La resonancia magnética (IRM) del cáncer de recto ha evolucionado enormemente en los últimos años y se ha convertido en un componente clave de la estadificación inicial y la planificación del tratamiento. Además de evaluar el tumor primario y los ganglios linfáticos locorregionales, la resonancia magnética rectal se puede utilizar para ayudar con la estratificación del riesgo mediante la identificación de características de alto riesgo, como la invasión vascular extramural, y puede evaluar la respuesta al tratamiento para los pacientes que reciben terapia neoadyuvante. A medida que la práctica de la resonancia magnética rectal continúa expandiéndose aún más en los centros académicos y las prácticas privadas, los protocolos estándar de resonancia magnética y los informes son críticos. Además, es imperativo que los radiólogos que leen estos casos trabajen en estrecha colaboración con cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos y patólogos para garantizar que brindemos la mejor atención posible a los pacientes. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una visión general amplia de la función de la resonancia magnética para el cáncer de recto.
Introducción
El cáncer de recto es una neoplasia maligna relativamente común en los Estados Unidos. La resonancia magnética (IRM) del cáncer de recto ha evolucionado enormemente en los últimos años y se ha convertido en un componente clave de la estadificación inicial y la planificación del tratamiento. Además de evaluar el tumor primario y los ganglios linfáticos loco regionales, la resonancia magnética rectal se puede utilizar para ayudar con la estratificación del riesgo mediante la identificación de características de alto riesgo, como la invasión vascular extramural, y puede evaluar la respuesta al tratamiento para los pacientes que reciben terapia neoadyuvante. A medida que la práctica de la resonancia magnética rectal continúa expandiéndose, los protocolos estándar de resonancia magnética y los informes son críticos. Además, es imperativo que los radiólogos que leen estos casos trabajen en estrecha colaboración con cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos y patólogos para garantizar que brindemos la mejor atención posible a los pacientes. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una visión general amplia de la función de la resonancia magnética para el cáncer de recto.
Estadificación
La estadificación local del cáncer de recto ha evolucionado considerablemente en las últimas décadas, y ahora depende en gran medida de la resonancia magnética del recto. La estadificación del cáncer de recto por resonancia magnética de alta resolución se considera confiable, con un metanálisis que encontró precisión diagnóstica, sensibilidad y especificidad del 85%, 87% y 75% respectivamente.
Tradicionalmente, el recto se ha dividido en tercios con fines de localización del tumor. Un tumor se describe como bajo (0-5 cm del borde anal), medio (entre 5 y 10 cm del borde anal) o alto (entre 10 y 15 cm del borde anal). Por encima de 15 cm, los tumores se estadifican y se tratan como cáncer de colon.La categoría T se define por la profundidad de penetración del tumor dentro y fuera de la pared rectal. Los tumores T1 se limitan a la mucosa y submucosa, mientras que los tumores T2 se extienden a la musculatura propia. La distinción entre tumores T1 y T2 no siempre es confiable en la resonancia magnética, excepto en algunos casos cuando es posible visualizar una capa submucosa bien definida que aparecerá hiperintensa (brillante) en imágenes ponderadas en T2 debajo del tumor. Sin embargo, se encontró que la ecografía endorrectal tenía un mejor rendimiento diagnóstico al distinguir las etapas T1 y T2 en comparación con el recto por resonancia magnética. Aunque la distinción de los tumores T1 versus T2 es algo menos importante, identificar un tumor como T3 es imperativo, ya que tiene implicaciones para el tratamiento y, a menudo, justifica la terapia neoadyuvante antes del tratamiento quirúrgico definitivo. Los tumores se clasifican como T3 cuando hay interrupción de la musculatura propia y extensión del tumor más allá de la pared rectal hacia la grasa mesorrectal. Las lesiones T3 se subdividen en 4 categorías, según la distancia entre la musculatura propia y la invasión extramuros máxima: T3a <1 mm, T3b es 1-5 mm, T3c es 5-15 mm y T3d >15 mm. En las imágenes ponderadas en T2, la musculatura propia se puede visualizar como una línea de baja intensidad de señal, que contrasta con la señal intermedia de la submucosa y la grasa mesorrectal de alta intensidad de señal circundante. La musculatura propia tiene 2 capas, la capa circular interna y la capa longitudinal externa que pueden ser interrumpidas por vasos penetrantes. Es crucial que el radiólogo diferencie entre esos vasos y los tumores T3, que aparecen como lesiones abultadas nodulares en continuidad con el componente intramural del tumor.
Otra trampa en la estadificación T es la reacción desmoplásica que puede ocurrir en la grasa mesorrectal adyacente al tumor rectal, que aparece como espículas lineales finas de baja intensidad (oscuras) en imágenes ponderadas en T2, que pueden confundirse con enfermedad en etapa T3.
El recto por resonancia magnética de alta resolución con grosor de corte reducido puede ser útil para diferenciar la reacción desmoplásica y el tumor en estadio T3. Las subcategorías de tumores T3 tienen cierta importancia pronóstica, ya que el ensayo MERCURY, un estudio de resonancia magnética rectal multicéntrico, mostró que los pacientes con estadios T3c y T3d tienen un peor pronóstico que los pacientes con estadios T3a y T3b (Figura 1).
Los tumores T4 son aquellos que invaden la reflexión peritoneal anterior (estadio T4a) u otros órganos o estructuras pélvicas, incluido el músculo esquelético (T4b). La reflexión peritoneal anterior se visualiza como una delgada línea hipnotinosa T2 de 1 mm o menos de grosor que se adhiere a la cara anterior del recto. La porción más inferior de la reflexión peritoneal se extiende a la punta de las vesículas seminales en los hombres y a la unión uterocervical en las mujeres. La reflexión peritoneal anterior se ve de manera confiable en la mayoría de los casos, y se ve mejor cuando hay trazas de líquido en la pelvis.
7 Para los cánceres medios y superiores, los tumores pueden invadir la vejiga y el útero en la parte anterior, la pared lateral pélvica lateralmente y el sacro posterior. Los tumores rectales bajos pueden invadir el suelo pélvico, el esfínter anal, la próstata, las vesículas seminales, la vagina, el sacro y el cóccix.
5Debido a la proximidad de los tumores rectales bajos al complejo del esfínter anal, es imperativo que los radiólogos indiquen si el tumor involucra el esfínter interno, el espacio interesfintérico, el esfínter externo y el elevador del ano.
8 El plano oblicuo coronal ponderado T2 es el mejor para la evaluación de la invasión del complejo del esfínter.
RESONANCIA MAGNÉTICA del margen de resección circunferencial
El margen de resección circunferencial (CRM), también denominado margen de resección lateral o radial, se define como el plano quirúrgico de resección durante una escisión mesentérica total (EMT), el enfoque quirúrgico transabdominal estándar para la resección curativa del cáncer de recto.
10 Ya sea una resección anterior baja (LAR), una resección interesfinteriana (también conocida como «ultra-LAR») o una resección abdominoperineal
11 se utilizan, una EMT implica la resección completa del mesorrecto a lo largo del plano de la fascia mesorrectal. Una resección interesfinterista puede estar indicada cuando un tumor rectal inferior se limita al esfínter anal interno, mientras que una APR incluye la resección de todo el complejo del esfínter y porciones variables del elevador ano y los tejidos blandos perineales adyacentes.Las técnicas quirúrgicas que incorporan EMT han mejorado significativamente el resultado de los pacientes con cáncer de recto; sin embargo, el predictor más importante de recurrencia local y supervivencia libre de enfermedad sigue siendo si el CRM está involucrado por tumor (CRM positivo) en la histopatología quirúrgica, correlacionándose con la probabilidad de enfermedad residual más allá del margen de resección.
La distancia medida de un tumor desde el CRM también es un factor de riesgo pronóstico independiente.
Los cánceres de recto localmente avanzados (generalmente T3c o mayores), incluidos los tumores con CRM positivos predichos en las imágenes, generalmente se beneficiarán de la quimiorradioterapia neoadyuvante (TRC) antes de la reevaluación para la resección quirúrgica, y esto generalmente se determina mediante resonancia magnética del recto realizada para la estadificación basal (Figura 2).
El correlato anatómico para el CRM es la fascia mesorectal (MRF), un término que se está favoreciendo progresivamente en los informes de MRI sobre CRM, que en gran medida sigue siendo un descriptor quirúrgico y patológico. En la resonancia magnética, la MRF es una delgada línea hippointensa T2 que rodea el mesorrecto. La distancia desde la MRF se mide como la distancia más corta entre el margen más periférico del tumor rectal extramuros y la MRF, y debe incluirse rutinariamente en todos los informes de tumores T3 relevantes en el recto superior y medio.
21 La resonancia magnética es la modalidad de imagen preoperatoria más precisa y confiable para la medición de esta distancia. Esta distancia es análoga e inversamente relacionada con la estratificación de los tumores T3 (T3a-T3d), con tendencias similares hacia las probabilidades de recurrencia y la supervivencia libre de enfermedad. La distinción más importante que se debe hacer con esta medición es si el tumor está dentro de 1 mm del MRF, lo que predeciría un «CRM positivo», o entre 1 y 2 mm del MRF, que se denomina CRM «amenazado»
También se recomienda medir y documentar la distancia más corta de cualquier linfadenopatía sospechosa y separar los depósitos tumorales de la MRF, aunque el pronóstico de los pacientes con un CRM positivo relacionado únicamente con estos hallazgos no es tan pobre.
,El uso de gel endorrectal sigue siendo un tema de debate con al menos un estudio que pretende que puede alterar la distancia medida del tumor desde la MRF.
Es importante tener en cuenta que la distancia medida a la MRF solo se aplica a los planos de resección quirúrgica y no a las superficies peritonealizadas del recto medio a superior. En estos niveles, la MRF ya no es circunferencial y solo se localiza a lo largo del recto posterior y posterolateral. La afectación tumoral de la reflexión peritoneal anterior conferiría en cambio una etapa de T4a, y generalmente se manifiesta como engrosamiento focal o nodularidad irregular del revestimiento peritoneal lateralmente en lugar de simplemente contacto con la reflexión peritoneal.Del mismo modo, las mediciones de distancia de MRF no suelen aplicarse a los tumores rectales inferiores que se encuentran cerca del elevador ani. Aquí el mesorrecto se estrecha significativamente a medida que se extiende inferiormente hacia el complejo del esfínter anal. Dada la proximidad del ano elevador y el complejo del esfínter a la pared rectal, el riesgo de afectación de MRF por tumores rectales inferiores es mucho mayor con márgenes quirúrgicos positivos en hasta el 30% de los casos.
30 En estos casos, la quimiorradioterapia preoperatoria (TRC) puede reducir significativamente la etapa de los tumores en al menos el 74% de los pacientes con respuesta patológica completa en el 10%, lo que permite la posible preservación del esfínter.
31 Para los tumores rectales inferiores, es más importante medir la distancia de la extensión inferior del tumor desde el margen superior del esfínter anal (importante para la planificación en LAR) y describir si el espacio interesfinteriano o el esfínter anal externo están involucrados para ayudar al cirujano a decidir entre una resección anterior baja interesfinteriana versus una resección abdominoperineal.Se ha demostrado que la TRC preoperatoria mejora significativamente la supervivencia al reducir el tratamiento de los tumores y aumentar la probabilidad de resección quirúrgica CRM negativa.
Después de la TRC neoadyuvante, la repetición de la resonancia magnética para las categorías T, N y M es menos precisa que en la resonancia magnética previa al tratamiento, en gran parte debido a la sobreestimación de la enfermedad relacionada con la inflamación y la fibrosis.
Sin embargo, la precisión puede mejorarse mucho cuando se utilizan imágenes ponderadas por difusión. Para obtener más detalles sobre la evaluación de la RM de la respuesta posterior al tratamiento, consulte la sección separada a continuación.
EMVI
La invasión venosa extramural (EMVI) se diagnostica en patología cuando se observan células malignas dentro de una vena, que se extiende más allá de la musculatura propia de la pared rectal, y se ha demostrado que es un indicador de mal pronóstico en pacientes con cáncer de recto. Los estudios han demostrado una asociación entre emVI detectada patológicamente y recurrencia tumoral local, metástasis en los ganglios linfáticos, metástasis a distancia y supervivencia general.
Brown et al fueron los primeros en describir EMVI en MRI (mrEMVI) y encontraron que se correlacionaba bien con EMVI identificado en histopatología.
40 Desde esa descripción temprana, numerosos estudios han demostrado que la importancia pronóstica de mrEMVI es similar a la de EMVI detectada patológicamente.
En las imágenes por RMN, EMVI da como resultado el reemplazo del vacío de flujo vascular oscuro normal en las imágenes ponderadas en T2 por una intensidad de señal intermedia similar al tumor rectal primario. Una invasión tumoral más avanzada puede provocar expansión de vasos y/o irregularidad o nodularidad de los vasos. EMVI de un tumor principalmente mucinoso será marcadamente hiperintenso T2, similar al tumor primario. Un sistema de calificación de 5 puntos fue introducido por Smith et al
45 para determinar la probabilidad de la presencia de EMVI. El sistema utiliza el patrón de crecimiento tumoral, la ubicación del tumor primario en relación con los vasos penetrantes visibles, el calibre y el contorno del vaso y la intensidad de la señal intraluminal para asignar una puntuación de probabilidad. Aunque tales sistemas de puntuación se han utilizado en diversas investigaciones, en nuestra experiencia no se utilizan de forma rutinaria en la práctica clínica. Aunque no es un componente esencial del examen de resonancia magnética, en al menos un estudio, el uso de material de contraste intravenoso aumentó la confianza del radiólogo para detectar EMVI y aumentó la sensibilidad en los exámenes posteriores al tratamiento, aunque las diferencias en este último no fueron estadísticamente significativas.
46 En las imágenes postcontraste, EMVI se puede identificar como un defecto de llenado intraluminal hipopotencial o como un tumor nodular / irregular que mejora el vaso (Figura 3).
Cuando EMVI es contiguo con el tumor primario, por definición se asocia con T3 o tumor más avanzado y su extensión debe contribuir a la determinación de la profundidad extramuros de invasión y a la etapa T. Cuando está presente, se debe documentar la ubicación, así como su relación con la fascia mesorrectal (MRF). Si emVI que es contiguo con el tumor primario se encuentra dentro de 1 mm de la MRF en la resonancia magnética, el margen operatorio anticipado debe considerarse invadido, lo que confiere un mayor riesgo de recurrencia local postoperatoria. Sin embargo, EMVI también puede ser discontiguos y alejado del tumor primario. Aunque la proximidad de EMVI discontiguosa a la MRF puede no tener la misma importancia pronóstica con respecto a la recurrencia local, aún debe comentarse en el informe de radiología, ya que la planificación adecuada puede ayudar a disminuir la probabilidad de derrame tumoral en esta ubicación durante la cirugía.
27 Multiplanar evaluation is essential at MRI, as EMVI can be mistaken for a focal mesorectal metastatic lymph node or tumor deposit in a single plane of imaging, and this multiplanar evaluation is an advantage that MRI has over single planar blocked histopathology specimen evaluation.Brown et al reported 85% agreement between MRI and pathologic detection of EMVI in vessels greater than 3 mm in diameter, however MRI is limited in detection of EMVI in small veins.
40 On one of the earlier studies, MRI had a sensitivity of 62% and specificity of 88% when using histopathology as the reference standard.
45 Several subsequent studies demonstrated a wide range of sensitivities (28%-100%) with generally good specificity (88%-94%).
39 A recent meta-analysis of 14 studies demonstrated a pooled sensitivity of 61% and specificity of 87% for MR detection of EMVI in colorectal cancer.
47Aunque EMVI no se incluye en la estadificación de TNM, su presencia o ausencia debe incluirse en el informe de radiología sinóptica para ayudar en la planificación del tratamiento y la estratificación del riesgo. En el entorno de pretratamiento, la presencia de EMVI apoya la necesidad de quimiorradioterapia neoadyuvante. La importancia de identificar mrEMVI persistente en la recapación después de la quimiorradioterapia no se entiende completamente, sin embargo, se ha informado que los pacientes con tumores mrEMVI positivos al inicio que retroceden para convertirse en mrEMVI negativos en la recapación tienen resultados de supervivencia y tasas de recurrencia similares a los pacientes que fueron mrEMVI negativos al inicio, y que los pacientes que permanecieron mrEMVI positivos en la recapacitación tienen una supervivencia libre de enfermedad más corta.
48 Por lo tanto, después de la quimiorradioterapia, la presencia de mrEMVI puede contribuir a la consideración de un tratamiento intensificado y / o estrategias de vigilancia más agresivas.
Ganglios linfáticos
Al evaluar los ganglios linfáticos pélvicos, es importante considerar el suministro vascular al recto. El recto es suministrado por arterias rectales (o hemorroidales) superiores, medias e inferiores. La arteria rectal superior es una continuación de la arteria mesentérica inferior, mientras que las arterias media e inferior son ramas de las arterias ilíacas internas. La arteria rectal media a menudo está ausente o diminuta.
49 El drenaje venoso sigue el sistema arterial; la vena rectal superior continúa cefálicamente como la vena mesentérica inferior y se comunica caudalmente con el plexo hemorroidal con las venas rectales media e inferior. Las venas rectales medias e inferiores drenan a las venas ilíacas internas.
49El drenaje linfático del recto sigue a la vasculatura rectal y también se puede subdividir en el drenaje del recto superior frente al inferior con 3 vías primarias a través de los tractos superior, lateral e inferior
52La vía superior sigue las arterias rectales superiores y drena el recto medio y superior y, finalmente, drena al grupo ganglionar mesentérico inferior.
53 La vía lateral sigue el camino de las arterias rectales medias o inferiores y finalmente termina en los ganglios subaórticos.
52 La vía inferior drena principalmente el canal anal, pero ocasionalmente puede drenar el recto inferior. Esta vía finalmente drena a los ganglios inguinales superficiales.Los ganglios linfáticos pélvicos se pueden clasificar ampliamente en 2 grupos: ganglios locorregionales (N +) y ganglios no locoregionales (M1).
53 Aunque esta clasificación se basa en su relación con el suministro vascular esperado al recto, en términos prácticos, lo es más en función de los márgenes de resección quirúrgica esperados para una EMT de rutina. En general, los ganglios rectales mesorectales/superiores («ganglios centrales») están dentro de la muestra de resección esperada de una EMT, y los ganglios no lo son(«pared lateral pélvica») no lo están. La afectación de los ganglios locorregionales (N+) es una indicación para la quimiorradioterapia neoadyuvante. La presencia de ganglios no angulares (enfermedad M1) es potencialmente una indicación de que se necesita un tratamiento avanzado para disminuir la recurrencia y la enfermedad metastásica.54
55 En general, los ganglios locorregionales (estadio N) incluyen ganglios linfáticos mesorrectales, mesentéricos inferiores y rectales superiores, ilíacos internos y obturadores.
55 Anatómicamente, los ganglios ilíacos y obturadores internos son ganglios locorregionales y laterales de la pared lateral pélvica. Los ganglios ilíacos internos están situados medial a la arteria ilíaca interna y el obturador es lateral a nivel del músculo obturador. Los ganglios linfáticos no angulares (pared lateral pélvica + distante o M1) asociados con el cáncer de recto incluyen ganglios inguinales, ilíacos externos, ilíacos comunes y periaórticos.52 55The presence of a suspicious locoregional lymph node (N+/stage III disease) is sufficient evidence to initiate neoadjuvant therapy, irrespective of the T stage. In general, all locoregional nodes with a short axis greater than 9 mm in length should be considered suspicious. Nodes with a short axis that are less than 9 mm in length should meet certain morphological or imaging criteria before being considered suspicious. The 3 major criteria include an irregular or indistinct outline, heterogeneous T2W signal intensity, and a round shape. All 3 criteria should be met for a locoregional node measuring less than 5 mm in length.
Nodes measuring between 5 and 9 mm should meet at least 2 criteria. When mucinous rectal tumors are present, all T2W hyperintense nodes should be considered suspicious, irrespective of their size. In addition, all nonlocoregional nodes should be considered suspicious if they measure longer than 10 mm in the short axis. Moreover, it is important to remember that DWI cannot differentiate between inflammatory or malignant nodes and may overestimate the disease burden (Figure 4)
Un informe completo de resonancia magnética debe incluir la ubicación específica de los ganglios sospechosos con un comentario sobre los grupos loco regionales versus no loco regionales. Permitirá a los cirujanos identificar mejor el tipo y la extensión del tratamiento neoadyuvante requerido y determinar mejor el alcance de la resección quirúrgica necesaria.
Reencuentro después de la terapia neoadyuvante
La resección quirúrgica completa con margen negativo es el tratamiento curativo estándar en el cáncer de recto. La escisión mesorrectal total (EMT) se considera el procedimiento quirúrgico estándar de oro y se sabe que este enfoque reduce significativamente la incidencia de recurrencia local. Además, la quimiorradioterapia neoadyuvante para pacientes seleccionados con cáncer de recto localmente avanzado disminuyó aún más las tasas de recurrencia local10 59 60. Después de la TRC neoadyuvante, aproximadamente del 50% al 60% de los pacientes muestran una disminución de la contaminación y del 15% al 30% logran una respuesta patológica completa.62 63 64 En consecuencia, se logran tasas más altas de resección quirúrgica completa (R0) y técnicas de preservación del esfínter.El panel de guías de la NCCN recomienda el tratamiento neoadyuvante para 2 grupos de pacientes: (a) T1-T2, N+ o T3, N cualquiera con CRM claro, y (b) T3, N cualquiera con CRM involucrado o amenazado, T4 N cualquiera, enfermedad localmente irresecable o clínicamente inoperable. Para el primer grupo, las opciones incluyen: quimiorradiación (quimioRT, radiación concurrente y quimioterapia radiosensibilizante basada en fluoropirimidina durante 6 semanas), radioterapia de corta duración (25 Gy durante 5 días) o terapia neoadyuvante total (TNT, quimioterapia de inducción seguida de quimioRT o radioterapia de corta duración). Para el segundo grupo, los pacientes pueden someterse a quimioRT solos o seguidos de 12 a 16 semanas de quimioterapia, si el CRM todavía está involucrado o es un tumor voluminoso después de las 6 semanas de quimiorradiación, o alternativamente TNT. Para los pacientes con tumores irresecables, se pueden requerir dosis de radiación superiores a 54 Gy y se puede considerar la RT intraoperatoria. TNT incluye tanto quimioterapia a base de oxaliplatino como radioterapia. El enfoque racional de TNT es proporcionar control local y sistémico de la enfermedad, incluso para la enfermedad micrometastásica oculta.
Después del tratamiento neoadyuvante, los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado se reevalúan con examen rectal digital, resonancia magnética rectal y evaluación endoscópica directa. El estándar de atención es la resección quirúrgica definitiva, sin embargo, cuando se produce una respuesta clínica completa, un equipo multidisciplinario puede decidir si el paciente es elegible para el tratamiento no quirúrgico (lo que se denomina «observar y esperar»).Se puede considerar el manejo de la vigilancia y la espera para pacientes seleccionados cuidadosamente con respuesta clínica completa (sin evidencia de tumor residual) que están siendo tratados en un centro con un grupo experimentado.
Si la cirugía es el tratamiento de elección, el equipo quirúrgico también debe decidir el mejor enfoque quirúrgico. El examen rectal digital y la endoscopia proporcionan una excelente evaluación luminal del recto.
Sin embargo, no se evalúan las estructuras más profundas relevantes para la planificación quirúrgica, como la pared intestinal, el mesorrecto, los ganglios linfáticos y el complejo del esfínter.
69 La resonancia magnética rectal juega un papel crítico en el escenario de reenvejecimiento, al proporcionar información sobre la presencia de tumor residual y qué estructuras están amenazadas o involucradas utilizando ambos morfológicos. y secuencias funcionales y secuencias funcionales. Para proporcionar la interpretación más precisa de la resonancia magnética de reencuentro, es importante que el radiólogo conozca el tipo de tratamiento neoadyuvante, el intervalo de tiempo desde el final del tratamiento, los hallazgos endoscópicos. También es esencial que tengan la resonancia magnética rectal basal del paciente disponible para su revisión. Después de que el radiólogo tenga esta información, puede comenzar a evaluar la respuesta a la terapia (Figura 5).
Definir el lecho tumoral es el primer paso. Una trampa potencial es que la pared rectal normal adyacente al tumor puede mostrar cambios posteriores al tratamiento, como edema de la mucosa, engrosamiento de la pared e intensidad de señal de alta a intermedia en imágenes ponderadas en T2 que sobresalen en la luz rectal, lo que resulta en una apariencia de «pseudotumoral». La correlación con la resonancia magnética basal para definir dónde estaba el tumor antes del tratamiento es extremadamente útil para evitar este escollo.
Para los tumores no mucinosos, el tumor residual aparece como intensidad de señal intermedia en imágenes ponderadas en T2 y difusión de restricción persistente. Por el contrario, una cicatriz fibrótica aparece como marcadamente de baja intensidad de señal en imágenes ponderadas en T2 y no demuestra difusión restringida residual. A menudo hay grados variables de tumor residual y cicatriz fibrótica. Por ejemplo, una cicatriz fibrótica con algunas áreas de señal heterogénea en imágenes ponderadas en T2 y/o difusión restringida equívoca puede considerarse una respuesta casi completa, aunque se recomienda la correlación con la endoscopia para estos casos. Ocasionalmente no se observa ningún tumor residual ni cicatriz fibrótica, solo una pared rectal normal, que puede considerarse una respuesta radiológica completa.Los pacientes con tumores mucinosos en la resonancia magnética en reposo representan un desafío para los radiólogos, porque la resonancia magnética no es capaz de distinguir la mucina celular (tumor residual) de la mucina acelular (respuesta completa).
72 La degeneración mucinosa (o coloide) ocurre cuando el tumor no mucinoso en la resonancia magnética basal se vuelve mucinoso después del tratamiento, pero esto tampoco garantiza una respuesta patológica completa.
73Aunque el grado de regresión tumoral (TRG) de RMN se utiliza en algunas instituciones, los estudios han sugerido que puede no ser una métrica reproducible o precisa de manera confiable.
74 Por lo tanto, el uso rutinario de MR TRG en los informes de MRI no ha alcanzado un consenso generalizado entre las diferentes organizaciones, y se incluye aquí para completar la discusión.TRG en MR se basa en la evaluación de imágenes ponderadas T2 y está diseñado para correlacionarse con TRG patológico.
Los grupos de MR TRG son los siguientes: TRG1, cicatriz delgada y sin evidencia de tumor; TRG2: fibrosis espesa sin tumor residual claro o tumor residual mínimo; TRG3, tumor y fibrosis (∼50%); TRG4, pocas áreas de fibrosis y en su mayoría tumoral; TRG5, tumor inalterado o aumentado sin fibrosis.Tal como se hace en los informes de RM rectal basales, los informes de RESONANCIA magnética deben describir si hay ganglios linfáticos sospechosos por ubicación. Los ganglios linfáticos mesorectales y rectales superiores se resecan rutinariamente, mientras que los ganglios linfáticos laterales no lo son a menos que se identifiquen explícitamente antes de la cirugía. Los ganglios laterales representan una causa importante de recurrencia local.
77Las características de RM más confiables que predicen el estado negativo de los ganglios linfáticos en la patología son una ausencia de ganglios linfáticos en DWI, disminución de al menos el 70% del tamaño de los ganglios, menos de 5 mm en el eje corto para los ganglios mesorectales78 79 80 y menos de 4 mm en el eje corto para los ganglios de la pared lateral pélvica.
Sin embargo, ninguno de estos umbrales proporciona una precisión del 100% y puede ser necesaria una discusión individualizada.
Conclusión
En resumen, la resonancia magnética se ha convertido en una de las herramientas diagnósticas clave en la valoración de pacientes con cáncer de recto. Es de importancia crítica para la evaluación basal, la reestadificación después de la terapia neoadyuvante y para el monitoreo de pacientes que logran una respuesta clínica completa que buscan un manejo de «observación y espera» bajo la guía de un equipo multidisciplinario experimentado. En un esfuerzo por mejorar la calidad y la estandarización de la resonancia magnética rectal, el Panel de Enfoque de Enfermedades del Cáncer Rectal y Anal de la Sociedad de Radiología Abdominal ha compartido recursos educativos en línea, incluidos los protocolos de RMN. y plantillas de informes Es probable que el papel de la resonancia magnética en el tratamiento de los pacientes con cáncer de recto se amplíe y puede contribuir a la planificación del tratamiento y la evaluación de la respuesta a medida que los equipos multidisciplinarios trabajan juntos para servir mejor a nuestros pacientes.
Gestión y Economía de la Salud 
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