Los Clásicos: El Valor del Liderazgo médico. Bohmer R.

Inauguro una sesión nueva LOS CLASICOS DE LA GESTIÓN.

Comenzamos con Richard Bohmer, un gestor impulsor de los microsistemas de gestión clínica, de la escuela de Harvard.

Richard Bohmer 2012.

Este artículo es de Lectura fundamental para los gestores clínicos, los jefes de servicio, para lograr la transformación de la atención de los pacientes en el point of care, en esos treinta metros donde los momentos de verdad se desarrollan con más frecuencia e intensidad entre el equipo de salud y los pacientes.

El valor instrumental del liderazgo médico Involucrar a los médicos en la mejora de los servicios Richard Bohmer Profesor de Práctica de Gestión, Harvard Business School Visiting Fellow, The King’s Fund

Este documento fue encargado por The King’s Fund para informar su revisión del liderazgo en el NHS. Richard Bohmer 2012

Introducción

No estamos tratando de controlar a los médicos, estamos tratando de que los médicos controlen el sistema. (Terry Clemmer, MD, Intermountain Healthcare 2002)

Los llamamientos para que se asuma el liderazgo médico han aumentado a medida que los sistemas de prestación de servicios de todo el mundo lidian con la reforma de la atención de la salud en respuesta a los recursos limitados y la creciente demanda (Brook 2010; Fisher et al 2009).

Sin embargo, a pesar de una necesidad bien articulada de un mayor liderazgo, los médicos han estado dubitativos acerca de asumir un papel de liderazgo, ya sea con respecto a la mejora de las operaciones actuales o el rediseño de los servicios futuros. Debido en parte a un sentimiento de privación de derechos (Edwards et al 2002) y una sospecha de las motivaciones de los gerentes del National Health Service (Davies y Harrison 2003), los médicos se han retirado a la prestación de atención y han adoptado una actitud de esperar y ver (Fisher et al 2009). Además, el trabajo de liderazgo de los médicos de primera línea es un desafío. No se trata simplemente de que los líderes médicos potenciales se enfrenten a barreras significativas si deciden asumir un papel de liderazgo, por ejemplo, desincentivos financieros y de estatus y falta de apoyo a la capacitación (Mountford y Webb 2009).

La complejidad e incertidumbre de los servicios médicos significa que el liderazgo requiere competencia con múltiples herramientas de gestión y estilos de liderazgo con los que la mayoría de los médicos no están familiarizados (Bohmer 2010).

Las discusiones sobre la necesidad de un mayor liderazgo médico y los mecanismos a través de los cuales se puede lograr se complican aún más por la existencia de una serie de problemas conceptuales y prácticos que pueden confundir y descarrilar el progreso en la participación de más médicos en la dirección de sus propios sistemas de salud.

 El primero de ellos es la definición misma de liderazgo. A pesar de los voluminosos escritos sobre liderazgo y una verdadera industria de desarrollo de liderazgo, lo que entendemos por liderazgo a menudo está mal definido, ya que confundimos a los líderes con el liderazgo.

En segundo lugar, hay confusión sobre en qué parte del sistema de salud esperamos promover el liderazgo médico.

  1. ¿Nos referimos a promover el liderazgo en los niveles más altos del sistema: funcionarios gubernamentales, sociedades profesionales y directores ejecutivos (CEO)?
  2. ¿O nos referimos al liderazgo en la interrelación entre el paciente y los médicos de cabecera que atienden a los pacientes?
  3. Una tercera fuente de confusión relacionada se refiere al propósito del liderazgo médico. ¿Vemos el liderazgo principalmente en términos de cambio (liderazgo «transformador»), buscando líderes médicos para llevar los sistemas existentes a través de cambios dolorosos y polémicos?
  4. ¿O vemos el liderazgo médico como un componente esencial de cualquier programa para asegurar el desempeño de las organizaciones existentes? Otra fuente de confusión se refiere a la cuestión de la contingencia.
  5. ¿Es el liderazgo una habilidad generalizable aplicable en cualquier circunstancia, o se requieren diferentes enfoques de liderazgo en diferentes circunstancias?

Esta cuestión es particularmente pertinente en la atención de la salud, donde la cuestión de si la atención de la salud es como otras industrias (y, por lo tanto, susceptible de enfoques de gestión y políticas importados de otros lugares) sigue siendo objeto de acalorados debates. Y si la atención médica tiene características especiales, ¿en qué dimensión la variación ocasionaría un enfoque de liderazgo diferente?

 Una última fuente de confusión conceptual se relaciona con la cuestión de cómo desarrollamos a los líderes. ¿Cómo debemos enfocar nuestros enfoques en el desarrollo de líderes? ¿Nos concentramos en las definiciones de lo que son los líderes (rasgos para ser seleccionados) o de lo que deberían ser capaces (competencias a desarrollar), o debemos concentrarnos en enseñar comportamientos de liderazgo específicos? ¿Deberíamos centrarnos en la próxima generación de médicos o en aquellos que actualmente ocupan puestos de consultor y de práctica general? Con el propósito de estimular el debate, este documento tomará una posición específica sobre varios de estos temas, enmarcando el liderazgo médico como un conjunto diverso de comportamientos, basados en la naturaleza de la atención de los pacientes, por parte de los médicos de primera línea destinados a lograr una mejora en los resultados médicos de los pacientes.

Esta definición se hace eco de la definición de liderazgo dada por la Comisión de Liderazgo del King Fund del año pasado: … el arte de motivar a un grupo de personas para lograr un objetivo común (The King’s Fund Commission on Leadership and Management in the NHS 2011).

Pero este documento también argumentará que el liderazgo médico, si se quiere ofrecer una mejora en el rendimiento, debe centrarse en la empresa clínica. Esta perspectiva está motivada por la cita del Dr. Terry Clemmer que abre este artículo.

En el nivel «atómico» fundamental en cualquier sistema de salud está la interacción de un paciente y un cuidador, ya sea en un entorno hospitalario, ambulatorio, comunitario o domiciliario.

La evidencia actual confirma que la excelencia del médico individual es necesaria, pero ya no suficiente para generar buenos resultados para los pacientes.

La naturaleza y el contenido de estas interacciones y el desempeño de los procesos de apoyo y los microsistemas de atención también determinan el desempeño de los sistemas de prestación de atención médica y aseguran una atención segura, confiable y efectiva.

Las estructuras institucionales o los entornos regulatorios y culturales solo actúan sobre el rendimiento del sistema en la medida en que influyen en las interacciones entre el paciente y el cuidador. Estos procesos y microsistemas están en gran parte bajo el control diario de los médicos que trabajan, y son sus habilidades y comportamientos de liderazgo los que tienen el potencial de mejorar significativamente el rendimiento general del sistema de salud.

Como sir Roy Griffiths escribió en 1983, cuanto más se acercan los procesos de gestión al paciente, más importante es que los médicos sean vistos como los administradores naturales (Griffiths 1983,  Sección 19).

Por lo tanto, describirá modelos de liderazgo médico y se referirá predominantemente a la literatura médica. Es importante destacar que el enfoque de este documento en el liderazgo médico no tiene la intención de restar valor al papel de liderazgo esencial de los profesionales de la salud, como enfermeras, parteras, fisioterapeutas y trabajadores sociales. De hecho, este documento argumentará que lo que es esencial es el liderazgo clínico por parte de todos los miembros del equipo de prestación de atención.

 El término «microsistema» se utiliza para describir el equipo a pequeña escala y su entorno local: el pequeño grupo de personas (incluidos los profesionales de la salud y los pacientes que reciben atención y sus familias) que trabajan juntos en un entorno definido de forma regular (o según sea necesario) para crear atención para subpoblaciones discretas de pacientes (Nelson et al 2011). Otros términos para el mismo concepto incluyen sistema operativo y plataforma de atención (Bohmer y Lawrence 2009).

Como señaló Berwick, si el personal clínico de primera línea decide que no quiere hacer cambios, entonces nadie fuera del sistema de salud puede ser lo suficientemente poderoso o inteligente como para obligarlos a hacerlo (Berwick 1994).

¿Por qué el liderazgo médico?

 Antes de discutir cómo los médicos pueden y deben liderar en las organizaciones y sistemas de atención médica, y cómo alentarlos a hacerlo, vale la pena considerar el origen de una necesidad de liderazgo médico.

En pocas palabras, ¿cuál es la naturaleza del problema al que el liderazgo médico es una solución? ¿Y por qué necesitamos médicos para liderar? La literatura sobre liderazgo médico en el NHS se centra comúnmente en dos razones subyacentes.

El primero tiene que ver con la reforma de la atención médica al más alto nivel y la tensión inherente entre los costos y el bienestar del paciente. Desde este punto de vista, son los médicos los que deben mantener a los políticos responsables de diseñar estructuras de prestación de servicios de salud y mecanismos de financiación centrados en el bienestar del paciente. Debido a que los cambios en ambos niveles en los que los responsables de la formulación de políticas ejercen predominantemente el control (las estructuras organizativas y de la industria en las que se brinda la atención y la forma en que se paga la atención) influyen en la cantidad y el tipo de atención que reciben los pacientes en la práctica, la clínica o en la sala, los cambios administrativos y de políticas tienen el potencial de tener un impacto en los resultados médicos. Esta lógica argumenta que los médicos tienen la mejor comprensión de este impacto potencial y, por lo tanto, deben asumir un papel de liderazgo en el diseño de las reformas del sistema.

Como Lord Darzi, comentando sobre la reforma de la atención médica de los Estados Unidos en 2008, escribió: Si los médicos pueden redefinir el debate para que se centre ante todo en los pacientes y los resultados de salud, eso proporcionará un fuerte propósito común para los esfuerzos para abordar los desafíos de las estructuras de financiación y el acceso a la atención (Darzi 2009).

Un segundo razonamiento se relaciona con la prestación de atención médica a nivel del paciente, la naturaleza de las organizaciones de prestación de atención médica y la complejidad de los tratamientos y procesos modernos de atención médica.

Este argumento postula que debido a que las organizaciones de prestación de atención médica son burocracias profesionales, y debido a que los procesos y sistemas de atención médica se han vuelto tan complejos, solo aquellos en la práctica y con un conocimiento íntimo del funcionamiento diario de un hospital o consulta pueden comprender cómo optimizar el rendimiento organizacional o influir en la práctica clínica.

Son los médicos autónomos, que pueden sentir poca conexión con los objetivos de la alta dirección, los que ejercen la mayor influencia sobre las actividades primarias de la atención médica y cuya participación es más importante.

Además, las organizaciones modernas de prestación de atención médica ya sean centros médicos académicos, prácticas grupales de múltiples especialidades o autoridades regionales de salud, se encuentran en el nexo de un conjunto de demandas competitivas y compensaciones cada vez más difíciles a medida que intentan equilibrar la asignación de recursos escasos a la atención individual del paciente y la atención de las comunidades y poblaciones (Brook 2010). Esta lógica argumenta que los líderes médicos son quizás ideales para hacer estas compensaciones porque entienden tanto la ciencia médica como los imperativos organizativos: lo que es posible y lo que es factible y asequible. Al describir ejemplos de rendimiento mejorado, Mountford y Webb señalaron que las mejoras ocurrieron porque los médicos (especialmente los médicos) desempeñaron un papel integral en la configuración de los servicios clínicos (Mountford y Webb 2009).

Una tercera razón, menos comúnmente articulada pero potencialmente más importante, se deriva de la creciente literatura sobre la relación específica entre el desempeño de las subunidades organizativas de primera línea (salas, equipos, clínicas y prácticas) y los resultados médicos.

Esta literatura confirma que los resultados de los pacientes no son una función del potencial de la tecnología o la habilidad de los cuidadores individuales solos, sino que también dependen del funcionamiento de los sistemas en los que estos individuos aplican la tecnología médica para abordar los problemas de salud de los pacientes.

 Los líderes en los niveles más bajos de las organizaciones de entrega, donde los médicos y los pacientes interactúan, tienen control sobre un conjunto de palancas organizativas que han demostrado tener un impacto significativo tanto en los resultados médicos intermedios (por ejemplo, tasas de error) como en los resultados terminales (por ejemplo, tasas de readmisión y mortalidad). Se ha demostrado que un mejor trabajo en equipo (Neily et al 2010) y la comunicación interprofesional (Haynes et al 2009), los procesos de atención estandarizados (Chen et al 1999) y el cumplimiento de los procesos (Dean et al 2006), y la cultura organizacional (Curry et al 2011) y a nivel de equipo (Edmondson 1996) tienen un impacto positivo en los resultados tanto en entornos quirúrgicos como médicos. Una mejor gestión de la atención en sí, así como la gestión del entorno organizativo en el que se lleva a cabo la atención, conduce a mejores resultados. Por lo tanto, el liderazgo médico tiene valor en tres niveles distintos en el sistema de atención médica, no solo en el nivel político más alto y en el contexto de reformas ocasionales del sistema, o más cínicamente en apuntalar la posición social y el salario de los médicos. También es esencial a nivel organizativo y de subsistema como un mecanismo instrumental para lograr mejor los objetivos que son el propósito definitorio de cualquier sistema de prestación de atención médica: mejores resultados de salud para los pacientes. Y es un componente esencial de cualquier reforma de estos sistemas. Existe una creciente evidencia de que las organizaciones en las que los médicos están más comprometidos con el mantenimiento y la mejora del rendimiento de la organización se desempeñan mejor financiera y clínicamente (Spurgeon et al 2011). Pero el compromiso es más que hacer lo que la organización quiere que haga el médico; son los médicos los que asumen un papel de liderazgo en el hacer (Clark 2012). Los tres fundamentos hacen que el enfoque del liderazgo médico sea la empresa clínica, juzgada principalmente por su éxito en la mejora de la salud del paciente en lugar de las finanzas de la organización de entrega. Este ha sido históricamente un punto de tensión entre médicos y gerentes. Una encuesta a líderes de atención médica, administrativos y clínicos, documentó una diferencia significativa en la perspectiva entre los dos roles; sólo el 24% de los directores clínicos informaron que creían que la gestión estaba impulsada más por las prioridades clínicas que financieras (Davies y Harrison 2003). Además, la percepción de las motivaciones de los gerentes empeoró constantemente más profundamente en la organización, es decir, cuanto más cerca estaban los encuestados de la primera línea de atención al paciente.

El concepto de tres capas integradas – macro (sistema completo), meso (organizativo) y micro (equipo, microsistema clínico) – ha sido utilizado por otros, por ejemplo, con respecto a la prestación de atención médica (Nelson et al 2011) y la integración clínica (Curry y Ham 2010).

¿Por qué el liderazgo médico ahora?

Varios factores han puesto el tema del liderazgo médico en primer plano recientemente. En primer lugar, el papel de los médicos en el liderazgo del NHS ha sido una discusión de larga duración en el Reino Unido, y la participación de los médicos ha disminuido y fluido a lo largo de los años. Historias de liderazgo médico en el Reino Unido (véase, por ejemplo, Stanton et al 2010; Spurgeon et al 2011) señalan varios eventos definitorios, en particular la creación del NHS en 1948, el Informe de la Rueda dentada de 1967, el Informe Griffiths en 1983 y el Informe Darzi de 2008. Todos estos informes enfatizaron la necesidad de que los médicos asuman un papel más importante en la dirección y gestión de sus organizaciones, aunque en el caso de los dos primeros, los años intermedios vieron una disipación de los avances en la participación clínica en el liderazgo del sistema. Por ejemplo, el llamamiento en el Informe Griffiths para una mayor gestión de las organizaciones de entrega se interpretó en la práctica como un llamamiento a la gestión no clínica.

De hecho, Griffiths (quien escribió que si Florence Nightingale llevara su lámpara por los pasillos del NHS hoy, es casi seguro que estaría buscando a las personas a cargo) previó un liderazgo clínico y no clínico.

Un segundo factor ha sido la creciente complejidad de la atención. Con la Darzi Next Stage Review de 2008, la cuestión del liderazgo médico volvió a ocupar un lugar destacado en la discusión de políticas, y esto se hizo más importante por los cambios en el contexto de la prestación de servicios de salud: el aumento de la demanda de pacientes a medida que los «baby boomers» envejecían y los pacientes con múltiples enfermedades crónicas se hicieron más comunes; el aumento de la presión a medida que la atención más compleja se hizo técnicamente posible y los costos aumentaron inexorablemente; y el aumento del ritmo a medida que las organizaciones de atención médica intentaban mantener el acceso a los servicios a través de un procesamiento más rápido de los pacientes. La legislación reciente, que crea grupos de comisionamiento clínico que ponen a los médicos a la vanguardia de la compra de atención, ha centrado una vez más la atención en la necesidad de liderazgo clínico. Finalmente, al mismo tiempo que se presta cada vez más atención a la importancia del liderazgo médico, y la necesidad de liderazgo médico está creciendo, especialmente la necesidad de liderazgo de primera línea como respuesta a la creciente complejidad operativa y organizativa, los médicos en el Reino Unido se han desconectado demostrablemente de los sistemas de los que son una parte clave.

La desafectación de los médicos con el manejo no clínico, las tensas relaciones médico-gerente y un sentido asociado de privación de derechos se han documentado durante al menos una década tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido (Davies y Harrison 2003; Edwards et al 2002; Rundall et al 2004).

Algunos han argumentado que el enfoque del gobierno anterior en las normas y objetivos, destinados a responder a las presiones anteriores y la necesidad de mejorar la productividad de los servicios de salud, de hecho, sirvió para desvincular a los médicos (véase más adelante).

El contexto del liderazgo médico La sección anterior de este documento argumentó que la necesidad de que los médicos sean líderes se deriva en parte de la compleja ciencia y las operaciones que caracterizan la atención médica moderna. Los médicos están en una posición ideal, se razona, para comprender e influir en la función de producción de la atención médica.

Pero, ¿qué es exactamente lo que requiere liderazgo médico en la atención médica? Una posibilidad es que los hospitales y las prácticas médicas sean burocracias profesionales. Estos se caracterizan por una conexión flexible entre los trabajadores clave (clínicos) y la alta dirección. Incluso si son asalariados por un hospital, los médicos no perciben que informan a sí mismos como informantes a la dirección del hospital. Las estructuras y los procesos de control y mejora del rendimiento provienen en gran medida de la profesión, no de la organización (Mintzberg 1998). Por lo tanto, la alta dirección en las organizaciones de atención médica no dirige realmente a los trabajadores clave de la manera en que lo haría un líder en un entorno de producción industrial. A menudo carecen del poder posicional del que disfrutan los líderes en otros entornos, en la medida en que es posible que no puedan sancionar o despedir fácilmente a un médico por mal desempeño; tampoco pueden, en muchas jurisdicciones, recompensar financieramente el alto rendimiento. Los trabajadores en las burocracias profesionales ya están «empoderados» (por su afiliación profesional) y no necesariamente necesitan serlo por sus líderes. Entre estos trabajadores calificados e independientes, el estatus de un líder depende de su competencia percibida en el dominio profesional. Por lo tanto, un miembro de la profesión generalmente dirige una firma de servicios profesionales, por ejemplo, un abogado al frente de una sociedad legal. Un argumento para el liderazgo médico de los médicos es, por lo tanto, que necesitamos un médico para dirigir a los médicos. Solo un médico tiene la estatura entre sus colegas para influir en el comportamiento de sus compañeros. Un segundo posible argumento para el liderazgo médico en los sistemas y organizaciones de atención médica se relaciona con la gran complejidad y el dinamismo de la ciencia médica y su impacto en el contexto en el que operan los líderes médicos.

Tres modos de atención

Típicamente, cuando pensamos en el liderazgo médico, es con referencia a los componentes organizativos familiares en un sistema de prestación de atención médica: el médico que dirige una sala, un servicio, un hospital, una práctica o, a veces, un sistema completo compuesto por muchas de estas unidades. Aunque las organizaciones pueden estar especializadas, generalmente por sitio de atención (pacientes hospitalizados / ambulatorios), demografía de pacientes (hospitales de mujeres o niños) o clase de enfermedad (unidades de cáncer de mama o accidente cerebrovascular), generalmente no hacemos una distinción entre el liderazgo de estas diferentes estructuras o en diferentes contextos. Del mismo modo, si bien la literatura de liderazgo está repleta de distinciones (por ejemplo, en estilo de liderazgo, objetivo, nivel o actividad primaria), también dice menos sobre los detalles del contexto que conduciría a la adopción de un modelo de liderazgo sobre otro. De hecho, la literatura de liderazgo está polarizada sobre el tema de la contingencia en el liderazgo, con algunos argumentando a favor de un único modelo dominante de liderazgo y otros argumentando que un modelo de liderazgo no puede adaptarse a todas las situaciones (Lorsch 2010).

La visión contingente del liderazgo argumenta que los líderes no todos actúan de la misma manera y que las diferencias en su liderazgo no son simplemente diferencias en el estilo personal, sino que son el resultado de que los líderes determinan que los diferentes enfoques se adaptan a diferentes contextos y circunstancias. En resumen, lo que estás liderando determinará cómo liderar. Aunque una implicación de esto es que, dado que el comportamiento personal es difícil de cambiar, es mejor hacer coincidir al líder con el contexto, los médicos de primera línea no tienen ese lujo. Son los médicos de registro.

Entonces, ¿son las circunstancias de la atención médica tan diferentes que requieren diferencias en el liderazgo? De hecho, la atención clínica brindada en cada uno de los entornos anteriores difiere en formas importantes que pueden afectar el liderazgo médico. Existen varios tipos diferentes de procesos dentro de cualquier estructura organizativa o entorno, y aunque los investigadores en la prestación de atención médica analizan la atención médica de diferentes maneras, todos hacen el mismo punto básico: desde un punto de vista operativo, no toda la atención es igual. De manera simplista, la vacunación contra las enfermedades transmisibles de la infancia en la atención primaria, el reemplazo aislado de rodilla en un paciente que de otro modo estaría bien y el manejo basado en la comunidad de pacientes ancianos frágiles que sufren de múltiples afecciones comórbidas requieren diferentes procesos clínicos y operaciones y, potencialmente, estructuras organizativas. Los procesos clínicos pueden diferir en varias dimensiones operativas. Estos incluyen la medida en que se repiten las actividades, la propensión a la estandarización y el número de iteraciones. Estas dimensiones operativas suelen reflejar la incertidumbre subyacente en las causas de las condiciones de los pacientes y la terapia adecuada y la rigidez de las relaciones de causa y efecto.5 En términos generales, las organizaciones de entrega son responsables de brindar uno o más de los tres modos de atención bastante distintos (ver Tabla 1 a continuación). El primero de ellos es el cuidado repetitivo. En este modo, los problemas de salud están bien caracterizados y las enfermedades y los tratamientos se comprenden bien. El diagnóstico a menudo implica una decisión dicotómica; si la prueba única es positiva, entonces el paciente tiene la enfermedad. Y los resultados de las intervenciones son altamente predecibles; la terapia es efectiva en todos los pacientes o podemos identificar una subpoblación en la que el tratamiento tendrá el efecto deseado. Este nivel de certeza diagnóstica y terapéutica permite que los procesos sean bastante lineales, altamente estandarizados y especificados, y que los microsistemas se configuren específicamente para apoyar el proceso de atención. Las instrucciones a los cuidadores se pueden especificar con gran detalle y prescribir y, debido a que la conexión entre el proceso y el resultado es estrecha, se puede garantizar la calidad asegurando y midiendo la adherencia al proceso. 4

Por ejemplo, Glouberman y Mintzberg (2001) distinguen la atención de la cura y la más intrusiva de las intervenciones más interpretativas. Bohmer (2009) distingue los procesos de cuidado que tienden a ser lineales y secuenciales de aquellos que son más experimentales e iterativos. Christensen et al (2009) distinguen las organizaciones que son «unidades de procesamiento de valor agregado» de aquellas que son «tiendas de soluciones».

Y Edmondson (2012) distingue las operaciones que son rutinarias de aquellas que resuelven problemas o son innovadoras. 5

El concepto de «espectro proceso-conocimiento» (Edmondson 2012) data del trabajo de Jaikumar y Bohn (1994), que caracterizaron ocho etapas del conocimiento del proceso. El concepto central es que cuanto más se sepa sobre cómo crear un resultado particular, más instrucciones altamente especificadas para los cuidadores pueden ser (Bohmer 2009; Edmondson 2012).

Muchos aspectos de la atención médica moderna entran en esta categoría, incluso algunas enfermedades que consideraríamos complejas y peligrosas. Por ejemplo, en muchos pacientes que sufren un ataque cardíaco agudo, el diagnóstico se puede hacer rápidamente y con gran precisión; su atención de urgencia se describe por una vía bien definida; los determinantes clave de un resultado positivo, como la transferencia rápida al cateterismo, son bien conocidos; e incluso sabemos mucho sobre cómo organizar equipos y sistemas de atención de urgencia para reducir la espera de un tratamiento definitivo. Del mismo modo, muchas intervenciones que no son específicas de una enfermedad en particular, como la colocación de una línea central, pueden estandarizarse y rutinizarse para mejorar los resultados y reducir el riesgo.

En resumen, hay una sola mejor manera de hacer las cosas, y los procesos y sistemas se pueden estructurar antes de la llegada del paciente para ofrecer de manera confiable esta mejor práctica. Un segundo modo de atención es la resolución de problemas limitados. Aquí, el problema del paciente o qué hacer al respecto no es tan obvio. Existen varios diagnósticos posibles o tratamientos viables y el paciente y los cuidadores deben elegir entre ellos. Sin embargo, la resolución de problemas está «restringida» porque las posibilidades son limitadas y conocidas; hay un conjunto de soluciones finitas e incluso puede haber criterios bien validados para elegir un diagnóstico o tratamiento sobre otro. Sin embargo, las opciones de diagnóstico o tratamiento no están tan bien caracterizadas, o la asociación entre una acción y un resultado no es tan estrecha como para que el «lo correcto» pueda especificarse exactamente de antemano. Por lo tanto, los procesos de atención

Tabla 1: Tres modos de atención Repetitivo Resolución de problemas restringida Resolución de problemas experimental sin restricciones Decisiones y tareas de atención

• Decisiones dicotómicas (declaraciones if-then)

• Tareas repetitivas estandarizadas

• Elecciones entre los miembros de un conjunto de soluciones definidas basadas en criterios específicos o heurísticas validadas

• Tareas uniformes dentro de un rango estrecho

• Decisiones basadas en la experiencia personal y heurísticas no probadas

• Tareas personalizadas

Ejemplo

• Ruta de atención de la diabetes

• Central inserción de línea

• Cáncer de mama

• Atención a largo plazo

Naturaleza del conocimiento médico y las relaciones causa-efecto

Resultados predecibles:

• Relaciones causa y efecto bien entendidas

• Vínculos causa-efecto estrechos

Resultados probables:

• Resultados predecibles dentro de un rango de probabilidad

Resultados impredecibles:

 • Poco entendido

• Enlaces causa-efecto sueltos Naturaleza del proceso de atención • Procesos estandarizados

• Eventos inesperados poco comunes

• Procesos estándar con subrutinas personalizadas

• Eventos «inesperados» conocidos

•  Procesos emergentes y altamente personalizados

• Eventos inesperados impredecibles en naturaleza y tiempo

Objetivos del líder

• Minimizar la variación

 • Optimizar la selección

• Descubrir una solución única

El foco de atención del líder

• Diseño del sistema

• Datos agregados e informes de rendimiento

• Sistemas y pacientes

• Eventos centinela

• Pacientes individuales no se puede estandarizar (aunque los componentes de un proceso de atención como la colocación de una línea central pueden serlo) y los procesos involucran a muchos iteraciones y bucles de retroalimentación. No obstante, las vías del paciente o los enfoques clínicos pueden definirse ampliamente. Los eventos inesperados se han descrito previamente y, por lo tanto, se pueden planificar. La ausencia de un solo tratamiento dominante hace que los valores y preferencias del paciente sean primordiales. Cuando cada tratamiento puede implicar una compensación en dimensiones tales como la experiencia de la atención, el resultado a corto y largo plazo, o los efectos secundarios, es el paciente quien en última instancia debe ser permitido y apoyado para elegir por sí mismo. Muchos problemas y enfermedades entran en esta categoría, la más comúnmente escrita sobre el cáncer de mama. A diferencia de la atención repetitiva, donde la variación del proceso o del resultado a menudo representa una falla en el diseño o control del sistema, en la resolución restringida de problemas, mucha variación está, de hecho, justificada, en la medida en que representa las diferencias legítimas de los pacientes en sus preferencias (Wennberg 2002). El modo final de atención es la resolución de problemas sin restricciones. Menos comunes en la medicina moderna, estas son situaciones en las que el diagnóstico o la elección del tratamiento son verdaderamente opacos, por ejemplo, enfermedades raras o afecciones huérfanas sin una terapia efectiva. Aquí, no hay un conjunto de soluciones bien definido para extraer y los médicos deben buscar una explicación y elaborar una solución de un paciente a la vez. Por lo tanto, el proceso de atención aquí es verdaderamente personalizado (aunque, de nuevo, puede basarse en componentes estandarizados) y cada intervención (ya sea prueba de diagnóstico o terapia) es efectivamente un experimento. Los eventos inesperados son verdaderamente inesperados. Aunque cada vez hay menos enfermedades individuales que entran en esta categoría, hay un número creciente de situaciones en las que los médicos se enfrentan a este tipo de incertidumbre: ya sea con pacientes que tienen tantas enfermedades que interactúan y medicamentos que, aunque cualquiera está bien caracterizada, la combinación de muchas es poco conocida y las relaciones terapia-resultado son sueltas e impredecibles; o con sistemas y recursos de atención locales que están confundidos, fragmentados y mal vinculados. El comportamiento de los sistemas complejos a menudo se encuentra en esta categoría. En esencia, cuando la incertidumbre es baja, la atención gira en torno a la ejecución de pruebas y tratamientos conocidos (y preespecificados); cuando la incertidumbre es media, la atención tiende a implicar una búsqueda estructurada a través de un conjunto de soluciones bastante bien caracterizado para un diagnóstico o tratamiento óptimo; y donde la incertidumbre es alta, la atención tiende a ser altamente experimental, emergente y personalizada. Para aumentar aún más esta complejidad, a medida que avanza la ciencia médica, las enfermedades o los problemas de salud de los pacientes cambian de columna con el tiempo. El ataque cardíaco utilizado como ejemplo anterior fue una vez tan poco entendido que requirió atención en el modo de resolución de problemas sin restricciones. Por lo tanto, un argumento convincente para el liderazgo médico es la necesidad de capacitación clínica para comprender los matices del contexto científico en el que operan los líderes. Implicaciones de tres modos de atención ¿Por qué hacer tanto de la conocida complejidad de la atención? ¿Es simplemente excusar la falta de liderazgo médico sobre la base de que la atención clínica es un entorno complicado y difícil en el que liderar? Las organizaciones de prestación de servicios de salud en la era moderna se encuentran incómodamente entre dos metáforas: como una empresa de ingeniería de producción y una empresa humana. Los flujos de producción, las especificaciones del proceso, los objetivos y los plazos caracterizan a los primeros, mientras que la compasión, la incertidumbre, las preferencias y la variación justificada definen los segundos. Se necesitan líderes clínicos capacitados en gestión para navegar por las contradicciones inherentes entre estas dos metáforas. El objetivo de distinguir tres modos distintos de atención es distinguir diferentes aspectos del liderazgo médico en las diferentes situaciones. Para empezar, los objetivos del liderazgo difieren en los tres modos. En el caso de la atención repetitiva, las dos funciones clave del médico son establecer los procesos estandarizados y sus sistemas de apoyo para garantizar que la mejor atención conocida se lleve a cabo de manera confiable para todos los pacientes elegibles (un rol de diseño del sistema) y minimizar la variación en estos procesos (un rol de gestión del sistema). Aquí, el enfoque del líder es el sistema de atención. Liderar de manera efectiva en este nivel requiere que el líder entienda cómo funciona este sistema y cómo puede ser influenciado: una comprensión operativa. En la resolución de problemas restringidos, por el contrario, la tarea clave de liderazgo es enfocar un equipo diverso y ocasionalmente distribuido en seleccionar la mejor entre las opciones conocidas (la que satisfaga de manera más efectiva las necesidades y valores del paciente), coproducir efectivamente un proceso y resultado óptimo para y con un paciente individual, y hacer planes para el manejo de eventualidades inesperadas. En este modo, el enfoque del líder es el equipo íntimo que cuida al paciente. Para ser efectivos en este modo, los líderes deben comprender cómo funcionan los equipos, qué condiciones favorecen el funcionamiento del equipo de alto nivel y qué pueden hacer para crear estas condiciones: una comprensión interpersonal. Y en la resolución de problemas sin restricciones, la tarea del líder es crear un entorno de equipo que fomente la experimentación y el descubrimiento rápido del diagnóstico y el tratamiento. Aquí, los líderes médicos deben ayudar a los equipos e individuos a hacer frente a los altos niveles de incertidumbre y la posibilidad de fracaso que siempre están presentes en el manejo de pacientes con afecciones complejas. En efecto, deben liderar el aprendizaje. Por lo tanto, aunque los elementos fundamentales del liderazgo médico son compartidos (establecer metas, empoderar a otros, etc.), el enfoque del líder es sutilmente diferente para cada uno de los tres modos de atención. En el primer modo, el foco es el sistema y los datos agregados que describen su rendimiento; en el segundo, es el equipo y sus relaciones definitorias; y en el tercero, es la incertidumbre, y el enfoque riguroso para reducir esa incertidumbre. Además, la medida en que el líder médico se involucra directamente en la atención individual del paciente aumenta del primer modo al tercer modo (de izquierda a derecha en la Tabla 1). Pero esto no quiere decir que los líderes médicos lideren más con el ejemplo de una manera u otra; más bien, que los comportamientos que ejemplifica el líder difieren. Por lo tanto, en el cuidado repetitivo, un líder modela un enfoque en el pensamiento sistémico y los datos; en la resolución de problemas restringidos, un enfoque en las relaciones, el trabajo en equipo y las dependencias; y en la resolución de problemas sin restricciones, un enfoque en el rigor en la práctica experimental. Por supuesto, el verdadero desafío para los líderes médicos es la coexistencia de los tres modos de atención en cualquier práctica, sala o clínica. Un enfoque de liderazgo matizado, uno que sea sensible a estas diferencias en la atención, se logra mejor por los líderes médicos que trabajan en la interfaz de atención al paciente que por los líderes más altos en las oficinas corporativas de la organización.

Esto implica que los líderes senior necesitan distribuir la autoridad para reconfigurar los microsistemas clínicos, así como la responsabilidad por el rendimiento de estos sistemas la organización a los líderes médicos de primera línea.

Los líderes médicos de primera línea, incluso aquellos que no están en una unidad formal o en un rol de liderazgo divisional, deben operar en múltiples niveles: el paciente individual, una población de pacientes, y el microsistema que respalda su atención. Estos dos niveles, el paciente y la población, generalmente se consideran contradictorios; un médico no puede cuidar a un individuo y considerar el sistema al mismo tiempo. Sin embargo, en la práctica, los líderes médicos deben centrarse en ambos, aunque solo sea porque el desempeño de este último da forma a la experiencia y los resultados de lo primero.

 En resumen, al pensar en asesorar a los líderes médicos actuales o desarrollar a los líderes médicos del futuro, tendremos que articular un modelo muy flexible de liderazgo médico que esté arraigado en las sutiles diferencias de la atención clínica. Dada esta diversidad operativa y contextual, ¿cómo lideran los médicos? ¿Qué es lo que hacen? ¿Qué hacen los líderes médicos? Aunque los llamados al liderazgo médico y un enfoque en involucrar a los médicos en el liderazgo de sus organizaciones se han vuelto más prominentes en los últimos años, a menudo hay poca discusión sobre lo que los médicos deben hacer para liderar.

La mayoría de los esfuerzos en el Reino Unido y los Estados Unidos se han concentrado en cambios estructurales que integran a los médicos en las estructuras administrativas (Clark 2012), que, de hecho, han tenido menos impacto del esperado (Burns y Muller 2008); y gran parte de la literatura se ha centrado en enumerar las dimensiones y los conjuntos de habilidades del liderazgo médico.

Un trabajo reciente (discutido por Clark 2012) ha descrito las condiciones organizativas que pueden promover la participación de los médicos. Se ha prestado menos atención a los comportamientos del liderazgo médico. Para muchos, una respuesta a la simple pregunta ‘¿Cómo lidero?’ no es tan clara.

Como ya se señaló, la mayoría de los líderes controlan relativamente pocas palancas. Los médicos de primera línea en particular (consultores en una sala, médicos de cabecera en una práctica) generalmente no tienen presupuesto, ni estatus para exigir al departamento de TI, ni poder para contratar y despedir, ni discreción para invertir, ni poder para recaudar capital.

Sin embargo, este documento ha argumentado que es exactamente el liderazgo de estos médicos, de otros médicos, lo que se requiere para mejorar los resultados de la atención al paciente. Entonces, ¿qué pueden hacer los médicos de base para liderar? ¿Cómo lidera un líder médico en estas circunstancias? La pregunta de qué hacen realmente los líderes a menudo se hace como una crítica cínica del valor del liderazgo y la gestión (Hales 1986), aún más durante un debate sobre la compensación ejecutiva (‘¿Cómo podemos justificar el dinero pagado a los líderes o gerentes cuando realmente no hacen nada?’). Y la literatura reciente sobre liderazgo médico se ha centrado más a menudo en las competencias requeridas para liderar (Stanton et al 2010) en lugar de las actividades específicas de liderazgo. Sin embargo, lo que los líderes médicos pueden hacer específicamente para mejorar los resultados de los modos de atención descritos anteriormente es importante por dos razones: porque antes de impartir capacitación en liderazgo a una nueva generación de médicos (Blumenthal et al 2012) puede ser más fácil enseñar nuevos comportamientos a un gran número de médicos de primera línea que competencias algo menos específicas; y porque la generación actual de médicos ayuda a crear la cultura de liderazgo en la que se integrará una nueva generación de aprendices. Un problema en la discusión de lo que hacen los líderes es la confusión potencial causada por hacer una distinción dicotómica entre los roles de liderazgo y gestión: el primero un papel más político asociado con la creación de una visión transformadora y el establecimiento de la dirección, y motivar e inspirar a otros, y el segundo un papel más práctico asociado con los presupuestos.  planes, objetivos, dotación de personal, asignación de tareas y resolución de problemas operativos. De hecho, la distinción no es tan clara.

Algunos señalan las interdependencias entre los dos roles (véase, por ejemplo, The King’s Fund Commission on Leadership and Management en el NHS 2011). Otros van tan lejos como para argumentar que [esta dicotomía] es falsa en el sentido de que los líderes más efectivos resultan ser muy buenos gerentes también, al menos en mi experiencia (Lorsch 2010, p 414). Además, en el NHS, los gerentes no clínicos han sido demonizados. Zollinger-Reid señala Aquellas [organizaciones de entrega] que son de alto rendimiento, tendrán médicos y ejecutivos entrelazados, mejor relacionados.

[En] aquellos que son problemáticos, [obtienes]… Conversaciones a lo largo de las líneas ellos y nosotros, estaría bien si no fuera por ellos allá arriba en las oficinas corporativas.6 Sin embargo, los médicos no están solos en enfrentar una necesidad de liderar, sino una escasez de poder posicional. Muchos líderes cuentan con pocos recursos aparte de ellos mismos, pero son capaces de ejercer una tremenda influencia. A un nivel muy práctico, lideran hablando y comportándose (ver Figura 17). En el cuidado de la salud, lo que los líderes médicos comunican y cómo se comportan está muy determinado por el hecho de que están liderando a otros profesionales que son expertos. Figura 1: Un modelo simple de liderazgo médico Liderar mediante la comunicación En contraste con la imagen popular de un líder reuniendo a un grupo grande o en una sala de juntas abarrotada, los estudios de cómo los líderes realmente pasan su tiempo muestran que el liderazgo es una actividad íntima. Por ejemplo, el 81 por ciento de la comunicación del CEO es cara a cara, el 21 por ciento uno a uno, y el 29 por ciento en 6

 Figura 1: Un modelo simple de liderazgo médico Liderar mediante la comunicación En contraste con la imagen popular de un líder reuniendo a un grupo grande o en una sala de juntas abarrotada, los estudios de cómo los líderes realmente pasan su tiempo muestran que el liderazgo es una actividad íntima. Por ejemplo, el 81 por ciento de la comunicación del CEO es cara a cara, el 21 por ciento uno a uno, y el 29 por ciento en 6 El Dr. Paul Zollinger-Read CBE estableció y se convirtió en CEO de uno de los primeros fideicomisos de atención primaria en Inglaterra en 2002 y actualmente es Director de Desarrollo de Comisionamiento en Midlands y la Autoridad de Salud Estratégica del Este y Asesor Médico de The King’s Fund. Entrevista, 27 de enero de 2012. 7

En la Figura 1, las «herramientas de autoridad» (control presupuestario o la capacidad de contratar y despedir o establecer incentivos financieros) están representadas en una relación de línea punteada con los comportamientos de liderazgo. Esto se debe a que muchos médicos en ejercicio carecen de acceso a estas herramientas y deben liderar en ausencia de poder posicional y autoridad formal. O al menos, sienten que deben hacerlo. De hecho, el médico en la sala o en la clínica tiene más herramientas de autoridad de lo que él o ella podría pensar. Los incentivos no financieros, como el reconocimiento, pueden ser poderosos motivadores y los incentivos «en especie» suelen ser más efectivos que un incentivo financiero del mismo valor monetario (Mehrotra et al 2010). Del mismo modo, aunque una enfermera a cargo puede no ser capaz de contratar y despedir, él o ella puede ser capaz de utilizar un horario deseable para recompensar al personal y motivar un mayor rendimiento.

El Dr. Paul Zollinger-Read CBE estableció y se convirtió en CEO de uno de los primeros fideicomisos de atención primaria en Inglaterra en 2002 y actualmente es Director de Desarrollo de Comisionamiento en Midlands and East Strategic Health Authority y Asesor Médico de The King’s Fund. Entrevista, 27 de enero de 2012.

 En la Figura 1, las «herramientas de autoridad» (control presupuestario o la capacidad de contratar y despedir o establecer incentivos financieros) están representadas en una relación de línea punteada con los comportamientos de liderazgo. Esto se debe a que muchos médicos en ejercicio carecen de acceso a estas herramientas y deben liderar en ausencia de poder posicional y autoridad formal. O al menos, sienten que deben hacerlo. De hecho, el médico en la sala o en la clínica tiene más herramientas de autoridad de lo que él o ella podría pensar. Los incentivos no financieros, como el reconocimiento, pueden ser poderosos motivadores y los incentivos «en especie» suelen ser más efectivos que un incentivo financiero del mismo valor monetario (Mehrotra et al 2010). Del mismo modo, aunque una enfermera a cargo puede no ser capaz de contratar y despedir, él o ella puede ser capaz de utilizar un horario deseable para recompensar al personal y motivar un mayor rendimiento. 16

The King’s Fund 2012 Aquellas [organizaciones de entrega] que tengan un alto rendimiento, tendrán médicos y ejecutivos entrelazados. [En] aquellos que son problemáticos, [obtienes]… conversaciones en la línea «ellos y nosotros, estaría bien si no fuera por ellos allá arriba en las oficinas corporativas. Sin embargo, los médicos no están solos en enfrentar una necesidad de liderar, sino una escasez de poder posicional. Muchos líderes cuentan con pocos recursos aparte de ellos mismos, pero son capaces de ejercer una tremenda influencia. A un nivel muy práctico, lideran hablando y comportándose (ver Figura 17). En el cuidado de la salud, lo que los líderes médicos comunican y cómo se comportan está muy determinado por el hecho de que están liderando a otros profesionales que son expertos.

Los líderes hablan predominantemente con las personas dentro de sus organizaciones inmediatas uno a uno o en entornos íntimos, y los médicos pueden influir en sus microsistemas locales al hablar y modelar el comportamiento de las personas que los rodean. Por lo tanto, las preguntas centrales son: ¿de qué hablan los líderes y cómo hablan?

Lo que los líderes comunican: En primer lugar, los líderes comunican los valores que guían a la organización o equipo (Lee 2010). La importancia de centrarse en los valores es que guían la toma de decisiones individuales y de equipo en ausencia de una regla de decisión claramente definida.

Este es el punto de Darzi (2008); en una era de eficiencia y austeridad, son los valores del beneficio del paciente, la autonomía del paciente y la excelencia profesional los que deben servir como brújula de la reforma de la atención médica. De estos valores se derivan los objetivos específicos de una organización, equipo o individuo. Por lo tanto, uno de los temas más importantes que un líder comunica son los objetivos de la organización. En ninguna parte es esto más urgente que cuando varios profesionales se reúnen para atender a un paciente con afecciones complejas.

Médicos, enfermeras, dietistas, trabajadores sociales, fisioterapeutas y trabajadores comunitarios tienen cada uno sus propias perspectivas, idiomas, normas profesionales y modelos de práctica.8 Sus diferentes puntos de vista profesionales potencialmente entran en conflicto (algo de lo que los pacientes son conscientes y angustiados (Donabedian 2001)) y deben reconciliarse e integrarse, una necesidad que se ha vuelto más aguda a medida que aumenta tanto el grado de subespecialización como la diversidad de los miembros del equipo de atención. Por supuesto, los líderes deben tener metas para comunicarse. Las personas siguen a los líderes porque ven algo en ello por sí mismos. Como señala Lorsch, los seguidores siguen a los líderes cuando el líder y el seguidor han compartido valores y objetivos. Esto es más obvio en el contexto político. Claramente, votamos y seguimos a los líderes con los que estamos de acuerdo. Sin embargo, también es importante en las organizaciones (Lorsch 2010, p 418). Por lo tanto, los líderes médicos deben identificar objetivos que no solo sean convincentes y aspiracionales (por ejemplo, cero infecciones de la línea central), sino que puedan unificar un equipo diverso al ser algo que cada grupo profesional, con su propia perspectiva, vea como digno. Es decir, los objetivos deben ser congruentes; vinculan las aspiraciones de la organización con las aspiraciones de los miembros individuales del equipo. Identificar tales objetivos es particularmente importante y desafiante cuando un líder médico tiene como objetivo liderar a través de los límites de la organización: el trabajo definitorio de la integración de la atención. En el Reino Unido, lograr una atención «conjunta» (Curry and Ham 2010) significa unificar los objetivos y actividades de múltiples organizaciones (instituciones de cuidados intensivos y hospitalización, atención primaria, servicios comunitarios, etc.), cada una de las cuales tiene sus propios presupuestos, requisitos legales, incentivos y perspectivas. Las metas no solo son motivadoras, ya que expresan los valores de las personas; pueden motivar desafiando a individuos y organizaciones a hacer una mejora cuántica en el rendimiento. Un «objetivo ambicioso», algo tal vez posible pero que no se considera inmediatamente alcanzable, puede inspirar a las personas y 8 La muerte, en 1994, de un paciente por sobredosis de ciclofosfamida ilustra los peligros de las perspectivas y los lenguajes en competencia. El error se debió en parte a la confusión en el significado de la palabra «dosis». Mientras que el personal de enfermería interpretó que el término significaba una dosis única administrada durante un turno, el personal médico usó el término para referirse a la dosis total del curso que se administraría durante cuatro días.

El paciente recibió la dosis del curso diariamente durante cuatro días. para ser altamente creativos (Kerr y Landauer 2004). Sin embargo, si el «estiramiento» en cuestión se considera imposible, este tipo de objetivo puede tener el efecto contrario y hacer que las personas se retiren (Sitkin et al 2011). Una consideración importante en las principales organizaciones profesionales es la fuente del objetivo. En muchos entornos de producción y servicio, los objetivos son exógenos; vienen de arriba hacia abajo de la alta dirección que, a su vez, responde al mercado y a sus competidores. Pero en las organizaciones profesionales, los objetivos pueden ser endógenos, desarrollados por los propios trabajadores profesionales. Algunas organizaciones y líderes, por lo tanto, enfatizan el desarrollo ascendente de objetivos como respuesta tanto a la naturaleza profesional de sus organizaciones como a la complejidad de la atención médica.

El argumento es doble: primero, que la atención médica moderna es tan compleja que solo los médicos pueden identificar objetivos de atención realistas; y segundo, que la única manera de alinear los objetivos en toda una organización de prestación de atención es que el personal profesional desarrolle esos objetivos. Por supuesto, este punto de vista entra en conflicto directamente con los enfoques centralizados para el establecimiento de objetivos, algo que predomina en el NHS. Robert Naylor, director ejecutivo de University College London Hospitals (UCLH), señala que: Siempre he creído que las organizaciones más exitosas son aquellas en las que existe el mayor grado de alineación de objetivos, valores y cultura en toda la organización. A menos que involucre a los médicos de toda la organización, es poco probable que logre esa alineación … Así que siempre he creído… era importante involucrar a los clínicos en el establecimiento de la cultura, los valores, los objetivos de una organización… (Robert Naylor 2012)9 Desafortunadamente para los líderes médicos, comunicar un objetivo convincente generalmente no es suficiente.

En una organización profesional, los que son dirigidos son tan expertos como los que lideran (Mintzberg 1998) y por lo tanto otros médicos tendrán una opinión tanto sobre el objetivo como sobre el mecanismo más apropiado para alcanzarlo.

El modelo clásico de cambio impulsado desde arriba, una consecuencia inevitable de establecer un objetivo nuevo y de gran alcance, tiene menos relevancia en las organizaciones profesionales de atención médica basadas en la ciencia, donde el desarrollo de formas nuevas y mejoradas de brindar atención y realizar resultados de salud requiere pruebas y experimentación sustanciales. Por lo tanto, los líderes, que ciertamente tendrán su propio enfoque preferido para mejorar el rendimiento, deben consultar con aquellos a quienes lideran tanto sobre los objetivos como sobre los métodos que deben usar para obtener mejores resultados. En cierto sentido, el liderazgo médico en una organización de prestación de atención médica, como en otras organizaciones profesionales, tiene una cierta naturaleza «fractal».

Los valores, metas y objetivos, junto con la autoridad y la responsabilidad (expectativas de desempeño individual) se comunican y transfieren de una capa en la organización a la siguiente; pero estos objetivos y la comprensión de las demandas operativas para alcanzarlos han sido, de hecho, generados por los expertos más profundos en la organización (como se ilustra en la Figura 2, a continuación).

Esto ocurre en todos los niveles: los médicos individuales desarrollan conjuntamente objetivos de atención al paciente con el paciente y la familia; los líderes de equipo desarrollan objetivos conjuntamente con los otros médicos y el personal en la clínica o en la sala; Jefes de división  Sir Robert Naylor ha sido director ejecutivo de University College London Hospitals (UCLH) NHS Foundation Trust desde 2000 y director ejecutivo en el NHS durante 24 años. Entrevista, 27 de enero de 2012. emprenderá el mismo proceso con los médicos de sus departamentos; y así sucesivamente. Figura 2: La naturaleza «fractal» del liderazgo médico

El personal médico consultor ayuda a lograr lo que comúnmente se llama «alineación» de dos maneras: al hacer que los médicos ayuden a definir los objetivos y valores de la organización de la que forman parte; y alineando los métodos para lograr los objetivos con los propios objetivos. Sin embargo, a pesar de su atractivo como una forma efectiva de involucrar a los profesionales, este modelo consultivo de liderazgo, y la devolución del control organizativo a la primera línea operativa que implica, no solo es un enfoque atípico para la gestión de las organizaciones de prestación de servicios de salud del Reino Unido, sino que también está en desacuerdo con el movimiento actual hacia el control central en el NHS.

Un estudio de 800 líderes senior en el programa NHS Top Leaders encontró que la mayoría usaba un estilo de «marcapasos» y creaba una cultura desmotivadora (Santry 2011). Cuanto más competentes se vuelven los líderes clínicos, más fácil es para ellos a su vez delegar responsabilidades dentro de la organización. Creo que organizaciones complejas como los hospitales… necesidad de forzar continuamente la toma de decisiones en la organización en la medida de lo posible. Las personas que tienen interfaz directa con los pacientes… son mucho más capaces de tomar las decisiones correctas a ese nivel que alguien que viene de la cima de la organización. (Robert Naylor, Director Ejecutivo, UCLH) Lo anterior, seleccionar y articular un objetivo convincente e identificar las actividades que llevarán al equipo u organización a ese objetivo, implica un requisito importante para un líder médico: el pensamiento sistémico. Los líderes médicos deben comprender el sistema de prestación local, dentro y fuera de sus unidades organizativas locales (la sala, la clínica o la práctica) con suficiente detalle, ya que 19 The King’s Fund 2012 emprende el mismo proceso con los médicos de sus departamentos; y así sucesivamente.

Figura 2: La naturaleza «fractal» del liderazgo médico

 El personal médico consultor ayuda a lograr lo que comúnmente se llama «alineación» de dos maneras: al hacer que los médicos ayuden a definir los objetivos y valores de la organización de la que forman parte; y alineando los métodos para lograr los objetivos con los propios objetivos. Sin embargo, a pesar de su atractivo como una forma efectiva de involucrar a los profesionales, este modelo consultivo de liderazgo, y la devolución del control organizativo a la primera línea operativa que implica, no solo es un enfoque atípico para la gestión de las organizaciones de prestación de servicios de salud del Reino Unido, sino que también está en desacuerdo con el movimiento actual hacia el control central en el NHS. Un estudio de 800 líderes senior en el programa NHS Top Leaders encontró que la mayoría usaba un estilo de «marcapasos» y creaba una cultura desmotivadora (Santry 2011). Cuanto más competentes se vuelven los líderes clínicos, más fácil es para ellos a su vez delegar responsabilidades dentro de la organización. Creo que organizaciones complejas como los hospitales… la necesidad de forzar continuamente la toma de decisiones en la organización en la medida de lo posible. Las personas que tienen interfaz directa con los pacientes… son mucho más capaces de tomar las decisiones correctas a ese nivel que alguien que viene de la cima de la organización. (Robert Naylor, Director Ejecutivo, UCLH) Lo anterior, seleccionar y articular un objetivo convincente e identificar las actividades que llevarán al equipo u organización a ese objetivo, implica un requisito importante para un líder médico: el pensamiento sistémico. Los líderes médicos deben comprender el sistema de entrega local, dentro y fuera de sus unidades organizativas locales (la sala, clínica o práctica) con suficiente detalle como líderes de división Líderes de equipo líderes de equipo para poder comprender las perspectivas y necesidades de otras profesiones y organizaciones de entrega y ser capaz de enmarcar metas que, aunque aspiracionales, sean posibles. Del mismo modo, los líderes necesitan saber cómo hacer cambios en un sistema complejo y cómo tener en cuenta los efectos dinámicos inesperados del sistema. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la Sociedad de Medicina Hospitalaria ha identificado la mejora del rendimiento como uno de los roles clave del hospitalista y enfatiza la evaluación de sistemas en su capacitación profesional (Wachter 2011). Cómo se comunican los líderes: La forma en que los líderes hablan es tan importante como de lo que hablan. El «cómo» de la comunicación abarca tanto la elección del lenguaje como el estilo de habla. Como ya se ha señalado, las nociones mismas de liderazgo y gestión están asociadas con el mundo comercial, que los médicos tradicionalmente han visto con sospecha. De hecho, el lenguaje de la reforma de la atención médica y el rediseño del sistema está impregnado de términos de eficiencia económica como «costo», «asignación de recursos» o «valor». Para muchos médicos, tales términos son un anatema, un desafío directo a su compromiso con la calidad por encima de todo, y pueden impedir conversaciones productivas sobre la mejora del rendimiento del sistema (Beckman 2011). Reformular el imperativo del control de costos en términos de una reducción basada en la evidencia del uso excesivo y el uso insuficiente puede hacer que los mundos de la reforma del sistema y la mejora del rendimiento sean menos desagradables para los médicos (Beckman 2011). El tono de la comunicación es igualmente importante. Los miembros del equipo escuchan el tono de su líder y toman su ejemplo de él. Por ejemplo, los cirujanos cuyo tono de voz durante las visitas al consultorio con los pacientes fue calificado como más alto en una escala de «dominancia» y más bajo en una escala de «preocupación / ansiedad» tenían más probabilidades de ser demandados por sus pacientes (Ambady et al 2002).

Finalmente, a los líderes médicos les resultará difícil establecer un objetivo convincente que resuene con las muchas partes interesadas en un sistema de prestación de servicios o la comunidad de cuidadores en general sin preguntar a cada uno cuáles son sus necesidades.

Es decir, los líderes lideran preguntando. Esto va más allá de simplemente esbozar una propuesta o consultar a las partes interesadas. La literatura de gestión describe la efectividad de una investigación en lugar de una orientación de promoción (por ejemplo, Argyris 1991).

Los médicos, capacitados para buscar una respuesta correcta en el contexto de la atención clínica individual, a menudo se inclinan a abogar por un enfoque particular de un problema o solución cuando trabajan en grupos o con organizaciones. Sin embargo, como ya se ha señalado, los líderes médicos lideran grupos compuestos por expertos en sus propios dominios. Por lo tanto, al buscar una dirección u objetivo común, o al buscar una solución viable, los líderes deben preguntar y escuchar más que abogar y presionar. Si quieres llevar a la gente hacia adelante, realmente necesitabas pasar casi un tercio de tu tiempo escuchando … Es casi volver al modelo médico de la consulta; cuáles son tus ideas, inquietudes, cuáles son tus expectativas. Vamos a sacar esto, vamos a exponer como equipo lo que estamos tratando de hacer. (Paul Zollinger-Reid 2012) El tipo de reglas en las que trabajo es que compartas toda la información relevante, que pruebes suposiciones para que no salgas de la sala pensando cosas diferentes, que te centres en la necesidad y no necesariamente en lo que sientes que es la solución,  y fundamentalmente diseñas conjuntamente… a dónde vas. (Paul Zollinger-Reid 2012) 21 © Richard Bohmer 2012 Liderar por comportarse Una segunda herramienta estrechamente relacionada para los líderes médicos es su propio comportamiento personal. Como se discutió anteriormente, preguntar y escuchar son comportamientos de liderazgo importantes. Pero otros también son importantes. De hecho, las personas en las organizaciones examinan los comportamientos de sus líderes en busca de pistas sobre las prioridades y los valores de la organización. Los datos que solicita un líder, los temas que elige discutir y las partes de la organización que visita envían señales sobre lo que es importante en la organización y, por exclusión, lo que no lo es. Es decir, los comportamientos del líder ejercen un enorme poder simbólico (Porter y Nohria 2010, p 459). En la medida en que gran parte de la mejora del rendimiento en la prestación de atención médica requiere cierta medida de experimentación, no solo con nuevas tecnologías sino también con nuevos arreglos organizativos, los líderes médicos deben crear un entorno que fomente la experimentación y el aprendizaje; lo que Edmondson llama un clima psicológicamente seguro (Edmondson 1996).

Una de las formas más poderosas en que pueden hacer esto es demostrando su propia falibilidad y la forma en que ellos también han aprendido de los errores (Edmondson et al 2001). Incluso los líderes más importantes son falibles, y admitir públicamente este hecho puede crear un clima que permita a las personas hablar sobre fallas reales o inminentes que pueden ser la advertencia que previene el daño al paciente. Kevin Sharer, entonces CEO de Amgen, hizo escribir casos de enseñanza sobre sus errores y enseñó en el programa de Líderes Emergentes de la compañía (Hemp 2004). Liderar preguntando depende de que el líder haya creado primero un clima que no solo permite, sino que de hecho alienta a los miembros de nivel inferior y de menor estatus del equipo de atención a «decir la verdad al poder». Como señalan Nembhard y Edmondson, las palabras y hechos de un líder o líderes que indican una invitación y aprecio por las contribuciones de otros pueden ayudar a crear un ambiente así (Nembhard y Edmondson 2006). Antes de que pueda preguntar, debe facilitar una respuesta. Para los médicos con un papel de liderazgo más formal en la organización de entrega, la necesidad de esta transparencia se extiende más allá de su propia falibilidad al desempeño de la unidad u organización en su conjunto. Como dice Lee, «muéstrales los datos» (Lee 2010). Aunque los médicos discuten de manera confiable con los datos, también están enormemente influenciados e infinitamente fascinados por ellos. Después de todo, los médicos son científicos capacitados. Muchos gerentes informan un cambio de comportamiento significativo después del intercambio privado de la comparación no cegada entre pares de los datos de utilización (véase, por ejemplo, Hall 2010), especialmente cuando el enfoque de la discusión posterior es un análisis del proceso de atención en lugar de la atribución de culpas a un médico individual (James y Savitz 2011). Compartir datos requiere cierta sutileza. En el caso de los datos financieros, los formatos de informe estándar no son controvertidos. Por ejemplo, los altos directivos del Istituto Clinico Humanitas de Milán comparten mensualmente los informes de rendimiento financiero del hospital con el personal médico. Sin embargo, en el caso del rendimiento clínico, el tipo de datos y la naturaleza de su análisis dependen del modo de atención (anterior) que se considere: datos de proceso agregados y tamaños de muestra grandes en la atención repetitiva; muestras más pequeñas y resultados cualitativos y cuantitativos de los datos de atención en la resolución de problemas restringidos; y observaciones cualitativas y a menudo únicas en la resolución de problemas experimentales sin restricciones. Al tener cuidado con la forma en que se tienen las conversaciones sobre el rendimiento clínico, los líderes médicos pueden mantener un compromiso con la medicina basada en la evidencia y, al mismo tiempo, acomodar la variación en la calidad de la evidencia médica. En un intento de corregir la variación derivada de la preferencia individual del médico y la toma de decisiones basada en anécdotas, el modelo de gestión «científico-burocrático» que ha predominado en el NHS enfatizó el cumplimiento de las prácticas clínicas estándar invariantes derivadas externamente (Davies y Harrison 2003) con poca o ninguna adaptación de la incertidumbre que sigue siendo una característica constante de la práctica diaria. El desafío de reducir la variación injustificada ha surgido, en parte, de las dificultades de diferenciar la variación justificada de la injustificada en el contexto del trabajo médico diario. Los médicos en ejercicio concilian diariamente la evidencia de la literatura con su propia experiencia y las preferencias de los pacientes. Las opciones de prueba y tratamiento están limitadas por los protocolos, mientras que los planes de atención al paciente e incluso la decisión de intervenir en primer lugar dependen de una interacción única y sin restricciones entre el médico y el paciente (Sullivan y MacNaughton 1996). Por lo tanto, aunque la autonomía clínica de los profesionales se ha reducido a lo largo de los años (Edwards et al 2002), no puede ser tan limitada como para limitar su capacidad para hacer su trabajo de manera efectiva. Los líderes de las organizaciones profesionales vinculan la autonomía, pero no la eliminan. Aquí radica la necesidad de que los líderes médicos operen en un modelo de liderazgo distribuido: profesionales que puedan moverse sin problemas entre las dos metáforas descritas anteriormente y equilibrar el empoderamiento con el control.

El liderazgo de los médicos, que son capaces de distinguir la evidencia sólida de la inadecuada o inclusiva y ajustar sus enfoques en consecuencia, tiene algo único que ofrecer a las organizaciones de prestación de atención médica. A través de las acciones descritas anteriormente, la discusión abierta de fallas reales o inminentes o la discusión basada en datos del desempeño del proceso, los líderes médicos modelan comportamientos para que otros los emulen. Pero el comportamiento del líder también da credibilidad a sus palabras. La congruencia entre los valores adoptados y los comportamientos observables es esencial; sin él, los líderes simplemente no serán creíbles para sus equipos. Por ejemplo, la solicitud de sugerencias de mejora de los empleados es un principio central del principio del Sistema de Producción de Toyota de Kaizen, la mejora continua. Toyota informa no solo que recibe más de un millón de ideas de mejora generadas por los empleados, sino también que la mayoría de ellas (95%) se pusieron en práctica (Kaizen 1986, pp 14-15).

En contraste, una encuesta reciente de médicos jóvenes en el Reino Unido encontró que solo el 10,7 por ciento informó que había implementado sus ideas para el cambio (Gilbert et al 2012), enviando un fuerte mensaje de que su participación en la mejora del sistema no es realmente valorada, independientemente de cualquier retórica en contrario. Los líderes tienen que ser creíbles. Y como líderes, solo hacemos dos cosas, ¿no? Decimos cosas y hacemos cosas, y debes asegurarte de que lo que dices y lo que haces no entren en conflicto. (Paul Zollinger-Reid 2012) El modelo de control distribuido descrito anteriormente depende de otro comportamiento de liderazgo: el coaching. Poner tanto el control como la responsabilidad en manos de aquellos que están más abajo en el organigrama solo es factible si aquellos a quienes se les entrega el control tienen las habilidades necesarias para ejercerlo de manera efectiva en la búsqueda de resultados óptimos para los pacientes. Sin embargo, muchos líderes médicos se describen a sí mismos como «líderes accidentales» que tropezaron con el papel sin capacitación formal (Blumenthal et al 2012). Y los médicos jóvenes informan constantemente una falta de habilidades y capacitación en gestión y liderazgo y pocas oportunidades para desarrollar dicha experiencia (véase, por ejemplo, Brouns et al 2010; Gilbert et al 2012). Además, informan de un entorno intolerante al fracaso (Wu et al 1991). Sin embargo, el fracaso es un componente esencial del aprendizaje (Edmondson 2004).

Solía sentir que debía tener el dedo en el pulso de todo en la organización para asegurarme de que nada se saliera de la línea … pero creo que hoy en día, con el desarrollo del liderazgo clínico en todos los niveles, he aprendido a confiar mucho más en esos líderes y darles mayor discreción en las decisiones que toman. Claramente, no siempre van a tomar la decisión correcta en mi opinión y, por lo tanto, cuando cometen errores o se producen errores, entonces es mi trabajo ayudarlos a comprender cómo pueden desempeñarse mejor la próxima vez en lugar de criticarlos por los errores que podrían haber cometido. Así que mi papel ahora es mucho más un papel de coaching … (Robert Naylor) Finalmente, todo lo anterior – la comunicación cara a cara, el coaching, el modelado de comportamientos preferidos – dependen de que el líder esté presente. Los líderes deben ser visibles y estar disponibles. Establecer la dirección de un equipo u organización, dar forma a su cultura y establecer sus rutinas operativas esenciales requieren que el líder esté disponible. Lo contrario también es cierto. Los líderes distantes y los equipos de liderazgo pueden generar sospecha y reforzar la división de «nosotros y ellos» que ha sido una preocupación en el NHS. Varios escritores de gestión han recomendado lo que se conoce como «gestión deambulando» (por ejemplo, Tom Peters en A Passion for Excellence, 1985). Deming señaló: Si esperas a que la gente venga a ti, solo tendrás pequeños problemas. Debes ir a buscarlos. Los grandes problemas son cuando las personas no se dan cuenta de que tienen uno en primer lugar. Liderar la mejora en sistemas complejos también requiere tiempo. Otros autores han señalado que la permanencia de los principales líderes en el NHS es relativamente corta (Santry 2007). En comparación, los principales líderes de algunas de las organizaciones más respetadas – Intermountain Healthcare en Utah, Jönköping County Council en Suecia, o University College Hospital en el Reino Unido – han estado en sus puestos durante muchos años (Baker 2011). Además, cuando dejan sus puestos, un líder a largo plazo dentro de la organización a menudo los reemplaza. En pocas palabras, un modelo de liderazgo médico basado en un conjunto de comportamientos centrales exige presencia; no se puede conducir desde lejos.

Conclusión:

El liderazgo médico para la mejora del servicio

Este documento ha argumentado que las herramientas básicas para el liderazgo están fácilmente a mano. De hecho, no hay nada místico en el liderazgo médico. Aunque el enfoque y algunas de las tareas de los líderes difieren hacia arriba y hacia abajo en la organización de entrega, y los líderes más altos tienen mayor autoridad posicional y acceso a otras herramientas como presupuestos e incentivos financieros, las herramientas básicas descritas anteriormente son las mismas. Hablar con claridad, indagar respetuosamente, actuar con decisión, demostrar humildad y falibilidad: estos son los elementos simples y esenciales del liderazgo en un entorno clínico. Además, todo esto, hablar y comportarse, está al servicio de desarrollar la confianza y una relación con aquellos a quienes se dirigen. Para los médicos de primera línea, esto es principalmente con el paciente y su familia y el equipo de atención al paciente. Para los médicos más veteranos, las relaciones están tanto dentro de la organización como a través de los límites de la organización con aquellas otras organizaciones que contribuyen a la atención a largo plazo y basada en la comunidad del paciente. Para mí, una de las lecciones de liderazgo más importantes es que no necesitas saber todas las cosas transaccionales … Si hay algo que necesitas saber, es cómo desarrollar relaciones constructivas. Las relaciones constructivas son la moneda de cambio de la entrega… (Paul Zollinger-Reid 2012) Y todo comienza con el conjunto de valores definitorios que enmarca los objetivos y unifica las acciones de la miríada de individuos que contribuyen a la resolución del problema de salud de un paciente. A diferencia de otras industrias, en las que los conflictos potenciales entre el accionista y el inversor, el empleado y los intereses propios pueden confundir la brújula moral de una empresa, la atención médica se beneficia de un propósito claro y unificador: el bienestar del paciente. Los líderes médicos tienen el lujo de un claro imperativo moral, lo que es mejor para el paciente, y al mantener esto a la vanguardia (Lee 2010), pueden simplificar enormemente su tarea. Sin embargo, este documento también ha argumentado que para ser efectivas, estas palabras y acciones explícitas deben estar respaldadas por una comprensión sofisticada del sistema de prestación de atención, sus conexiones, bucles de retroalimentación y comportamientos contraintuitivos, y las formas en que estos interactúan con los diversos modos de atención clínica. Para ser verdaderamente efectivos, los líderes médicos deben modular lo que dicen y cómo se comportan frente a las diferencias sutiles en el contexto clínico y la práctica, e integrar la mejora del rendimiento del servicio de un paciente a la vez a través del liderazgo del equipo con la mejora del rendimiento del microsistema clínico a través de un mejor diseño y supervisión. Los líderes médicos se definen no solo por lo que hacen, sino también por lo que entienden; una base de conocimientos que une la medicina clínica y la práctica gerencial. Mi punto de vista… es que cualquier líder… de cualquier burocracia profesional… solo pueden tener éxito si tienen un diagnóstico realmente sólido de cómo funcionan esas organizaciones, dónde radica el poder y la influencia para hacer el bien o para hacer el mal, y cómo se aprovecha ese poder en la búsqueda del bien corporativo … (Chris Ham, Director Ejecutivo, The King’s Fund)10 10 El profesor Chris Ham CBE fue Profesor de Política y Gestión de la Salud en la Universidad de Birmingham, Inglaterra, desde 1992, y fue nombrado Director Ejecutivo de 6 25 © Richard Bohmer 2012 Los médicos en el Reino Unido han frenado lo que correcta o erróneamente percibieron como liderazgo sin esta comprensión y sutileza. La búsqueda de los objetivos de eficiencia a nivel corporativo por parte de los gerentes ha hecho que los médicos se sientan irrespetados y desempoderados. En particular, los objetivos de mandato central, principalmente relacionados con medidas de eficiencia operativa, como retrasos y tiempos de espera, han sido objeto de gran preocupación médica. Aunque a estos objetivos se les ha atribuido una mejora significativa del rendimiento del servicio (Bevan 2009), también se les ha responsabilizado del daño al paciente al reducir el enfoque del paciente y la integración de la atención (Spicer 2009; Gubb 2009). En contraste, organizaciones como Intermountain Healthcare de Utah o university college hospital de Londres han desarrollado un modelo de gestión basado en la consulta y el apoyo de los líderes médicos divisionales y de primera línea, junto con expectativas explícitas de su desempeño. Además, en organizaciones como Intermountain, estos objetivos de expectativas de rendimiento se encuentran en el contexto de una cultura que acepta la anulación de procedimientos u objetivos estándar donde el exceso es en el mejor interés demostrado del paciente (Bohmer 2009). Es decir, llevar a las organizaciones a altos niveles de rendimiento, tanto en términos de eficiencia como de resultados de salud, no está necesariamente en conflicto con el poder de liderazgo distribuido. De hecho, el éxito de Intermountain y UCH puede indicar exactamente lo contrario: que la mejora del rendimiento se puede lograr a través de la difusión del establecimiento y control de objetivos operativos a los líderes médicos de primera línea. Así que existe esta tensión constante desde el centro, desde el gobierno, para mantener el control sobre el gasto en salud y, por lo tanto, la tendencia a centralizarse, y eso está en conflicto con la presión de personas como yo para presionar por una mayor descentralización y descentralización. (Robert Naylor) De los muchos impedimentos para el liderazgo médico discutidos en otra parte (Spurgeon et al 2011; Mountford y Webb 2009), dos son particularmente germanos aquí. Una es simplemente que a los médicos a menudo no se les ha pedido que lideren. Los líderes de alto rango no han podido o no han querido pasar el poder a la primera línea médica. El modelo predominante de la organización de entrega como repositorio de recursos clave y principalmente responsable de proporcionar esos recursos a través de servicios ha llevado a un enfoque en la administración y gestión operativa (Bohmer y Lee 2009). Como ya se ha señalado, los objetivos nacionales actuales son en gran medida operativos (esperas y retrasos, tasas de utilización de recursos, tasas de intervención) y se centran en las transacciones de la prestación de atención. Sin embargo, a medida que el enfoque en los sistemas de atención médica cambia cada vez más hacia el «valor» y los resultados en la prestación de atención médica (Lee 2010; Porter 2009), el liderazgo clínico se vuelve más importante. Los médicos que no están dispuestos a liderar en organizaciones centradas en la eficiencia de la asignación de recursos pueden estar más dispuestos a asumir un papel en aquellas centradas en los resultados clínicos. La segunda es una imagen especular de la primera. Es posible que a los médicos de primera línea no se les haya pedido que lideren, pero tampoco necesariamente se han considerado a sí mismos como líderes. La definición de liderazgo de Heifetz, aceptando la responsabilidad de crear condiciones que permitan a otros lograr un propósito compartido frente a la incertidumbre (Heifetz 1994) comienza con las palabras importantes. Pero para muchos médicos, aceptar esta responsabilidad y actuar como líder requiere, como lo hace para la mayoría de los líderes, una transformación personal: un cambio en sí mismos

Los médicos son reclutados para (Emmanuel 2006) y educados en la acción individual, no colectiva (Stoller 2009); eficacia a través de uno mismo, no de los demás. Aunque el liderazgo se está convirtiendo en parte de los planes de estudio médicos, el liderazgo de equipo u organización todavía no se considera una herramienta necesaria para mejorar los resultados de salud (en lugar de financieros). Además, los planes de estudio tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido enfatizan las competencias generales en lugar de las conexiones específicas entre los comportamientos de liderazgo de los médicos, los procesos de equipo y los resultados clínicos.

En resumen, crear, mejorar y mantener servicios de atención médica seguros, efectivos y eficientes requiere un modelo distribuido de liderazgo: la difusión de la autoridad de liderazgo, la responsabilidad y la capacidad a las primeras líneas de la atención médica donde se pueden apreciar y acomodar las diferencias sutiles en los microsistemas de atención. También requiere apreciación y respeto por el trabajo de los gerentes, cuyo papel ha sido demonizado y los rangos adelgazados (Ham 2012). Sin embargo, los médicos de primera línea no están preparados ni capacitados para un papel de liderazgo, a menudo sin apoyo en este trabajo.

En un clima de control central ejercido a través de normas y objetivos, hay pocos estímulos y oportunidades para liderar. Las recientes reformas del NHS destinadas a aumentar el control de los médicos a través de la creación de grupos de comisionamiento clínico hacen poco para abordar esta necesidad porque, por diseño, actúan a distancia de la atención al paciente.

Corresponde a los CEOs individuales crear oportunidades de liderazgo para los médicos que trabajan dentro de sus organizaciones. Lo que es crucial es… tener un liderazgo clínico claro en todos los niveles, a nivel de junta, a nivel de dirección divisional, a nivel operativo… (Robert Naylor)

 Necesitamos centrarnos en cambiar la cultura, necesitamos hacer que estos roles sean valorados y respetados, debemos asegurarnos de que los incentivos estén alineados adecuadamente, de lo contrario la posición predeterminada de la práctica clínica autónoma con un liderazgo y compromiso muy limitados continuará. (Chris Ham)

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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