Resumen
Propósito de la revisión
El control de la diabetes se ha visto revolucionado por la introducción de nuevos tratamientos tecnológicos y modalidades de atención, como el control continuo de la glucosa, la terapia con bomba de insulina y la telesalud. Si bien estas tecnologías han demostrado una mejora en los resultados de salud, no está claro si han reducido las desigualdades de las minorías raciales/étnicas o el estatus socioeconómico. Revisamos la literatura actual para analizar la evidencia del beneficio, las limitaciones actuales y las oportunidades futuras de las tecnologías para la diabetes.
Recomendaciones
Si bien existe amplia evidencia de los beneficios para la salud y psicológicos de las tecnologías para la diabetes en grandes poblaciones de personas con diabetes tipo 1 y tipo 2, siguen existiendo grandes disparidades en el uso de las tecnologías para la diabetes, que pueden perpetuar o ampliar las desigualdades. Las barreras multinivel incluyen prácticas de prescripción no equitativas, falta de apoyo a los determinantes sociales de la salud, desajuste de las preferencias del paciente y los modelos de atención, y el costo.
Resumen
Brindamos una revisión de las disparidades en el uso de la tecnología para la diabetes, las posibles causas fundamentales de la continua inequidad en los resultados y una visión de las formas de superar las brechas restantes.
Introducción
A partir de 2020, 34 millones o 1 de cada 10 estadounidenses vivían con diabetes [ 1 ]. A nivel nacional, una de cada 4 personas con diabetes (PWD) no pudo alcanzar un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1C) inferior al 7,5 % [ 2 ]. Los datos del Type 1 Diabetes Exchange revelaron que menos del 21 % de los adultos pudieron alcanzar los objetivos de HbA1c de menos del 7 % [ 3 ], lo que aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones a corto y largo plazo, incluida la mortalidad prematura. La diabetes afecta de manera desproporcionada a las minorías raciales/étnicas, aquellos con menos recursos económicos y un nivel educativo más bajo (es decir, poblaciones desatendidas) [ 4]. Además, el coste total estimado de la atención de la diabetes se aproxima a los 327 000 millones de dólares, de los cuales el 73 % se debe a los costes médicos directos y el 17 % a la reducción de la productividad en el lugar de trabajo [ 5 ].
El autocontrol de la diabetes es esencial para alcanzar y mantener los objetivos glucémicos y retrasar la aparición de complicaciones relacionadas con la diabetes [ 6 , 7 ]. Sin embargo, las poblaciones desatendidas tienen que manejar una variedad de desafíos que son únicos y no se tienen en cuenta en los paradigmas tradicionales de atención médica. La baja alfabetización en salud, el dominio limitado del inglés, la dificultad para acceder a citas con proveedores de atención primaria/endocrinólogos, el racismo y la carga de las dificultades económicas son muy frecuentes y representan barreras serias para el autocontrol de la diabetes [ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 ].
Las tecnologías para la diabetes, como la terapia con bomba de insulina y los monitores continuos de glucosa (CGM), han surgido como nuevos estándares de atención en la diabetes, en los que los ensayos clínicos de calidad muestran un beneficio glucémico y una mejora en la calidad de vida. Junto con la prestación de atención de telemedicina, estas soluciones tecnológicas recientes reducen en gran medida las barreras para el autocontrol de la diabetes y pueden tener el mayor beneficio en las poblaciones desatendidas. Sin embargo, estudios recientes demuestran grandes disparidades en el uso de la tecnología de la diabetes a lo largo de la vida útil de CGM, terapia con bomba de insulina, plataformas de gestión de datos y telesalud, lo que reduce su verdadero potencial. [ 9 , 10 , 15 , 16 , 17 , 18 ].
En esta revisión narrativa, resumimos las disparidades en el uso y el impacto de la tecnología para la diabetes, presentamos las posibles causas fundamentales de la inequidad continua y ofrecemos información sobre las formas de superar las brechas restantes. Esta revisión se limita a artículos en inglés centrados en CGM, bombas de insulina y telesalud publicados en los últimos 5 años.
Monitoreo Continuo de Glucosa (CGM)
Los Estándares de atención de la Asociación Estadounidense de Diabetes afirman que «el CGM puede ser útil para mejorar los niveles de HbA1c en personas con diabetes que no reciben insulina, así como regímenes con insulina». [ 19 ] La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos recomienda que «se considere el CGM para todos los pacientes que usan insulina, independientemente del tipo de diabetes». [ 20 ] Se ha demostrado que la MCG es eficaz para reducir los niveles de HbA1c cuando se usa sola o en combinación con una bomba de insulina. Los pacientes también informan una mayor satisfacción con el tratamiento y menos angustia por la diabetes con el uso de rtCGM. [ 16 , 21 , 22 ] Aunque la utilización de CGM ha aumentado desde 2010, menos del 38 % de los pacientes con DT1 informaron usar CGM en el T1D Exchange a partir de 2018 [ 3]. Además, se ha demostrado que el uso de CGM varía según la raza, la edad, el seguro y el tipo de diabetes, lo que genera disparidades en los beneficios del uso de CGM. [ 8 , 9 , 10 ].
Está bien establecido que existen disparidades raciales y étnicas en el uso de CGM entre negros no hispanos (NHB), hispanos y blancos no hispanos (NHW). También se ha demostrado que tales disparidades en el uso persisten después de controlar una serie de factores que incluyen SES, seguros, alfabetización en salud, angustia por diabetes autoinformada, prácticas de autocontrol, aritmética, nivel de educación y entorno de atención pediátrica o para adultos [ 3 , 15 ]. También se ha demostrado que los sesgos de prescripción del proveedor juegan un papel importante en las disparidades en el uso [ 15 , 23]. Los pacientes han respaldado que los proveedores a menudo no comparten la toma de decisiones en torno a la tecnología, restringiendo el acceso sin darse cuenta. Además, los proveedores han tomado decisiones unilaterales para prescribir en función del tipo de seguro del paciente sin tener conversaciones con los pacientes. De hecho, un estudio de proveedores de DT1 en los EE. UU. estimó que el sesgo implícito del proveedor en la prescripción en contra de pacientes con seguro público llegó al 85% [ 10 ]. Además, un estudio de un solo centro mostró que los niños NHW tenían 2 veces más probabilidades de que se les recetara CGM que los niños NHB y los niños NHB a los que se les recetó CGM también tenían más probabilidades que los niños NHW de interrumpir la MCG dentro de 1 año, incluso con un seguro adecuado cobertura. [ 8 ]
Si bien el sesgo del proveedor es un factor de influencia importante, la falta de apoyo para que los pacientes y sus familias inicien y mantengan el uso de CGM también puede faltar y puede afectar el nivel de confianza de los proveedores en la prescripción de CGM. Los determinantes sociales de la salud requieren un apoyo completo y la extensión de la atención al entorno del hogar que actualmente no forma parte del estándar de atención endocrinológica y, especialmente, no forma parte de la gestión de recetas de MCG. Las poblaciones desatendidas experimentan una variedad de desafíos para asumir nuevos regímenes de tratamiento y garantizar que la inversión personal valga el tiempo y el costo potencial adicional. Varios estudios cualitativos han resaltado que los proveedores respaldan la falta de confianza en el manejo de los determinantes sociales al mismo tiempo que reconocen que son barreras importantes para la entrega de los estándares de atención de la diabetes.
Para agravar los problemas de los sesgos de los proveedores y la falta de apoyo del sistema para las poblaciones desatendidas, el hecho es que CGM sigue siendo inasequible. Sin cobertura de seguro, los costos de CGM pueden oscilar entre $ 2500 y $ 6000 por año de su bolsillo, con costos altos incluso con cobertura de seguro de cientos a miles de dólares anuales [ 24 ]. Los datos del ensayo DIAMOND estiman que los suministros de CGM cuestan $15,20 por día, lo que puede ser inalcanzable para muchos, en comparación con el costo diario de $0,73-3,00 por tiras reactivas para pinchazos en los dedos [ 25 , 26]. Para aquellos que están cubiertos por un seguro, los requisitos de elegibilidad son onerosos. La documentación clínica de pruebas de glucosa en sangre del paciente de más de 4 veces al día y el uso de al menos tres inyecciones de insulina al día han sido tradicionalmente requisitos previos para la cobertura de CGM por parte de la mayoría de los planes de Medicare y Medicaid [ 18 ]. Si bien algunas de estas restricciones ahora se han eliminado, los engorrosos procedimientos de autorización y reautorización continúan manteniendo a CGM fuera del alcance de muchas poblaciones aseguradas por Medicare y Medicaid. Además, muchos planes estatales de Medicaid y aseguradoras privadas todavía no cubren completamente la CGM para la diabetes tipo 1 y ninguno cubre completamente la diabetes tipo 2 [ 24]. Dado el mosaico de cobertura y el alto costo inicial de CGM, su baja utilización entre las poblaciones desatendidas no es sorprendente.
Terapia con bomba de insulina
Se estima que hay 350 000 usuarios de bombas de insulina en los EE. UU., con el 90 % de los usuarios con diabetes tipo 1 y el 10 % con diabetes tipo 2 [ 23 ]. Las bombas de insulina modernas que se comunican con dispositivos CGM para ajustar automáticamente la insulina en respuesta (administración automática de insulina, AID) reducen significativamente la incidencia de eventos hipoglucémicos, aumentan el tiempo en el rango objetivo de glucemia y reducen la HbA1c [ 27 , 28 ]. Además, las bombas de insulina se asocian con una mayor satisfacción del paciente que la terapia MDI tradicional [ 29 ]. Las plumas de insulina inteligentes también están disponibles como alternativa a la terapia con bomba de insulina [ 30 ]. Aunque existe la posibilidad de que las plumas de insulina inteligentes reduzcan las disparidades en el uso de la tecnología y los resultados, estos dispositivos no han sido estudiados hasta la fecha.
De manera similar a la CGM, la utilización de la terapia con bomba de insulina se asocia con disparidades raciales, de edad, de género y socioeconómicas sustanciales [ 31 ]. Sesenta y tres por ciento de los pacientes en el T1D Exchange informaron que usaron la bomba de insulina en 2018, y los NHB, los angloparlantes no nativos, los mayores y los PWD masculinos exhibieron un menor uso [ 3 ]. Los motivos de la falta de uso de la bomba varían y pueden incluir proveedores que no ofrecen bombas, proveedores que afirman que los niveles de azúcar en la sangre eran demasiado altos para calificar, preferencia por MDI y/o rechazo debido a requisitos restrictivos de elegibilidad del seguro [ 3]. Un estudio de Puckett et al. encontró que la forma en que los proveedores evaluaron la elegibilidad y educaron a los niños y padres con DT1 para una bomba de insulina influyó en gran medida en el uso: cuando las bombas se discutieron temprano en la primera visita al conocer a los pacientes en comparación con 6 a 12 meses después de la primera visita, los pacientes tenían más probabilidades de aceptar y adoptar la bomba de insulina [ 32]. Es importante tener en cuenta que la ADA no recomienda ni requiere que los pacientes elegibles esperen un período de tiempo determinado para la asignación de la bomba. Sin embargo, la cobertura de los CMS para la terapia con bomba de insulina es más conservadora y requiere que los pacientes completen un programa integral de educación sobre la diabetes, se controlen la glucosa en sangre al menos 4 veces al día y administren inyecciones de insulina al menos 3 veces al día con ajustes frecuentes durante al menos 6 meses antes de iniciar una bomba de insulina [ 33]. Las pólizas organizacionales, de proveedores y de seguros que requieren evidencia de monitoreo frecuente de glucosa en sangre, uso exitoso de MDI y logro de objetivos glucémicos han llevado a desventajas para pacientes con menos recursos, educación más baja y menos habilidades en inglés y aritmética. De manera similar a los costos de CGM, la diferencia de costo de desembolso anual promedio de $ 3,923 entre la bomba de insulina y el MDI probablemente también sea prohibitiva para las poblaciones desatendidas sin una cobertura de seguro adecuada. [ 12] Por último, la terapia con bomba de insulina, a diferencia de la CGM, requiere una educación más intensiva para manejarla de manera segura, lo que puede ser una barrera tanto para los proveedores de recetas como para los pacientes que pueden no tener un nivel adecuado de apoyo para adoptar una nueva forma de manejar la insulina. Podría decirse que las nuevas generaciones de bombas de insulina automatizadas pueden descargar las cargas educativas del manejo de la insulina, por lo que existe la esperanza de que algunas de estas disparidades en el logro educativo puedan disminuir, sin embargo, esto se desconoce en este momento.
Resumen
En total, las políticas y prácticas de salud actuales no respaldan el acceso equitativo a CGM y bombas de insulina. La investigación demuestra que a los pacientes no se les presenta la tecnología de la diabetes de una manera significativa para que puedan tomar decisiones informadas; los proveedores tienen sesgos implícitos y sesgos forzados en la prescripción debido a la falta de apoyos necesarios en sus prácticas; los pacientes y sus familias no reciben el apoyo integral adecuado para integrar la tecnología en otras prioridades y restricciones que compiten entre sí; y las pólizas de seguro y los costos brindan caminos de resistencia aún más largos.
Telesalud
Telesalud es un término general para la comunicación electrónica, telefónica de audio, video o texto entre un paciente y su(s) proveedor(es) para educación (teleeducación), consulta (teleconsulta) y monitoreo (telemonitoreo) [ 34]. La teleeducación se refiere a cualquier intervención que enseña, capacita o entrena a los pacientes de forma remota. La teleeducación abarca una variedad de programas que incluyen videoconferencias con especialistas certificados en educación y cuidado de la diabetes o videos o diapositivas pregrabados que se pueden ver a pedido. La teleconsulta permite que un paciente o un proveedor se comuniquen con otro proveedor de una manera que no sea cara a cara (es decir, por correo electrónico o por teléfono). La telemonitorización permite la transmisión de datos a un médico. La telesalud se puede dividir además en asincrónica (comunicaciones electrónicas sin contacto cara a cara (es decir, correo electrónico, portal del paciente o teléfono)) o sincrónica en la que la visita implica contacto tanto de imagen como de voz (es decir, videoconferencia) [ 35 ].
Recientemente, la telesalud se ha vuelto más disponible para los proveedores de pacientes hospitalizados y ambulatorios debido a la pandemia de COVID-19, mientras que anteriormente los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid solo permitían la cobertura de telesalud para proveedores de pacientes ambulatorios en comunidades rurales [ 36 ]. La mayoría de los endocrinólogos están geográficamente concentrados en centros urbanos, con hasta un 36 % de niños y un 16 % de adultos que no tienen acceso a un endocrinólogo dentro de un radio de 20 millas [ 37 ]. Como resultado, existe una necesidad urgente de telesalud para salvar las disparidades en la atención entre estratos raciales, urbanos y socioeconómicos. La telesalud puede potencialmente facilitar la asistencia a las visitas médicas para los pacientes que tienen que trabajar y no se les permite tiempo libre y/o que tienen movilidad o acceso limitado al transporte.
Se han realizado varios metanálisis que exploran el impacto de la telesalud en los resultados de salud de la diabetes. Un metanálisis de 55 estudios de todo el mundo de personas con DT1 o DT2 mostró que 22 estudios demostraron una mayor mejora en la HbA1c en aquellos que recibieron telemedicina en comparación con la atención habitual; y otros 33 estudios no mostraron diferencias entre los 2 grupos. Los estudios con resultados favorables tendieron a involucrar a participantes con diabetes tipo 2 mayores de 40 años en una intervención durante seis meses o menos [ 38 ]. Otro metanálisis encontró que, a pesar de la heterogeneidad significativa en el enfoque de atención de telesalud, hubo una reducción estadísticamente significativa en la HbA1c entre las personas con DT2 que usaron telesalud en comparación con la atención habitual en persona: (− 0,43 % (IC del 95 %: − 0,64 % a − 0,21% p < 0,001). [ 34 ].
Las disparidades en la telesalud están poco estudiadas, ya que la mayoría de los estudios de telesalud no logran reclutar muestras racial y étnicamente diversas. Un metanálisis de las intervenciones de telesalud realizado por Issacs et al. mostró que los ensayos de teleseguimiento tenían tasas medianas de participación de las minorías de sólo el 23% [ 39 ]. Además, los estudios actuales con proporciones aceptables de personas desatendidas pueden no ser aplicables a escenarios del mundo real dado que a menudo utilizaron incentivos financieros u ofrecieron tabletas, tiras reactivas y otros dispositivos gratuitos para reforzar la participación [ 18]. Un ejemplo de este tipo de estudio asignó al azar a participantes NHB e hispanos con DT2 a una llamada telefónica mensual en comparación con una visita de telemonitorización quincenal y control remoto del peso, el azúcar en la sangre y la presión arterial durante 3 meses y se observaron mayores mejoras en la HbA1c en el brazo telefónico (− 2,57 frente a − 2,07 %) [ 40 ]. Otro estudio usó una computadora portátil para el monitoreo remoto de pacientes negros no hispanos con DT2 por parte de una enfermera, lo que demostró una mayor probabilidad de lograr HbA1c ≤ 7 % en comparación con aquellos que recibieron el estándar de atención de su proveedor. [ 41 ].
La telesalud también se puede utilizar para brindar educación sobre la diabetes. En un pequeño estudio realizado por Gal et al., 35 pacientes fueron asignados a un especialista certificado en educación para el cuidado de la diabetes (CDCES), quien les brindó 3 sesiones de educación sobre MCG a través de telesalud, lo que resultó en una reducción media de HbA1c de 8,3 % ± 1,6 al inicio del estudio a 7,2 ± 1,3 a las 12 semanas ( P < 0,001). IDEATel, un estudio de telesalud de beneficiarios de Medicare racial/étnicamente diversos con DT2, asignados al azar a una intervención de teleeducación versus atención habitual, redujo las disparidades en HbA1c entre los participantes de NHB y NHW después de 5 años. [ 42 ].
Para los pacientes que no tienen acceso a un endocrinólogo o un CDCES, las consultas electrónicas pueden ser una forma óptima de acceder a especialistas. Una consulta electrónica permite una interacción cara a cara entre un médico de atención primaria (PCP) y un endocrinólogo/diabetólogo para analizar el control de la diabetes. Un estudio que comparó la consulta electrónica con la atención habitual asignó al azar a los proveedores a un brazo de consulta electrónica versus un brazo de atención habitual. No encontraron diferencias en el cambio de HbA1c a los 6 o 12 meses entre los 2 grupos. En un seguimiento de 6 meses, se observaron varias razones para la falta de mejoría en el brazo de consulta electrónica. Según la revisión de las comunicaciones de registros médicos electrónicos y la entrevista cualitativa, los PCP solo siguieron las recomendaciones de la consulta electrónica el 38 % de las veces debido a la falta de seguimiento del paciente, la falta de familiaridad con los medicamentos más nuevos para la diabetes o el rechazo del paciente [43 ]. Otro estudio del hospital de Asuntos de Veteranos de Dallas mostró que la consulta electrónica resultó en una mayor reducción de HbA1c de 1,21 % frente a una reducción de 0,79 % en los atendidos en persona en la clínica de endocrinología. [ 44 ].
Si bien estos estudios muestran resultados positivos de varios modelos de telesalud en poblaciones desatendidas, los datos de COVID-19 demostraron que solo aproximadamente la mitad de todos los centros de salud calificados a nivel federal participaron en telesalud durante el primer año de la pandemia de COVID-19. Esto plantea la pregunta de cuántos proveedores ofrecen estos servicios a pacientes desatendidos y cómo difundir tales prácticas en los paradigmas de atención del mundo real. Un metanálisis de las intervenciones de telesalud realizado por Heitkeimper concluyó que para tener éxito, definido como una mejora en la HbA1c, la telesalud necesitaba involucrar el contacto por video entre el educador y el paciente. [ 45 ] Las intervenciones que utilizaron intervenciones menos laboriosas, como mensajes de texto automatizados o llamadas telefónicas, no condujeron a una mejora en el control glucémico.
Existen numerosas barreras para el uso de la tecnología de telesalud para las poblaciones desatendidas. La disponibilidad de acceso a Internet de banda ancha está lejos de ser universal. Veinticuatro millones de estadounidenses, la mayoría de los cuales vive en áreas rurales o en tierras tribales, viven en “desiertos digitales”, sin acceso a Internet de alta velocidad, lo que limita la capacidad de participar en la telesalud. [ 46 ] Se ha demostrado que el acceso y el uso de la banda ancha es menor para los pacientes afroamericanos e hispanos con diabetes y/o hipertensión en comparación con los blancos, especialmente las personas más jóvenes con buena educación, empleo y seguro médico. Nuevos programas de acceso a banda ancha, como el Affordable Connectivity Program (ACP) [ 47], que es un programa del gobierno de EE. UU. dirigido por la Comisión Federal de Comunicaciones (FCC) para ayudar a reducir los costos para que los hogares de bajos ingresos paguen por el servicio de Internet puede ayudar. Estos programas también ofrecen dispositivos conectados gratuitos o de menor costo, como una computadora portátil o una tableta. [ 48 ] Otra barrera para los NHB y los hispanos es la preocupación por la confidencialidad de la telesalud [ 49 ]. Un estudio cualitativo de NHB y personas hispanas con DT2 que se negaron a participar en una intervención de telesalud identificó barreras que incluyen desinterés, inconvenientes y falta de beneficios percibidos de participar en telesalud. [ 17] El idioma también puede ser una barrera para los que no hablan inglés. En un análisis transversal de pacientes de atención primaria en California de 2015 a 2016, aquellos con dominio limitado del inglés tenían un 40 % menos de probabilidades de usar telesalud, lo que sugiere que los servicios de interpretación deben integrarse en la atención de telesalud [ 50 , 51 ].
Resumen
Aunque la telesalud puede mejorar los resultados de salud en personas con diabetes, existen varias limitaciones para tales visitas. Las personas de nivel socioeconómico más bajo, en áreas rurales y aquellas con dominio limitado del inglés pueden tener más probabilidades de tener problemas de acceso o comunicación. Nuevamente, se necesitan apoyos que ayuden a los proveedores y pacientes a utilizar la telesalud de una manera significativa y menos onerosa para apoyar las necesidades de la población desatendida.
Conclusiones y Recomendaciones
Las tecnologías para la diabetes funcionan de muchas maneras con el potencial de reducir en gran medida las disparidades en los resultados al mejorar la calidad de la atención, reducir la angustia por la diabetes, mejorar la calidad de vida y optimizar el autocontrol de la diabetes para mejorar los resultados de salud. Desafortunadamente, las normas de la industria, las pólizas de seguro, las prácticas de los proveedores y ciertos factores de los pacientes limitan el acceso a los grupos desatendidos que podrían beneficiarse más.
Es necesario que ocurra una transformación generalizada en múltiples niveles para efectuar el cambio. Además, la promoción a nivel estatal ya ha mostrado grandes efectos en el cambio de la cobertura de seguros y debería replicarse en más estados. Se necesitan con urgencia pruebas de detección y apoyo para los determinantes sociales de la salud a fin de aliviar las cargas importantes de las poblaciones desatendidas para adoptar nuevos paradigmas de atención y aprovechar los beneficios previstos. Los proveedores deben permanecer atentos a los sesgos internos y las presiones externas que promueven dichos sesgos para brindar niveles equitativos de atención adaptados a las necesidades individuales. Los sistemas de incentivos, como RVU adicionales o compensación, son necesarios para las prácticas que ofrecen apoyo a los desatendidos, como la facturación comparable de los códigos de detección de determinantes sociales de la salud como la visita tradicional de evaluación y gestión.
Lo que es más importante, se necesita la inclusión de las poblaciones desatendidas en cada paso del proceso, incluido el diseño, la comercialización, la implementación y el plan de difusión de las tecnologías para la diabetes. El uso de enfoques de diseño centrados en el usuario y los consejos asesores de las partes interesadas son métodos óptimos para hacer coincidir de manera efectiva las intervenciones con las poblaciones objetivo y han sido respaldados cada vez más por múltiples agencias importantes de financiación de la investigación, como la Fundación Robert Wood Johnson (RWJF), el Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente. (PCORI), y los Institutos Nacionales de Enfermedades Digestivas y Renales de la Diabetes (NIDDK). La industria, los reguladores y los pagadores ahora deben aceptar la verdadera inclusión de las poblaciones desatendidas en los productos tecnológicos para la diabetes.
Las tecnologías para la diabetes aprovechan un gran poder para reducir y eliminar potencialmente múltiples disparidades en el acceso a una atención diabética de alta calidad y resultados de salud importantes. Se necesitan urgentemente esfuerzos para intervenir aguas arriba para mejorar los resultados a nivel de población y generacional.
Gestión y Economía de la Salud 