La epidemiología de la multimorbilidad en Francia: variaciones por género, edad y factores socioeconómicos, e implicaciones para la vigilancia y la prevención
En las últimas décadas, la mayor esperanza de vida y el envejecimiento de la población han aumentado la carga de enfermedades crónicas. El tema de la multimorbilidad (definida como tener dos o más enfermedades) está muy ligado a esto.
Más recientemente, la pandemia de Covid-19 ha subrayado la importancia de este tema: más allá de su dimensión infecciosa, ha tenido un gran impacto en todas las patologías crónicas que afectan, posiblemente de manera grave y a largo plazo, la carga de enfermedad. Es importante estimar lo más cerca posible la carga y la multimorbilidad para orientar mejor, en las políticas públicas, las medidas que promuevan la adopción de comportamientos y ambientes propicios para la salud a lo largo de la vida.
La diversidad de enfoques utilizados para medir la multimorbilidad compromete la comparabilidad entre países y el análisis de tendencias a lo largo del tiempo. Además, el impacto de la multimorbilidad sobre la mortalidad, las limitaciones de la actividad y la calidad de vida (o salud percibida) ha sido poco estudiado. Para conocer los determinantes de la multimorbilidad, Public Health France, junto con un investigador de la Universidad Nacional de Singapur, propone un nuevo enfoque para estudiar el impacto en la salud de las principales combinaciones multimórbidas (díadas, tríadas o tétradas), rotas por género, edad y factores socioeconómicos y geográficos.
Estos resultados, publicados este mes en la revista PloS One [1], también arrojan luz sobre el proceso de agregación en el origen de la multimorbilidad y permiten identificar las interacciones entre las enfermedades más deletéreas a considerar prioritarias. Estos elementos permitirán afinar los indicadores de seguimiento y con ello las acciones preventivas.
El componente de multimorbilidad en la carga de enfermedades crónicas ya ha sido estudiado. ¿De qué manera el enfoque que describe es original y permite evaluar mejor la carga de la multimorbilidad?
L’évaluation du fardeau de la multimorbidité doit aller bien au-delà du simple décompte des maladies chroniques, comme cela est fait le plus souvent dans la littérature épidémiologique. Elle doit prendre en compte les impacts différents des associations morbides sur l’état de santé, la synergie de leurs effets et leurs mécanismes d’agrégation. Certaines associations morbides, de par leur impact élevé sur la santé, leur effet synergique multiplicatif et des facteurs de risques communs, méritent une attention plus grande.
El primer trabajo (1) que condujo a la formalización del proceso de calificación de la carga descrito en este artículo se realizó con datos de dos encuestas poblacionales (Encuesta de Salud y Protección Social ESPS 2010-14 y Handicap-Health Encuesta de Hogares HSM 2008) sobre más de 60 patologías. Se estudiaron sus consecuencias en términos de limitación de la actividad, salud percibida y mortalidad, los tres criterios habitualmente tenidos en cuenta para estimar la carga de enfermedad. Este fue un nuevo enfoque para medir y caracterizar la carga de la multimorbilidad.
El segundo paso presentado en el artículo que acaba de publicarse fue caracterizar la epidemiología de la multimorbilidad en la población francesa adulta y explorar su diversidad según el sexo, la edad y varios indicadores socioeconómicos y territoriales.
El enfoque consistió primero en identificar patologías que tuvieran un impacto significativo en la limitación de la actividad, el estado de salud percibido o la mortalidad. Se seleccionaron 48 patologías crónicas que afectan de forma independiente a uno de estos indicadores. Luego caracterizamos los conjuntos (díadas, tríadas, etc.) de patologías asociadas en términos de frecuencia y mecanismos que explican su asociación (compartir factores de riesgo, relación causal, etc.). Las asociaciones multimórbidas más frecuentes incluyen patologías cardiometabólicas, osteoarticulares y mentales, que mantienen relaciones causales entre ellas o pueden explicarse por factores de riesgo comunes (obesidad, actividad física insuficiente, etc.). Finalmente, evaluamos el impacto y el efecto acumulativo y sinérgico de estas combinaciones y luego identificamos aquellas con los efectos más deletéreos sobre el estado de salud. Estos incluyen enfermedades complicadas (como insuficiencia orgánica), pero también patologías que afectan los órganos de los sentidos y el sistema musculoesquelético (para limitaciones de actividad), así como enfermedades mentales (para percepción de salud). Los efectos sinérgicos de las patologías asociadas van desde la suma (los efectos simplemente se suman entre las patologías cuando se asocian en díadas o tríadas: trastornos cardiometabólicos, lumbalgia, osteoporosis, secuelas de traumatismos, depresión y ansiedad) hasta la multiplicación ( los efectos se multiplican entre patologías cuando se asocian: obesidad, EPOC, migraña,
¿Cuáles son los principales resultados obtenidos con este enfoque? ¿Cuáles son las diferencias según la edad, el género y los determinantes sociales que pueden informar las estrategias de prevención?
Reteniendo las asociaciones de patologías con impacto en el estado de salud (salud percibida, limitación de la actividad o mortalidad) y tomando como criterio la presencia en un mismo individuo de dos enfermedades crónicas durante el año, se ha estimado la prevalencia de la multimorbilidad en Francia al 30%. Esta prevalencia es del 39% si tomamos como criterio la presencia de dos enfermedades crónicas a lo largo de la vida. Sin embargo, la prevalencia de multimorbilidad es mayor, del 23 al 31%, y más temprana, de los 5 a los 15 años, en mujeres que en hombres; es mayor en sujetos de mayor edad, pero no despreciable en personas de 35-44 años (11% y 20% respectivamente en hombres y mujeres en este grupo de edad);
Se observó una relación dosis-efecto inversa particularmente clara con el nivel de educación, lo que sugiere la causalidad de la relación. Por otro lado, la influencia de los indicadores geográficos y territoriales fue muy débil e insignificante una vez que se tuvieron en cuenta los factores socioeconómicos. Análisis adicionales permitieron identificar las asociaciones multimórbidas particularmente marcadas por las desigualdades sociales, que incluyen dolor lumbar, artrosis, EPOC y ansiedad.
¿Qué perspectivas abre este trabajo para Public Health France, ya sea para la vigilancia o para la prevención? ¿Este enfoque permite actuar sobre las desigualdades en salud que se ampliaron aún más durante la pandemia de Covid-19?
Public Health France ha hecho de la multimorbilidad un tema prioritario para el seguimiento y la prevención de enfermedades crónicas.
El próximo paso será evaluar las tendencias evolutivas de la multimorbilidad, particularmente en relación con las desigualdades en salud, con base en los datos de 2022 de la encuesta de Autonomía DREES y el SNDS (Sistema Nacional de Datos en Salud) que permite explorar algunas asociaciones multimórbidas.
De manera similar, la relevancia de la multimorbilidad como indicador predictivo de eventos negativos para la salud se probará mediante la evaluación del riesgo de Covid/Covid grave asociado con la multimorbilidad y sus componentes: se está realizando una revisión sistemática con asociaciones europeas dentro de la agencia.
Los primeros resultados ya permiten subrayar que el seguimiento y la prevención de la multimorbilidad deben iniciarse a partir de la mitad de la vida y probablemente incluso antes en los grupos desfavorecidos. Los principales agrupamientos elementales de dos, tres o cuatro patologías, que afectan al 75% de los sujetos multimórbidos en Francia, deben ser objeto de especial atención, en particular las asociaciones hipertensión-lumbalgia (primera categoría en Francia) y obesidad-hipertensión (2ª fila), que parten en gran parte de los mismos determinantes, así como la serie de asociaciones de patologías dolorosas frecuentes (migraña, lumbalgia, artrosis de articulaciones periféricas), que comparten los mismos determinantes (obesidad, patologías mentales) y la mismos riesgos vinculados al (sobre)consumo de analgésicos.
Estos resultados respaldan la estrategia de prevención y promoción de la salud que está desarrollando Public Health France, que propone actuar desde la mediana edad (40-55 años) para promover comportamientos y entornos favorables a la salud para reducir la carga de enfermedades crónicas y multimorbilidad, y promover así un envejecimiento saludable.
Discusión
El análisis de dos grandes muestras representativas de población general con datos transversales y longitudinales sobre numerosas enfermedades crónicas y una amplia gama de indicadores de salud nos permitió caracterizar lo más finamente posible la carga de la multimorbilidad en Francia. Estos resultados destacan especialmente los diversos y cambiantes componentes e impactos de la multimorbilidad a través del género y la edad, y evidencian fuertes asociaciones con factores socioeconómicos, especialmente el nivel educativo, para los cuales la causalidad parece probable. Estos resultados, junto con los obtenidos en relación con los impactos, la interacción y los patrones etiológicos de combinaciones en la misma población [10], arrojan nueva luz sobre los problemas de multimorbilidad y revelan todas sus implicaciones en términos de vigilancia y prevención.
Diferencias de género
Nuestros resultados muestran que las mujeres experimentaron más (23-31%) pero ligeramente diferentes condiciones crónicas que los hombres, y que las experimentaron antes (5-15 años), se suman al conocimiento previo que se refería principalmente a los recuentos cuantitativos [1, 2]. Estos resultados son consistentes con la observación repetida de la mayor prevalencia de enfermedades crónicas entre las mujeres, especialmente las mujeres jóvenes y de mediana edad en todas las regiones del mundo [13]. En cuanto a la suposición ampliamente creída de que las mujeres reportan más fácilmente la enfermedad, la evidencia es contradictoria e insolidaria [14, 15]. Por el contrario, la evidencia es más fuerte para las mujeres que buscan más ayuda para problemas de salud que los hombres [16, 17].
Las diferencias en términos de componentes multimórbidos afectaron tanto a las mujeres jóvenes, donde la migraña, la ansiedad y los trastornos de la tiroides son más frecuentes, como a las mujeres mayores, que se ven más afectadas por la osteoporosis y la osteoartritis que los hombres. Por el contrario, los hombres mayores se ven más afectados por la EPOC y la enfermedad cardiovascular isquémica que las mujeres. La diferente naturaleza de las enfermedades constituyentes entre los géneros explica que la multimorbilidad se asocia más fuertemente con la mortalidad de los hombres, especialmente a una edad más temprana, que con las mujeres, que tuvieron asociaciones más fuertes con la limitación funcional y un estado de salud informado más pobre.
En conjunto, estas diferencias subrayan la necesidad de una evaluación separada de la multimorbilidad según el género. Esto está en línea con las recomendaciones con respecto a otros indicadores de salud como la mortalidad y la esperanza de vida [18] o los resultados informados por el paciente [19] y la calidad de vida [20].
Diferencias de edad
Este estudio encontró evidencia firme de los aumentos en la multimorbilidad con la edad desde la mediana edad temprana en adelante: 35-44 años en mujeres y 55-64 años en hombres [2]. Estos aumentos parecían más lineales con la multimorbilidad de por vida que con la multimorbilidad de 1 año, pero en todos los casos la prevalencia se estabilizó después de 75 años. Este estudio también mostró que las asociaciones más comunes de afecciones mórbidas variaron con el envejecimiento: mientras que la prevalencia de la mayoría de las afecciones crónicas aumentó con la edad (con diferentes cinéticas), disminuyó para otras, como la migraña o el asma). Además, la asociación de la multimorbilidad con la mayoría de los indicadores del estado de salud se debilitó (en términos de odds ratios) con el aumento de la edad; este resultado es novedoso y merece una mayor investigación. Contrariamente a los cocientes de riesgo, los odds ratios no están limitados por límites máximos definidos matemáticamente, y los crecientes niveles básicos de riesgos de limitación de la actividad o peor salud percibida con la edad no pueden explicar por qué estas asociaciones se debilitan con la edad [21, 22]. En su lugar, se pueden destacar varios factores: la supervivencia y el envejecimiento exitoso podrían asociarse con una mayor resiliencia a las enfermedades crónicas, y las personas mayores se verían menos afectadas que las personas más jóvenes (las personas mayores que viven en hogares de ancianos, probablemente las más gravemente afectadas por la multimorbilidad, no se incluyeron en este estudio). Otros conceptos relacionados con la salud, como la discapacidad y la fragilidad [23, 24], también pueden llegar a ser más importantes con el tiempo que la morbilidad per se. Cualquiera que sea el caso, la multimorbilidad es definitivamente un problema menor en personas muy mayores que sus contrapartes de mediana edad en términos del impacto en los resultados de salud.
Desigualdades socioeconómicas y territoriales
Nuestro hallazgo de que la multimorbilidad se asocia fuerte e independientemente con tres indicadores socioeconómicos (educación, ocupación e ingresos) pero de manera menos consistente con factores geográficos (tamaño de la unidad urbana y la región) se suma al conocimiento dispar y disperso de los estudios y estudios ecológicos que miden principalmente el estatus socioeconómico a nivel colectivo, utilizando la variable sustituta «áreas desfavorecidas», que mezcla dimensiones sociales y territoriales [25–32 ]. El indicador socioeconómico con la relación dosis-respuesta inversa más fuerte con el número de enfermedades crónicas y muchas díadas y tríadas (especialmente aquellas que incluyen obesidad, diabetes y dolor lumbar) fue el nivel educativo. Este resultado es consistente con la revisión sistemática de Pathirana y Jackson [9] y los resultados de varios estudios realizados en Europa durante la última década [33-38]. En la medida en que la cronología es inequívoca (la educación generalmente precede a la aparición de condiciones crónicas), existe evidencia consistente a favor de una relación causal entre la educación y la multimorbilidad. Tal relación causal se ha defendido cada vez más entre la educación y la salud en general [39-41]. La ocupación y los ingresos también se han asociado fuertemente con la multimorbilidad y varias díadas y tríadas, pero las relaciones dosis-respuesta relacionadas a menudo fueron menos marcadas, ya que los efectos mediados probablemente pueden ser más complejos [38, 42, 43]. En cuanto a las desigualdades geográficas y territoriales, sólo la región ‘Haut de France’ se asoció consistentemente con un mayor riesgo de multimorbilidad en nuestro estudio. Esta región desindustrializada del norte de Francia tiene los peores indicadores del país en términos de mortalidad [43] y calidad de vida [44].
Fortalezas y limitaciones
Una de las fortalezas del estudio es que utilizó datos transversales y longitudinales de dos encuestas grandes y representativas a nivel nacional, considerando docenas de afecciones crónicas y recurrentes y varios resultados de salud. También es necesario tener en cuenta varias limitaciones, incluida la dependencia de la información autoinformada sobre afecciones crónicas o recurrentes, la confusión no medida o incompletamente controlada y el poder limitado para detectar pequeños efectos asociados con afecciones menos frecuentes o incluso efectos moderados en los análisis longitudinales. El uso de información autoinformada está especialmente sujeto a una serie de sesgos, incluido un sesgo de memoria, un sesgo de información asociado con la deseabilidad social en el caso de obesidad y afecciones de salud mental [45, 46] y un sesgo a favor de afecciones más sintomáticas [47]. Sin embargo, otros métodos de registro, como las fuentes médicas (entrevistas o registros) y especialmente las bases de datos administrativas, también tienen advertencias, lo que lleva a bajos niveles de acuerdos entre los datos autoinformados, informados por el médico general y los datos administrativos de salud entre los pacientes multimórbidos [48, 49].
Implicación para las políticas de salud pública
Reducir eficientemente la carga de la multimorbilidad en la población requiere un cambio de paradigma de los esfuerzos de prevención predominantemente centrados en la enfermedad a programas integrados que consideren las causas y los mecanismos de agregación de enfermedades y sus plazos. Los agregados «elementales» más comunes de 2, 3 o 4 enfermedades (díadas, tríadas, tétradas, que afectan al 75% de los sujetos multimórbidos en Francia [10]) deben ser dirigidos temprano (no más tarde de la mediana edad) cuando las asociaciones multimorbas con los resultados de salud son las más fuertes.
La Fig. 3 proporciona una visión gráfica de las características de las díadas más frecuentes, lo que puede ayudar a priorizar los objetivos de prevención. Por supuesto, las díadas con un mayor impacto en los indicadores del estado de salud o con una fuerte interacción multiplicativa, y aquellas para las que es posible un efecto de palanca (es decir, ser causal para otros o compartir factores de riesgo) merecen especial atención [10, 50]. También son especialmente relevantes las que contribuyen precozmente a la carga, a menores o mediana edades, y las marcadas por desigualdades educativas u ocupacionales.
Figura 3. Características resumidas de las díadas más frecuentes (N = 88, ≥ 0,75% en la encuesta HSM): Frecuencias a través de categorías de edad y género (gradiente blanco a rojo), desigualdades en el riesgo de ocurrencia (educación, ocupación, ingresos), impacto e interacción para GALI y SRH (gradiente verde a rojo) y vía(s) etiológica(s) plausible(s) que explican la asociación [ver Coste et al. 2021] [10].
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265842.g003
Muchas de las díadas más frecuentes cumplen con varios de estos criterios, especialmente la mejor clasificada «hipertensión y dolor lumbar» (1c) y «obesidad e hipertensión no mórbidas» (2Nd)–ambos impulsados por determinantes compartidos y causales [51–55]–y la serie de condiciones dolorosas asociadas de primer nivel (migraña, dolor lumbar y osteoartritis de varias articulaciones) que comparten la obesidad y los trastornos mentales como determinantes principales, y que pueden justificar preocupación en vista del probable aumento del riesgo de dependencia de opioides [56 ]. También vale la pena considerar las díadas mejor clasificadas afectadas por las desigualdades socioeconómicas, como las que incluyen el dolor lumbar, la osteoartritis, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la ansiedad, especialmente dada la relación causal entre la educación y la salud discutida anteriormente y el rico cuerpo de literatura de apoyo [57-60]. La educación y la promoción de la salud en sus diferentes aspectos (físicos y mentales) y niveles (población, individuo) ciertamente ofrecen valiosas oportunidades para contrarrestar el desarrollo temprano de la multimorbilidad [61].
Conclusiones
Evaluar y gestionar la carga de la multimorbilidad requiere indicadores, fuentes de datos, plazos y nivel de análisis adecuados. Contar entidades mórbidas en una lista cerrada de condiciones que afectan significativamente el estado de salud (con una o varias categorías «otra») parece inevitable, pero es claramente insuficiente. Nuestra sugerencia es considerar las díadas (y tríadas) más frecuentes que son relevantes en términos de impacto, interacción y desigualdades, como se detalló anteriormente. La creciente disponibilidad de grandes bases de datos de atención médica representa una oportunidad para la evaluación de la multimorbilidad [62]. Sin embargo, algunas afecciones clave y altamente multimórbidas, como la obesidad, los trastornos musculoesqueléticos y mentales, pueden no registrarse o registrarse de manera poco confiable en algunas de estas bases de datos, y las encuestas de población, dirigidas a todos los adultos, probablemente seguirán siendo necesarias, cada 5 o 10 años, para capturar muchas enfermedades y sufrimientos. Los niveles de análisis internacional, nacional y regional pueden ser pertinentes, pero en todos los casos se debe considerar un control adecuado del género, la edad y la situación socioeconómica
Gestión y Economía de la Salud 