Cocreación de políticas de equidad en salud basadas en evidencia con la comunidad

Sarah Cusworth Walker PhD,Johnna White MPA,Victor Rodriguez MSW,Emily Turk MPH,Noah Gubner PhD,Sally Ngo MPH,Betty Bekemeier PhD, MPH, RN, FAAN 03 marzo 2022

Lo que se sabe sobre este tema

• Las comunidades de color y aquellas en áreas rurales experimentan peores resultados de salud que las poblaciones blancas y las áreas suburbanas/urbanas.
• Los malos resultados de salud en las comunidades de color se deben en parte a la reducción de la influencia política sobre las políticas que afectan la salud.
• La formulación de políticas y la investigación con participación de la comunidad es un área de creciente interés en la práctica de la salud pública.

Lo que añade este estudio

• Un enfoque de participación comunitaria para la priorización de políticas (denominado codiseño de políticas en este proyecto) fue factible de llevar a cabo durante 8 meses.
• El proceso pareció involucrar auténticamente las voces de la comunidad en dos de las tres actividades clave necesarias para producir prioridades políticas en un marco de tiempo reducido.

1. INTRODUCCIÓN

La coproducción y otros métodos de copropiedad de sistemas y planificación de políticas aspiran a compartir el poder entre la comunidad y el gobierno. ¹ Como estrategia de política, la coproducción surgió en la década de 1970 con el objetivo de aumentar la participación democrática, así como la adecuación y operación de los programas gubernamentales como resultado de una mayor participación de la comunidad. Esta ideología está experimentando un resurgimiento. Palmer et al., en un artículo de 2018, se refirieron a esta última década como un «espíritu de la época participativo», en el que la participación de la comunidad en el proceso de mejora de los sistemas se está convirtiendo en un enfoque rutinario, y quizás pronto omnipresente, para los esfuerzos de mejora de la salud comunitaria. ^2 – 4

La formulación de políticas de salud centradas en la equidad requiere atención al proceso, así como al producto. Como señaló Whitehead, ⁵ la equidad en las políticas de salud no es simplemente una cuestión de garantizar que las políticas beneficien a los más afectados por las disparidades de salud. Más bien, las comunidades marginadas por el racismo y otras identidades deberían liderar el establecimiento y el diseño de la agenda para determinar las políticas que se desarrollarán y promulgarán. Se espera que dicha participación produzca múltiples beneficios, incluidas políticas que se ajusten a las necesidades locales, así como una mayor movilización y empoderamiento de la comunidad. La elaboración de políticas dirigida por la comunidad incluye iniciativas como las Asambleas del Movimiento Popular, que a menudo son facilitadas por organizaciones comunitarias sin fines de lucro e incluyen grandes reuniones comunitarias para impulsar nuevas propuestas de políticas. ⁶Estos esfuerzos de organización comunitaria a menudo se centran explícitamente en una visión comunitaria de cambio y descolonización en la que la reunión de personas busca “practicar el poder a través de la gobernanza participativa y determinar planes de acción para el cambio sistémico”. ⁷ El proceso por el cual la evidencia de la investigación puede ser utilizada por estos enfoques para la formulación de políticas lideradas por la comunidad no se comprende bien, ya que la información que surge de las instituciones de élite, como las universidades, a veces se ve con escepticismo. ⁸

Sin embargo, el conocimiento de lo que ha funcionado para mejorar la equidad en salud en regiones fuera del contexto local es valioso para lograr el segundo objetivo de la formulación de políticas de salud centradas en la equidad, que es reducir efectivamente las inequidades en salud. ⁵ Una serie de políticas y programas comunitarios habilitados por políticas son efectivos para mejorar la salud comunitaria entre las comunidades que tradicionalmente experimentan disparidades de salud, ^9 – 11 y es razonable suponer que la incorporación de información sobre estos esfuerzos beneficiará la formación de políticas locales de equidad en salud. Como se señaló, no está claro cómo se ve o utiliza esta información en las iniciativas lideradas por la comunidad, ¹²o gran parte de la formulación de políticas dirigida por el gobierno. Quienes abogan por una formulación de políticas más informada por la evidencia promueven métodos que traigan la evidencia de la investigación a los debates de manera formal, incluidas las síntesis de evidencia o las asociaciones de investigación y práctica. ^12 – 14 El gobierno también puede encargar pronósticos para predecir los efectos de políticas hipotéticas utilizando modelos de sistemas o análisis de políticas para intentar aproximar un enfoque de precisión a la selección y diseño de políticas. ^15 , 16Estos últimos enfoques valoran el conocimiento y la experiencia especializados, valores que potencialmente entran en conflicto directo con las Asambleas del Movimiento Popular y la descolonización de la toma de decisiones. Inherente a la elaboración de políticas de equidad en salud existe una tensión entre los reclamos de la comunidad y los de los investigadores sobre el conocimiento autorizado. El conocimiento de la comunidad enfatiza el proceso y la delegación de la toma de decisiones y la recopilación de información a aquellos afectados por las políticas, y el conocimiento basado en la investigación enfatiza la selección y aplicación de políticas que han demostrado ser efectivas para reducir las inequidades en salud identificadas en la literatura académica.

1.1 Codiseño y elaboración de políticas basadas en evidencia

El codiseño y otros modelos de planificación colaborativa en la investigación en ciencias de la salud se recomiendan como métodos adecuados para abordar la complejidad, de los cuales la formulación de políticas es un tipo. ¹⁷ En su revisión de los métodos de investigación cocreativos, Greenhalgh et al. tenga en cuenta el potencial de estos esfuerzos para lograr un mayor impacto social que los esfuerzos de investigación dirigidos por investigadores debido a la mayor aceptación de las partes interesadas de la comunidad, así como a la elaboración de ideas de investigación más relevantes para los servicios de salud. ³Llaman a este proceso “Cocreación de valor” e identifican cuatro características comunes al modelo cocreativo que surgen de diversas disciplinas (por ejemplo, negocios, salud digital, investigación participativa). Estos incluyen una perspectiva de sistemas, creatividad individual, proceso colaborativo y mejor ajuste y sostenibilidad.

De manera similar, los métodos cocreativos son adecuados para reconciliar las tensiones de la autoridad del conocimiento en la priorización de políticas porque son un vehículo efectivo para mover la toma de decisiones a través de un proceso estructurado al tiempo que permiten la creatividad individual y colectiva. ¹⁸ El creciente interés en los modelos cocreativos está señalando un cambio en la relación de la sociedad con la ciencia, particularmente en Europa y los países anglosajones (Reino Unido, Canadá, Australia, Nueva Zelanda). Estos países y otros, incluidos Noruega y la Unión Europea, tienen centros bien financiados dedicados a fortalecer las alianzas entre la investigación, la comunidad y los sistemas de salud que valoran la experiencia y la contribución por igual. ¹⁹

Hasta la fecha, la mayor parte del trabajo en cocreación se centra en la producción de conocimiento, es decir, cómo involucrar a los beneficiarios y proveedores de atención médica en el estudio de la innovación en atención médica. La aplicación de la cocreación en la traducción del conocimiento, es decir, cómo se lleva el conocimiento de la investigación a la toma de decisiones en el mundo real, plantea un conjunto diferente de preguntas interesantes sobre el poder y la equidad que las planteadas solo en la producción de conocimiento. ²⁰ Los modelos existentes de planificación de políticas, incluso aquellos que adoptan un marco participativo, no siempre describen claramente los métodos de toma de decisiones. Los métodos cocreativos se pueden utilizar para mejorar la transparencia del proceso de toma de decisiones y, al mismo tiempo, centrar la creatividad y la participación del individuo. ²¹Para la política, esto significa que se pueden entretejer varias fuentes de información en el proceso de diseño, incluidos los aportes de la comunidad y la evidencia de investigación preexistente relevante para el tema.

En este documento, presentamos un estudio de caso de la primera fase de un enfoque de codiseño de políticas (priorización) que buscaba reconciliar parcialmente los objetivos de propiedad comunitaria y la formulación de políticas basadas en evidencia. Brindamos una descripción general de la base conceptual del enfoque, que denominamos codiseño de políticas. Luego discutimos lo que se gana y se pierde en este tipo de empresa participativa y cómo el campo podría avanzar para expandir el estudio de enfoques similares.

1.2 Marcos conceptuales que informan el enfoque de diseño

El enfoque para el codiseño de políticas participativas utilizado en este esfuerzo se basó en la investigación de acción participativa, la teoría de flujos de políticas de Kingdon, ²² y los métodos de codiseño en la investigación de servicios de salud. También notamos las similitudes en el enfoque de los modelos emergentes de codiseño de políticas públicas que hacen referencia a la teoría de sistemas, la teoría de la complejidad y el pensamiento de diseño en la innovación social. ²⁰ (Figura  1 )

La investigación de acción participativa (PAR) es un enfoque reflexivo de las fuentes de conocimiento. Es escéptico de las afirmaciones de verdad y es consciente de la medida en que el conocimiento se utiliza para representar los intereses de instituciones y personas poderosas, reforzando así sus posiciones en la sociedad. ²³ Es un método inseparable de la intención de mejorar las condiciones de personas y grupos de escasos recursos. PAR es un método de producción de conocimiento que sirve como una alternativa a los métodos positivistas, y los conceptos de poder, afirmaciones de verdad y acción pueden aplicarse fácilmente a los esfuerzos de transferencia de conocimiento. ²⁴

La teoría de las corrientes de políticas de Kingdon se usa ampliamente por su simplicidad y poder explicativo. ²²La teoría de las corrientes de políticas propone que tres condiciones deben ocurrir simultáneamente para que una política sea apoyada (es decir, la ley aprobada, la resolución adoptada). Estos flujos incluyen (1) el flujo de problemas, que indica un acuerdo entre múltiples sectores sobre un problema que debe resolverse; (2) la corriente de política en la que parece estar disponible una solución viable al problema; y (3) la corriente política en la que la voluntad política entre los votantes u otros constituyentes necesarios se organiza en torno a la solución. Además de estas tres condiciones, la teoría propone que la existencia de un defensor de la política, alguien o una organización, es fundamental para guiar la política a través de revisiones, iteraciones y las condiciones impredecibles de la formulación de políticas. ²²

La cocreación es un campo en rápida expansión y evolución. ^23 , 24 Los diferentes enfoques y escuelas emergentes de cocreación, y codiseño en particular, proporcionan una serie de métodos que podrían aplicarse dentro de la coproducción de políticas. Estos esfuerzos generalmente proceden en cuatro etapas: establecimiento de la pregunta de diseño, recopilación/integración de información, creación de prototipos y pruebas beta. ^25 – 27En la innovación de los servicios de salud, la pregunta de diseño a menudo proviene del equipo de investigadores (p. ej., cómo podemos mejorar el uso de las guías clínicas por parte de los médicos de atención primaria). En la formulación de políticas, es más probable que la cuestión del diseño surja de las negociaciones entre el gobierno y las partes interesadas. Esto puede comenzar con un área amplia de interés (p. ej., cómo un mejor uso de la tierra puede ayudar a la salud en esta comunidad) que se reduce con el tiempo con los aportes de la comunidad. ²⁷ Este estudio de caso se centra en el uso de métodos de codiseño para identificar prioridades de políticas dirigidas por la comunidad. Describimos los métodos utilizados en las dos primeras fases del codiseño, que incluyeron (1) establecer una pregunta de diseño y (2) recopilación/integración de información.

2 MÉTODOS

2.1 Establecimiento y marcos rectores

2.1.1 Entorno comunitario

Utilizamos un enfoque narrativo al presentar un estudio de caso instrumental, guiados por el enfoque esbozado por Stake, ²⁸con el fin de examinar el valor de los métodos de codiseño para involucrar a la comunidad en la etapa de priorización de una iniciativa de codiseño de políticas. El proyecto incluyó dos fases, una fase de escucha de la comunidad y una fase de priorización de políticas comunitarias, y se llevó a cabo en un condado mediano del noroeste del Pacífico en los Estados Unidos, el condado de Pierce, Washington. El condado de Pierce tiene una población de alrededor de 900 000 residentes, que abarca 15 ciudades y cinco pueblos, y es predominantemente blanco, no latino (65,7 %), seguido de latino (11,4 %), negro/afroamericano (7,7 %), asiático ( 7,1 %), mestizo (7,4 %), indio americano/nativo de Alaska (1,8 %) y nativo de Hawái u otras islas del Pacífico (1,8 %). Según la Oficina del Censo de los Estados Unidos, alrededor del 9,4% de la población vive en la pobreza. ²⁹El esfuerzo de codiseño de la política fue una colaboración entre el departamento de salud local (Departamento de Salud Pública del Condado de Tacoma-Pierce, TPCPHD) y un equipo con base en la universidad a través de un subcontrato del condado a la universidad utilizando fondos de United States Coronavirus Aid, Relief, and Ley de Seguridad Económica (CARES). Los métodos utilizados para recopilar información de este estudio se realizaron como parte de una actividad del departamento de salud pública local y tenían la intención de informar la formulación de políticas locales en lugar de una investigación generalizable. Se informó a los residentes de la comunidad que participaban en estas reuniones que sus respuestas se compartirían públicamente como datos agregados. Los métodos de recopilación de datos se adhirieron a estándares éticos y no se recopiló ni almacenó información de identificación individual como parte de las sesiones de clasificación y escucha de la comunidad.^30 , 31 Debido a que los datos utilizados en este estudio de caso están disponibles públicamente y se informó a los participantes que se agregarían y compartirían en informes públicos, las actividades no se incluyeron en la revisión de sujetos humanos. ^30 , 31

2.2 Estudio de caso y fases del codiseño de políticas

2.2.1 Pregunta de diseño y equipo

La pregunta de diseño que orientó el proyecto fue intencionalmente amplia y se centró en obtener las prioridades de la política de salud comunitaria bajo el objetivo general de equidad en salud. Los parámetros para el esfuerzo de política establecidos por el condado requerían un enfoque en la inequidad en salud, la política y el proceso participativo. El TPCHD ya estaba utilizando el término “equidad en salud” en múltiples foros, incluida la facilitación de una “Red de Acción por la Equidad” multisectorial, en la que la equidad se definió como “oportunidad para todos” y centró los esfuerzos en las comunidades con índices más bajos de ventaja social y salud. ³²En consecuencia, la pregunta de diseño que guía las actividades subsiguientes para obtener aportes de la comunidad se formuló como «¿Qué políticas de equidad en salud construirán resiliencia en salud comunitaria, reflejarán las necesidades de salud de la comunidad y el estado y reflejarán las prioridades de la comunidad?» El equipo central que lideró el trabajo incluyó al gerente de equidad en salud de TPCHD, al coordinador de políticas de salud y relaciones gubernamentales de TPCHD, y al personal de la universidad (investigador principal, especialista en operaciones, científico investigador). El grupo asesor incluyó al director de salud de TPCHD, dos profesores de salud pública con doctorado y un grupo diverso de miembros de negocios, salud, gobierno y comunidad involucrados en la Red de Acción de Equidad del condado (alrededor de 50 participantes).

2.2.2 Recopilación e integración de información

Para identificar las políticas de equidad en salud más relevantes y probablemente efectivas para el condado, reunimos información utilizando dos métodos, (1) una revisión académica de la literatura y (2) codificación temática de sesiones de escucha comunitaria. La revisión académica requirió 4 meses desde el punto de identificar los términos de búsqueda hasta la codificación de las áreas de política y otros 2 meses para redactar los hallazgos. Las sesiones de escucha comunitaria ocurrieron durante 6 meses y requirieron un mes de codificación de consenso. Colectivamente, estas actividades ocurrieron durante 8 meses.

Se llevó a cabo una revisión de alcance rápido para identificar políticas con eficacia demostrada en la promoción de la equidad en salud o políticas que abordaban una necesidad conocida por contribuir a la equidad en salud. Los términos utilizados en la revisión de alcance rápido se seleccionaron para seguir las definiciones de equidad en salud del TPCHD, descritas anteriormente como “oportunidad para todos”. Seguimos la guía para revisiones rápidas de evidencia, ³³ incluida la restricción de nuestra búsqueda a los últimos 10 años de trabajo académico publicado y la búsqueda principalmente de revisiones sistemáticas o conceptuales de políticas de equidad en salud (consulte el Apéndice  A). La revisión fue respaldada por dos expertos en investigación y práctica de salud pública con nivel de doctorado con un amplio conocimiento del campo, un académico de MPH que realizó la revisión y un investigador traslacional con nivel de doctorado con experiencia en la realización de revisiones de alcance. Los expertos revisaron términos y sugirieron fuentes adicionales de literatura gris para identificar políticas relevantes. Los términos de búsqueda para la literatura académica incluyeron «política de equidad en salud», «salud en todas las políticas», «impacto en la equidad en salud», «inequidad en salud», «desigualdad en salud», «determinantes sociales de la política de salud» y «política pública y salud” y “revisión”. Dado el objetivo de realizar esta revisión rápidamente, seleccionamos artículos que hicieran referencia explícita a la equidad en salud (y términos relacionados) en un título o palabra clave. Esto excluyó los documentos que se centraron en un área de política probablemente relacionada con la equidad en salud (p. ej.,

Además de la búsqueda de literatura académica, se identificaron ocho organizaciones profesionales para una búsqueda de literatura gris (Tabla  1). Las dos búsquedas arrojaron 19 documentos que fueron codificados para extraer recomendaciones de política con un impacto en la equidad en salud. La codificación involucró una descripción de la política, la palanca específica de la política (p. ej., regulación, ordenanza, impuestos, financiación de un programa), la eficacia de la política descrita por los autores y el método de evaluación o investigación al que se hace referencia en el estudio. Tres personas, dos investigadores de nivel de doctorado y un experto en síntesis de evidencia de MPH, establecieron la confiabilidad de la codificación codificando por separado tres artículos y discutiendo discrepancias menores. Luego, un codificador de MPH codificó primariamente los artículos restantes, todos los cuales fueron revisados ​​por uno de los investigadores de doctorado y verificados al azar por el segundo investigador de doctorado. La codificación extrajo 62 políticas saludables relacionadas con la equidad de estos documentos. También se revisaron los documentos del Departamento de Salud del Condado de Tacoma-Pierce y las sesiones de escucha comunitaria para identificar políticas adicionales de equidad en la salud. Se agregaron 37 políticas adicionales de esta búsqueda a la lista de políticas de equidad en salud. Esto resultó en una lista final de 99 políticas de equidad en salud.TABLA 1. Ejemplos de áreas de política de equidad en salud, política, palanca de política y fuente

Área de política	Política	Palanca	fuente(s)
Entorno construido	Financiar el desarrollo de espacios verdes	Fondos	NASEM, NACCHO
regular la señalización	Regulación	NACCHO
Diseñar medidas de pacificación del tráfico	Regulación	Revista de salud pública de BMC
Prevención de enfermedades crónicas	Aprobar un impuesto a los refrescos	Impuesto	NASEM
Pasar un cigarrillo, impuesto al tabaco	Impuesto	Revista de salud pública de BMC
Aprobar un impuesto a los alimentos no saludables	Impuesto	Revista de salud pública de BMC
Justicia penal	Financiar tratamientos alternativos al encarcelamiento/participación en la justicia	Fondos	NASEM
Reducir la presencia policial en las escuelas	Relajar las políticas actuales	Documento de prioridad interna de TPCHD
Financiar el reingreso y los servicios de apoyo para las personas liberadas de las cárceles	Fondos	NASEM
Poner fin a las políticas de tolerancia cero en las escuelas	Organizativo	APHA
Reducir el exceso de vigilancia en áreas con poblaciones predominantemente BIPOC	Relajar las políticas actuales	Documento de prioridad interna de TPCHD
Enviar trabajadores de salud mental en lugar de la fuerza policial	Fondos	Documento de prioridad interna de TPCHD

• Nota : En el Apéndice A se enumeran áreas de políticas adicionales  .
• Abreviaturas: APHA, Asociación Estadounidense de Salud Pública; BARHII, Iniciativa Regional de Desigualdades en Salud del Área de la Bahía; NACCHO, Asociación Nacional de Funcionarios de Salud de Condados y Ciudades; NASEM, Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina; PICA-WA Asociación de la Comunidad de Isleños del Pacífico de Washington; TPCHD, Departamento de Salud del Condado de Tacoma Pierce.

Simultáneamente, el Departamento de Salud del Condado de Pierce-Tacoma organizó sesiones de escucha comunitaria con el aporte y el apoyo de la Red de Acción por la Equidad del Condado de Pierce (EAN). Las sesiones de escucha tenían como objetivo captar las necesidades sociales y de salud de la comunidad que surgen o se ven exacerbadas por la pandemia de COVID-19. Se reclutaron líderes comunitarios en la EAN para dirigir sesiones de escucha y se los identificó como representantes reconocidos de poblaciones culturales (p. ej., latinx) o geográficas (p. ej., regiones del condado). Los participantes fueron reclutados en sesiones de escucha mediante correo electrónico, mensajes de texto y volantes virtuales publicados. El reclutamiento de participantes priorizó a los grupos vulnerables en salud. Quince grupos de escucha finalmente se llevaron a cabo con 214 miembros de la comunidad de cuatro áreas regionales, grupos raciales/étnicos (negro, latino, nativo de las islas del Pacífico de Hawái), y jóvenes/jóvenes adultos. Esto dio como resultado 26 miembros de la comunidad negra/afroamericana, 34 jóvenes y adultos jóvenes, 27 miembros de la comunidad nativa de Hawái u otras islas del Pacífico y 95 miembros de la comunidad hispana/latina, así como 32 miembros de seis comunidades de enfoque, que son áreas que tienen peores resultados de salud debido a diversos factores, como un estatus socioeconómico más bajo, experiencias con racismo/discriminación o ubicación rural.³⁰

Para promover la coherencia entre las sesiones de escucha, el TPCHD proporcionó tres tipos de capacitación en facilitación para líderes comunitarios y proporcionó a los facilitadores una guía para moderadores/facilitadores. Las sesiones de escucha fueron de 60 a 90 minutos con 4 a 10 participantes en cada grupo. Cada grupo tenía un facilitador y un tomador de notas. Las sesiones fueron virtuales usando zoom y grabadas con el consentimiento de los participantes para tomar notas. Los participantes dieron su consentimiento para compartir de forma confidencial sus experiencias con Equity Action Network. Los miembros de la comunidad y los facilitadores revisaron y aprobaron las notas de la sesión antes de compartirlas con los analistas del Departamento de Salud. Las sesiones de escucha fueron semiestructuradas e incluyeron preguntas relacionadas con las necesidades sociales y de salud en general y específicamente relacionadas con COVID-19.

Se tomó un enfoque inductivo para analizar los datos cualitativos. Los analistas de la rama de Vigilancia y Datos de COVID-19 del Departamento de Salud revisaron las transcripciones de los archivos de audio/video y realizaron un análisis cualitativo manualmente y con el software nVivo para determinar los temas emergentes. Los analistas transcribieron grabaciones de audio en texto y utilizaron codificación abierta y axial para descubrir patrones y temas recurrentes en todos los grupos de enfoque. El equipo de la universidad y el equipo de análisis cualitativo del Departamento de Salud del condado de Tacoma-Pierce se reunieron para discutir el libro de códigos para identificar áreas de políticas de las sesiones de escucha. Ambos equipos revisaron de forma independiente las transcripciones para identificar temas y revisaron conjuntamente los resultados para resolver cualquier área de desacuerdo utilizando un enfoque de consenso. La codificación conjunta resultó en un 100% de acuerdo.

La codificación implicó asignar una puntuación de “1” a cada área de política (de las 28 finales) mencionadas en cada sesión. Las sesiones de escucha separadas se agruparon por tipo de comunidad (p. ej., latinx, nativo americano, comunidad de enfoque) y se sumaron las puntuaciones de las áreas de política en cada tipo de comunidad. De estos totales, las áreas de políticas con las puntuaciones más altas (por ejemplo, mencionadas en múltiples tipos de comunidades) fueron seleccionadas como de alta prioridad. Estas áreas de política de alta prioridad se compararon con las prioridades de salud previamente identificadas y publicadas por el TPCHD. ^{Se seleccionaron 30} políticas identificadas en ambas listas, así como las siguientes políticas mejor clasificadas de las sesiones de escucha comunitaria, para identificar 10 políticas finales (Tabla  2 ).TABLA 2. Sesiones de clasificación de comunidades y resultados de clasificación de áreas de políticas

		Resultados de clasificación de áreas de política
Sesión de clasificación	valor N	Asequibilidad y accesibilidad de la vivienda	Estabilidad economica	Acceso a la atención de la salud física y del comportamiento	atención específica COVID	Asequibilidad y accesibilidad de los alimentos	Acceso a la educación	Salud conductual juvenil	Planificación comunitaria saludable y entorno construido	El desarrollo de la primera infancia	Salud conductual juvenil
9 de noviembre: Grupo 1	14	2	1	3	5	8	7	6	10	4	6
16 de noviembre: Grupo 2	4	2	3	8	7	4	1	10	6	5	10
18 de noviembre: Grupo 3	30	2	1	3	7	4	6	9	10	8	9
20 de noviembre: Grupo 4	4	3	1	4	2	7	6	9	8	10	9
Voto Ausente Grupo 4	1	3	2	6	1	10	5	8	4	7	8
23 de noviembre: Grupo 5	31	2	3	4	1	5	8	9	7	10	9
24 de noviembre: Grupo 6	5	2	5	1	7	4	10	3	9	8	3
24 de noviembre: Grupo 7	13	2	4	5	7	3	1	10	8	9	10
24 de noviembre: Grupo 8	12	1	4	3	8	2	10	5	7	6	5
2 de diciembre: Grupo 9	21	1	2	5	6	4	9	8	7	10	8
4 de diciembre: Grupo 10	2	3	8	6	2	1	5	7	10	9	7
5 de diciembre: Grupo 11	8	3	2	7	1	5	4	10	9	8	10
7 de diciembre: Grupo 12	8	3	7	1	9	4	10	2	6	8	2
14 de diciembre: Grupo 13	2	3	1	2	7	9	5	10	6	4	10
7 de enero de 2021: Grupo 14	8	4	5	1	2	3	8	7	9	10	7
Promedio		2.4	3.27	3.93	4.80	4.87	6.33	7.53	7.73	7.73	7.53

• Nota : La tabla anterior muestra 14 grupos y cómo clasificaron cada área política del 1 al 10, siendo 1 el más importante y 10 el menos importante. Luego se tomó el promedio para cada área de política, y las tres principales áreas de política tuvieron los promedios más bajos.

2.2.3 Discusión y clasificación de políticas comunitarias

Luego de la identificación de las 10 áreas de políticas prioritarias, el equipo de diseño facilitó la discusión participativa de la comunidad y los ejercicios de clasificación para lograr un compromiso amplio (horizontal) con la comunidad, que incluye y se extiende más allá de los grupos comunitarios involucrados en las sesiones de escucha de EAN. La clasificación participativa es una estrategia utilizada en áreas de bajos recursos y, cada vez más, en países de altos ingresos para involucrar a la comunidad directamente en la toma de decisiones a nivel de políticas. Adaptamos un proceso utilizado por CPC Learning Network. ³⁴En su forma original, el ejercicio de clasificación participativa involucró a miembros de la comunidad colocando objetos en ubicaciones físicas para votar sobre diferentes prioridades de la comunidad. Nuestra adaptación usó video basado en la web (Zoom) y clasificación (Mentimeter) principalmente porque el proyecto de codiseño ocurrió durante la pandemia de COVID-19 y las reuniones en persona no eran una opción. En dos sesiones, se proporcionó traducción de idiomas en tiempo real en español. Todas las demás sesiones de clasificación se llevaron a cabo en inglés.

Un total de 14 grupos comunitarios, en gran parte organizados en torno a la identificación cultural de raza/etnicidad, participaron en las sesiones de clasificación participativas, y un total de 163 miembros de la comunidad participaron en la clasificación (Tabla  2). Las sesiones de clasificación comenzaron con una breve presentación de la iniciativa de diseño conjunto de políticas participativas, el proceso para reducir las opciones de políticas a las 10 áreas prioritarias y una breve discusión junto con una definición de cada área de políticas. Después de esta descripción general, se pidió a los participantes que clasificaran las opciones del 1 al 10 navegando a un enlace web pegado en el cuadro de chat de la videollamada. A aquellos que no pudieron acceder al enlace web se les pidió que compartieran sus clasificaciones en el chat o que levantaran la mano para verbalizar sus clasificaciones. Después de la primera clasificación, el grupo revisó los resultados en vivo y los facilitadores iniciaron una discusión con preguntas reflexivas, que incluyeron «¿qué influyó en su elección de clasificar la política de salud conductual más alta que la vivienda asequible?» En reuniones más grandes, los participantes se ubicaron en salas de grupos para el debate.

Se promediaron los puntajes numéricos de orden de clasificación de cada sesión para producir un puntaje de clasificación promedio para cada área de política. Las tres políticas principales (equidad económica, asequibilidad de la vivienda, acceso a la atención de la salud física y del comportamiento) se seleccionaron para su inclusión en una segunda fase de diseño conjunto que aún está en curso. La segunda fase del proceso de PPCD, actualmente en curso, implica reunir a un equipo de diseño de políticas y una comunidad para crear un prototipo de una política específica que aborde las tres prioridades principales identificadas en la primera fase del proyecto.

3 RESULTADOS

Este estudio de caso se proporciona para ilustrar los métodos utilizados para ejecutar un proceso de síntesis de conocimiento y participación comunitaria bastante rápido para guiar el establecimiento de prioridades de políticas de equidad en salud en un condado de tamaño mediano, con el objetivo de lograr una representación geográfica y cultural. Las preguntas formuladas por este estudio de caso están guiadas por las preocupaciones en la literatura relevante sobre la posibilidad de una representación auténtica de la comunidad en el codiseño de políticas públicas y cómo la evidencia científica se integra con otras formas de conocimiento en la etapa de priorización de políticas.

En este esfuerzo, la representación auténtica fue vista como representatividad demográfica dentro de una población objetivo (aquellos con vulnerabilidades de salud) y representatividad participativa en la toma de decisiones. Las estrategias de divulgación involucraron con éxito a los residentes de grupos de escasos recursos (individuos minoritarios, rurales, comunidades con métricas de salud más pobres). El volumen de participación fue bajo en relación con la población total (0,03 %) y dentro de cada grupo demográfico, debido al período de tiempo reducido. La representatividad participativa pareció lograrse ya que el enfoque logró comunicar opciones de políticas complejas a los miembros de la comunidad. Un indicador relativamente confiable de si los participantes comprenden el material es si lo discutirán en situaciones grupales. Los facilitadores reportaron un buen compromiso de los participantes, lo que sugiere que los miembros de la comunidad pudieron comprender las opciones lo suficientemente bien como para pedir información aclaratoria y expresar preferencias en una discusión grupal. La facilitación inicial también sugirió la necesidad de agregar definiciones breves y escritas además de los títulos de políticas en los materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación. definiciones escritas además de títulos de políticas sobre materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación. definiciones escritas además de títulos de políticas sobre materiales presentados durante las sesiones de clasificación. Sin embargo, las restricciones de COVID-19 también limitaron la participación de la comunidad para hacer zoom. Esto probablemente redujo la participación de los residentes sin acceso a Internet o familiarizados con la plataforma de video y puede haber afectado las prioridades elegidas en las sesiones de clasificación.

El enfoque de codiseño proporcionó información académica de una manera que siguió las preferencias basadas en la comunidad mediante el uso de un enfoque de «atracción» en lugar de «empuje» para la recopilación de información. ³⁵De 99 políticas individuales y 28 áreas de políticas identificadas por los investigadores, solo 10 áreas se volvieron a incluir en el segundo conjunto de sesiones comunitarias, donde clasificaron las áreas de políticas según sus principales prioridades. Esto podría verse potencialmente como un esfuerzo académico inútil, ya que menos del 50 % de la información recopilada por el equipo de diseño se devolvió a las sesiones de la comunidad. Al mismo tiempo, esto aseguró que no se pasaran por alto importantes argumentos de encuadre al compilar la literatura de investigación y ayudó al equipo de investigadores a conectar conceptualmente las ideas entre los comentarios de la sesión de escucha comunitaria y las áreas de política de equidad en salud. ^36 , 37En este esfuerzo, el equipo de diseño integró la información (comparó y codificó la literatura académica y las sesiones de escucha comunitaria) dado el corto plazo. Un enfoque más sólido que involucre a la comunidad incluiría o difería por completo la integración de la información a los residentes de la comunidad, y esto también podría generar interpretaciones y hallazgos diferentes a los que surgieron con el enfoque actual.

4. DISCUSIÓN

Este documento ha descrito, con un marco conceptual y un estudio de caso, las consideraciones clave en la prioridad de la comunidad que establece el escenario de una iniciativa de codiseño de políticas de equidad en salud. Usamos este estudio de caso para reflexionar sobre la capacidad del codiseño para abordar el poder, la transparencia, el uso apropiado del conocimiento académico y la participación auténtica de la comunidad en la formación de políticas.

Este enfoque de priorización de políticas estaba particularmente preocupado por si los objetivos separados de la formulación de políticas informada por la evidencia y la apropiación por la comunidad podían reconciliarse. Como señalaron Greenhalgh et al., el campo aún tiene que desarrollar un paradigma científico coherente sobre cómo la cocreación se cruza con la ciencia del uso de la investigación en las políticas públicas. ³El campo del «uso de la investigación», el «uso de la investigación», la «elaboración de políticas basadas en evidencia» y, cada vez más, la «ciencia de implementación de políticas», comienzan desde la postura de valores de que la evidencia de la investigación tiene algo que ofrecer a la formación de políticas públicas en el individuo ( caso federal, estatal, del condado, de la ciudad). Esto puede incluir evidencia epidemiológica de que grupos específicos tienen malos resultados de salud que deberían ser el foco de los esfuerzos de formulación de políticas (p. ej., mortalidad materna negra) o evidencia que muestra que políticas específicas pueden afectar la salud a nivel de la población (p. ej., impuesto a las bebidas gaseosas y obesidad). En la medida en que el campo actual ofrezca una guía prescriptiva para la formación de políticas, es para seleccionar las palancas de políticas óptimas para promover otras prácticas o programas basados ​​en evidencia, como mecanismos de financiación, ^38 , 39o para identificar las estrategias de comunicación y planificación necesarias para implementar una política identificada. ⁴⁰

Nuestro estudio de caso presenta un método alternativo para la selección de políticas basadas en evidencia que lograron una integración significativa de la toma de decisiones con participación de la comunidad y la información académica con algunas limitaciones. Este enfoque todavía impuso límites a la propiedad comunitaria, en gran parte debido a la presión de trabajar dentro de un marco de tiempo reducido. Una postura participativa ve al facilitador (a menudo un investigador o un intermediario experto en contenido) como titular en lugar de propietario intelectual de un proceso de diseño. ⁴¹Esta postura fue adoptada en el proyecto TPCHD al aplazar toda toma de decisiones a un proceso transparente que involucró dos niveles de voz de la comunidad (representación de Equity Action Network y participantes individuales de la comunidad). La única restricción impuesta a la toma de decisiones de la comunidad fue la falta de participación en la información de integración de la sesión de escucha comunitaria y la revisión de evidencia. Esto le dio al equipo central control sobre la interpretación, así como sobre cómo se definían y comunicaban las opciones de políticas, que generalmente adoptaban un lenguaje común en el área académica (por ejemplo, entorno construido).

Un proceso más transparente y con participación de la comunidad compartiría o delegaría por completo la interpretación a los representantes de la comunidad. Tal enfoque estaría mejor alineado con los valores de la Investigación de Acción Participativa (y CBPR) y probablemente habría servido para (1) involucrar más ampliamente a la comunidad para que se sienta dueña de las prioridades políticas identificadas; y (2) Desarrollar la capacidad entre la comunidad para interpretar y utilizar el conocimiento relevante para las políticas. También es posible que la inclusión de miembros de la comunidad en la síntesis y la interpretación haya fortalecido la interpretación y haya hecho que el proceso de priorización refleje con mayor precisión las fortalezas y necesidades de la comunidad. El equipo central tomó la decisión de mantener la síntesis interna en esta fase porque el equipo central planeó involucrar una participación comunitaria más activa en la interpretación del conocimiento en la fase de creación de prototipos. Las próximas fases del enfoque de codiseño (prototipos y pruebas beta) implicarán reunir a un nuevo equipo de diseño para crear un prototipo de una política específica según lo guíe el proceso de priorización. El equipo de diseño estará estructurado para capitalizar las relaciones existentes y la influencia política, de modo que la política desarrollada por el equipo sea defendida por aquellos que están posicionados para llevarla adelante a través de la implementación.

El enfoque y los datos utilizados en el análisis de este estudio de caso incluyen algunas limitaciones. El clima político en el condado de Pierce es favorable a los enfoques de participación comunitaria y favorable al uso y la aplicación del término “equidad en la salud”. Estas dos orientaciones variarán según el condado. El clima político de algunos condados puede ser altamente receptivo a las preocupaciones de la población, mientras que otros pueden preferir administrar de manera más estricta el conocimiento y la toma de decisiones. Dado esto, es probable que no todas las comunidades sean buenas candidatas para el diseño de políticas centradas en la equidad en salud, y no todos los condados estarán listos para aplicar estrategias participativas.

5. CONCLUSIÓN

Este estudio de caso presenta métodos de codiseño utilizados para integrar tres fuentes de conocimiento, las prioridades de salud pública basadas en evidencia y las necesidades expresadas por la comunidad, de una manera que involucró la toma de decisiones de la comunidad en el establecimiento de prioridades de políticas de salud pública. Al aprovechar los procesos y las relaciones existentes, el departamento de salud pública pudo movilizar rápidamente a los grupos comunitarios para contribuir al establecimiento de prioridades de políticas a través de sesiones de escucha y sesiones de clasificación participativas. De manera similar, el equipo central pudo recopilar rápidamente políticas clave de la literatura académica utilizando métodos de revisión rápida e integrarlos con información de la comunidad mediante codificación temática y resúmenes cuantitativos.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Nos gustaría agradecer a los colaboradores de este informe, incluido otro personal del Departamento de Salud del Condado de Tacoma-Pierce y el Centro de Práctica de Salud Pública del Noroeste de la Universidad de Washington. También nos gustaría agradecer especialmente a los socios comunitarios del Departamento de Salud que ayudaron a facilitar las sesiones de escucha, así como a revisar y aprobar los resultados con los miembros de la comunidad: Asia Pacific Cultural Center, Compact of Free Association (COFA), Alliance National Network of Washington, Odilia Campos-Estrada, Trabajadora de Salud Comunitaria (CHW), Catherine’s Place, Centro Latino, College Success Foundation, Leonila Correa, (CHW)-Faith, Health and Action Latinx Health Ministers, Grupo San Miguel de San Frances de St Cabrini en Lakewood, Condado de Harvest Pierce/Distrito de Conservación de Pierce, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound, Key Peninsula Partnership for a Healthy Community, The Multicultural Child and Family Hope Center, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. El Centro Multicultural de Esperanza para Niños y Familias, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. El Centro Multicultural de Esperanza para Niños y Familias, Power of Two, Springbrook Connections, The Tacoma Women of Color Collective, United Way of Pierce County. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. United Way del condado de Pierce. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud. United Way del condado de Pierce. Además, también nos gustaría agradecer al personal del Departamento de Salud y a los socios comunitarios que ayudaron a facilitar las sesiones de clasificación de políticas y aprobaron los resultados con los miembros de la comunidad: Centro Cultural del Pacífico Asiático (APCC), Equity Action Network, Compact of the Free Association Alliance National Network of Washington (CANN-WA), Pacific Islander Task Force, Communities of Focus: Parkland, Springbrook y White River, Black/Afro American Partners, Latinx en Accion, Latinx Unidos of the South Sound (LUSS) y Black Collective : Comité de Salud.

APÉNDICE A: DESCRIPCIÓN DE LA REVISIÓN DEL ALCANCE DE LA EQUIDAD EN SALUD REALIZADA PARA EL ESFUERZO DE PRIORIZACIÓN DE POLÍTICAS PARTICIPADO POR LA COMUNIDAD

Se seleccionó un enfoque de alcance como método utilizado para la revisión de la evidencia y las mejores prácticas, dado el enfoque de las revisiones de alcance en preguntas amplias. Las revisiones de alcance suelen estar interesadas en cómo la literatura académica aborda un tema y resume los detalles descriptivos de los enfoques de investigación, incluidos, por ejemplo, la ubicación de los estudios de investigación, los marcos conceptuales utilizados en los estudios, las variables y construcciones en la investigación, y en algunos casos, resúmenes generales de la fuerza de la evidencia o la dirección de los resultados. Las revisiones de alcance también se pueden usar para describir la amplitud de la literatura, la fuerza de la evidencia o las tendencias en los efectos, y a menudo se usan para describir las lagunas en la literatura.

El enfoque de la revisión de alcance fue dictado por el departamento de salud pública del condado y el interés del departamento en mejorar la equidad en salud. Como se describe en el manuscrito, el Departamento de Salud Pública del Condado de Tacoma Pierce había definido previamente la equidad en salud como «oportunidad para todos», y los investigadores involucrados en la revisión de alcance trabajaron en estrecha colaboración con el personal de TPCPH para identificar los términos de búsqueda. Seguimos la guía para revisiones rápidas de evidencia, ³³incluida la restricción de nuestra búsqueda a los últimos 10 años de trabajo académico publicado y la búsqueda principalmente de revisiones sistemáticas o conceptuales de políticas de equidad en salud. La revisión fue respaldada por dos expertos en investigación y práctica de salud pública con nivel de doctorado con un amplio conocimiento del campo, un académico de MPH que realizó la revisión y un investigador traslacional con nivel de doctorado con experiencia en la realización de revisiones de alcance. Los expertos revisaron términos y sugirieron fuentes adicionales de literatura gris para identificar políticas relevantes. Dada la naturaleza rápida de la revisión, el equipo no registró el protocolo como una revisión de alcance.

Para ser elegible para una revisión adicional, el título o subtítulo del documento debía incluir una de nuestras cadenas de búsqueda relacionadas con «equidad en salud» (ver a continuación), y el resumen, la página del título o la tabla de contenido debían reflejar un enfoque en revisar políticas específicas y su relación con la equidad en salud.

Los términos de búsqueda para la literatura académica incluyeron «política de equidad en salud», «salud en todas las políticas», «impacto en la equidad en salud», «inequidad en salud», «desigualdad en salud», «determinantes sociales de la política de salud» y «política pública y salud” y “revisión”. Dado el objetivo de realizar esta revisión rápidamente, seleccionamos artículos que hicieran referencia explícita a la equidad en salud (y términos relacionados) en un título o palabra clave. Esto excluyó los documentos que se centraron en un área de política probablemente relacionada con la equidad en la salud (por ejemplo, la asequibilidad de la vivienda) pero que no utilizaron términos elegibles. Las bases de datos de búsqueda incluyeron PubMed, Academic Search Complete y Web of Science para la literatura académica restringida a artículos de revisión. No identificamos ningún artículo de revisión (sistemático, de alcance, general) que resuma la evidencia de las políticas de equidad en salud. Identificamos artículos de revisión que abordaban enfoques para desarrollar políticas de equidad en salud, pero no proporcionamos una revisión de las políticas desarrolladas. Por lo tanto, estos artículos no cumplieron con nuestros requisitos de elegibilidad. Dada la falta de literatura revisada por pares que resuma la política de equidad en salud, en términos generales, recurrimos a publicaciones de instituciones de gran prestigio. Con el aporte de dos investigadores de salud pública con doctorado, la revisión incluyó la búsqueda de literatura gris en los sitios web de ocho organizaciones diferentes. Estas organizaciones incluyeron la Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA), la Iniciativa de Desigualdades de Salud Regionales del Área de la Bahía (BARHII), el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), la Guía Comunitaria del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos Comunitarios (CPSTF), la Academia Nacional de Ciencia y Medicina (NASEM),

Después de la búsqueda de equidad en salud, en términos generales, se realizó una búsqueda secundaria para identificar políticas de equidad en salud en el área de la salud conductual de los jóvenes, específicamente. Esta búsqueda se realizó a pedido de Equity Action Network y TPCPH dado un gran interés en abordar la salud conductual en la región. Los términos de búsqueda incluyeron «política de salud conductual», «política de salud conductual juvenil», «política de salud mental», «política de salud mental juvenil» y «política pública sobre salud mental» y «revisión». Realizamos esta búsqueda utilizando PubMed, Google, Google Scholar y la Biblioteca de la Universidad de Washington. Esta búsqueda dio como resultado siete artículos que cumplieron con los criterios de elegibilidad.

Las búsquedas anteriores (dos revisiones académicas, una búsqueda en literatura gris) arrojaron 13 documentos de los cuales extrajimos 62 políticas únicas recomendadas por el campo académico. Cada política se codificó utilizando un marco desarrollado por el equipo de investigadores con el aporte de dos investigadores de salud pública con doctorado y el TPCPHD. Esto incluía el área de la política («entorno construido»), el objetivo de la política («diseñar medidas para calmar el tráfico»), la palanca de la política («regulación municipal»), la evidencia citada para la política en el documento (citado/no citado), y la fuerza de la evidencia (mixta, débil, fuerte, contraindicada). Un investigador de MPH y un doctorado investigan políticas de codificación doble y revisaron las inconsistencias para llegar a una comprensión compartida de la codificación hasta que la codificación doble estuvo 100% de acuerdo. El investigador de MPH luego codificó las políticas restantes, y el segundo codificador verificó los resultados. La revisión no usó una evaluación crítica formal de la lista de verificación de evidencia dada la variedad de tipos de estudio; más bien, una codificación fue informada por jerarquías de evidencia utilizadas por los centros de intercambio de evidencia: Débil (estudios descriptivos no controlados o estudios aleatorizados/cuasiexperimentales con efectos bajos), Fuerte (estudios aleatorizados/cuasiexperimentales con efectos moderados a fuertes), Mixto ( algunos resultados fueron respaldados y otros no estaban claros o no fueron respaldados), Contraindicado (la política aumentó los resultados de salud negativos en general o en subpoblaciones).

La síntesis clasificó 99 políticas en 28 áreas de políticas (se identificaron 37 políticas a partir de las sesiones de escucha y los documentos de salud pública y se agregaron a las 62 políticas que surgieron de la revisión académica). La mayoría de las políticas no se evaluaron lo suficiente como para sacar conclusiones sobre la eficacia. Solo pudimos codificar efectos «mixtos» para dos políticas, ambas impuestos, una sobre alimentos y otra sobre refrescos. Un poco más de la mitad de las políticas identificadas en la revisión citaron evidencia epidemiológica en apoyo de la política pero no tenían evidencia de la efectividad de la política. Dadas las evaluaciones limitadas de las políticas relacionadas con la equidad en salud, omitimos esto de nuestras tablas que resumen los resultados de la revisión.

También describimos aquí el proceso para seleccionar las 10 políticas que se llevaron a la comunidad en las sesiones de priorización, clasificación y clasificación de políticas. La lista de políticas que se están considerando para la Lista larga se generó con tres fuentes de información: sugerencias de políticas presentadas por sesiones de escucha de la comunidad que aún no han sido identificadas por la revisión académica; Revisiones académicas de políticas que han demostrado tener una influencia en la reducción de las inequidades en salud; Sugerencias de políticas presentadas por aportes del departamento de salud pública que aún no han sido identificados por la revisión académica.A continuación se muestra el proceso específico utilizado para desarrollar la Lista Larga:

1. Seleccionar áreas de política que coincidan con las prioridades identificadas de las sesiones de escucha comunitaria
   1. Cuatro grupos: Latinx, NHOPI, Jóvenes y Black/Afro American Coalition
   2. Se seleccionan todas las políticas que coinciden con las prioridades identificadas para al menos tres grupos (~>75%)
2. Seleccione áreas de políticas que coincidan con las prioridades identificadas de Communities of Focus.
   1. Seis grupos: East Tacoma, Key Peninsula, Parkland, South Tacoma, Springbook y White River
   2. Se seleccionan todas las políticas que coinciden con las prioridades identificadas para al menos cuatro grupos (~>66 %).
3. Seleccione áreas de política relevantes para las «2 preguntas en negrita» del condado de Tacoma-Pierce:
   1. El abandono del hábito de fumar por parte de la madre y la salud conductual de los jóvenes
   2. Al menos una de las preguntas en negrita (salud conductual de los jóvenes) estará representada en la lista final (~>50 %) hasta que la lista larga llegue a 10.
4. Seleccionar áreas de política que tengan un apoyo de evidencia riguroso para reducir las inequidades en salud
   1. Todas las políticas que cumplan con las «recomendaciones (evidencia sólida)» de la guía de la comunidad (thecommunityguide.org) se seleccionan hasta que la lista larga llegue a 10.
   2. Todas las políticas calificadas como de fuerte evidencia por el experto en investigación del equipo que utiliza fuentes originales se seleccionan hasta que la Lista larga llega a 10.
5. Seleccione áreas de política que coincidan con las prioridades de CHA y CHIP 2019
   1. Agregue cualquier área de política que coincida con las prioridades de CHA y CHIP hasta que la lista larga llegue a 10.
6. Usar la lista de áreas de políticas identificadas y cotejarlas con los indicadores de equidad en salud del TPCHD
   1. 10 indicadores de salud:
      1. Porcentaje de personas registradas para votar (fuentes: Secretario de Estado del Estado de WA y ACS)
      2. Porcentaje de niños de 0 a 7 años para los que hay presentaciones de dependencia (fuente: Departamento de Niños, Jóvenes y Familias del Estado de WA)
      3. Porcentaje de residentes que son personas de color (fuentes: OFM y ACS)
      4. % de adultos con alguna universidad (fuente: ACS)
      5. Porcentaje de personas de 5 años o más con capacidad limitada para hablar inglés (fuente: ACS)
      6. Porcentaje de niños listos para el jardín de infantes (fuente: WA State OSPI)
      7. Ingreso familiar medio (fuente: ACS)
      8. Porcentaje de hogares que destinan más del 30% de sus ingresos a la vivienda (fuente: ACS)
      9. Porcentaje de seguro de salud (fuentes: BRFSS y ACS)
      10. Porcentaje de los que tienen un proveedor de atención primaria (fuentes: BRFSS)
   2. La lista larga identificada del área de política debe estar conectada con al menos uno de estos indicadores