Decisiones Compartidas con nuestros pacientes.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Que hermoso y vivificante es encontrar ese lugar, el de las decisiones compartidas con nuestros pacientes, especialmente en momentos difíciles, instantes de comunicar un diagnóstico complejo que genere una crisis existencial u opciones de tratamiento, o explicar que la información que tiene no es aplicable en su caso, escuchar y escuchar, interpretar, dejar un tiempo de elaboración y de la reflexión, la temporalidad donde desaparecen las diferencias entre el profesional y el paciente que nunca debieron existir, como enseño Hipócrates de Cos, sentándose al lado del paciente, a su altura en una silla pequeña, como hoy si lo hiciéramos poner a nuestro lado en la consulta, y viera lo que escribimos en la computadora, las consultas en bases de ayuda en la toma de decisiones, lo que pensamos, interpretamos, indicamos, escribimos pautas de alarma y dejamos constancia. Esta dentro de los procesos de atención centrada en la persona que impulsamos desde la institución, hace más de una década.

«Los métodos de toma de decisiones clínicas están representados en un abanico de estilos de interacción y participación de los profesionales sanitarios y los pacientes. Teniendo modelos paternalistas, de decisión informada, y la toma de decisiones compartida».

La toma de decisiones compartida (SDM) es un proceso de comunicación centrado en el paciente entre los proveedores de atención médica y los pacientes para llegar a decisiones de atención óptimas que reconozcan la preferencia del paciente. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido describe además SDM como “la participación conjunta de pacientes y proveedores de atención médica (HCP) en la toma de decisiones de atención médica que están informadas por la mejor evidencia disponible con respecto a las posibles opciones y posibles beneficios y daños y que considerar paciente.

Las decisiones compartidas se sustentan en la transparencia que podemos tener con los pacientes en cuanto a las opciones, que límite nos pone el efecto mordaza en las oferta que podemos hacerles, también enfrentándonos a la suposición de que siempre hay algo por hacer, y si esto no ocurre hay que plantearse si el médico que está atendiendo no tiene los suficientes recursos a su disposición por el seguro de salud o no sabe lo suficiente, existiendo por la falta de personalización una desconfianza que está depositada en la magia de la tecnología, las imágenes y los medicamentos, no en una elección preferencial de su médico. Eso también es medicina basada en el valor, en el valor de la confianza.

Este modelo de decisiones compartidas nos propone un nuevo modelo de conversación y relacionamiento con el principal. Involucrándolo explícitamente en la toma de decisiones sobre las opciones de diagnóstico y tratamiento, donde confluyen la mejor evidencia como aporte profesional, la incorporación de valores de la profesión, del paciente, de la ética, de la equidad y las preferencias del usuario. Esto requiere de la cooperación, de la activación del paciente y el reconocimiento por parte del financiador. Esto es un desafío, que es complejo implementarlo en la práctica, dejando de lado el modelo conversacional autoritario.  La noción de conversación en equipo en el modelo conversacional del SDM puede ayudar al personal de atención médica a discutir esto de manera más rutinaria. La relación entre el equilibrio y las características del paciente que influyen en la eficacia de los tratamientos también es interesante, es decir, a nivel agregado, dos tratamientos pueden ser comparables, pero este puede no ser el caso para un paciente individual. Todo esto lleva a la pregunta de cómo definimos y construimos las nociones de equilibrio y cómo actuar cuando las creencias sobre el equilibrio de las diferentes partes interesadas difieren. En esto influyen la experiencia, la dedicación, el ver y ver casos, en estudiar y compartir conocimientos.

Es una prestación de servicios informada, que significa un valor personal, para un paciente la elección entre poder arrodillarse en el jardín o tener una prótesis de cadera puede ser un valor personal.

Se pueden distinguir cuatro pasos: (1) el profesional informa al paciente que se va a tomar una decisión y que la opinión del paciente es importante; (2) el profesional explica las opciones y sus ventajas y desventajas; (3) el profesional y el paciente discuten las preferencias del paciente y el profesional apoya al paciente en la deliberación; (4) el profesional y el paciente discuten el deseo del paciente de tomar la decisión, toman o difieren la decisión y discuten el seguimiento. 5) Cuando el caso es complejo, se debe hacer una junta médica, donde los decisores exponen entre sí, el paciente y su familia, le ofrecen las opciones y dejan constancia. Es un procedimiento donde se sinceran expectativas y riesgos, y el paciente accede a acompañar con su voluntad hacer ese recorrido.

Otro problema que debemos jerarquizar es el consumo del tiempo que este cambio genera, como se le paga al médico y el multiempleo, para poder subsistir. Que si no somos pasibles de una práctica que el médico se auto prescribe, se puede reducir el beneficio al profesional y el tiempo dedicado. Debiendo entender quienes financian las prestaciones, prepagos u obras sociales, que es más eficiente pagarle bien al profesional, generarle condiciones, exigirle, medir el desempeño y fidelización, no solo económica, sino de carrera y reconocimiento. La literatura sugiere que la Toma de Decisiones Compartidas agrega solo unos minutos adicionales al tiempo de consulta (mediana de 2.6 minutos). 

Es posible considerar la situación en el cual los resultados de las opciones difieren rotundamente y el paciente elige algo que para el no es conveniente, entonces se debe instalar un proceso distinto. Dar más información, analizar el contexto, hablar con los familiares, solicitar el dialogo con un médico conocido de antes, favorecer una segunda opinión, no interrumpir el vínculo.

La toma de decisiones compartida podría ser costo efectiva para evitar el abandono de tratamiento en algunas enfermedades crónicas, que pueden tener fases oligosintomáticas.

Las consideraciones predominantes sobre la comunicación del cáncer incluyeron centrar la atención en el tono y el entorno del entorno de la consulta, el clima actitudinal dentro de la consulta, el enfoque específico para manejar la información numérica/estadística y los mensajes críticos en torno a la esperanza.

Las barreras para instrumentar las decisiones compartidas esta en la confianza o falta de ella, el sesgo del personal del prestador, las formas de pago, la organización de la consulta, la fragmentación y despersonalización de la atención, la carencia de compromiso profesional, la intervención en la decisión de la familia y la capacidad cognitiva deteriorada del paciente. También pueden ser una barrera las redes sociales. Las redes sociales han cambiado fundamentalmente la forma en que el mundo comparte y recibe información.

Se deben generar herramientas de ayuda a la toma de decisiones, que estén en la web, cuadernillos, material producidos al efecto, y otros elementos para ampliar la visión y las probabilidades.

Conclusión:

Junto con la transformación de la atención médica, por un modelo centrado en la persona, se debe consolidar otra relación entre el equipo de salud y sus pacientes, la coparticipación, la valoración de los resultados, la medicina basada en el valor, formas de pago por desempeño y la toma de decisiones compartidas en una utilización más intensa en las enfermedades crónicas de alta incidencia, las mismas influida por las creencias y los valores, las experiencias, los recorridos que haya tenido el paciente, debiendo sumar información probada independiente para alcanzar decisiones más racionales.