La imagenología no invasiva como piedra angular de la medicina de precisión cardiovascular 

Stephan AchenbachFederico Fuchs Alexandra Gonçalves Claudia Kaiser-Albers Ziad A Ali Frank M. Bengel Stefanie Dimmeler Zahi A Fayad Alejandro Mebazaa benjamin meder 

European Heart Journal – Cardiovascular Imaging, Volume 23, Issue 4, April 2022, Pages 465–475, https://doi.org/10.1093/ehjci/jeab287

Este trabajo es una excepcional revisión sobre el diagnostico no invasivo imagenológico de precisión, que servirá para mejorar la calidad de atención de los pacientes cardiológicos, prevalentes en la epidemiología moderna.

Resumen

Objetivos

Proporcionar una descripción general del papel de las imágenes cardiovasculares (CV) para facilitar y hacer avanzar el campo de la medicina de precisión en la enfermedad CV.Métodos y resultados

Las imágenes CV no invasivas son esenciales para fenotipar de manera precisa y eficiente a los pacientes con enfermedades cardíacas, incluida la enfermedad de las arterias coronarias (CAD) y la insuficiencia cardíaca (HF). Varias modalidades, como ecocardiografía, cardiología nuclear, tomografía computarizada (TC) cardíaca, resonancia magnética cardiovascular (CMR) y angiografía coronaria invasiva, y en algunos casos una combinación, pueden ser necesarias para proporcionar información suficiente para el diagnóstico y el tratamiento. Tomando como ejemplo la EAC, las imágenes son esenciales para la detección y evaluación funcional de las estenosis coronarias, así como para la cuantificación de la función cardíaca y el daño miocárdico isquémico. Además, las imágenes pueden detectar y cuantificar la aterosclerosis coronaria, identificar potencialmente las placas con mayor riesgo de ruptura y guiar las intervenciones coronarias. En pacientes con IC, las imágenes ayudan a identificar etiologías específicas, cuantificar el daño y evaluar su impacto en la función cardíaca. Las imágenes juegan un papel central en la individualización del diagnóstico y manejo y para determinar el tratamiento óptimo para cada paciente para aumentar la probabilidad de respuesta y mejorar los resultados del paciente.Conclusiones

Los avances en todas las técnicas de imagen continúan mejorando la precisión, la sensibilidad y la estandarización de las evaluaciones funcionales y pronósticas, e identifican objetivos terapéuticos nuevos y establecidos. La combinación de imágenes con inteligencia artificial, aprendizaje automático y algoritmos informáticos, así como con enfoques genómicos, transcriptómicos, proteómicos y metabolómicos, será lo último en el futuro para comprender las patologías de CAD y HF, y en el desarrollo de nuevos, terapias dirigidas.

Las imágenes son la base de la medicina de precisión: antes, durante y después de la terapia.

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Las imágenes son la base de la medicina de precisión: antes, durante y después de la terapia.

imagen cardiovascular , 

cardiopatía , 

resonancia magnética cardiovascular , 

angiografía por tomografía computarizada coronaria , 

ecocardiografía , 

imagen molecularTema:

Sección de problemas:

 Papeles originales

Introducción

La medicina de precisión se refiere al uso de múltiples herramientas para distinguir a un paciente individual de otros con una presentación clínica similar para dirigir los tratamientos a las necesidades específicas de ese paciente ( Figura  1 ). 1–3 Esto requiere un fenotipado preciso utilizando estratificación de riesgo individualizada, genética, imágenes multimodales y otros biomarcadores; así como tratamientos intervencionistas de precisión guiados por imágenes para mejorar la probabilidad de respuesta a un tratamiento determinado. 3Figura 1

Enfoque de medicina de precisión para el fenotipado y el manejo de pacientes mediante estrategias de diagnóstico por imágenes.1–3

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Enfoque de medicina de precisión para el fenotipado y el manejo de pacientes mediante estrategias de imagen específicas. 1–3

Enfoque de medicina de precisión para el fenotipado y el manejo de pacientes mediante estrategias de diagnóstico por imágenes.1–3

Las imágenes modernas generan conjuntos de datos muy grandes, y los pacientes a menudo se someten a evaluaciones con múltiples modalidades de imágenes, como ecocardiografía, cardiología nuclear, tomografía computarizada (TC) cardíaca, resonancia magnética cardiovascular (RMC) o angiografía coronaria invasiva. Los sistemas de gestión digital que utilizan inteligencia artificial y aprendizaje automático pueden ayudar a analizar grandes cantidades de datos y facilitar la obtención de imágenes cardiovasculares (CV) multimodales en el diagnóstico y tratamiento de precisión de enfermedades CV (CVD). 4

Este documento es el producto de presentaciones y discusiones activas realizadas en el taller de la Mesa Redonda Cardiovascular organizado en noviembre de 2020 por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). El objetivo de este documento es proporcionar una descripción general del papel crítico de las imágenes CV para facilitar y avanzar en el manejo de la enfermedad CV al proporcionar información esencial que ayuda a adaptar el diagnóstico y el tratamiento al paciente individual; clave para la práctica de la ‘medicina de precisión’.

El principio de la medicina de precisión en cardiología implica la interacción entre el genotipo y el fenotipo. Una comprensión molecular y genómica de la ECV es esencial, y los esfuerzos como CARDIoGRAM (Coronary ARtery DIsease Genome-wide Replication And Meta-analysis) que evalúan datos agregados de grandes cohortes, están mejorando la comprensión de las variantes genéticas asociadas con la enfermedad de la arteria coronaria (CAD). ) riesgo. 5 Estos avances, incluidos los puntajes de riesgo poligénico que tienen poder predictivo, pueden conducir a una mejor comprensión de las patologías subyacentes, con el consiguiente desarrollo de nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas para distintos subgrupos de enfermedades.

Hasta la fecha, solo se han identificado unas pocas patologías genéticamente procesables precisas, como el síndrome de Brugada, para ECV. Por lo tanto, la caracterización fenotípica precisa e individualizada de la enfermedad utilizando imágenes CV multimodales es de suma importancia para informar el diagnóstico y la terapia precisos de la enfermedad CV. 3 Este artículo demostrará esto con más detalle usando ejemplos de CAD e insuficiencia cardíaca (HF).

La imagen como piedra angular de la medicina de precisión en CAD

Dados los avances tecnológicos en hardware, software, agentes de contraste y marcadores específicos, las imágenes CV multimodales se están volviendo cada vez más sofisticadas, lo que aumenta su valor en la medicina de precisión. Las imágenes se pueden utilizar para facilitar el diagnóstico en etapas más tempranas de la enfermedad con mayor precisión que la evaluación clínica, caracterizar la enfermedad de una manera más detallada y ayudar a predecir el curso de la enfermedad individual. El uso de imágenes para fenotipar con mayor precisión a los pacientes puede ayudar a determinar a quién y qué tratar, cuándo y cómo hacerlo con el enfoque más prometedor y la mayor precisión posible.

Como visión, este enfoque podría permitir la identificación de pacientes con riesgo particular de síndromes coronarios agudos (SCA) a través de la caracterización por imágenes de placas de alto riesgo (HRP) y determinar la forma óptima de tratamiento (por ejemplo, tratamientos farmacológicos versus invasivos, stent de precisión). selección y colocación y, en el futuro, administración dirigida de fármacos, genes o células). La TC cardíaca ha evolucionado durante la última década y se utiliza cada vez más para identificar características de la enfermedad, como la morfología de la placa coronaria, que se utilizan para fenotipar a los pacientes y, en consecuencia, para estratificar el riesgo ( Figura  2 ). El gran ensayo PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain, n = 10 003) demostró que la angiografía por TC coronaria (CCTA) fue superior a las pruebas funcionales para identificar a los pacientes con CAD no obstructiva que están en riesgo de eventos cardiovasculares. 6 En comparación con los resultados normales de la prueba CCTA, hubo un riesgo significativamente mayor de eventos asociados con [índice de riesgo (HR) 2.94; Intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,64–5,26] moderadamente (7,67; IC del 95 %: 3,83–15,37) o gravemente (10,13; IC del 95 %: 5,15–19,92) CCTA anormal (todos P  < 0,001). 6 La introducción de la terapia preventiva basada en los hallazgos de CCTA se asoció con una reducción del riesgo relativo del 34 % en la mortalidad por todas las causas y el infarto de miocardio (IM) a los 12 meses (HR 0,66; IC del 95 %: 0,44–1,00; P  = 0,049). 7En el ensayo abierto, aleatorizado SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the HEART), la adición de CCTA a la atención estándar condujo a un riesgo significativamente menor de 5 años de muerte cardiovascular o infarto de miocardio no fatal que la atención estándar sola en pacientes con dolor torácico estable. 8Cabe señalar que las tasas generales de eventos fueron bajas (2,3 % en pacientes aleatorizados a TC frente a 3,9 % en el grupo de atención estándar), y la pequeña reducción absoluta, pero sustancial, del riesgo generalmente se interpreta como una consecuencia de un mejor diagnóstico. , y los cambios posteriores en el manejo del paciente, guiados por la detección de CAD tanto obstructiva como no obstructiva por CCTA. Como ejemplo, la terapia médica preventiva se inició en 293 y se suspendió en 77 de 2069 pacientes en el grupo de TC, mientras que se inició en 84 y se suspendió en 8 de 2070 pacientes en el grupo de atención estándar después de la prueba inicial. Después de 5 años de seguimiento, se usaron estatinas en el 59 % del grupo de TC y en el 50 % del grupo de atención estándar. Por eso,Figura 2

Aterosclerosis coronaria no obstructiva en la angiografía por TC coronaria con contraste.  Izquierda: placa no calcificada con marcado remodelado positivo en la arteria coronaria derecha proximal (flecha).  Derecha: placa no obstructiva parcialmente calcificada en la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal (flechas).

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Aterosclerosis coronaria no obstructiva en la angiografía por TC coronaria con contraste. Izquierda : placa no calcificada con remodelado positivo pronunciado en la arteria coronaria derecha proximal (flecha). Derecha : placa no obstructiva parcialmente calcificada en la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal (flechas).

Aterosclerosis coronaria no obstructiva en la angiografía por TC coronaria con contraste.  Izquierda: placa no calcificada con marcado remodelado positivo en la arteria coronaria derecha proximal (flecha).  Derecha: placa no obstructiva parcialmente calcificada en la arteria coronaria descendente anterior izquierda proximal (flechas).

Con base en una gran cantidad de evidencia, las pautas actuales de la ESC para el diagnóstico y manejo de los síndromes coronarios crónicos recomiendan la CCTA coronaria y las pruebas de esfuerzo basadas en imágenes como herramientas de diagnóstico no invasivas, con un uso preferido de CCTA en pacientes con probabilidad baja a media de CAD . 9

Papel de las imágenes en el fenotipado de pacientes con placas coronarias de alto riesgo

Se ha demostrado que las imágenes coronarias invasivas y no invasivas proporcionan marcadores sustitutos precisos para identificar placas con mayor riesgo de ruptura y determinar si son susceptibles de tratamiento intervencionista preventivo.

CCTA ofrece un medio no invasivo para identificar HRP. En estudios prospectivos, la remodelación coronaria positiva, las placas no calcificadas, la calcificación irregular y la carga de placa, así como la progresión de la placa en CCTA en serie, fueron altamente predictivos de SCA posterior. 10–12 En un estudio anterior, la tasa de SCA en pacientes con HRP fue del 16,3% en comparación con el 1,4% entre aquellos sin HRP. 10 En el ensayo PROMISE, la tasa de eventos adversos en personas con HRP fue del 6,4 % en comparación con el 2,4 % en personas sin HRP. 13 Usando CCTA semicuantitativa, el ensayo SCOT-HEART encontró que la carga de placa, especialmente la carga de placa de baja atenuación (LAP), fue el predictor más fuerte de eventos. 12Una carga de LAP >4 % se asoció con un riesgo significativo 4,7 veces mayor de infarto de miocardio posterior en pacientes con dolor torácico estable. La importancia del volumen de la placa se demostró en el estudio EVAPORATE (Effect of Vascepa on Improving Coronary Atherosclerosis in People With High Triglycerides Taking Statin Therapy), que mostró que la terapia podría reducir significativamente el volumen de LAP en comparación con el placebo, y probablemente fue el mecanismo involucrado en el reducción de eventos cardiovasculares ver con etilo de icosapento en el ensayo REDUCE-IT. 14 , 15

El uso del índice de atenuación de la grasa perivascular (FAI) de los datos de la TC puede mejorar aún más la predicción del riesgo cardíaco sobre la CCTA sola al proporcionar una medida cuantitativa de la inflamación coronaria. 16 En el estudio Cardiovascular RISk Prediction using Computed Tomography (CRISP-CT), los valores altos fueron un indicador de aumento de la mortalidad cardíaca y sugirieron la necesidad de una terapia preventiva. dieciséis

La tomografía por emisión de positrones (PET) y las imágenes de CMR que utilizan trazadores y tecnologías establecidos y emergentes se pueden utilizar para evaluar más la actividad de la enfermedad, incluida la detección y cuantificación de isquemia, la calcificación coronaria y la inflamación del miocardio. 17 , 18 El trazador PET 18 F-fluoruro de sodio ( 18 F-NaF) es un marcador de microcalcificación y actividad de calcificación en múltiples ECV. 19 La evaluación con 18F-NaF PET de la actividad de la enfermedad en las arterias coronarias es un predictor independiente de infarto de miocardio fatal o no fatal en pacientes con CAD establecida. 19 Células inflamatorias [por ejemplo, Ly6C altomonocitos, macrófagos inflamatorios (M4)] no solo están presentes en lesiones ateroscleróticas activas, sino que también se infiltran en el miocardio dañado después de eventos isquémicos agudos o en respuesta a daño tisular crónico. Los receptores inflamatorios M4 expresan que pueden ser objeto de imágenes moleculares, incluido el receptor 4 de quimiocinas con motivo CXC (CXCR4), el receptor de somatostatina tipo 2 (SSTR2), el transportador de glucosa (GLUT), el transportador de aminoácidos tipo L (LAT) y el translocador mitocondrial proteína (TSPO). 17 , 18 Las medidas de inflamación en la pared del vaso y en el miocardio lesionado de forma aguda o crónica brindan información pronóstica, y las moléculas inflamatorias pueden usarse como dianas para nuevas terapias.

Papel de las imágenes para dirigir y adaptar el tratamiento

Las imágenes juegan un papel fundamental en la identificación de aquellas lesiones ateroscleróticas coronarias que responderán a la terapia con medicamentos frente a aquellas que representan un riesgo inminente y requieren intervenciones invasivas. 20 Además de la estenosis luminal, la fisiología de la lesión es un factor esencial para determinar la necesidad y los beneficios de la revascularización. El ensayo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) demostró que la revascularización basada únicamente en la estenosis anatómica no redujo el riesgo de muerte e infarto de miocardio en comparación con la terapia médica óptima (OMT). 21 La medición de la reserva de flujo fraccional (FFR) puede proporcionar una imagen más precisa de la actividad de la enfermedad. Como se muestra en los ensayos FAME, 22 , 23la revascularización se puede diferir de forma segura en pacientes con FFR >0,8, en comparación con la terapia guiada por angiografía (FAME 22 ) o la OMT (FAME2 23 ).

Sin embargo, en el ensayo FAME2, aproximadamente el 50 % de los pacientes con lesiones FFR positivas tratados con OMT permanecieron libres de eventos, sin diferencias en la tasa de angina en comparación con los tratados de forma intervencionista. 23 , 24 Similar a las lesiones negativas de FFR, existe un alto valor predictivo negativo asociado con las lesiones negativas de HRP. Por lo tanto, el siguiente paso puede ser definir un subgrupo de pacientes con lesiones FFR positivas, pero negativas para HRP que podrían ser tratados de manera segura con OMT en lugar de revascularización. Se ha especulado que la tensión de cizallamiento de la pared alta puede ser útil para identificar mejor a estos pacientes. 24

Entre otros avances tecnológicos, la aplicación de inteligencia artificial para el análisis de datos puede mejorar aún más el papel de las imágenes en la medicina de precisión, facilitando una evaluación diagnóstica más perspicaz y precisa y una guía más exacta de las intervenciones. La FFR se ha medido tradicionalmente de forma invasiva con la colocación de un alambre de presión durante la angiografía coronaria. Ahora, la aplicación de dinámica de fluidos computacional a CCTA puede proporcionar una medida precisa y no invasiva de FFR. 25 De manera similar, el software de computadora se puede usar para simular la FFR a partir de una angiografía de rutina sola con alta concordancia con la FFR derivada de un alambre de presión invasiva. 26En el futuro, dicho software puede complementar el angiograma coronario invasivo tradicional, y las nuevas herramientas de software, como el «mapa de ruta dinámico», pueden ofrecer superposiciones dinámicas en tiempo real de contornos coronarios a partir de imágenes no invasivas en fluoroscopia en vivo. Esto puede ayudar a guiar las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) y puede incluso permitir la colocación de dispositivos intracoronarios sin necesidad de una inyección adicional de contraste. 27

La imagen como pilar de la medicina de precisión en la IC

Las imágenes CV multimodales también son una piedra angular de la medicina de precisión en el tratamiento de la IC. Se necesita un fenotipado preciso para identificar las causas específicas de la IC, evaluar el estadio de la enfermedad y determinar el pronóstico individual. La identificación de una etiología específica por medio de imágenes es la base para las estrategias de manejo específicas de la enfermedad, especialmente la identificación de aquellos pacientes que pueden responder a un tratamiento en particular.

Papel de las imágenes en el fenotipo de IC

Tradicionalmente, la IC se ha caracterizado según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), como IC con FE reducida (HFrEF), IC con FE conservada (HFpEF) y, más recientemente, IC con FE levemente reducida (HFmrEF). 28 Sin embargo, la IC es un síndrome con una multitud de enfermedades potencialmente subyacentes, que pueden dar lugar a diferentes estrategias terapéuticas ( Tabla  1 ). 29 , 30

tabla 1

El fenotipado es fundamental para determinar la etiología de la insuficiencia cardiaca 29 , 30

miocardio enfermo 
 Enfermedad isquémica del corazón Cicatriz miocárdicaAturdimiento/hibernación del miocardioEnfermedad de la arteria coronaria epicárdicaMicrocirculación coronaria anormalDisfunción endotélica 
 Daño tóxico Abuso de sustancias recreativasMetales pesadosMedicamentos (por ejemplo, fármacos citostáticos, inmunomoduladores, antidepresivos, antiarrítmicos, AINE, anestésicos)Radiación 
 Daño inmunomediado e inflamatorio Relacionado con la infecciónNo relacionado con infección (por ejemplo, miocarditis, enfermedades autoinmunes) 
 Infiltración Relacionado con malignidadNo relacionado con malignidad (por ejemplo, amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, glucógeno o enfermedades de almacenamiento lisosomal) 
 Trastornos metabólicos Hormonales (p. ej. enfermedad tiroidea, diabetes, síndrome metabólico, patologías relacionadas con el embarazo)Nutricional (por ejemplo, deficiencias de varios compuestos, desnutrición compleja, obesidad) 
 Desordenes genéticos Miocardiopatías estructurales, canalopatías, formas sindrómicas (por ejemplo, distrofias musculares, laminopatías) 
Condiciones de carga anormales 
 Hipertensión arterial  
 Enfermedades estructurales de válvulas y miocardio Adquirida (p. ej., enfermedades de las válvulas mitral, aórtica, tricuspídea y pulmonar)Congénita (por ejemplo, tabique auricular y ventricular) 
 Patologías pericárdicas y endomiocárdicas Pericárdico (por ejemplo, pericarditis constrictiva, derrame pericárdico)Endomiocárdica (por ejemplo, fibrosis endomiocárdica o fibroelastosis) 
 Estados de alto rendimiento (por ejemplo, anemia grave, sepsis, embarazo) 
 Sobrecarga de volumen (por ejemplo, insuficiencia renal, sobrecarga de líquidos iatrogénica) 
Arritmias 
 Taquiarritmias (por ejemplo, arritmias auriculares, ventriculares) 
 bradiarritmias (por ejemplo, disfunciones del nodo sinusal, trastornos de la conducción) 

AINE, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

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El fenotipado de los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca incluye típicamente ecocardiografía y CMR, con información adicional proporcionada por CCTA e imágenes nucleares ( Figura  3 ). 31 La FEVI es el parámetro sustituto más común para medir la contractilidad cardíaca y para evaluar el rendimiento del miocardio y el pronóstico del paciente. Sin embargo, existen algunas limitaciones asociadas con las medidas ecocardiográficas de FEVI, en términos de reproducibilidad, 32 y disponibilidad (por ejemplo, costo/disponibilidad de la ecocardiografía 3D en tiempo real, Figura  4 ). La tensión longitudinal global (GLS) proporciona una medida de la función ventricular izquierda global que se correlaciona con la FE. 33Es sensible y reproducible, y agrega valor a las medidas de EF, por ejemplo, para diferenciar pacientes con amiloidosis cardíaca de pacientes con otras causas de hipertrofia ventricular izquierda. 34 , 35 Las medidas de deformación se utilizan para identificar anomalías regionales en la contractilidad que se producen en la isquemia, la cicatriz y otras patologías 36 y se pueden utilizar para objetivar la disincronía mecánica en los retrasos de conducción ( Figura  5 ). 37figura 3

Papel de la ecocardiografía y la RMC en la evaluación de la insuficiencia cardíaca31. RMC, resonancia magnética cardíaca;  FE, fracción de eyección;  LA, auricular izquierdo;  LGE: realce tardío de gadolinio;  VI, ventrículo izquierdo;  RM, insuficiencia mitral;  PASP, presión sistólica de la arteria pulmonar.

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Papel de la ecocardiografía y la RMC en la evaluación de la insuficiencia cardíaca. 31 RMC, resonancia magnética cardiaca; FE, fracción de eyección; LA, auricular izquierdo; LGE: realce tardío de gadolinio; VI, ventrículo izquierdo; RM, insuficiencia mitral; PASP, presión sistólica de la arteria pulmonar.

Papel de la ecocardiografía y la RMC en la evaluación de la insuficiencia cardíaca31. RMC, resonancia magnética cardíaca;  FE, fracción de eyección;  LA, auricular izquierdo;  LGE: realce tardío de gadolinio;  VI, ventrículo izquierdo;  RM, insuficiencia mitral;  PASP, presión sistólica de la arteria pulmonar.

Figura 4

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo y volúmenes de la aurícula izquierda medidos por ecocardiografía transtorácica 3D.

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Fracción de eyección del ventrículo izquierdo y volúmenes de la aurícula izquierda medidos por ecocardiografía transtorácica 3D.

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo y volúmenes de la aurícula izquierda medidos por ecocardiografía transtorácica 3D.

Figura 5

Análisis automático de la tensión del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía transtorácica.

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Análisis automático de la tensión del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía transtorácica.

Análisis automático de la tensión del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía transtorácica.

Una vía patológica común en diferentes formas de IC es la fibrosis miocárdica 38 , cuya extensión se asocia con mortalidad por todas las causas y supervivencia libre de eventos. 39 , 40 La fibrosis miocárdica provoca una disfunción diastólica del ventrículo que requiere presiones de llenado más altas. Las presiones de llenado se pueden estimar mediante ecocardiografía. 41 La novedosa técnica de elastografía de ondas transversales, basada en la ecocardiografía de alta frecuencia de imagen, puede medir directamente la rigidez del miocardio. 42 Además, la RMC, especialmente con realce tardío de gadolinio (LGE) ( Figura  6) y técnicas de mapeo paramétrico, ofrece un método estandarizado y no invasivo para detectar y cuantificar la cicatriz y la fibrosis del miocardio. 43Figura 6

Realce tardío del ventrículo izquierdo por imagen de resonancia magnética cardíaca, cortesía de la Facultad de Medicina de la Universidad St. Marianna, Japón.  (A) Vista del eje largo del ventrículo izquierdo (B) Vista del eje corto del ventrículo izquierdo (C) Vista de cuatro cámaras.

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Realce tardío del ventrículo izquierdo por imagen de resonancia magnética cardíaca, cortesía de la Facultad de Medicina de la Universidad St. Marianna, Japón. ( A ) Vista del eje largo del ventrículo izquierdo ( B ) Vista del eje corto del ventrículo izquierdo ( C ) Vista de cuatro cámaras.

Realce tardío del ventrículo izquierdo por imagen de resonancia magnética cardíaca, cortesía de la Facultad de Medicina de la Universidad St. Marianna, Japón.  (A) Vista del eje largo del ventrículo izquierdo (B) Vista del eje corto del ventrículo izquierdo (C) Vista de cuatro cámaras.

LGE puede delinear y analizar el patrón del tejido cicatricial, lo que es útil para diferenciar las miocardiopatías isquémicas y no isquémicas y ayuda en el diagnóstico diferencial de las miocardiopatías (MCD, MCH, sarcoidosis, amiloidosis) y miocarditis. 44 La utilidad pronóstica de LGE incluye una evaluación de la probabilidad de recuperación funcional (contractilidad mejorada), 45 y la predicción de supervivencia libre de eventos (p. ej., mortalidad, infarto de miocardio, IC, trasplante). 39 , 40 La presencia de fibrosis identificada por LGE CMR es una herramienta diagnóstica importante cuando se evalúa la necesidad de un dispositivo de desfibrilador automático implantable (DCI), más allá de la FEVI sola. 46 , 47La fibrosis LGE puede identificar a los pacientes con alto riesgo de muerte súbita cardíaca, pero también a los pacientes con miocardiopatía no isquémica que, a pesar de tener una FEVI baja (≤35 %), es poco probable que se beneficien de un DAI. Las pautas de la ESC reconocen los beneficios de LGE CMR y recomiendan que se considere en pacientes que pueden necesitar un ICD, particularmente en pacientes más jóvenes, para refinar el diagnóstico de anomalías de la conducción. 48

El mapeo de T1 y la fracción de volumen extracelular (ECV) por CMR permiten el diagnóstico y la cuantificación de la gravedad de la fibrosis difusa asociada con una variedad de condiciones inflamatorias e infiltrativas ( Figura  7 ). 44 El mapeo T1 puede ayudar en el diagnóstico diferencial de las miocardiopatías ( Figura  8 ), evaluar la actividad de la enfermedad, evaluar el pronóstico, monitorear el progreso de la enfermedad y guiar el tratamiento de manera rápida y sin contraste. 44 , 49–53 El mapeo de T2* por RMC es la prueba de referencia para cuantificar el contenido de hierro miocárdico que se utiliza para guiar la terapia en enfermedades con sobrecarga de hierro.Figura 7

Mapeo T1 y volumen extracelular con segmentación en un caso de miocarditis.  (A) T1 Native SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s y (B) T1 Enhance SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s.

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Mapeo T1 y volumen extracelular con segmentación en un caso de miocarditis. ( A ) T1 Native SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s y ( B ) T1 Enhance SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s.

Mapeo T1 y volumen extracelular con segmentación en un caso de miocarditis.  (A) T1 Native SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s y (B) T1 Enhance SA, 1,1 × 1,1 × 10 mm, 12 s.

Figura 8

Ejemplos de mapas T1, T2, T2* y ECV típicos en sujetos sanos y en pacientes con enfermedad del miocardio.  Reimpreso de Messroghli et al.53 Las flechas indican un cambio relativo en los respectivos mapas paramétricos.

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Ejemplos de mapas T1, T2, T2* y ECV típicos en sujetos sanos y en pacientes con enfermedad del miocardio. Reimpreso de Messroghli et al . 53 Las flechas indican cambios relativos en los respectivos mapas paramétricos.

Ejemplos de mapas T1, T2, T2* y ECV típicos en sujetos sanos y en pacientes con enfermedad del miocardio.  Reimpreso de Messroghli et al.53 Las flechas indican un cambio relativo en los respectivos mapas paramétricos.

Papel de la imaginología molecular para dirigir y adaptar el tratamiento de la IC

Las imágenes CV multimodales desempeñan un papel de liderazgo en el avance del campo de la medicina de precisión para la IC ( Resumen gráfico ). Por ejemplo, las técnicas de radiotrazadores PET se pueden utilizar para identificar, monitorear y apuntar a las estructuras moleculares involucradas en la progresión de la insuficiencia cardíaca, como la inflamación excesiva del tejido o la activación de fibroblastos. Las imágenes se realizan para determinar si un paciente expresa el objetivo respectivo, y si el paciente era un candidato adecuado para el tratamiento, las imágenes moleculares se usarían para guiar directamente la aplicación y el momento del agente dirigido molecularmente. 54 , 55A continuación, se utilizan imágenes posteriores a la terapia para controlar el efecto terapéutico sobre el mecanismo activado adversamente. Por ejemplo, se han utilizado imágenes moleculares para identificar la regulación positiva temprana de CXCR4, que está asociada con la remodelación del ventrículo izquierdo. 54 , 56 Los primeros estudios sugieren que los inhibidores dirigidos por CXCR4 guiados por PET pueden acelerar la resolución de la inflamación y mejorar el resultado. 54 , 56

Finalmente, las imágenes tienen un papel central en la estratificación de los pacientes con insuficiencia cardíaca para los tratamientos farmacológicos y para enriquecer las poblaciones de pacientes en los ensayos clínicos. Los ensayos en pacientes con HFpEF han demostrado que el riesgo aumenta con un número cada vez mayor de medidas anormales en el eco (p. ej., estructura del VI, función diastólica y presión de la PA). 57–59 También se ha demostrado que la función sistólica del ventrículo izquierdo alterada (tensión longitudinal) es un potente predictor de muerte CV y ​​hospitalización por insuficiencia cardíaca en la ICFEc. 60 Más precisamente, el fenotipado de los pacientes permitirá la selección de aquellos con mayor probabilidad de responder a un tratamiento específico, no solo en ensayos aleatorizados, sino también en la práctica clínica.

Resumen

Las sofisticadas imágenes CV multimodales no invasivas son clave para fenotipar de manera precisa y eficiente a los pacientes con enfermedades cardíacas, incluidas de manera destacada CAD y HF. En pacientes con CAD, las imágenes pueden identificar HRP, evaluar la relevancia hemodinámica de las lesiones coronarias y cuantificar el daño miocárdico inducido por MI. En pacientes con IC, las imágenes permiten la identificación de etiologías específicas de IC, la cuantificación del daño (riesgo de muerte súbita cardíaca) y el impacto en la función cardíaca. Las imágenes juegan un papel central en el manejo y la terapia individualizados de un paciente. La capacidad mejorada para determinar el tratamiento óptimo para cada paciente en el momento adecuado aumenta la probabilidad de respuesta al tratamiento y mejora los resultados del paciente.

Los avances en todas las técnicas de imagen continúan perfeccionando la precisión, la sensibilidad y la estandarización de las evaluaciones funcionales y pronósticas, e identifican objetivos terapéuticos nuevos y novedosos. Los avances en inteligencia artificial, aprendizaje automático y algoritmos informáticos, combinados con enfoques genómicos traslacionales, transcriptómicos, proteómicos y metabolómicos, serán cada vez más valiosos para comprender mejor las patologías y desarrollar nuevas terapias dirigidas

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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