadas con la buena práctica, el financiador y el prestador, que le signifiquen al financiador un pequeño ahorro en el punto inicial, pero una inversión en su población. Los médicos deben recibir una hora digna de paga, que involucre el valor de una consulta media alta de la provincia, porque le tienen que dedicar mucho tiempo a los pacientes, y se necesitan dedicación importante, para alcanzar al 35% de la población que sería tributaria de esta nueva atención primaria, que además generará una crisis tradicional de éxito de tudor hart. Son nuevos dispositivos de atención. Policlínicas modernas. Con sitios de internación transitoria para lograr la compensación de los pacientes, con dispositivos diagnósticos principales como ecógrafos, mamógrafos, tomógrafos, electrocardiografos, laboratorio de análisis clínico, resonador, especialistas en medicina interna, cardiología, neumonología, urología, dermatología, anatomía patológica, endoscopia, pediatria, oncología, ecocardigrafista, ginecología, obstetetra, pediatra de seguimiento de recién nacido patológico, mastologo, etc. Requiere productividad. horario extendido de trabajo y volumen de pacientes. Es una estrategia de eficiencia, que concurre a solucionar las fallas más comunes de organización de los sistemas de salud primaria, a demanda. Cambiar de un modelo para pobres a uno de calidad. Que elevará el estado de salud de la población. La inversión tendrá retorno por las internaciones evitadas, la disminución del consumo, la adherencia de los pacientes a los tratamiento indicados con el atributo cualitativo de su participación, acuerdo a su modo de vida. Las obras sociales y los prepagos gastarán menos. Es cuestión de ordenar la disponibilidad actual y empezar con algunos recorridos, que sean exitosos y generan sensación de éxito.
Estos exámenes tendrían que tener algo de identidad del financiador, para que el sentido del aporte, del paciente tenga una mayor solidez identitaria. Además, tiene que tener dispositivos para el diálogo, la recitación, el seguimiento, la periodicidad, la resolución de complicaciones agudas, y la posibilidad de internaciones abreviadas para algunas patologías en dispositivos integrados. El acompañamiento para las intervenciones quirúrgicas, asegurar su preparación, y la conciliación de la medicación. Esto no es un sueño, es una realidad que se puede y estamos en condiciones de gestionar.
LO QUE NO ES SUEÑO de Claudio Rodriguez.
Déjame que te hable en esta hora
de dolor, con alegres
palabras. Ya se sabe
que el escorpión, la sanguijuela, el piojo,
curan a veces. Pero tú oye, déjame
decirte que, a pesar
de tanta vida deplorable, sí,
a pesar y aun ahora
que estamos en derrota, nunca en doma,
el dolor es la nube,
la alegría, el espacio;
el dolor es el huésped,
la alegría, la casa.
Que el dolor es la miel,
símbolo de la muerte, y la alegría
es agria, seca, nueva,
lo único que tiene
verdadero sentido.
Déjame que, con vieja
sabiduría, diga:
a pesar, a pesar
de todos los pesares
y aunque sea muy dolorosa, y aunque
sea a veces inmunda, siempre, siempre
la más honda verdad es la alegría.
La que de un río turbio
hace aguas limpias,
la que hace que te diga
estas palabras tan indignas ahora,
la que nos llega como
llega la noche y llega la mañana,
como llega a la orilla
la ola:
irremediablemente.
Gestión y Economía de la Salud 