Análisis de impacto presupuestario de la terapia de células T con CAR para pacientes adultos con linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario en Alemania

Skalt, Daniela ^1,2 ; Möertl, Bernhard ³ ; von Bergwelt-Baildon, Michael ³ ; Schmidt, Christian ³ ; Schoel, Wolfgang ³ ; Bücklein, Veit ³ ; Weiglein, Tobías ³ ; Dreyling, Martín ³ ; Berger, Karin ^1,3

julio de 2022 – Volumen 6 – Número 7 – p e736doi: 10.1097/

Resumen

El objetivo fue evaluar los costos incrementales de la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR, por sus siglas en inglés) (axicabtagene ciloleucel, tisagenlecleucel) en comparación con el tratamiento estándar en pacientes adultos con linfoma difuso de células B grandes en recaída o refractario (r/r DLBCL) de la perspectiva del tercer pagador alemán. Se estableció un modelo de impacto presupuestario durante un período de 6 años. 

Estimación de la población de tercera línea: modelo de supervivencia particionado basado en datos de resultados de literatura revisada por pares, un enfoque de arriba hacia abajo basado en pronósticos de población e incidencias estandarizadas por edad. Los datos de costos se derivaron del departamento de control de un hospital terciario y de un estudio alemán de costos de enfermedad. En el análisis de escenarios, se calculó el impacto presupuestario del tratamiento de pacientes con DLBCL de segunda línea. Se realizaron análisis de sensibilidad deterministas unidireccionales para probar la solidez del modelo. Para el período 2021-2026, se estimaron 788-867 (población mínima, min) y 1,068-1,177 (población máxima, max) pacientes adultos de tercera línea r/r DLBCL. 

El impacto presupuestario osciló entre 39.419.562€; 53.426.514€ (min; max) en el año 0 a 122.104.097€; 165.763.001 € (mín; máx.) en el año 5. El análisis de escenarios resultó en un impacto presupuestario de 65.987.823 €; 89.558.611 € (mín; máx.) y 204.485.031 €; 277.567.601 € (mín; máx) para los años 0 y 5, respectivamente. Este análisis de impacto presupuestario mostró una carga financiera significativa pero razonable asociada con la terapia de células T con CAR para un número limitado de pacientes que requieren atención individualizada. Además, este estudio presenta desafíos y necesidades futuras en la adquisición de datos asociados con el análisis de costos en medicina personalizada.

INTRODUCCIÓN

En los últimos 40 años, ha habido un aumento de neoplasias malignas de tejidos hematopoyéticos linfoides y relacionados (C81-C96) entre niños y adultos en Alemania. ¹ En especial, desde 2001, los casos incidentes de linfoma no Hodgkin (LNH) han aumentado un 16,9 % y un 35,6 % en mujeres y hombres, respectivamente. ² Entre los casos de LNH, el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL, por sus siglas en inglés) es el subtipo más común, con una tasa de incidencia estandarizada por edad de 7 por 100,000 en Europa y los Estados Unidos. ^3–5 Como terapia de primera línea, se sugiere la quimioterapia basada en rituximab (R-CHOP), que es curativa para el 60%–70% de los pacientes. ^6 , 7En los casos de enfermedad recidivante o refractaria (r/r), se recomienda quimioterapia de rescate seguida de (quimioterapia) en dosis altas (HDT) y trasplante autólogo de células madre (ASCT). ^6 , 8 Los pacientes no elegibles para trasplante y aquellos que recaen después del TACM tienen un mal pronóstico y opciones de tratamiento limitadas. ^9 , 10

Desde 2018, se han aprobado dos terapias de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR), a saber, tisagenlecleucel (tisa-cel; Kymriah) y axicabtagene Ciloleucel (axi-cel; Yescarta). Brindan un nuevo enfoque terapéutico para pacientes con DLBCL r/r y leucemia linfoblástica aguda (LLA r/r) después de ≥2 líneas de terapia. ¹¹ Después de extraer y reproducir las células T del paciente en un laboratorio, las CAR se integran en la membrana de las células T y se reinfunden como células CAR T en el cuerpo del paciente. Al unirse al antígeno CD19+ en la superficie de las células malignas, se puede inducir una reacción inmunitaria específica, activando un mecanismo citotóxico para destruir las células cancerosas CD19+. ¹²En ambos estudios pivotales, el tratamiento con tisacel (JULIET) y axicel (ZUMA-1) resultó en tasas de respuesta general (ORR) de 52 % y 83 %, respectivamente, mientras que los pacientes tratados con terapia convencional (SCHOLAR-1) lograron una ORR de 26%. ^{9 , 13 , 14}

Un seguimiento de 2 años informó una ORR y RC de 83 % y 54 % en ZUMA-1 versus 34 % y 12 % para SOC en SCHOLAR-1. Además, la tasa de supervivencia a 2 años fue del 54 % para la terapia de células T con CAR en comparación con el 20 % para SOC, lo que indica una mejora en los resultados clínicos de los pacientes tratados con células T con CAR. ¹⁵

A pesar de los resultados clínicos prometedores, las terapias de células T con CAR están asociadas con costos elevados. El reembolso de axi-cel y tisa-cel por una sola infusión asciende a 282.000€ y 275.000€ en Alemania, respectivamente. ^dieciséisSin embargo, esta suma no incluye los costos adicionales incurridos por otros aspectos, por ejemplo, hospitalización y manejo de eventos adversos (EA). Se han realizado varios análisis de rentabilidad (CEA) para el tratamiento de pacientes con DLBCL r/r con tisa-cel y axi-cel para evaluar su valor económico en los Estados Unidos. Los resultados indicaron que las terapias de células T con CAR parecían ser en su mayoría rentables y no superaban el umbral de disposición a pagar con cierta probabilidad. Sin embargo, estos hallazgos dependieron en gran medida del período de tiempo elegido y de los resultados clínicos, como la remisión a largo plazo y la supervivencia de los pacientes con CAR T. ^17-19

Los análisis de impacto presupuestario (BIA, por sus siglas en inglés) asumen un papel complementario a los CEA ²⁰ al describir cómo cambiará el impacto en el presupuesto del pagador si se agrega una nueva intervención a la combinación actual de tratamientos y luego se distribuye en la atención de rutina. ^20 , 21 Dado que las terapias personalizadas como las terapias de células T con CAR se asocian inicialmente con costos significativos, las preguntas sobre el impacto económico futuro de las terapias innovadoras para los pagadores son cada vez más importantes. Un BIA correspondiente proporcionará una idea más clara de la carga económica potencial para los terceros pagadores en Alemania. La literatura revisada por pares sobre BIA es limitada, y hasta ahora no se ha publicado ningún análisis sobre la carga financiera de las células T con CAR en el seguro de salud obligatorio alemán.

El objetivo de este estudio fue estimar los costos incrementales del tratamiento de pacientes adultos con DLBCL r/r con axi-cel y tisa-cel en un entorno hospitalario en comparación con el estándar de atención (SOC) desde la perspectiva del seguro de salud obligatorio alemán. Específicamente, se investigó el desarrollo de la proporción de pacientes con DLBCL r/r tratados con células T con CAR durante un período de 6 años.

MÉTODOS

diseño de modelo

Se utilizaron un modelo de impacto presupuestario y un modelo de supervivencia dividido en 3 estados para evaluar la población objetivo relevante. Se compararon los costos de hospitalización de las 2 estrategias de tratamiento: la terapia estándar en la tercera línea y el tratamiento de células T con CAR. El período de tiempo incluyó un año de referencia (2021; año 0) y 5 años posteriores (2022–2026; años 1–5) con ciclos anuales. Este BIA se desarrolló de acuerdo con los principios de buenas prácticas para el análisis de impacto presupuestario de la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados (ISPOR). ^20 , 22 Además, se consideraron las recomendaciones metodológicas nacionales proporcionadas por el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG). ²¹ La estructura del modelo resultante se presenta en la Figura 1. Todos los cálculos se realizaron con Microsoft Excel 2016.

Parámetros del modelo

Población objetivo

Se incluyeron en el modelo pacientes adultos (≥18 años) con diagnóstico de DLBCL (ICD-10: C83.3) que habían sido tratados con al menos 2 terapias sistémicas. ⁶ En este análisis, la población elegible fue una cohorte anual estimada utilizando un enfoque epidemiológico de arriba hacia abajo.

Población de pacientes de primera línea

Para la evaluación de los casos incidentes de DLBCL en Alemania por año, se identificó la población alemana anual para el período de tiempo respectivo (6 años) en base a las previsiones de población general de la Oficina Federal de Estadística de Alemania (Destatis). ²³ Por lo tanto, se asumió un desarrollo moderado de la fecundidad, la esperanza de vida y la migración (G2-L2-W2). ²³ La última tasa de incidencia estandarizada por edad de DLBCL (2017) se extrajo del Centro Alemán de Datos de Registro de Cáncer (ZfKD) en el Instituto Robert Koch (RKI) ( Tabla 1 ). Se asumió una tasa de incidencia creciente por año debido a un aumento en las tasas de incidencia alemanas estandarizadas por edad para DLBCL en los últimos años. ⁵Por lo tanto, se calculó una tasa de crecimiento anual promedio del 2 % con base en las tasas de incidencia estandarizadas por edad informadas de 2009 a 2017 ( Tabla 1 ).

Tabla 1. – Entrada del modelo

Parámetro	Valor	Fuentes
Epidemiología
Tasa de incidencia estandarizada (por 100.000)	7.4	5
Tasa de crecimiento anual promedio (para tasa de incidencia)	2%	[5] a
Cobertura de seguro legal	88%	[24]
Tratamiento y supervivencia
Tasa de curación de primera línea	60% – 70%	[6]
elegible para ASCT	50%	[25]
ORR de salvamento	63%	[26]
PFS de salvamento	50%	[26]
Sistema operativo de recuperación	71%	[26]
Tasa de TACM	35%	[27]
TRO ASCT	70,50%	[27]
SLP de TACM	65,50%	[28]
SO ASCT	84%	[28]
ORR de salvamento (trasplante no elegible)	61%	[10]
PFS de salvamento (trasplante no elegible)	26%	[10]
Salvage OS (trasplante no elegible)	49%	[10]
Quimioterapia convencional Mortalidad temprana	2%	Basado en expertos
Mortalidad precoz TACM	5%	[25] b
Costes unitarios (valores medios) en €
tisagenlecleucel	345,485	Control de hospitales LMU a
Axicabtagene ciloleucel	373,324	Control de hospitales LMU a
Terapia estándar de segunda línea	44,750	[29]
Terapia estándar de tercera línea	56,224	[29]
Cuota de mercado
Proporción tratada con células CAR T (línea de base)	16,50%	[30]
Tasa de crecimiento anual promedio	23%	[31] C

^a Cálculo propio basado en datos de “Fuentes”.

^b Confirmado por expertos.

^c Estimación de la tasa de crecimiento basada en las proyecciones del mercado alemán de células T con CAR.TACM = trasplante autólogo de células madre; CAR = receptor de antígeno quimérico; ORR = tasa de respuesta global; SG = supervivencia global; SLP = supervivencia libre de progresión.

Población de pacientes de segunda línea

Teniendo en cuenta una tasa de curación del 60 % al 70 % en pacientes de primera línea y una tasa de mortalidad temprana del 2 % después de la quimioterapia convencional, entre el 28 % (población mínima, min) y el 38 % (población máxima, max) de los casos incidentes eran elegibles pacientes para terapia de segunda línea ( Tabla 1 ).

Población de pacientes de tercera línea

Para recopilar información sobre los resultados clínicos, por ejemplo, las tasas de respuesta y las probabilidades de supervivencia en la terapia estándar de segunda línea, se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed con los siguientes términos MeSH: «linfoma, células B grandes, difuso», «adulto» “adolescente”, “trasplante de células madre*”, “trasplante autólogo”, “terapia de rescate*”, “oxaliplatino”, “supervivencia general” y “supervivencia libre de progresión”. La Tabla 1 presenta los parámetros clínicos que se extrajeron de los estudios CORAL y ORCHARRD, así como referencias adicionales que se consideraron para pacientes no elegibles para trasplante. Estas variables de entrada se integraron en un algoritmo de terapia simplificado ( Figura 2 ) basado en la directriz alemana DLBCL. ⁶Con cada opción de tratamiento (quimioterapia y HDT/ASCT, si es elegible), se determinó la proporción de pacientes con respuestas generales. Además, se consideró en el cálculo el porcentaje de pacientes que fallecieron después del trasplante de células madre (SCT) (5%) ( Tabla 1). Para evaluar el número de pacientes de tercera línea por medio de probabilidades de supervivencia de 1 año, se utilizó un modelo de supervivencia dividido en 3 estados. El número de pacientes supervivientes con enfermedad progresiva o recaída se estimó mediante la supervivencia posterior a la progresión (PPS). La SPP resulta de la diferencia entre la supervivencia general (SG) y la supervivencia libre de progresión (PFS). Los pacientes en estado de muerte se estimaron utilizando la probabilidad de OS. Los candidatos para la tercera línea fueron pacientes sin respuesta inicial después del tratamiento, pacientes con enfermedad progresiva y pacientes elegibles para trasplante que no respondieron al SCT. De acuerdo con la perspectiva de costos elegida, se aplicó el porcentaje de personas cubiertas por el seguro de salud obligatorio (88 %) a la población elegible r/r DLBCL ( Tabla 1 ).

Regímenes de tratamiento

La terapia estándar para los pacientes de tercera línea consistió en quimioterapia, SCT alogénico y ASCT. La elección de los patrones de tratamiento actuales se basó en un estudio retrospectivo de un solo centro de pacientes con DLBCL r/r realizado en el Hospital LMU. ²⁹ La nueva intervención incluyó 2 terapias de células T con CAR CD19+ aprobadas para r/r DLBCL, a saber, axicabtagene Ciloleucel y tisagenlecleucel.

Cuota de mercado

Se suponía que la terapia de células T con CAR reemplazaría el tratamiento actual, y se suponía que la proporción de pacientes tratados con células T con CAR aumentaría con el tiempo. Dentro del grupo de terapia CAR T, la distribución anual de axi-cel y tisa-cel fue constante en un 50 % cada uno, ya que no se asumieron preferencias específicas con respecto al tratamiento con 1 de las 2 terapias de células CAR T. Se asumió que la proporción de pacientes tratados con células CAR T al inicio del estudio era del 16,5 % ( Tabla 1 ). Para los siguientes 5 años se aplicó una tasa de crecimiento anual promedio de 23% ( Cuadro 1 ). Los porcentajes de pacientes tratados con células CAR T fueron del 20 %, 25 %, 31 %, 38 % y 47 % para los años 2022–2026, respectivamente.

Costos

En este análisis, solo se consideraron los costos de hospitalización. La terapia de células T con CAR está diseñada para uso exclusivo en instalaciones clínicas calificadas, que se supone que se encuentran en entornos de pacientes hospitalizados. ^32 , 33 Los cargos por tratamiento hospitalario con células CAR T y SOC se derivaron de los códigos para grupos relacionados con el diagnóstico (DRG), la regulación de nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento (NUB) y «Zusatzentgelte» (ZE) del Control médico en la LMU. Hospital (facturación aG-DRG).

Los costes medios del tratamiento estándar se seleccionaron a partir de un estudio de costes retrospectivo de un solo centro que evaluó los costes de los pacientes con DLBCL tratados con ≥ tratamiento estándar de tercera línea ( Tabla 1 ). Los costos de la terapia de células T con CAR se basaron en datos administrativos de reclamos hospitalarios ( Tabla 1). Los pacientes fueron analizados desde la leucoaféresis hasta el final de la estancia hospitalaria asociada a CAR T en el departamento. La estancia hospitalaria media fue de 22 días después de la retransfusión de células T con CAR. Los puntos de corte fueron el alta (p. ej., traslado a otro hospital); obtener más tratamiento DLBCL no relacionado con la terapia de células T con CAR. Los costes por paciente se evaluaron por separado para el tratamiento con axi-cel y tisa-cel. Los costos medios por paciente para la terapia de células T SOC y CAR se multiplicaron por la proporción calculada respectiva de la población de pacientes. Los costos resultantes por año se consideraron independientes entre sí.

Además, los costos de tocilizumab se evaluaron de manera más precisa para el análisis de sensibilidad posterior, ya que tocilizumab sirvió como un indicador de los costos del manejo de posibles eventos adversos de las terapias de células T con CAR. Además, no se aplicó ningún descuento ya que este BIA se llevó a cabo durante un corto período de tiempo sin medios para determinar el valor actual neto del impacto presupuestario. ^20 , 22 En la tabla 1 se presentan los costes medios por paciente de axi-cel y tisa-cel.

Salida del modelo

Los resultados relevantes fueron los costos incrementales de las terapias de células T con CAR en comparación con los del tratamiento estándar. El impacto presupuestario se evaluó de forma anual y acumulativa (agregado durante un período de 6 años).

Análisis

Análisis del caso base

El impacto presupuestario de los pacientes de tercera línea con DLBCL r/r tratados con células T con CAR representó el caso base.

Análisis de escenario

En el análisis de escenarios, se evaluó el impacto presupuestario de la terapia de células T con CAR en pacientes de segunda línea. Aunque el tratamiento con células CAR T está actualmente aprobado para ≥ tercera línea, hay ensayos de fase III en curso que prueban la eficacia de axi-cel y tisa-cel en pacientes con recaídas después de la terapia de primera línea. ^34 , 35 La población diana estaba formada por pacientes con DLBCL de segunda línea cubiertos por el seguro médico obligatorio. La quimioterapia de rescate, HDT y ASCT son los tratamientos estándar de acuerdo con las pautas alemanas DLBCL. ⁶ Para la estimación de los pacientes tratados con células CAR T, se aplicó la misma cuota de mercado al inicio (16,5 %) y la tasa de crecimiento anual promedio (23 %) igual al caso base ( Tabla 1). Los costos medios para la terapia estándar se extrajeron del estudio de costos retrospectivo para pacientes con DLBCL de segunda línea ( Tabla 1 ). El costo del tratamiento de células T con CAR se mantuvo igual a los valores del caso base.

Análisis de sensibilidad

Se realizó un análisis de sensibilidad determinista de 1 vía para probar la solidez del modelo variando los siguientes parámetros del modelo: la proporción de pacientes tratados con células CAR T al inicio (cuota de mercado en el año 0), la tasa de crecimiento anual promedio correspondiente para la cuota de mercado y los costes de las terapias de células T con CAR, la terapia estándar para pacientes de tercera línea y tocilizumab para axi-cel y tisa-cel, respectivamente. Se aplicó un aumento y una disminución de los valores en un 20%, de acuerdo con las prácticas estándar de modelado. No se incluyó la variación de parámetros poblacionales, como los resultados clínicos, dado que ya se presentó incertidumbre al especificar una población mínima y máxima. El impacto de la variación del parámetro se ilustró en forma de diagrama de tornado.

RESULTADOS

Análisis del caso base

Población objetivo

En la terapia de primera línea, se trataron de 5158 a 5680 pacientes con LDCBG recién diagnosticado durante el período 2021-2026. El número de pacientes en terapia de segunda línea se estimó en 1444–1590 (min) y 1960–2158 (max). La población diana de tercera línea calculada ascendió a 788–867 (mín.) y 1.068–1.177 (máx.). La Figura 3 presenta una descripción general de arriba hacia abajo del tamaño de la población anual desde la primera hasta la tercera línea. Para obtener información detallada sobre el enfoque de arriba hacia abajo y el cálculo de la población de tercera línea, consulte el suplemento. Apéndice . Durante el período 2021–2026, el número de pacientes tratados con células CAR T aumentó de 130 a 402 (min) y de 176 a 546 (max), respectivamente.

Impacto presupuestario

Al inicio del estudio, el coste total de la terapia con células T y CAR fue de 83 724 074 €; 113.473.746 € (mín; máx.) frente a 44.304.512 €; 60 047 232 € (mín.; máx.) cuando se trata con terapia estándar. En el año 5, el coste total de la terapia de células T con CAR fue de 170.850.035€; 231.938.649 € (mín; máx.) frente a 48.746.208 €; 66 175 648 € (mín.; máx.) sin la introducción de células CAR T ( Apéndice Suplementario ). El impacto presupuestario osciló entre 39.419.562 €, 53.426.514 € (mín; máx.) en 2021 a 122.104.097 €; 165.763.001€ (min; max) en 2026 ( Figura 4 ). El impacto presupuestario acumulado para la terapia de células T con CAR fue de 447 992 998 €; 608.059.242 € (mín.; máx.) durante el período de 6 años.

Análisis de escenario

La población elegible de pacientes de segunda línea cubiertos por el seguro médico obligatorio se estimó en 1271–1399 (mínimo) y 1725–1899 (máximo) durante el período 2021–2026. Teniendo en cuenta la aceptación del mercado resultante, de 210 a 650 (mínimo) y de 284 a 882 (máximo) pacientes fueron tratados con células T con CAR en el período de tiempo respectivo. El coste total de la introducción de células T-CAR osciló entre 122.865.073 €; 166 752 361 € (mín.; máx.) al inicio hasta 267 090 281 €; 362.547.851 € (mín; máx) en el año 5 ( Anexo Suplementario ). El aumento de la población se tradujo en un mayor impacto presupuestario anual de 65.987.823 €; 89.558.611€ (min; max) en el año 0 a 204.485.031€; 277.567.601€ (min; max) en el año 5 ( Figura 4). El análisis de escenarios informó un impacto presupuestario acumulado un 68 % mayor de 750 629 900 EUR; 1.018.838.624 € (mín.; máx.) en comparación con el caso base.

Análisis de sensibilidad

Los análisis de sensibilidad deterministas mostraron que el impacto presupuestario acumulativo era más sensible a la variación en la participación de mercado en la línea de base, la tasa de crecimiento promedio de la participación de mercado y los costos de axi-cel y tisa-cel. Se mantuvo sólido en el caso de la variación en los costos de tocilizumab. La variación y los resultados de cada parámetro se presentan en un diagrama de tornado en la Figura 5 para las poblaciones objetivo mínimas y máximas.

DISCUSIÓN

En este estudio, se evaluó el impacto presupuestario del tratamiento de pacientes con DLBCL r/r de tercera línea con células CAR T en comparación con el SOC en un entorno hospitalario desde la perspectiva del tercero pagador. Hasta el momento, no se ha publicado ningún análisis de impacto presupuestario desde la perspectiva del seguro de salud legal alemán basado en datos de costos de pacientes hospitalizados de la vida real de las terapias de células T con CAR. El número de pacientes con DLBCL en terapia de tercera línea elegibles para la terapia con células T CAR se estimó en 788–867 (mínimo) y 1,068–1,177 (máximo) en los años 0 y 5. Los costos incrementales para la terapia con células T CAR oscilaron entre 39 a 53 millones de euros (mín; máx.) en 2021 y de 122 a 166 millones de euros (mín.; máx.) en 2026. El impacto presupuestario acumulado durante el período de 6 años fue de 448 millones de euros; 608 millones de euros (mín; máx).

Los costos incrementales anuales en los años 0 y 5 ascendieron a 0,7%; 1% (mín; máx) y 2,3%; 3,1 % (mín.; máx.), respectivamente, de los gastos del seguro médico obligatorio alemán en 2019 en agentes antineoplásicos (aproximadamente 5.300 millones de euros). ³⁶

En comparación con otros impactos presupuestarios en Alemania, el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple r/r con 3 intravenosos (carfilzomib, lenalidomida, dexametasona [KRd]; elotuzumab, lenalidomida, dexametasona [ERd]; daratumumab, lenalidomida, dexametasona [DRd]) y 1 oral terapia (ixazomib, lenalidomida, dexametasona [IRd]) indicó impactos presupuestarios de 1 año de € 551, € 163, € 584 y € 95 millones, respectivamente. Aunque los costes de la terapia no son tan altos como los de las células T con CAR, estos resultados superan claramente nuestro impacto presupuestario base de 39 millones de euros para el primer año. ³⁷

Los costos incrementales de las terapias alternativas deben interpretarse en el contexto del tamaño de la población de pacientes, el SOC elegido, los entornos de tratamiento y las líneas de terapia. Otras opciones de comparación son limitadas porque solo se publican unos pocos BIA para Alemania.

Desde un punto de vista internacional, solo se ha publicado un número limitado de BIA para terapias de células T con CAR. La literatura existente plantea un desafío en términos de interpretación, así como la comparabilidad de los resultados debido a los diversos enfoques empleados para la estructura y metodología del modelo en diferentes estudios.

El informe económico de la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH) informó un impacto presupuestario acumulado de 3 años de $ 387 millones para la introducción de tisa-cel en la atención de rutina, presentando una dimensión de costo similar, aunque nuestro análisis se llevó a cabo durante un período de tiempo de 6 años. ³⁸ En un análisis económico de las terapias de células T con CAR para el tratamiento de cánceres hematológicos en la antigua UE-5 (Francia, Alemania, España, Italia y el Reino Unido) y los Países Bajos, la población de pacientes elegibles para Alemania osciló entre 996 en 2019 a 1050 en 2029, lo que se alinea con nuestra población objetivo calculada. Aunque este análisis intentó representar los costos incrementales de las terapias de células T con CAR, no se realizó un BIA adecuado. ³⁹

Aunque evaluar el valor de las terapias de células T con CAR no es el enfoque de los análisis de impacto presupuestario, sus resultados clínicos prometedores para los pacientes con DLBCL r/r deben tenerse en cuenta al interpretar los costos incrementales calculados. Los estudios sobre los resultados a 5 años para pacientes con DLBCL r/r tratados con terapias de células T con CAR han informado una ORR del 58 %, con un 46 % de pacientes en CR. En cuanto a la supervivencia, el estudio documentó una SLP del 31 % a los 5 años. ⁴⁰ Un estudio observacional retrospectivo comparó los resultados de las terapias de células T con CAR con métodos de tratamiento alternativos y mostró una ORR del 72 % en comparación con el 32 % en el grupo de control. Los pacientes tratados previamente con 2 líneas de terapia lograron una mediana de SLP de 6,4 meses (meses) cuando se trataron con células CAR T en comparación con 2,3 meses para la terapia convencional.⁴¹

En este BIA, también realizamos un análisis de escenarios para evaluar la carga financiera de las terapias de células T con CAR en el tratamiento de segunda línea. Los ensayos clínicos que evaluaron la terapia de células T con CAR en segunda línea para pacientes con DLBCL o linfoma folicular (FL) mostraron resultados positivos. ^{34 , 35 , 42} Por ejemplo, el estudio ZUMA-7 informó un ORR del 83 % para las células CAR T frente al 50 % para el SOC. El CR fue del 65% frente al 32%. En términos de supervivencia, los pacientes tratados con terapia de células T con CAR tuvieron una mediana de SSC más prolongada (8,3 meses versus 2 meses). ³⁵La población objetivo se estimó en 1.271; 1.725 (mín; máx.) en 2021 y 1.399; 1.899 (mín; máx.) en 2026. El impacto presupuestario anual se calculó en aproximadamente 66 millones de euros; 90 millones de euros (mín; máx) en el año 0 y 204 millones de euros; 278 millones de euros (mín; máx) en el año 5. En este caso, el impacto presupuestario fue del 1,2 % y 1,7 % (mín; máx) y del 3,8 % y 5,2 % (mín; máx) de los costes de los agentes antineoplásicos del alemán perspectiva del seguro médico obligatorio al inicio y en el año 5, respectivamente. ³⁶ Debido a una mayor población de pacientes, el impacto presupuestario calculado representa un indicador de costo mayor y, por lo tanto, considerable. La interpretación depende de los resultados clínicos de las terapias de células T con CAR, que también deben tenerse en cuenta para garantizar una interpretación suficiente.

El impacto presupuestario calculado de las terapias de células T con CAR parece representar un factor de coste manejable para los terceros pagadores alemanes. Desafortunadamente, la transparencia en el impacto presupuestario de las terapias innovadoras en Alemania es limitada para permitir una comparación exhaustiva. No existe un umbral para interpretar la gravedad del impacto presupuestario en el contexto de la carga financiera de los terceros pagadores alemanes.

Este análisis de impacto presupuestario tiene varias limitaciones. A lo largo del proceso de recopilación de datos para variables de entrada adecuadas, nos enfrentamos a la falta de datos epidemiológicos, patrones de tratamiento completos y datos de costos en Alemania. El alcance de este estudio se centró únicamente en el tratamiento hospitalario. Los análisis futuros sobre el patrón y los costos del tratamiento ambulatorio complementarían este primer análisis de impacto presupuestario. Además, este impacto presupuestario solo se centró en un marco de tiempo limitado, por lo que no se pudieron analizar los posibles ahorros de costos futuros y el desarrollo de gastos a largo plazo cuando se combinan con los CEA. Faltan los costos durante un período de seguimiento más largo (incluido el manejo de la toxicidad a largo plazo) y también deben considerarse en análisis posteriores.

En resumen, los resultados de este BIA brindan una primera imagen del impacto potencial de las terapias innovadoras en hematología/oncología. Últimamente, los BIA se han convertido en una herramienta cada vez más importante para evaluar el impacto financiero de las nuevas tecnologías sanitarias. ²² Este tipo de modelo de cálculo puede ayudar a racionalizar las decisiones de los responsables del presupuesto a través de enfoques metodológicos y proporcionar una base para futuras decisiones en términos de asignación de recursos por parte de los responsables de la toma de decisiones. ^20 , 22Sin embargo, debido a los datos limitados sobre los impactos presupuestarios de datos del mundo real revisados ​​por pares y la falta de posibilidades de comparación dentro del sistema de salud alemán, es difícil evaluar la carga financiera de las terapias de células T con CAR. Los análisis de impacto presupuestario publicados en el contexto de terapias innovadoras en enfermedades hematológicas son limitados hasta el momento. Por lo tanto, no se pudieron agregar más comparaciones adecuadas a la discusión para poner nuestros resultados en perspectiva. Los esfuerzos futuros en los análisis económicos, por ejemplo, los BIA que se refieren a enfoques de diagnóstico y tratamiento en neoplasias malignas hematológicas, basados ​​en métodos estandarizados y armonizados, podrían apoyar la toma de decisiones racionales.

Esto plantea la pregunta de qué se necesita para garantizar un BIA integral. Si bien existen principios de buenas prácticas para los BIA del ISPOR, estos solo presentan recomendaciones generales. Además, no se adoptan por igual debido a las diferentes necesidades de recopilación de datos, enfoques metodológicos y métodos de informe al realizar BIA. ²⁰ Por lo tanto, se deben desarrollar y aplicar recomendaciones nacionales claras y estructuradas en el futuro. ²² Además, las terapias innovadoras van en aumento y presentan nuevas opciones de tratamiento, por ejemplo, para pacientes con enfermedades raras. ⁴³ Además de las tan discutidas terapias de células T con CAR, otras terapias génicas son igualmente desafiantes para el titular del presupuesto respectivo. ⁴⁴Por ejemplo, Onasemnogene Abeparvovec para el tratamiento de la atrofia muscular espinal (AME) tiene un precio de unos 2 millones de euros por paciente. Un análisis de impacto presupuestario establecido por el Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER, por sus siglas en inglés) mostró que no se superó el umbral establecido de $ 991 millones, alcanzando el 45 %, si la población total de pacientes elegibles de EE. UU. de 215 pacientes incidentes con AME tipo I por año. Durante un período de 5 años, el impacto en el presupuesto por paciente fue de aproximadamente $950 000 en comparación con la mejor atención de apoyo Nusinersen. ⁴⁵

Incluso si las terapias innovadoras no pueden compararse exactamente en términos de carga financiera, enfrentan los mismos desafíos en términos de evaluación y reembolso. Los nuevos modelos de pago potenciales y las políticas de reembolso deben discutirse exclusivamente para tales terapias personalizadas, ya que las estrategias de evaluación actuales no se pueden aplicar a terapias con valor futuro desconocido (a largo plazo) y costos promedio altos por paciente.

CONCLUSIÓN

Realizamos un análisis de impacto presupuestario para el tratamiento de pacientes con DLBCL r/r con axi-cel y tisa-cel en Alemania desde la perspectiva de un tercero pagador.

En el contexto de los gastos de los agentes antineoplásicos y los impactos en el presupuesto nacional en Alemania para las terapias contra el cáncer, por ejemplo, el mieloma múltiple, nuestro impacto presupuestario documentado de las terapias de células T con CAR parece ser razonable para un número limitado de pacientes. Visto internacionalmente, otros BIA documentados de terapias de células T con CAR presentaron dimensiones de costo comparables. Para una mejor interpretación de los resultados, se necesitan políticas de evaluación actualizadas y estrategias de reembolso para estas terapias innovadoras. Este estudio puede proporcionar una guía general para futuras estrategias de reembolso para la medicina personalizada. Se necesita la recopilación posterior de datos epidemiológicos, información sobre patrones de tratamiento y costos de entornos ambulatorios y de hospitalización para asegurar análisis completos de impacto presupuestario en el futuro. Además, investigaciones posteriores,