Janet Currie, Hannes Schwandt, Josselin Thuilliez 10 de agosto de 2018
Comprender cómo se relacionan las desigualdades en salud con las desigualdades en ingresos es un tema clave para los formuladores de políticas. Esta columna describe cómo, a pesar de la creciente desigualdad de ingresos en ambos países, el desarrollo de la mortalidad ha sido muy diferente en Francia en comparación con los EE. UU. Los hallazgos muestran que las desigualdades en ingresos y salud no necesariamente se mueven en conjunto, y resaltan cómo las políticas públicas ayudan a romper este vínculo.
Al analizar las tendencias de mortalidad en los EE. UU. (Currie y Schwandt 2016a, 2016b) y en Francia (Currie et al.2018), encontramos que las desigualdades en ingresos y salud no necesariamente se mueven en conjunto, y que la política pública puede ayudar a romper el vínculo. . Mostramos que EE. UU. experimentó fuertes disminuciones en la desigualdad de la mortalidad entre bebés, niños y adolescentes durante las últimas décadas, a pesar de los fuertes aumentos en la desigualdad de ingresos. En Francia, un país con cobertura universal de atención médica que experimentó aumentos recientes en la desigualdad de ingresos, la mortalidad a edades más tempranas se mantuvo igual en áreas ricas y pobres. A edades más avanzadas, la mortalidad tiende a ser más alta entre los pobres en Francia, pero este gradiente no se ha acentuado en las últimas décadas a pesar del aumento de la desigualdad de ingresos. Y en comparación con los EE.UU., La desigualdad en salud es mucho menor en todas las edades en Francia. Sorprendentemente, este alto nivel de equidad en salud no se logra a expensas de una innovación más lenta en salud. La mortalidad en Francia ha mejorado tanto en las áreas pobres como en las ricas con más fuerza que en los EE. UU.
Comparar la mortalidad entre grupos socioeconómicos a lo largo del tiempo es un desafío, y más aún entre países. Muchos conjuntos de datos no permiten a los investigadores vincular directamente las muertes con las características socioeconómicas. Incluso cuando tal vínculo es posible, los grupos socioeconómicos a menudo cambian con el tiempo, lo que dificulta la interpretación de las tendencias observadas. Por ejemplo, en los EE. UU., la longevidad entre los blancos no hispanos que abandonaron la escuela secundaria ha disminuido, pero muchos menos blancos abandonan la escuela secundaria ahora que hace 30 años. La proporción cada vez menor del grupo que desertó de la escuela secundaria significa que los desertores restantes son seleccionados más negativamente y es más probable que hayan tenido problemas de salud en cualquier caso. Estos cambios de composición son aún más complicados cuando se comparan diferentes países. Por eso,
Seguimos a Currie y Schwandt (2016a, 2016b) y desarrollamos un método para dar seguimiento a la mortalidad en subgrupos definidos consistentemente que son comparables entre países. Para los EE. UU., clasificamos todos los condados por su índice de pobreza y los dividimos en 20 grupos de aproximadamente el mismo tamaño, de modo que cada grupo contiene aproximadamente el 5 % de la población total. En los datos franceses, dividimos por 96 departamentos en lugar de condados y luego dividimos una vez más en 20 grupos. Este método nos permite comparar, por ejemplo, la mortalidad en las áreas más ricas y más pobres con el 5% de la población en los EE. UU. y Francia, y cómo la mortalidad en estas áreas cambió con el tiempo. (Los posibles cambios de composición entre áreas se pueden explicar reordenando los condados y departamentos, aunque nuestros resultados no se ven afectados).
La Figura 1 muestra las tasas de mortalidad masculina a través de los percentiles de pobreza en los EE. UU. y Francia, en 1990 y 2010, separadamente por grupos de edad (las tasas de mortalidad femenina, que muestran un patrón similar, en niveles más bajos, se muestran en la Figura 2). Las tasas de mortalidad se miden en el eje y, mientras que el eje x indica los percentiles de pobreza; un lugar con un percentil de pobreza cercano a cero es un lugar rico, y un lugar con un percentil de pobreza cercano a 100 se encuentra entre los lugares más pobres. Los gráficos con pendiente ascendente indican una mayor mortalidad en los lugares más pobres. La pendiente de la línea indica qué tan fuerte es esta relación: las líneas más planas indican más igualdad en la mortalidad, de modo que cuanto más bajo y más plano es mejor. Si la mortalidad cae con el tiempo, deberíamos esperar ver la línea que representa 2010 por debajo de la línea de 1990.
Figura 1 Tasas de mortalidad masculina de EE. UU. versus Francia en 1990 y 2010
Notas : Más bajo y más plano = mejor. Las tasas de mortalidad de un año en grupos de departamentos y condados clasificados por su nivel de pobreza se trazan para Francia y EE. UU. por grupo de edad en 1990 y 2010.
Fuente : Currie et al. (2018).
Hay varios patrones notables que saltan a la vista al observar la Figura 1. Primero, centrémonos en los gradientes de los bebés y los jóvenes de Frances, representados por las líneas rojas en el panel superior. Estas líneas son planas, lo que significa que la mortalidad de lactantes, niños y adolescentes en Francia no depende de si viven en una zona rica o pobre. No existe desigualdad en la mortalidad a estas edades, y esta equidad en la mortalidad se mantuvo estable entre 1990 (líneas delgadas) y 2010 (líneas gruesas). Al mismo tiempo, la mortalidad ha disminuido fuertemente durante este período de tiempo, indicado por el desplazamiento descendente paralelo en la línea de 2010 en relación con la línea de 1990.
En edades medias y mayores, aparece un gradiente en la mortalidad francesa y las personas de las zonas más pobres enfrentan mayores riesgos de mortalidad. Aún así, se produjeron fuertes mejoras en la mortalidad entre 1990 y 2010 y todas las áreas se beneficiaron de manera similar.
El patrón para EE. UU., que se muestra con las líneas azules discontinuas, es muy diferente. Ya existe un fuerte gradiente positivo a edades tempranas y la desigualdad en la mortalidad es mayor que en Francia durante todo el ciclo de vida. Si bien esto puede verse como una mala noticia, la comparación de las líneas discontinuas de 1990 y 2010 revela una fuerte mejora a edades más tempranas.
La mortalidad disminuyó considerablemente, y las mayores mejoras se produjeron en las zonas más pobres. Las pendientes para bebés, niños y adolescentes son mucho más planas en 2010 que en 1990, a pesar del aumento de la desigualdad de ingresos durante el mismo período. Sin embargo, los desarrollos en edades medias y mayores son menos prometedores. La mortalidad disminuyó menos en los EE. UU. que en Francia, y las mejoras fueron más débiles en las áreas más pobres, lo que implica un aumento en la desigualdad de la mortalidad.
En general, estos resultados sugieren que no existe una conexión necesaria entre los cambios en la desigualdad de ingresos y los cambios en la desigualdad en salud. A pesar de la creciente desigualdad de ingresos en los EE. UU. y en Francia, el desarrollo de la mortalidad ha sido muy diferente entre estos dos países y entre los grupos de edad individuales.
Identificamos los sistemas de atención de la salud como un factor central que rompe el vínculo ingreso-mortalidad.
El sistema de seguro médico francés es uno de los más redistributivos del mundo, con un gasto de bolsillo particularmente bajo. La falta de desigualdad en la mortalidad a edades más tempranas en Francia puede verse como el resultado de esta disponibilidad universal de atención médica de alta calidad. Las desigualdades restantes en edades más avanzadas apuntan a la importancia continua de los determinantes sociales de la salud que no pueden compensarse por completo con la provisión de atención médica, como la educación, el acceso al empleo y el apoyo a los ingresos. Estos factores sociales se han identificado recientemente como prioridades en la estrategia nacional de salud de Francia (Touraine 2014). Si estos factores se abordan con éxito, los gradientes de mortalidad en edades medias y mayores podrían aplanarse aún más en el futuro.
Estados Unidos experimentó una expansión espectacular del seguro médico público en las últimas décadas, con un enfoque particular en los bebés y niños pobres, así como en las madres embarazadas (Currie y Gruber 1996). Varios estudios recientes vinculan directamente estas expansiones del seguro de salud con mejoras en la mortalidad infantil y de niños, y con mejores resultados a largo plazo (Brown et al. 2015, Cohodes et al. 2014, Currie et al. 2008, Miller and Wherry 2014, Wherry and Meyer 2015, Wherry et al. 2015). Es igualmente probable que otras políticas importantes que se enfocan en la violencia doméstica y la mejora de la nutrición beneficien a los niños (Aizer y Currie 2014). Es probable que los impactos conjuntos de estas políticas a gran escala dirigidas a bebés y niños desfavorecidos hayan sido clave para la drástica reducción de la mortalidad a esas edades y la reducción de la brecha entre las áreas ricas y pobres.
Como argumentan Currie y Schwandt (2016a, 2016b), incluso parte de la creciente desigualdad de mortalidad observada en edades más avanzadas en los EE. UU. podría ser el resultado de políticas sociales de salud exitosas. Las cohortes que entraron en la vejez en las últimas dos décadas experimentaron fuertes reducciones en las tasas de tabaquismo que fueron particularmente dramáticas entre las personas de nivel socioeconómico más alto. Cuando el Cirujano General advirtió sobre los riesgos para la salud de fumar en la década de 1960, fueron las partes más ricas de la sociedad las que dejaron de fumar primero, mientras que las partes más desfavorecidas de la sociedad siguieron esa tendencia aproximadamente una década después. Como resultado, las cohortes actuales de personas mayores han experimentado mejoras en la mortalidad debido al abandono del hábito de fumar con más fuerza entre los ricos que entre los pobres, lo que implica un aumento en la desigualdad de la mortalidad. Sin embargo,
Gestión y Economía de la Salud 