Estos próximos posteos vamos a realizar una actualización para mejorar la calidad y el valor de atención de pacientes.
Este año marca el décimo aniversario de Choosing Wisely, una asociación entre la Fundación ABIM y sociedades especializadas diseñada para promover conversaciones entre médicos y pacientes sobre pruebas y tratamientos que se realizan con frecuencia y que podrían causar más daño que bien. La campaña se inspiró en 2 desarrollos. Primero, en 2010, el especialista en ética médica Howard Brody pidió a las sociedades médicas que identificaran 5 pruebas y tratamientos usados en exceso en sus especialidades. 1 En segundo lugar, la National Physicians Alliance, a través de una subvención de la Fundación ABIM, puso a prueba el desarrollo de dichas listas para medicina interna, medicina familiar y pediatría. 2
En 2012, la Fundación ABIM se unió a 9 sociedades médicas para anunciar 45 recomendaciones clínicas que desaconsejaban la atención innecesaria. La campaña ahora incluye más de 80 socios clínicos y más de 600 recomendaciones. 3 También ha generado comentarios, y algunas críticas, en revistas y medios de comunicación, con más de 10 000 historias y citas. En el espíritu del enfoque de la campaña en 5 cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar, ofrecemos 5 conclusiones de este esfuerzo de una década e ideas sobre los próximos pasos.
Lecciones de la década pasada
El profesionalismo y el liderazgo de los médicos cambiaron nuestra forma de pensar sobre el uso excesivo
Cuando comenzó Choosing Wisely, muchas personas en los EE. UU. creían sin dudar que «más atención es mejor» y, a veces, sospechaban que los médicos ignoraban los intereses de sus pacientes si no ordenaban una prueba en particular o recetaban un medicamento determinado. Reclutar médicos como asesores confiables fue esencial para persuadir al público de que el uso excesivo podría amenazar su salud y que más no siempre es mejor. Aunque muchos médicos desconocían la campaña, el compromiso de los líderes de la profesión y su énfasis en los daños de la atención innecesaria cambiaron el tono de la discusión y aumentaron el perfil del tema. Por ejemplo, se publicaron 34 artículos en 2012 sobre los temas de atención de bajo valor y uso excesivo de medicamentos en revistas en inglés revisadas por pares; en 2021, ese número era 674.
De acuerdo con la estrategia de promover el profesionalismo, la campaña otorgó una autonomía sustancial a las sociedades que participan en la campaña, lo que llevó a algunos a criticar Choosing Wisely por recomendaciones que carecían de efecto. 4 Pero las sociedades se apropiaron, utilizando su experiencia en el desarrollo de directrices para liderar un esfuerzo vital para promover la atención adecuada.
Elegir sabiamente aumentó la frecuencia de las conversaciones sobre el uso excesivo
Muchos médicos informan que las conversaciones Choosing Wisely ocurren regularmente. Múltiples revistas, incluidas Journal of Hospital Medicine y JAMA Internal Medicine , presentan secciones sobre cómo elegir sabiamente y/o el uso excesivo. Las reuniones de sociedades especializadas ofrecen pistas sobre el uso excesivo y sus recomendaciones Choosing Wisely. Estas conversaciones también ocurren en la educación y capacitación médica, con el programa STARS (Students and Trainees Advocating for Resource Stewardship) de la organización sin fines de lucro Costs of Care que se enfoca en desarrollar un plan de estudios y conciencia. Por lo tanto, la campaña ha centrado la atención de partes interesadas nuevas y potencialmente potentes.
Los hospitales y los sistemas de salud que buscan reducir el uso excesivo deben implementar intervenciones de componentes múltiples
Al principio de la campaña, los observadores expresaron su preocupación de que no tuvo un éxito rápido en la reducción del uso excesivo. 5 Se ha visto un mayor progreso cuando las instituciones implementan intervenciones de componentes múltiples. Una revisión financiada por la Fundación ABIM de más de 130 esfuerzos publicados para implementar recomendaciones durante los primeros 7 años de la campaña encontró que el 77 % de las intervenciones multicomponente lograron los resultados previstos, en comparación con el 47 % de las intervenciones con 1 componente. 6 De 2015 a 2018, 14 sistemas de salud trabajaron para reducir la utilización de 3 pruebas o tratamientos, incluido el uso de antibióticos para tratar infecciones del tracto respiratorio superior y bronquitis en adultos. Doce de los 14 redujeron las tasas de prescripción en más del 20%; 6 lograron reducciones superiores al 40%. 7Choosing Wisely podría describirse mejor como una herramienta que puede ayudar a reducir el uso excesivo, pero aún necesita que un actor tome la herramienta y la use.
Evitar el uso excesivo protege la seguridad del paciente
Choosing Wisely busca minimizar el daño al paciente fomentando la toma de decisiones compartida, desalentando las pruebas y tratamientos con poco beneficio y reconociendo el efecto de la toxicidad financiera. Dado que un análisis reciente encontró que el 87,5 % de los servicios abordados por la campaña tenían un riesgo alto o moderado de daño directo o de iniciar una cascada innecesaria de atención, 8 es justo decir que la campaña puede haber ayudado a mantener seguros a los pacientes.
El uso excesivo es un problema de equidad
El uso excesivo prevalece en los grupos de minorías raciales y étnicas, lo que lleva a «un posible riesgo doble para los pacientes de minorías: se sabe desde hace mucho tiempo que corren el riesgo de recibir una atención menos eficaz, pero también parece que a menudo corren el riesgo de recibir una atención más ineficaz». 9 (p1066) Además, debido a que los altos costos impiden sustancialmente el acceso, los pacientes con ingresos más bajos de todos los grupos raciales y étnicos son particularmente vulnerables al daño financiero por una atención innecesaria. En los grupos focales, alrededor de la mitad de los participantes con ingresos más bajos acordaron inicialmente que «más atención era mejor», pero cuestionaron esa suposición después de escuchar las estadísticas sobre la prevalencia de la atención de bajo valor. 10
El futuro de elegir sabiamente
La Fundación ABIM está totalmente de acuerdo con quienes han señalado que Choosing Wisely solo puede ser parte de la solución al problema de la atención de bajo valor; todavía queda mucho por hacer a nivel de sistema, médico y política. Para lograr los resultados que la campaña y sus críticos constructivos quisieran ver, los líderes organizacionales deberán aprovechar las herramientas que ofrece Choosing Wisely, involucrando a los equipos clínicos para priorizar la medición y buscar eliminar la atención de bajo valor. También deberían, por supuesto, estudiar e informar sobre su experiencia.
El objetivo inicial de Choosing Wisely era crear conciencia, con sociedades especializadas como socios principales. Los esfuerzos para trabajar con los sistemas de salud se limitaron a aprender cómo implementar las recomendaciones. Un esfuerzo ampliado incluiría los sistemas de salud y las prácticas médicas, con un enfoque explícito en la reducción del uso excesivo en general, incluida la observación de métricas de costos explícitas. Esto podría incluir esfuerzos a nivel estatal que abarquen un grupo más amplio de colaboradores, como planes de salud, empleadores, organizaciones de mejora de la calidad, empresas de tecnología de la información y registros médicos electrónicos, agregadores de datos y grupos de consumidores. Estas organizaciones podrían usar los datos para proporcionar retroalimentación y mejoras continuas sobre los objetivos definidos por Choosing Wisely.
Comprensión de la atención de bajo valor y los procesos de desimplementación asociados: un estudio cualitativo de Choosing Wisely Interventions en hospitales canadienses
Choosing Wisely (CW) es un movimiento internacional compuesto por campañas en más de 20 países para reducir la atención de bajo valor (LVC). La falta de implementación, la reducción o eliminación de una práctica de atención médica que ofrece poco o ningún beneficio o causa daño, es un campo de investigación emergente. Poco se sabe sobre los factores que (i) sostienen LVC; y (ii) la magnitud del problema de LVC. Además, se sabe poco sobre los procesos de desimplementación, y si estos procesos difieren de los esfuerzos de implementación y en qué medida. El objetivo de este estudio fue explicar la miríada de factores que afectan los procesos y los resultados de las iniciativas de desimplementación que están diseñadas para abordar las recomendaciones de la campaña nacional Choosing Wisely.
Métodos
Se realizaron entrevistas semiestructuradas con personas que implementan las recomendaciones de Choosing Wisely Canada en entornos de atención médica en cuatro provincias. La guía de entrevistas fue desarrollada usando conceptos de la literatura y el Modelo de Proceso de Implementación (IPM) como marco. Todas las entrevistas se realizaron virtualmente, se grabaron y se transcribieron palabra por palabra. Los datos se analizaron mediante análisis temático.
Recomendaciones
Diecisiete miembros del equipo de Choosing Wisely fueron entrevistados. Los participantes identificaron numerosos factores del proveedor, sobre todo el hábito, que sostienen LVC. Contrariamente a lo informado en estudios recientes, la mayoría de LVC en la muestra no estaba «de cara al paciente»; por lo tanto, los pacientes no fueron un factor importante para el LVC, ni una barrera para reducirlo. Los participantes detallaron aspectos de la magnitud de los problemas de LVC, brindando información sobre las complejidades y los matices del daño, los recursos y la prevalencia. El daño por infecciones, reacciones o sobretratamiento potenciales o comunes se consideró como los tipos de daño más significativos. Los factores únicos que influyeron en los procesos de desimplementación informados fueron: la influencia de las campañas Choosing Wisely, la disponibilidad de datos, la falta de objetivos y las intervenciones codificadas.
Conclusiones
Este estudio explica factores que van desde aquellos que impactan el mantenimiento de LVC hasta factores que impactan el éxito de las intervenciones de desimplementación destinadas a reducirlos. Los hallazgos llaman la atención sobre la importancia de los factores no intencionales, resaltan la importancia de comprender el impacto del daño y los recursos para reducir el LVC e iluminan el impacto exagerado de los pacientes en la literatura de des-implementación. Estos hallazgos ilustran las complejidades de la des-implementación.
Informes de revisión por pares
Fondo
De-implementation – reducing or stopping the use of a health service or practice provided to patients by health care practitioners and health care delivery systems [1] – is an emerging field of study in healthcare. The reduction of LVC is necessary to ensure patient safety and satisfaction, reduce costs and develop a sustainable healthcare system [2]. It is estimated that 30% of current healthcare dollars are spent on unnecessary, wasteful, or harmful testing, procedures, and medications [3]. In recent years, several initiatives have been created, such as the international Choosing Wisely campaigns, which seek to identify and address the prevalence of low-value healthcare practices. Canadian hospitals and primary care providers are increasingly including Choosing Wisely Canada recommendations in their strategic priorities and are implementing numerous initiatives to reduce LVC.
Researchers have begun to explicate the complexities of de-implementation and draw attention to the distinction between factors that impact the use of LVC and factors that impact the processes of de-implementation [4, 5]. This distinction is important to understanding the root causes of LVC and also the barriers and facilitators to reducing inappropriate care [5,6,7,8]. Researchers have noted that patient factors are significant to the maintenance of LVC as well as cultural and historical factors [8,9,10]. The goals of de-implementing LVC are removing or reducing patient harm, maximizing efficient use of resources and improving population health [4, 11, 12].
There has been increasing exploration into the use of theory broadly in de-implementation efforts [4, 13]. Recent reviews have reported that de-implementation efforts have increasingly utilized classic theories, determinant frameworks, and implementation theories to support efforts to reduce LVC [10, 14]. Research is inconclusive on the value of implementation science knowledge for understanding de-implementation [4, 7, 8, 15,16,17]. A recent scoping review used an implementation science framework to understand determinants of de-implementation [5]. The authors found that while many determinants aligned, the importance of some factors varied and several unique determinants for de-implementation were identified. Similarly, Norton and Chambers [18] noted that like implementation, the practice, provider, patient, and setting are key aspects of the process, but for de-implementation the impact of factors at each of these levels may be different. Numerous provider factors have been identified as unique to de-implementation, such as the desire to meet patient requests, habit, fear of malpractice, fear of missing a diagnosis, and cognitive dissonance [1, 4]. Several authors have reported that patient barriers also impact de-implementation processes [5, 8, 10]. Prusaczyk, Swindle and Curran [8] noted that patient factors are more significant with certain LVC, particularly prescribing practices.
Increasingly, researchers and providers are implementing interventions to reduce LVC; these include varied intervention strategies such as education, audit, and feedback and system redesign [19]. As Choosing Wisely campaigns mature there is a call to move past education and awareness building, and produce empirical work focusing on the development and testing of interventions to de-implement LVC with measurable clinical and process outcomes [7, 20, 21].
To date, de-implementation research has focused primarily on identifying the problem of LVC. A more in-depth and nuanced understanding of the context in which LVC is practiced and in which de-implementation occurs can increase the effectiveness of efforts to reduce harm to patients and improve the use of resources, ultimately improving the overall health of populations [4, 18, 22]. In addition, there has been a call for qualitative research to explore the complexities of de-implementation and how determinants differ depending on the type of LVC [1, 5]. Building on previous work [14, 23] this study aims to understand, (i) factors that sustain LVC, (ii) the magnitude of the problem (LVC), and (iii) factors that impact de-implementation processes. These aims are accomplished through an exploration of Choosing Wisely Interventions implemented in hospital and primary care settings.
Methods
Study design
We used semi-structured interviews to address the study objectives and gain insight into the factors influencing the use of LVC, the magnitude of the problem of LVC, and unique aspects of de-implementation processes. A qualitative methodology is an ideal approach to explore perceptions and experiences of a phenomenon [24]. The Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) were used to guide the reporting of this study (See Additional file 1). This study has received ethics approval from the Office of Research Ethics at the University of Toronto (Protocol # 00038952) and the Office of Research Ethics at North York General Hospital (Protocol #20-0019).
Study setting
Interventions related to Choosing Wisely Canada recommendations in hospital and primary care settings in four Canadian provinces.
Study participants & recruitment
We used a purposive recruitment strategy. The inclusion criteria were: team lead or member that implemented an active intervention to address a Choosing Wisely Canada recommendation in the last five years. Our goal was to interview 15-20 participants based on feasibility and recommendations from the literature that qualitative studies typically reach data saturation after twelve interviews [25]. Participants were recruited through two methods. Initially, participants were recruited by a purposive sampling strategy through their participation in a hospital Choosing Wisely Canada Committee. Potential participants were contacted via email and were sent an email invitation that contained a short description of the participation requirements, expectations of participants, and a brief recruitment survey. One-third of participants (n = 6) were recruited through the initial strategy. Due to the impact of the Covid-19 pandemic on the availability of potential participants, we expanded the recruitment strategy to identify additional potential participants from individuals who participated in the Choosing Wisely Canada Annual National Meetings in 2018 & 2019. These potential participants were invited to participate in the study via their publicly available email addresses. All interested participants responded and provided high-level details about the Choosing Wisely Canada intervention they were involved in and their availability through the recruitment survey. Eleven participants were recruited through the second recruitment strategy. In total, 38 email invitations were sent to potential participants. Our goal was to obtain a diverse sample across hospital and primary care, geographic locations and targeted LVC. From the respondents, those who met the inclusion criteria were selected for an interview.
Data collection
Interviews were selected as the ideal data collection method as they facilitate the exploration of context and the complex interplay between individuals, processes, and structures [26]. The interview guide was developed using concepts from the literature, the Framework for de-implementation in cancer care delivery [1] and the Implementation Process Model (IPM) [23]. In their conceptual framework, Norton, Chambers and Kramer [1] detail numerous factors in the Continuum of Factors Influencing De-Implementation Process, we explore the subfactors of harm, prevalence, and resources from the factor the Magnitude of the Problem of LVC. The IPM details key elements in the intervention implementation process, and questions were developed regarding the pre-implementation (planning) phase, implementation phase, monitoring, and evaluation. Interviews concluded with questions about participants’ experiences with de-implementation and how it differs from implementation efforts. In addition, the guide gathered data on pre-intervention rates, targets, intervention strategies, and outcomes. The interview guide was iteratively developed by the research team and finalized at 15 questions (see Additional file 2).
Interviews were approximately 1 h in length led by an experienced facilitator (GP) who had no affiliation or existing relationship with eligible participants. Due to the in-person meetings restrictions imposed by the Covid-19 pandemic, all interviews were conducted virtually via video conferencing. We obtained the participant’s written consent to participate, via email, in advance of the interview. Participants were sent the interview questions in advance of the interviews. Verbal consent for the interview to be video recorded was obtained at the beginning of the interview. Interviews were conducted between August and October 2020 and recruitment continued until no new insights emerged. Participants received $100.00 gift cards as compensation for their time.
Data analysis
Las transcripciones se transcribieron palabra por palabra y se analizaron mediante análisis temático [ 27]. Inicialmente, durante la fase de familiarización, un investigador (GP) leyó y codificó las transcripciones e identificó los códigos iniciales a priori, identificados a través de la revisión de la literatura y utilizados para crear las preguntas de la entrevista y los nuevos códigos que surgieron de los datos. Para garantizar la confiabilidad entre evaluadores, tres miembros del equipo de investigación (NS, MK, KB) codificaron de forma independiente una muestra de transcripciones de entrevistas, que se compararon con la codificación de las transcripciones del primer miembro del equipo. Las discrepancias se resolvieron mediante consultas con el equipo. El equipo desarrolló y perfeccionó el libro de códigos de forma iterativa mediante la recodificación y el perfeccionamiento de temas a priori y emergentes. Las transcripciones y los códigos se ingresaron en el software NVivo 10, un paquete de análisis cualitativo (QSR International, 2020). El número de instancias se tabuló para confirmar los temas dominantes.
Recomendaciones
Características de la muestra
La saturación temática se alcanzó con 17 entrevistas. Las características de las intervenciones, participantes y LVC se encuentran en la Tabla 1 . Los participantes representaron los esfuerzos de implementación de Choosing Wisely Canada en cuatro provincias de Canadá desde entornos hospitalarios ( n = 15) y de atención primaria ( n = 2) y abordaron una variedad de LVC (consulte la Tabla 1 ).Tabla 1 Características de la muestra
Resultados clave
Nuestro análisis de los datos identificó seis temas principales con subtemas relacionados con las preguntas de investigación: impulsores de LVC; la magnitud del problema de LVC; e influencias únicas en los procesos de desimplementación (ver Fig. 1 ).
Tema 1: impulsores de LVC
El primer tema describe las perspectivas de los participantes sobre los impulsores de LVC. La mayoría de los participantes brindaron perspectivas sobre los factores considerados significativos para los impulsores del LVC objetivo. Los participantes señalaron la importancia de comprender por qué la práctica había alcanzado niveles inapropiados y también comprender qué factores sustentaban la práctica para desarrollar e implementar mejor las intervenciones para reducir el LVC. Los factores del proveedor se discutieron de manera destacada, mientras que los pacientes no se identificaron como factores significativos para la mayoría de LVC.
Factores del proveedor
Los factores más comunes discutidos relacionados con los proveedores, como la habituación, los años de práctica, la capacitación y la creencia de que «más es mejor». Una práctica de bajo valor realizada a través del hábito se identificó como un factor significativo en el mantenimiento de la práctica. Algunos participantes notaron cómo el hábito se extendió a la institución y la sociedad.
Creo que gran parte de la resistencia estaba relacionada con que las personas tenían su propio estilo de práctica, lo han estado haciendo de cierta manera durante tantos años… probablemente la mayor resistencia a este proyecto fue la fuerza de la costumbre. [P10]
Además de que la práctica esté arraigada para el proveedor, la práctica que se percibe como ‘statu quo’ y respaldada por el sistema y las expectativas del paciente se identificaron como factores:
…la barrera más grande es la cultura, que esta es la forma en que has practicado durante mucho tiempo y esta es la forma en que la población espera practicar. Es la combinación de la demanda de la población y un sistema donde es más fácil satisfacer la demanda que hacer retroceder la demanda. [P12]
Muchos participantes señalaron años de práctica o capacitación, ya sea en la facultad de medicina o en la institución, como formas adicionales en las que se mantuvo el LVC:
Había mucha gente que también era muy resistente. Entonces, hay bastantes que se pusieron a la defensiva y dieron la espalda. Y por lo general, era un poco de los médicos mayores que yo diría que estaban un poco establecidos en sus formas. [P17]
Los participantes señalaron que los proveedores se esfuerzan por brindar una atención óptima a sus pacientes y esto a menudo puede motivar más atención de la necesaria. Los participantes informaron que los proveedores están motivados para continuar con LVC debido a las preocupaciones sobre el diagnóstico erróneo, la reputación y el deseo de cumplir con las expectativas.
Había una cultura de querer ser muy minucioso y hacer muchas pruebas para demostrar que realmente estabas vigilando las cosas y siendo expansivo en tu diagnóstico diferencial. Entonces, está ese aspecto de querer impresionar. [P03]
Factores del paciente
La mayoría de los LVC en este estudio no estaban orientados al paciente, lo que significa que las demandas o expectativas de los pacientes o las percepciones de los médicos de estos pacientes impulsores de LVC no ejercieron una influencia significativa en el mantenimiento de la práctica. Las pruebas de laboratorio duplicadas, los volúmenes de transfusión de sangre innecesarios, los catéteres permanentes y los antibióticos en la UCI son algunas de las prácticas que no estaban orientadas al paciente y, por lo tanto, no estaban influenciadas por las expectativas y demandas del paciente.
Tema 2: la magnitud del problema de LVC
El segundo tema describe la importancia de comprender la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. En el análisis, identificamos que el daño ocurre en múltiples niveles. Los participantes discutieron la importancia del daño y cómo el reconocimiento de este daño motivó el cambio. Los recursos también fueron un factor importante que motivó la decisión de reducir el LVC. Estos esfuerzos de implementación de Choosing Wisely Canada tomaron en cuenta muchos aspectos de los recursos, desde el tiempo hasta los recursos humanos y los financieros, al decidir reducir el LVC. Finalmente, la prevalencia fue un factor importante pero complejo. Los equipos de proyecto reconocieron que el nivel de LVC era inapropiado, pero a menudo se les desafió a identificar específicamente qué tan frecuente era la práctica.
Dañar
Casi todos los participantes discutieron el daño del LVC como un factor importante que motiva los esfuerzos para reducir la práctica. El daño puede provenir del desempeño real del LVC, de los efectos posteriores potenciales o comunes del LVC, de los efectos a largo plazo en los pacientes o del daño posterior a la salud de la población. El daño físico al paciente por realizar el procedimiento o la práctica real se informó predominantemente como el daño menos significativo. Este daño directo, por ejemplo, una extracción de sangre adicional o radiación excesiva, se consideró mínimo en comparación con otros tipos de daño del LVC:
…aunque las radiografías tienen una exposición baja, la dosis [de radiación de] una radiografía de costillas que requiere varias vistas de ambas costillas, definitivamente es una preocupación por el daño. Ese es el principal, diría yo, daño al paciente. [P02]
El daño físico potencial y común para el paciente como resultado de la LVC, como infecciones, resistencia a los antimicrobianos o tratamiento excesivo, se discutió comúnmente:
…causando una infección y esa infección puede propagarse y puede infectar su implante ortopédico y eso puede ser una complicación bastante horrenda si eso sucede. Pero incluso menos que eso, el simple hecho de tener una ITU es un problema. Los pacientes pueden contraer sepsis diseminada a partir de eso. Así que eso es un gran problema y luego solo delirio también, por tener el catéter, por tener una UTI. [P16]
También se discutió sobre la prueba y el tratamiento excesivo como resultado de la LVC:
Cuando los urocultivos se ordenan incorrectamente, [pueden] conducir al uso excesivo de antimicrobianos… debido a que estamos haciendo las pruebas de manera inapropiada, obtendrá una tasa positiva de 15 a 50 % de bacterias positivas, lo que conducirá al tratamiento y eso tiene sin beneficio. [P02]
La adicción, las sobredosis y las infecciones se discutieron como daños potenciales o comunes posteriores a los pacientes:
Todavía hay una parte significativa de pacientes que toman una sobredosis de medicamentos como hidromorfona o parches de fentanilo recetados o morfina. Entonces, eso sigue siendo un problema importante. [P04]
El impacto del LVC en la salud de la población fue una consideración importante para abordar el tema en la mayoría de las instituciones de los participantes:
…si comenzamos a abusar de los antibióticos, las bacterias se vuelven resistentes, entonces habrá problemas en el futuro en los que las personas realmente necesitarán estos antibióticos bacterianos, y los antibióticos no funcionarán. No van a salvar vidas. [P17]
Recursos
Todos los participantes discutieron el aspecto de los recursos de LVC. Los recursos pertenecen a una categoría amplia que abarca el tiempo del paciente y del proveedor, el equipo médico y los suministros. Algunos participantes afirmaron que para su esfuerzo Choosing Wisely Canada, el daño no fue el principal impulsor, sino más bien el desperdicio de recursos. Un participante detalló los múltiples aspectos de los recursos desperdiciados presentados por LVC:
…usted está usando más productos [de la sangre] y los productos son productos valiosos [y] no siempre están disponibles. Está utilizando más tiempo de laboratorio para hacer la compatibilidad cruzada y la emisión de las unidades, está utilizando más tiempo de enfermería para transfundir la unidad. Está usando más sistema de tubos porque cada sistema también tiene que tener un tubo y está usando el tiempo del paciente, sentado allí y recibiendo la transfusión. Dar una intervención innecesaria es un gran desperdicio de recursos. [P15]
El desperdicio de recursos, no el daño físico a los pacientes, fue un motivador importante para algunas de las iniciativas:
…sería más dañino en el sentido de desperdiciar recursos en el sistema, más que un daño real al paciente diría yo. Debido a que es realmente difícil de ver, la idea de pruebas innecesarias es importante, pero debido a que hay muy poco daño para el paciente, es difícil argumentar a favor de ello. [P11]
…uno de nuestros desafíos en MRI es que tenemos una lista de espera. Y entonces esos casos deberían ser para indicaciones que requieren resonancia magnética porque no hay otro diagnóstico. Entonces, realmente no queremos gastar el tiempo en cosas que no van a cambiar la gestión [de la atención]. [P09]
Algunos participantes discutieron no solo los recursos inmediatos desperdiciados, sino también los desechos aguas abajo producidos y la carga para el sistema de salud:
“Tenemos una tasa de sobredosis de opioides muy alta, [x] veces mayor que el resto de la provincia y luego nuestras hospitalizaciones y visitas al departamento de emergencia también fueron aproximadamente [x] veces [el] resto de la provincia. Entonces, estos pacientes, ciertamente pueden consumir muchos recursos. Estos pacientes van a caminar en las clínicas, el departamento de emergencias varias veces al mes. Están ingresados durante meses con complicaciones infecciosas por el uso de drogas inyectables, endocarditis, todo este tipo de cosas. Entonces, incluso la prevención de uno o dos de estos pacientes creo que tiene un impacto significativo en los recursos del sistema de salud. [P04]
El volumen de pruebas y procedimientos se tuvo en cuenta al evaluar el impacto en los recursos:
…el costo de hacer la prueba es bastante bajo, tal vez sea alrededor de dos dólares por prueba. Pero la cantidad de pruebas es tan alta que se traduce en una cantidad sustancial de gasto. [P11]
Predominio
En el contexto de la magnitud del problema, la prevalencia de la LVC fue discutida por la mayoría de los participantes. A menudo, los participantes sabían con qué frecuencia se realizaba la práctica, pero no con qué frecuencia se realizaba de manera inapropiada. Algunos equipos de proyecto recopilaron datos sobre las tasas de práctica antes de la intervención, mientras que otros comenzaron la intervención, con el objetivo sencillo de reducir la práctica inapropiada, sin datos de referencia.
Entonces, diría que alrededor de las tres cuartas partes de ellos se estaban haciendo análisis de sangre. Alrededor de dos tercios estaban recibiendo ECG y alrededor del 25% estaban recibiendo radiografías de tórax. Y estos son números que esencialmente podrían llegar a cero porque ya estamos hablando de la población que no los necesita. Estamos hablando de pacientes de bajo riesgo que se someten a una cirugía de bajo riesgo. [P08]
Influencias únicas en los procesos de desimplementación
Se identificaron cuatro temas principales que brindan información sobre las perspectivas de los participantes sobre las influencias únicas en los procesos de desimplementación. La guía de entrevista guió a los participantes a través del proceso de implementación de las intervenciones para reducir el LVC. Los participantes discutieron varios aspectos del proceso de implementación, desde la planificación hasta la implementación, el monitoreo y la evaluación. Se preguntó a los participantes si usaban la teoría para desarrollar su estrategia, identificar barreras y facilitadores, o seleccionar estrategias de intervención. Si bien varias iniciativas fueron proyectos de mejora de la calidad, ninguno de los participantes informó haber utilizado la teoría para informar o guiar la iniciativa. Los temas descritos en esta sección destacan algunos aspectos únicos de los procesos de desimplementación.
Tema 3: Elegir sabiamente como influenciador del cambio
Los participantes discutieron muchos aspectos de cómo la campaña Choosing Wisely Canada apoyó los esfuerzos de des-implementación. Discutieron que Choosing Wisely Canada es respetado, bien conocido en la comunidad médica y ha hecho mucho para aumentar la conciencia sobre LVC y los beneficios de reducirlo. También se percibió que el impacto de las campañas Choosing Wisely influye en la cultura general y apoya a los proveedores para cuestionar las prácticas existentes:
Choosing Wisely fue realmente el catalizador de la des-implementación. Fue una toma de conciencia. Aquí hubo mucha educación. [P05]
Tema 4: disponibilidad de datos
Los participantes discutieron los desafíos en torno a la disponibilidad de datos y cómo estos desafíos afectaron los esfuerzos de desimplementación. Los datos actuaron como un facilitador y una barrera para las intervenciones incluidas.
Es necesario mirar y analizar lo que está impulsando ese cambio. A veces es práctica. A veces es una brecha de conocimiento, a veces es una evolución de la atención que ha ocurrido con el tiempo. Somos afortunados porque podemos extraer datos muy fácilmente sobre qué volúmenes estamos viendo. ¿De dónde vienen esos volúmenes? Y luego, a partir de eso, puede hacer alguna inferencia sobre por qué puede ser alto en un área frente a la otra y dónde podemos abordarlo. Cuando lo miramos, no solo podemos ver los volúmenes, sino también la fuente de esos pedidos. [P06]
Diría que esta es una barrera a nivel del sistema en general para todas las mejoras de calidad (datos) y poder rastrear estas cosas. Es realmente difícil… la cantidad de tiempo que se demoró en obtener todos esos datos con esta dolorosa revisión de gráficos porque no los tenemos al alcance de la mano, solo por cómo están configurados los sistemas… al final del día, entonces uno de sus limitaciones son la calidad de esos datos… Entonces, tener métricas realmente disponibles para estas cosas que son importantes sería un gran beneficio y siempre es una barrera para hacer este tipo de trabajo. [P16]
Tema 5: falta de objetivos
Los participantes identificaron la falta de objetivos y la dificultad inherente para establecerlos. Estos proyectos a menudo estaban a la vanguardia de este tipo de cambio de práctica y los equipos de proyecto a menudo tenían pocos datos sobre lo que se consideraba apropiado para la práctica y qué nivel de práctica en su institución particular era inapropiado:
…pero hay tantas intervenciones que nos excedemos que no hay una recomendación clara sobre cuál debería ser el objetivo. Entonces, creo que en realidad es más interesante que no usemos un objetivo. Demostrar que aún podíamos hacer una reducción sin tener un objetivo real y eso sería quizás más dañino que útil. [P02]
Bueno, los objetivos obviamente eran reducir la cantidad de volumen de antibióticos o la tasa de antibióticos en la provincia. El problema con eso es que en realidad nunca tuvimos una meta porque realmente no pudimos identificar la idoneidad. [P17]
…realmente no sabíamos cuál era el problema; no hay un número acordado. Nadie sabe qué proporción de pacientes realmente necesita ser visto o qué proporción de esos pacientes realmente necesita una prueba. Ese tipo de objetivos no existen. [P11]
Tema 6: estrategias de intervención codificadas
Aproximadamente un tercio de los participantes discutieron las diferencias entre las intervenciones codificadas versus blandas. Las intervenciones codificadas son aquellas típicamente integradas en sistemas o tecnología, donde las intervenciones blandas, como la educación o las pautas, dependen de las personas para ejecutarlas. Los participantes discutieron cómo las intervenciones codificadas a menudo fueron beneficiosas, pero a veces se asociaron con desafíos únicos relacionados con LVC. Para algunas de las prácticas, el análisis de causa raíz identificó que LVC prevalecía porque era parte de un conjunto de órdenes o directivas existentes, no porque la práctica se mantuviera intencionalmente.
…fue un cambio muy sostenible porque estaba integrado en la práctica y el flujo de trabajo, a diferencia de otras cosas en las que dependes más de que las personas recuerden o se mantengan comprometidas. [P06]
…así que curiosamente y no nos dimos cuenta de esto, la gran mayoría de las transfusiones de dos unidades [de sangre] se ordenaron al ingreso como una orden permanente. Entonces, no fue una elección deliberada. En el momento de la transfusión, era una orden preestablecida que el médico acababa de entrar y salir de allí. [P03]
Discusión
Los participantes de este estudio proporcionaron información valiosa sobre los procesos de desimplementación. Las ocho prácticas diferentes de bajo valor en la muestra representan una sección representativa diversa de LVC común con la mayoría de estas prácticas reflejadas en la lista internacional de las 10 mejores recomendaciones de Choosing Wisely [ 7 ]. La siguiente figura (Fig. 2 ) ilustra las relaciones entre los temas y subtemas discutidos en este estudio.
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que explica la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. Discutir estos aspectos de LVC permitió a los participantes brindar detalles sobre las complejidades y los matices del impacto negativo de LVC. La reducción de daños fue un motivador significativo para reducir el LVC. Los hallazgos demuestran que el daño es un concepto matizado y abarca el daño inmediato al paciente, los impactos posteriores potenciales o comunes al paciente, el daño al paciente a más largo plazo y el daño a la salud de la población. Los participantes consideraron el daño de infecciones, reacciones o sobretratamiento potenciales o comunes como el tipo de daño más significativo. Numerosos participantes hablaron de las amplias implicaciones, para la sociedad y las generaciones futuras, de prácticas de prescripción inapropiadas y el mayor uso de los servicios de salud que resultan de LVC. De acuerdo con la literatura, los participantes informaron que los proveedores, las organizaciones y los pacientes a menudo desconocían la importancia de los daños presentados por el LVC [28 , 29 ]. Esta falta de conciencia identifica una brecha que debe abordarse mediante iniciativas de desimplementación donde un análisis exhaustivo de la magnitud del problema de LVC durante la fase de planificación de un proyecto dado podría identificar dónde se debe centrar la atención y determinar qué intervenciones son las más adecuadas. abordar los daños específicos presentados por la LVC.
Los residuos en la asistencia sanitaria se reconocen como un problema importante [ 1 , 30 ]. Los recursos se pueden clasificar como suministros y equipos desperdiciados, además de tiempo perdido por parte de pacientes y proveedores. Si bien los costos de equipos y suministros médicos innecesarios se pueden cuantificar fácilmente, los ahorros posteriores de no sobretratar o sobre-evaluar se calculan con menos facilidad. El tiempo y el desperdicio de recursos humanos también son difíciles de calcular. Se ha informado que abordar los costos y los ahorros financieros como un aspecto de la reducción de LVC es un aspecto polémico y difícil de abordar [ 16 , 31]. Choosing Wisely Canada y las campañas internacionales se han alejado deliberadamente del aspecto financiero de la reducción de LVC, particularmente en un esfuerzo por mitigar las preocupaciones sobre el racionamiento de la atención o la reducción de los ingresos de los médicos [ 32 ]. Además, diferentes jurisdicciones, por ejemplo, Canadá y Estados Unidos, tienen estructuras financieras muy diferentes para la atención médica. En Canadá, el aspecto financiero del sistema de salud tiene un impacto directo menor en las finanzas de los pacientes. Estos hallazgos sugieren que los costos directos son solo una parte del desperdicio que ocurre con LVC. Puede ser más aceptable, e igual de válido, abordar el desperdicio de equipo, suministros y tiempo que los costos y los ahorros financieros cuando se planea reducir el LVC.
La prevalencia de la LVC fue un concepto novedoso explorado por este estudio. Nuestros hallazgos brindan información sobre cómo los participantes evaluaron la prevalencia de LVC y cómo determinaron si la práctica era inapropiada y requería remediación. Algunos participantes recopilaron datos de referencia para tratar de comprender los niveles de práctica actuales, pero con mayor frecuencia, los participantes afirmaron que el equipo del proyecto sabía que cierto nivel de práctica era inapropiado pero no tenía datos para corroborarlo. Este problema es exclusivo de la desimplementación. A medida que el campo madure, se publicarán más investigaciones sobre medidas de adecuación que puedan guiar futuras iniciativas de desimplementación.
Se identificó que los factores del proveedor, como la habituación, la capacitación, los años de práctica y la creencia de que «más es mejor», tienen un impacto significativo en el mantenimiento de LVC. Los participantes reconocieron abrumadoramente los desafíos inherentes al cambio de comportamiento. La mayoría de los participantes señaló que el LVC se había convertido en un hábito para los proveedores y que la habituación contribuía al nivel de uso excesivo que existía antes de la intervención. La investigación ha informado que una proporción significativa del trabajo diario de un proveedor de atención médica es habitual en lugar de intencional y que las rutinas no requieren una toma de decisiones activa [ 33 , 34 ]. Los participantes a menudo informaron que los proveedores no estaban al tanto de la evidencia actualizada sobre el LVC que se alinea con investigaciones recientes [ 9]. El papel del hábito en el mantenimiento de LVC aún no se ha explorado en la literatura y comprender los factores que contribuyen, los procesos y los mecanismos involucrados en la formación y el abandono del hábito son fundamentales para los esfuerzos de eliminación.
Otro factor significativo que sostuvo a LVC fue la creencia de que ‘más es mejor’. Los participantes notaron que los proveedores a menudo querían «errar por el lado de la precaución» y ordenar más pruebas de las necesarias o recetar más medicamentos. Los participantes informaron que los proveedores se preocupaban por las opiniones de los colegas y que habría una expectativa de que no se reunirían si no solicitaban pruebas o proporcionaban medicamentos. La investigación ha informado que las presiones percibidas de otros médicos o del sistema de atención médica afectan significativamente el uso de LVC [ 9 , 35 ]. En un estudio reciente de las experiencias de los médicos con Choosing Wisely, los autores informaron que «todos los médicos participantes informaron que los pacientes a menudo ingresan al encuentro clínico con información y expectativas sobre la atención» ([32 ]:3). Esta declaración da la impresión de que todos los LVC tienen un componente importante de cara al paciente. En nuestra muestra, los factores del paciente no fueron significativos en el mantenimiento de la LVC. Nuestros hallazgos también son contrarios a gran parte de la literatura reciente sobre el tema [ 5 , 8 , 9 , 10 , 36]. La diferencia en nuestros hallazgos puede explicarse por el hecho de que la mayoría de nuestra muestra (12 de 17) de prácticas de bajo valor no estaban «orientadas al paciente». Si bien algunos LVC, como el uso inapropiado de antibióticos o imágenes de diagnóstico, pueden verse afectados por factores del paciente, estas prácticas de bajo valor (reducción del uso inapropiado de sangre, reducción de pruebas de laboratorio duplicadas, uso de antibióticos en la UCI, catéteres permanentes) generalmente no se ven afectadas por el paciente. peticiones o expectativas. Este es un hallazgo importante que destaca que una proporción significativa de LVC no está orientada hacia el paciente. La miríada de otros factores que impulsan LVC merecen el reconocimiento de los investigadores y deben identificarse y enfocarse con precisión para respaldar los esfuerzos exitosos de desimplementación.
Los participantes informaron numerosos factores que apoyaron o dificultaron los procesos de desimplementación. Muchos de estos factores fueron similares a los informados en la literatura de implementación [ 5 , 8], pero el impacto de factores como la influencia de las campañas Choosing Wisely, la disponibilidad de datos, la falta de objetivos y las intervenciones codificadas son exclusivos de la desimplementación. De manera abrumadora, los participantes informaron sobre el impacto de Choosing Wisely en la educación, la concientización y el apoyo a los esfuerzos para reducir el LVC. Los participantes discutieron cómo las campañas Choosing Wisely han actuado como un ‘catalizador’ para el cambio y proporcionaron ‘validación’ para estas iniciativas. Estas perspectivas se alinean con los hallazgos en la literatura que informan que las campañas Choosing Wisely han sido reconocidas como validadoras y legitimadoras de los esfuerzos para reducir el LVC, particularmente con los pacientes y el público [ 37 ].
Para los equipos de proyecto que ejecutan los esfuerzos de implementación relacionados con Choosing Wisely Canada, los datos podrían actuar como una barrera o un facilitador. Los participantes señalaron que, cuando estaban disponibles, los datos eran un facilitador importante, ya que permitían a los equipos demostrar la cantidad de uso inapropiado, la causa raíz del uso excesivo o la disparidad en el uso entre departamentos. Otros participantes señalaron que la falta de datos o la dificultad para acceder u obtener datos fue una barrera importante para su iniciativa. Los desafíos que la disponibilidad de datos y la calidad de los datos para los esfuerzos de desimplementación han sido reconocidos en la literatura [ 31 , 38]. Único en la des-implementación y discutido por los participantes fue el hecho de que el nivel de «inadecuación» de la práctica a menudo no se conocía y, por lo tanto, no se podían establecer objetivos para la reducción. Este aspecto de la des-implementación aún no ha sido explorado en estudios empíricos. Camerini et al. [ 30] señaló que la idea de adecuación es conceptualmente desafiante para los proveedores, ya que la adecuación de una práctica determinada está conectada tanto con la evolución cultural como con la producción de nuevos datos. Los participantes discutieron la idoneidad y notaron que no solo era un desafío conceptual, sino también práctico. Para algunos LVC, existe escasa evidencia empírica sobre cuál es una cantidad adecuada para la práctica. Los participantes discutieron este desafío único al planificar y ejecutar la intervención. Los participantes declararon que sabían que un porcentaje de la práctica era inapropiado pero no sabían cuál debería ser el nivel apropiado. A menudo, los participantes hicieron referencia a estudios publicados similares para brindar orientación, pero señalaron la importancia de comprender el nivel de inadecuación en su propia organización. La falta de estos datos a menudo se solucionó al no tener objetivos de reducción o al decidir que cualquier reducción era apropiada para la primera ronda de la intervención. No tener objetivos de reducción también complicó los procesos de seguimiento y evaluación de estas iniciativas. Este aspecto de la des-implementación fue nuevo para muchos participantes. El desafío de definir y medir los resultados óptimos, [7 , 18 ] es reconocido por los investigadores de la desimplementación. Además, los autores han señalado que la ausencia de datos comparativos dificulta determinar si la reducción en la práctica es clínicamente útil [ 30 ].
Para los participantes del estudio, las intervenciones codificadas fueron vistas como favorables y efectivas para lograr un cambio sostenible. La modificación de los conjuntos de pedidos ha sido reconocida como una estrategia eficaz para reducir las prácticas inapropiadas, como las pruebas de laboratorio [ 1 ]. Si bien las intervenciones codificadas se consideraron efectivas para reducir la carga de los proveedores, algunos participantes ilustraron el lado negativo de estas intervenciones: LVC puede ser parte de un conjunto de órdenes y olvidarse y, por lo tanto, continuar sin darse cuenta cuando ya no es apropiado. En línea con estos hallazgos, las trampas de los conjuntos de pedidos y su mantenimiento pasivo de LVC también se han observado en la literatura [ 19 ].
Implicaciones para futuras investigaciones
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que explica la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. Los esfuerzos para reducir el LVC deben incluir un análisis detallado de la magnitud del problema, incluida una comprensión profunda de las complejidades del daño, los recursos y la prevalencia. Se necesita más investigación para identificar las distinciones entre LVC impulsado por factores del paciente y LVC que no se ve afectado por la demanda y las expectativas del paciente. Los hallazgos de este estudio resaltan aún más la necesidad de comprender el impacto de la disponibilidad de datos y los objetivos en los esfuerzos de desimplementación. Se necesitan estudios empíricos que exploren el LVC impulsado por factores del proveedor pasivo, como el hábito y los años de experiencia.
Fortalezas y limitaciones
Este estudio tiene numerosas fortalezas. El uso de un enfoque cualitativo proporcionó una comprensión más profunda de las complejidades y matices de LVC y los procesos de desimplementación. Además, el uso de un enfoque basado en la teoría para la recopilación y el análisis de datos agregó rigor al estudio. El estudio tuvo algunas limitaciones, sobre todo el impacto de la pandemia de Covid-19 en la disponibilidad de los participantes y la recopilación de datos. Los proveedores de atención médica han sido llamados a extremos sin precedentes durante la pandemia y, comprensiblemente, la participación en la investigación no era una prioridad. Incluso en estas circunstancias, muchas personas participaron y brindaron datos significativos y perspicaces durante estos tiempos difíciles. Si bien el equipo de investigación está muy agradecido por todos los que participaron, Cabe señalar que la diversidad de la muestra puede no ser tan rigurosa como antes de la pandemia. Si bien la diversidad de la muestra puede ser una limitación, se alcanzó la saturación para todos los temas. El hecho de que todas las entrevistas se hayan realizado virtualmente también puede ser una limitación de este estudio. Como es común en la investigación cualitativa, los participantes pueden haber dado respuestas socialmente deseables a algunas preguntas de la entrevista.
Conclusión
Los hallazgos de este estudio brindan información sobre los factores que sostienen LVC, la magnitud del problema de LVC y los aspectos únicos de los procesos de desimplementación. Los investigadores de la desimplementación deben explorar los factores pasivos e involuntarios que impulsan la LVC, los impulsores de la LVC que no están orientados al paciente, y comprender el impacto del daño, los recursos y la prevalencia en los esfuerzos para reducir la LVC.
Gestión y Economía de la Salud 