- Mercedes Colomar ,Valentina Colistro ,Claudio sosa ,Luis Andrés de Francisco ,Ana Pilar Betrán ,Susana Serruya yBremen De Mucio
La cesárea (CS), o cesárea, es un procedimiento que salva vidas cuando se realiza de manera oportuna, adecuada y siguiendo indicaciones médicas precisas. También es la intervención quirúrgica mayor más común en muchos países [ 1 ]. Su prevalencia ha aumentado constantemente en todo el mundo, particularmente en países de ingresos medios y altos, siendo América Latina y el Caribe (ALC) las regiones con las tasas más altas (40,5 %) [ 2 ]. Existen desigualdades significativas en los países de ingresos bajos y medianos, ya que las tasas de CS son cinco veces más frecuentes entre el quintil más rico (mediana 19,1%, 10,6–33,8 rango intercuartílico (RIC)) de la población frente a los más pobres quintil (4,1%, 1,9–12,0) [ 3 , 4]. Sin embargo, una proporción significativa de mujeres sanas se someten a una cesárea innecesaria a pesar del mayor riesgo de resultados maternos graves con el procedimiento, y en contra de la recomendación de realizarla solo cuando los beneficios anticipados son claros y compensan el mayor costo y el riesgo adicional asociado con la operación. [ 5 ]. Múltiples factores explican ese aumento [ 6 , 7 , 8 , 9 ].
Según una revisión sistemática, las creencias de los profesionales de la salud son el principal determinante en el uso de una SC (percepción de que el procedimiento está libre de riesgos, falta de cooperación y confianza entre los profesionales, ideas sobre las preferencias de las mujeres). También intervienen factores relacionados con el sistema de salud (miedo al litigio, estructuras de remuneración médica, políticas y existencia de guías de práctica clínica), así como el perfil de los profesionales (conveniencia, edad, sexo, estatus y competencias del profesional a cargo). ) [ 7 ]. Las preferencias de las mujeres también se informan como decisivas, con estudios que citan cuestiones como la autonomía y la falta de percepción del riesgo [ 8 , 10]. La idea de que una comprensión profunda de estos determinantes a nivel clínico que requiere el uso de un sistema de clasificación para SC llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a realizar una revisión sistemática de los sistemas utilizados para clasificar SC en 2011 [ 11 , 12 ]. Concluyó que la clasificación de Robson propuesta en 2001 era la más apropiada para evaluar y comparar sistemáticamente las tasas de SC a lo largo del tiempo, así como para tener en cuenta las necesidades locales e internacionales [ 11 , 13 , 14 , 15]. El seguimiento de la frecuencia de cesárea por grupos de Robson permite una evaluación adecuada de la práctica clínica, al considerar las características obstétricas de las mujeres (paridad, cesárea previa, edad gestacional, inicio del trabajo de parto, presentación fetal y número de fetos) [ 13 , 16 ].
En 2008, Uruguay estableció un sistema nacional de seguro de salud financiado por fuentes públicas y privadas. Las fuentes públicas incluyen las contribuciones obligatorias de los trabajadores y los impuestos recaudados en el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Los proveedores de salud son: las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), un conjunto de instituciones privadas sin fines de lucro, que operan un sistema de prepago y brindan atención integral en salud en todos los niveles al 55% de la población trabajadora registrada y sus familias, incluida la cobertura total. de atención obstétrica [ 17]; Los proveedores públicos incluyen una red de hospitales públicos (ASSE) y hospitales universitarios, que brindan atención integral en salud principalmente a la población de bajos recursos, así como a las fuerzas militares y policiales (42%). El seguro privado ofrece un paquete completo de beneficios a cambio de una prima. Estos esquemas están dirigidos a sectores de altos ingresos (3%). Todos los proveedores de salud (IAMC, proveedores públicos y seguros privados) reciben pagos per cápita de FONASA de acuerdo con el riesgo de la población cubierta y las metas de atención establecidas por el Ministerio de Salud. Los aportes privados integran los gastos de bolsillo en el IAMC y el pago de la cuota del seguro privado. Todos los proveedores de atención médica tienen el mismo acceso a personal calificado, equipos y recursos para brindar cesárea.
En Uruguay se ha producido un aumento progresivo de la tasa de SC nacional, con cifras que van del 35,5 % (2009) al 46,3 % (2014), aunque los porcentajes difieren entre regiones e instituciones [ 18 , 19 ]. Ante este aumento, en 2017 el Ministerio de Salud de Uruguay elaboró los principales lineamientos de una estrategia encaminada a la reducción de los SC prevenibles, basados en las categorías de Robson 1, 2, 3 y 4, que se consideraban los grupos de menor riesgo [ 20 , 21 ] .
Uruguay monitorea la atención obstétrica a través del Sistema de Información Perinatal (SIP) [ 22 ]. Este sistema emite reportes automáticos para el seguimiento de eventos obstétricos y neonatales. En 2017, este sistema registró el 98,7% de los nacimientos en el país [ 23 ], lo que permitió categorizar automáticamente a las mujeres con base en el sistema de clasificación de Robson.
El propósito de este estudio fue describir la evolución de las tasas de CS por grupos de Robson en Uruguay en los últimos once años (2008-2018) utilizando la base de datos nacional SIP.
Resultados
Los nacimientos incluidos fueron los registrados en el SIP entre 2008 y 2018, ya que 2008 fue el primer año en el que Uruguay ingresó más del 80% de los LBC en el SIP. Esto resultó en 485,263 registros. Eliminamos 15.770 registros (3,2 %) después de la poda de registros debido a la falta de valores en las siguientes variables: terminación, edad materna, sector de atención, edad gestacional o peso al nacer. La tasa CS global también se calculó sobre la base de los registros LBC (40,5 %) y SIP (43,1 %). La mayor diferencia fue de 3,7% a favor de una mayor tasa de CS según LBC, observada en 2008 (Tabla 1 ).
La capital del país (Montevideo) registró un 9,2% más de nacimientos que el resto del país (promedio del período de estudio). La mayor diferencia (14,2%) se observó en 2008 y la menor (4,4%) en 2009. Las instituciones de salud privadas sin fines de lucro y los seguros privados, registraron una cobertura promedio de 15,2% más de nacimientos en la SIP en comparación con el sector público para el todo el período. La diferencia fue la más baja (4,4 %) en 2009 y la más alta (20,2 %) en 2015. La edad media, la paridad y el índice de masa corporal (IMC) de las mujeres aumentaron ligeramente entre 2008 y 2018, al igual que la proporción de mujeres con cesárea previa ( p < 0,001). La Tabla 1 presenta la demografía por año, área geográfica (Montevideo y No Capital), sector de atención e historia materna.
La Figura 1 muestra la proporción anual de CS a nivel de país por grupos de Robson (Tabla 1 adicional ).
Entre los grupos con menor riesgo de SC (1 a 4), las tasas más altas de SC durante el período se observaron en las mujeres del grupo 2B, seguidas por las del grupo 4B. Las mujeres de los grupos 2B, 3 y 4 (A y B) tuvieron un aumento significativo en esos 11 años (también se observó un crecimiento significativo en los grupos 5, 8 y 10 (Fig. 1 , Tabla adicional 1 ).
La frecuencia de nacimientos de los grupos de Robson durante los 11 años mostró una tendencia hacia una mayor participación relativa de los grupos 2A, 4A y 5 (Fig. 2 ).
La Figura 3 muestra la proporción de CS nacionales por grupos de Robson por año y sector de atención (Tabla adicional 2 ). El análisis por sector de cuidados mostró que el sector privado presentó tasas más altas de SC para todos los grupos a lo largo del período, excepto para las mujeres del grupo 9 donde el sector público presentó tasas más altas durante tres años. Las mujeres del grupo 5 presentaron la mayor brecha entre ambos sectores para todo el período, con una diferencia cercana al 21% para 2018 (85,4% en el sector privado y 64,8% en el sector público). La segunda mayor brecha se observó en las mujeres del grupo 10, alcanzando el 15,6% (54,2% en centros privados frente al 38,6% en centros públicos) en 2018 (Tabla adicional 2). Las mujeres del grupo 3 fueron las únicas con tasas de SC por debajo del 15% para todo el período en el sector privado, y por debajo del 8% para el sector público (Fig. 3 ). Las variaciones en las tasas de CS en ambos sectores, mostraron aumentos significativos en el período en los grupos 3, 4B y 8. También hubo un aumento significativo en el sector público para el grupo 10 y en el sector privado para el grupo 4A (Cuadro Adicional 2 ).
En el análisis por lugar de nacimiento no hubo diferencias entre los grupos de menor riesgo. Sin embargo, la No Capital presentó menores tasas de SC en los grupos 9 y 10 en comparación con la Capital (Fig. 4 ; Cuadro Adicional 2 ). Considerando variaciones en los 11 años por lugar de nacimiento, la Ciudad Capital mostró un incremento significativo en los grupos de menor riesgo 2B y 4B, y las No Capitalinas en los grupos 1, 3 y 4A (Cuadro Adicional 2 ). Además, el grupo 5 mostró un aumento significativo solo en No Capital, y los grupos 8 y 10 mostraron un aumento significativo en todo el país.
Al estratificar tanto por sector de atención como por lugar de nacimiento durante el período de investigación, el sector privado de Montevideo presentó las mayores tasas de SC en los grupos de menor riesgo: 1, 2A, 3 y 4A; seguido por el sector privado en las No Capitales. Por su parte, el sector público de Montevideo presentó las tasas más bajas para los 4 grupos con menor riesgo de SC (Fig. 1 adicional ).
Entre el grupo de mujeres Inclasificables, hubo aumento significativo en la frecuencia de SC en las No Capitales.
El análisis de la contribución relativa a la tasa global de CS mostró que el grupo 5 fue el de mayor contribución, con un crecimiento constante durante el período de estudio, mientras que hubo una disminución en la contribución relativa del grupo 1 a la tasa global de CS (Tabla 2 ).
Los resultados neonatales se analizaron entre los grupos con menor riesgo de cesárea que tuvieron un aumento significativo en sus tasas de cesárea durante el período. No se observaron diferencias significativas en las puntuaciones de Apgar a los 5 minutos < 7 durante este período. Sin embargo, hubo una disminución en las tasas de muerte neonatal a lo largo del tiempo al alta hospitalaria en los grupos 1 (de 0,000727 a 0,000619, p = 0,043) y 3 (de 0,001119 a 0,00045, p = 0,034), así como en mortinatos en el grupo 4A ( de 0,004201 a 0,002879, p = 0,031) (Figs. adicionales 2 , 3 y 4 ).
Hubo una tendencia al crecimiento en los grupos con menor riesgo de SC (2B a 4). Esos grupos también mostraron un aumento significativo en las tasas de CS (2B, 3, 4A y 4B) (Fig. 5 , Tabla adicional 1 ).
Discusión
A nivel mundial, las tasas de cesárea están aumentando, incluso en grupos de mujeres que se esperaría que tuvieran un menor riesgo de requerir cesárea [ 5 , 25 ]. El porcentaje de nacimientos que ocurren por cesárea en ALC alcanza el 40,5% [ 2 ]. Nuestro estudio muestra que Uruguay no es una excepción a esta tendencia, y que a lo largo de los años la medicalización del parto ha aumentado de manera similar a otros países de ALC [ 4 ].
El análisis de las tasas de CS por grupos de Robson nos permitió descartar la paridad y la presencia de CS anterior como posibles explicaciones para el aumento de la tasa de CS, porque las tasas de CS aumentaron independientemente de un aumento en estos factores de riesgo para CS a lo largo del período (Tabla 1 ) .
Los grupos 6 a 9, que incluyen pacientes nulíparas y multíparas con fetos únicos en presentación podálica o transversa, o gemelos con tasas de cesárea típicamente superiores al 90 %, en realidad contribuyeron con menos del 6 % cada una en 2018. Las altas tasas en los grupos 6, 7 y 9 reflejan la adopción de la recomendación que surgió de la revisión sistemática sobre el trabajo de nalgas [ 26 , 27 ]. Sin embargo, la evidencia disponible no justifica las altas tasas de SC observadas en mujeres con embarazos múltiples, incluidas mujeres con cicatrices uterinas previas (grupo 8) [ 28 ].]. Además, no se justifica la contribución significativa a la tasa global de los grupos 1, 2A, 2B, 3 y 4B para 2018, considerando su bajo riesgo. El grupo 5 tuvo la mayor contribución relativa en 2018 y fue el grupo con mayor incremento en términos de contribución relativa durante los años incluidos (Cuadro 2 ). Esto demuestra que el aumento generado a lo largo del tiempo en los grupos de nulíparas de menor riesgo ha supuesto un aumento del número de pacientes con cicatriz de cesárea, simple consecuencia del aumento de la tasa global de SC, concentrada en gran medida entre las mujeres del grupo 5 .
Los resultados de este estudio son comparables con los obtenidos en el mundo desarrollado. Un estudio en Canadá encontró que el grupo con la mayor contribución a la tasa general de CS también fue el grupo 5 [ 29 ]. Consistentemente, un estudio en Brasil reportó que el grupo 5 lideraba las tasas relativas de contribución de CS; y una revisión indicó que la cesárea anterior es la indicación principal en aproximadamente el 30 % de la cesárea actual [ 30 , 31 ]. Nuestro estudio muestra que, si bien en 2018 este grupo representaba aproximadamente el 20 % de la población obstétrica (fig. 2 ), un tercio de todas las mujeres sometidas a una cesárea estaban en este grupo. La implementación de intervenciones no clínicas dirigidas a organizaciones, instalaciones y sistemas puede afectar las tasas de CS [ 32 ,33 ].
Estudios anteriores han informado intervenciones excesivas en países de altos ingresos, particularmente en el sector privado. El aumento en el uso de las instalaciones ha ido acompañado de una sobremedicalización generalizada del parto, particularmente en países de ingresos altos y medianos, calificando el fenómeno de «demasiado, demasiado pronto» [ 34 ] Estos países que atraviesan la transición obstétrica a menudo implementan medidas innecesarias o intervenciones obstétricas inadecuadas en los establecimientos de salud, lo cual es motivo de preocupación [ 25], y reflejan una débil capacidad de aplicación y un bajo cumplimiento de las prácticas basadas en evidencia. El uso excesivo de cesárea innecesaria en mujeres de bajo riesgo no puede asociarse con las mejoras observadas en los resultados neonatales, ya que con el tiempo se han ido incorporando intervenciones perinatales con impacto en la salud neonatal. El análisis de las proporciones de CS en los grupos con menor riesgo de recibir una CS por sector de atención, revela diferencias en detrimento de las mujeres en el sector privado. En el último año, estas diferencias oscilaron entre 14,6 y 11,1% (para los grupos 1 y 2 respectivamente). Si bien este estudio no incorporó información anterior a 2008, vemos que a partir de ese año hubo una ligera tendencia al aumento en el número de nacimientos en el sector privado, fenómeno que puede explicarse por los cambios en el sistema de salud. Considerando que en el sector privado el criterio para la indicación de SC a pacientes con el mismo riesgo obstétrico es “más laxo”, la migración de usuarias del sector público al privado habría incrementado el número de potenciales receptoras de SC.
Hay múltiples factores que afectan y explican las tasas crecientes de CS donde la frecuencia es mayor que la necesaria. La decisión de usar CS está impulsada por tres categorías más amplias e interconectadas: 1) mujeres en edad fértil, familias, comunidades y la sociedad en general; 2) profesionales de la salud; y 3) sistemas de salud, financiamiento y diseño y cultura organizacional. Estas categorías incluyen económica, logística, la cultura de las mujeres y sus familias, la visión de los profesionales, la organización del sistema de salud y las estructuras de financiación o incentivos [ 9 , 35 , 36 ].
El sistema de salud de Uruguay está organizado de tal manera que solo un sector minoritario de clientes adinerados y privilegiados puede elegir al médico que atenderá su parto, incluso las mujeres atendidas en servicios privados tienen que pagar si quieren elegir un determinado médico para el parto. La gran mayoría de los nacimientos quedan en manos de los obstetras de turno. Por lo tanto, los incentivos financieros son menos probables para que los obstetras de guardia aceleren los nacimientos. Algunos estudios han informado la falta de habilidades para realizar un parto vaginal [ 37 , 38 , 39 ], la percepción de la cesárea como beneficiosa [ 37 , 40 ], la creencia de que las mujeres prefieren una cesárea o la percepción de que las mujeres no son capaces de tener una parto vaginal [ 41, 42 , 43 ] como motivo de las altas tasas de SC. Sin embargo, según una revisión reciente, solo una minoría de mujeres de diferentes países y situaciones manifestaron una preferencia por la cesárea como forma de parto [ 44 ]. Muchos estudios incluso han informado que las mujeres afirmaron que carecían de autonomía sobre las decisiones relacionadas con el parto, incluidas las experiencias de varias mujeres que dijeron que inicialmente habían rechazado la opción de una cesárea, solo para que finalmente el médico a cargo las convenciera de someterse a una cesárea. tiempo [ 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50]. En Uruguay, sería importante revisar y fortalecer la implementación de las guías clínicas existentes sobre el manejo de la inducción del trabajo de parto y la programación de la cesárea. Además, la provisión de educación integral en salud y consejería durante la atención prenatal debe ser una prioridad, como recomienda la OMS.
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