Lavado de manos. Estudio observacional de ocho años.

Impact of direct hand hygiene observations and feedback on hand hygiene compliance among nurses and doctors in medical and surgical wards: an eight-year observational study
H. Ojanpera¨a, *, P. Ohtonen b , O. Kanste a , H. Syrja¨la¨c

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el monitoreo de «Mis cinco momentos» para la higiene de las manos (HH) mediante la observación directa durante la atención rutinaria del paciente y constituye una medida crítica para la prevención de las infecciones asociadas a la atención médica (HAI) [[1]]. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, los frotamientos de manos a base de alcohol que contienen 70% (volumen / volumen) de etanol (probado de acuerdo con la Norma Europea, EN 1500) se usan generalmente en hospitales para HH en salas y clínicas ambulatorias. La longitud de frotamiento de manos recomendada por la OMS es de 20 a 30 s, lo que requiere el volumen aproximado de 1,6 o 3,2 ml de frotamiento de manos dependiendo del tamaño de las manos [[2]]. Una observación directa permite evaluar las tasas de cumplimiento para todos los momentos de higiene de manos de la OMS, y esto se ha considerado como el estándar de referencia para monitorear el cumplimiento de la higiene de manos (HHC) [[3]].Es bien sabido que existen diferencias entre el HHC de los médicos y las enfermeras [4, 5, 6]. En particular, las altas cargas de trabajo, las actividades con un alto riesgo de contaminación cruzada y el escepticismo sobre la efectividad de la HH en la reducción de las HAI se han identificado como determinantes de la HH deficiente entre los médicos [[7]]; la falta de tiempo y el olvido se han identificado como barreras para una buena HH entre las enfermeras [[8]]. Las enfermeras no solo demuestran un HHC más alto que los médicos, sino que también tienen más momentos de HH durante sus turnos cuidando a los pacientes [[9]]. Se ha estimado que las enfermeras son responsables del 71% de los contactos de los pacientes, mientras que la proporción correspondiente para los médicos es del 10% [[10]]. Por lo tanto, se puede esperar que las tasas de HHC de las enfermeras tengan un impacto importante en la prevención de las HAI, especialmente en las salas. Para obtener información sólida sobre las IAH, generalmente se utilizan los estudios de incidencia basados en los días de paciente o dispositivo. Un enfoque alternativo es utilizar estudios de prevalencia, que describen el porcentaje de las infecciones en un determinado punto de tiempo o período. Son más fáciles de realizar, pero no son tan precisos para el monitoreo, por ejemplo, HHC [[11]].Nuestro estudio longitudinal anterior, que cubrió 2013-2019, demostró que la HHC entre los trabajadores de la salud mejoró a nivel hospitalario después del uso de observaciones directas y retroalimentación [[12]]. Además, la incidencia de HAIs disminuyó cuando el HHC mensual había superado el 80% durante dos años. El propósito de este estudio fue explorar cómo la observación directa y la retroalimentación influyen en la HHC entre enfermeras y médicos en salas médicas y quirúrgicas. También nos interesaba determinar si cualquier cambio en el HHC en estas salas afectaría la incidencia de HAIs.

Métodos

Diseño y entorno del estudio

Este estudio observacional longitudinal se realizó en el Hospital Universitario de Oulu, un centro de atención terciaria en el norte de Finlandia, entre mayo de 2013 y diciembre de 2020. El hospital de 607 camas proporcionó 159,828 pacientes-día de atención (excluyendo psiquiatría) en 2020. Un total de 2841 personal de enfermería y 653 médicos trabajan en el área somática, incluyendo 784 personal de enfermería y 179 médicos en el área médica y 1492 personal de enfermería y 356 médicos en el área quirúrgica. Las seis salas médicas, que incluyen un total de 172 camas, son para pacientes cardíacos, neurológicos, de pulmón, cáncer y hematológicos, así como pacientes con infecciones. Las siete salas quirúrgicas consisten en cirugía cardiovascular y vascular, cirugía gastrointestinal, neurocirugía, ortopedia, cirugía plástica y urología, ortopedia reumática, cirugía articular artificial, cirugía de tiroides y enfermedades de oído, nariz y garganta, con un total de 201 camas. Desde 2013, 42 enfermeras capacitadas en control de infecciones han realizado observaciones directas regulares de HHC en estas 13 salas para mejorar HHC entre los trabajadores de la salud. Las variables registradas en la base de datos eRub durante cada observación incluyen la duración del frotamiento de la mano (segundos), los momentos observados de los cinco momentos de la OMS para HH, es decir, # 1 antes de tocar a un paciente, # 2 antes de un procedimiento limpio o aséptico, # 3 después del riesgo de exposición a fluidos corporales, # 4 después de tocar a un paciente y # 5 después de tocar el entorno del paciente, la descripción del trabajo de la persona observada (enfermera o médico), y el barrio. Este proceso se describe con más detalle en nuestro estudio anterior [[12]].

Datos de cumplimiento de la higiene de las manos

Los datos observacionales de higiene de manos se capturaron de la base de datos eRub [[1],[2]]. Estos datos se resumieron según el tipo de trabajador sanitario (enfermera o médico), la ubicación de la sala y el momento o momentos de los cinco momentos de la OMS para la HH. El HHC se calculó a nivel trimestral o anual como el número de oportunidades correctas de HH dividido por el total de oportunidades observadas. La sala de pacientes se describió como una sala médica o quirúrgica.

La incidencia de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria

La incidencia de HAIs se determinó mediante el análisis del sistema de historias clínicas del hospital. El hospital del estudio cuenta con un programa electrónico semiautomático de control de incidencias que está vinculado a todas las bases de datos electrónicas del hospital [[13]]. Por lo tanto, cuando un paciente comienza a tomar un antibiótico, el programa abre automáticamente un cuestionario que el médico (s) debe completar. La pregunta clave que debe responderse es si el agente antimicrobiano (s) está siendo prescrito para el tratamiento de una HAI que ha comenzado en el hospital del estudio o para una infección que ha comenzado en la atención ambulatoria. Cada sala tiene dos enfermeras que actúan como enfermeras de enlace de control de infecciones; como tales, han sido entrenados para verificar todos los inicios registrados de tratamiento con antibióticos después de que el paciente haya sido dado de alta. En este estudio, las HAI se clasificaron de acuerdo con una versión modificada de los criterios de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos [[14]]. Se analizó la incidencia de IAH por 1000 pacientes-día. La incidencia de HAIs se calculó sobre bases anuales, trimestrales y mensuales.

Análisis estadístico

Se utilizó un modelo de regresión de Poisson para calcular los cocientes de tasas (CR), incluido el intervalo de confianza del 95%, para el cambio en la incidencia. Los logaritmos naturales de pacientes-años se incluyeron como parámetros de compensación al calcular los RR para la incidencia. Se realizó un análisis de regresión logística multivariable para calcular los odds ratios (OR) ajustados para el HHC. La desinfección de manos (sí/no) se asignó como la variable dependiente. Las variables independientes fueron el tipo de oportunidad según la OMS (momentos 1-5; Referencia M2), profesión (enfermera o médico; referencia), año (2013-2020; referencia 2013) y tipo de sala (médica o quirúrgica; referencia). Ward se estableció como un efecto de racimo, es decir, se asumió que dentro de las salas los cambios de HHC eran más pequeños que entre las salas. Todas las variables fueron incluidas en el modelo. Los odds ratios, los intervalos de confianza (IC) del 95% y los valores de P se presentan como resultado para el análisis de regresión logística. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson (r), mientras que los valores de P de dos colas se informan en el texto. En los análisis se utilizaron los programas estadísticos SAS (versión 9.4, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) y SPSS (Versión 26.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Consideraciones éticas

De acuerdo con la Ley de Investigación Médica (488/1999), no se requiere la aprobación del comité de ética local en un estudio basado en registros que no procesa información identificable.

Resultados

Entre 2013 y 2020, se registraron un total de 31,010 eventos de HH en las salas médicas y quirúrgicas estudiadas (24,614 y 6396 eventos para enfermeras y médicos, respectivamente). Entre las enfermeras, 8496 de los eventos ocurrieron en salas médicas y 16,118 eventos ocurrieron en salas quirúrgicas. Los números correspondientes para los médicos fueron 1950 y 4446, respectivamente. En cuanto a los cinco momentos de la OMS, el momento 4 (después de tocar a un paciente) fue el evento de HH más observado entre las enfermeras en salas médicas (N = 2201) y quirúrgicas (N = 4341), así como entre los médicos en salas médicas (N = 796); por el contrario, el momento 1 (antes de tocar a un paciente) fue el evento más observado para los médicos en las salas quirúrgicas (N = 1524).Se observó una mejoría en la HHC tanto en las salas médicas como en las quirúrgicas (Tabla I, Figura 1, Figura 2): en las salas médicas, las tasas de HHC aumentaron un 10,8%, del 86,2% (IC del 95%: 84,0–88,1) en 2013 al 95,5% (94,1–96,6) en 2020; y en las salas quirúrgicas el 32,7%, del 67,6% (65,3-69,9) al 89,7% (88,3-90,9). La mediana del tiempo anual de frotamiento de manos disminuyó de los 25 s basales (rango intercuartílico: 16-31) en 2013 a 18 s (15-23) en las salas médicas, y de los 20 s basales (12-30) en 2013 a 19 s (15-25) en las salas quirúrgicas (Tabla I).

Tabla I Observaciones de higiene de manos, cumplimiento y tiempo de frotamiento de manos en salas médicas y quirúrgicas entre 2013 y 2020 en un hospital universitario finlandés

Barrios/año	No. de observaciones	No. de observaciones en las que se registró el cumplimiento de la higiene de las manos	Tiempo medio (IQR) de frotamiento de manos (s)	Cumplimiento de la higiene de manos, % (IC del 95%)
Médico
2013	1069	921	25 (16–31)	86.16 (83.96–88.10)
2014	1544	1369	30 (20–34)	88.67 (86.99–90.15)
2015	1293	1213	30 (22–32)	93.81 (92.37–95.00)
2016	1740	1532	28 (20–32)	88.05 (86.44–89.49)
2017	1213	1073	26 (18–31)	88.46 (86.54–90.14)
2018	1489	1325	21 (16–28)	88.99 (87.29–90.48)
2019	1035	941	18 (15–23)	90.92 (89.01–92.52)
2020	1063	1015	18 (15–23)	95.48 (94.06–96.58)
Quirúrgico
2013	1584	1071	20 (12–30)	67.61 (65.27–69.87)
2014	2346	1810	24 (15–31)	77.15 (75.41–78.81)
2015	2827	2336	24 (16–32)	82.63 (81.19–83.98)
2016	3057	2571	26 (18–32)	84.10 (82.76–85.36)
2017	2979	2585	25 (18–33)	86.77 (85.51–87.94)
2018	3072	2719	22 (17–30)	88.51 (87.33–89.59)
2019	2491	2189	20 (15–26)	87.88 (86.54–89.10)
2020	2208	1980	19 (15–25)	89.67 (88.33–90.88)

IQR: rango intercuartílico; IC: intervalo de confianza.

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Cuando se compararon las salas utilizando el HHC de 2013 como referencia (Tabla II), tanto en salas médicas como quirúrgicas, el HHC aumentó significativamente en los próximos siete años (OR: 1,52–3,71 en salas médicas y 1,52–5,21 en salas quirúrgicas) (Tabla II). Cuando se utilizó el momento 2 (antes del procedimiento limpio/aséptico) como referencia, solo después del momento 5 (después de tocar el entorno del paciente) el HHC fue significativamente mejor en ambas salas (OR: 1,31 para las salas médicas y 1,49 para las salas quirúrgicas). El HHC fue claramente mejor en ambas salas entre las enfermeras que entre los médicos (OR: 3,36 para las salas médicas y 9,85 para las salas quirúrgicas).

Table IIComparison of hand hygiene compliance changes during 2013 and 2020 between medical and surgical wards as well as between nurses and doctors (logistic regression analyses)

Variable	Medical wards	Surgical wards
OR	95% CI	P-value	OR	95% CI	P-value
Year	2014	1.52	1.18–1.96	0.001	1.73	1.48–2.04	<0.001
	2015	2.53	1.87–3.41	<0.001	3.01	2.56–3.55	<0.001
	2016	1.81	1.41–2.33	<0.001	3.62	3.07–4.26	<0.001
	2017	1.52	1.15–1.99	0.003	4.71	3.97–5.59	<0.001
	2018	1.59	1.23–2.05	<0.001	6.19	5.20–7.38	<0.001
	2019	1.86	1.38–2.50	<0.001	6.16	5.12–7.40	<0.001
	2020	3.71	2.59–5.31	<0.001	6.33	5.21–7.69	<0.001
	2013	1.0			1.0
Moment	1	0.66	0.53–0.83	<0.001	0.58	0.50–0.67	<0.001
	3	1.29	0.95–1.76	0.11	1.88	1.58–2.24	<0.001
	4	0.67	0.53–0.85	0.001	0.89	0.77–1.04	0.14
	5	1.31	1.03–1.66	0.028	1.49	1.29–1.73	<0.001
	2	1.0			1.0
Profession	Nurse	3.36	2.90–3.90	<0.001	9.85	8.97–10.8	<0.001
	Doctor	1.0			1.0

OR, odds ratio; CI, confidence interval

The overall HHC among nurses increased 17.8%, from 2013 (81.6% of 2194 moments) to 2020 (96.1% of 2637 moments) and among doctors 65.8%, from 2013 (43.8% of 459 moments) to 2020 (72.6% of 634 moments). When the professions were compared using the HHC of 2013 as a reference (Table III), both nurses’ and doctors’ HHC increased significantly in the next seven years (OR from 1.64 to 6.25 for nurses and 1.74 to 4.71 for doctors). Also, within the professions, the HHC in all five moments increased significantly among nurses and doctors from 2015 onwards (Supplementary Tables S1 and S2). When moment 2 (before clean/aseptic procedure) was used as a reference (Table III), the HHC was significantly better after moment 3 (after body fluid exposure risk) for both nurses (OR: 1.64) and doctors (OR: 1.61) and after moment 5 (after touching patient surroundings; OR for nurses: 1.44; and OR for doctors: 1.96). Only doctors’ HHC was significantly higher than reference after moment 4 (after touching a patient; OR: 1.47) (Table III). On the other hand, after moment 1 (before touching a patient), the OR was significantly lower than the reference (OR for nurses: 0.59; OR for doctors: 0.80). When the HHCs of two professions in medical and surgical wards were compared, the OR for nurses was not significant (1.69), whereas in medical wards doctors’ HHC was significantly better than in surgical wards (OR: 3.83).

Table IIIComparison of hand hygiene compliance change during 2013 and 2020 between nurses and doctors (logistic regression analyses)

Variable	Nurse	Doctor
OR	95% CI	P-value	OR	95% CI	P-value
Year	2014	1.64	1.40–1.92	<0.001	1.74	1.33–2.28	<0.001
	2015	2.74	2.31–3.26	<0.001	2.83	2.18–3.68	<0.001
	2016	3.12	2.63–3.70	<0.001	2.78	2.18–3.56	<0.001
	2017	3.08	2.58–3.68	<0.001	3.98	3.07–5.15	<0.001
	2018	3.78	3.17–4.52	<0.001	4.60	3.53–5.98	<0.001
	2019	4.36	3.55–5.35	<0.001	4.71	3.60–6.16	<0.001
	2020	6.25	4.95–7.89	<0.001	4.71	3.53–6.27	<0.001
	2013	1.0			1.0
Moment	1	0.59	0.51–0.68	<0.001	0.80	0.63–1.01	0.064
	3	1.64	1.36–1.98	<0.001	2.14	1.61–2.85	<0.001
	4	0.68	0.58–0.78	<0.001	1.47	1.12–1.92	0.005
	5	1.44	1.23–1.68	<0.001	1.96	1.53–2.50	<0.001
	2	1.0			1.0
Ward	Medical	1.69	0.73–3.93	0.20	3.83	1.56–9.41	0.006
	Surgical	1.0			1.0

OR, odds ratio; CI, confidence interval.

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As Table IV shows, the annual incidence of HAIs in medical wards decreased from 15.9 per 1000 patient-days in 2013 to 13.5 per 1000 patient-days in 2020 (RR: 0.970; 95% CI: 0.959–0.981; P < 0.0001). In surgical wards, the annual incidence of HAIs decreased from 13.7 to 12.0 per 1000 patient-days (RR: 0.974; 95% CI: 0.963–0.985; P < 0.0001) (Table IV). In medical wards, relatively clear fluctuations in quarterly HHC rates among nurses and doctors were apparent during the eight-year study period (Figure 1). On the other hand, quarterly HHC among nurses working in surgical wards increased more steadily across the study period and showed only minor fluctuations (Figure 2). Among doctors, HHC during the third quarter of 2013 was as low as 18.4%, but thereafter increased to 61.5% in the fourth quarter of 2020 (Figure 2). There was a low negative correlation between the quarterly incidence of HAI and HHC (r = –0.35, P = 0.052) in surgical wards. A negligible negative correlation between quarterly HAI incidence and HHC was observed in medical wards (r = –0.043, P = 0.82). The discrepancies in HAI incidence between medical and surgical wards may be explained by distinct patient populations (Supplementary Table S3). There were large between-ward differences in the prevalence of various types of HAI; however, three types of HAI showed similar prevalence: pneumonia was the second most prevalent infection in both wards; urinary tract infection was the third most prevalent infection; and other general infections ranked number ten.

Table IV Number of infections, total patient-days, and incidence of HAIs per 1000 patient-days in the medical and surgical wards of a Finnish university hospital between 2013 and 2020

Wards/year	No. of HAIs	No. of patient-days	No. of HAIs per 1000 patient-days (95% CI)
Medical
2013	584	36,748	15.89 (14.63–17.24)
2014	840	55,283	15.19 (14.18–16.26)
2015	857	54,490	15.73 (14.69–16.82)
2016	801	53,551	14.95 (13.94–16.03)
2017	739	54,048	13.67 (12.70–14.70)
2018	775	54,198	14.30 (13.31–15.34)
2019	678	53,993	12.56 (11.63–13,54)
2020	663	49,198	13.48 (12.47–14.54)
			RR (IC del 95%): 0,970 (0,959–0,981); P < 0,0001
Quirúrgico
2013	602	43,958	13.69 (12.62–14.83)
2014	835	61,236	13.64 (12.73–14.59)
2015	836	61,676	13.54 (12.65–14.51)
2016	891	62,369	14.29 (13.36–15.26)
2017	843	64,491	13.07 (12.20–13.98)
2018	804	66,497	12.09 (11.27–12.96)
2019	723	61,985	11.66 (10.78–12.50)
2020	680	56,472	12.04 (11.15–12.98)
			RR (IC del 95%): 0,974 (0,963–0,985) P < 0,0001

HAI: infección asociada a la atención médica; RR, relación de tasas; IC: intervalo de confianza.

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que las observaciones y comentarios continuos de HH condujeron a una mejora sostenida y significativa en el HHC general en las salas médicas y especialmente en las salas quirúrgicas durante un período de ocho años. En general, la HHC aumentó significativamente entre las enfermeras y los médicos. Además, la incidencia de HAI disminuyó significativamente en ambas salas durante el período de estudio.Estudios anteriores han reportado predominantemente dos hallazgos típicos. Primero, las enfermeras demuestran un HHC más alto que los médicos [

[4],

[6]]. La presente investigación estuvo de acuerdo con esos hallazgos anteriores. Además, en nuestro estudio, la HHC fue mayor entre las enfermeras que entre los médicos (OR en las salas médicas: 3,4; en las salas quirúrgicas: 9,9). En segundo lugar, las tasas de HHC suelen ser más bajas antes de los procedimientos asépticos/limpios (momento 2) [[15]]. En nuestra serie, esto solo era cierto para los médicos, mientras que las enfermeras tenían resultados contrarios. Su HHC fue más pobre antes (momento 1) y después de tocar a un paciente (momento 4), cuando las tasas de HHC antes de los procedimientos asépticos/limpios (momento 2) se utilizaron como referencia (OR para el momento 1: 0.59; para el momento 4: 0.58). Desde 2015, tanto las enfermeras como los médicos tuvieron aumentos estadísticamente significativos en los cinco momentos, cuando utilizamos el año 2013 como referencia. Durante el último año del presente estudio, la HHC de los médicos se situó en un nivel similar (72,6%) como se informó en un gran estudio australiano de ocho años de duración a nivel nacional (71,7%) [[16]]. Otra investigación también ha demostrado que la retroalimentación dirigida puede mejorar significativamente la HHC de los médicos [[17]]. Según un estudio de cuatro años de un hospital universitario en China, las observaciones directas y la retroalimentación inmediata aumentaron el HHC mensual de los médicos a niveles tan altos como 92.2% [[18]]. Por lo tanto, las observaciones y la retroalimentación continuas pueden disipar la resistencia entre los médicos y cambiar su comportamiento de HH. Las altas tasas de HHC reportadas en este estudio pueden explicarse de varias maneras. En primer lugar, destacamos los cinco componentes de la estrategia de promoción multimodal de la OMS [[19]]. La literatura anterior ha identificado dos paquetes que están asociados con mejoras de HHC [[20]]. El primer paquete incluye retroalimentación, educación y recordatorios, mientras que el segundo paquete comprende intervenciones, un mejor acceso al frotamiento de manos a base de alcohol y apoyo administrativo. Todos estos elementos están en uso en las salas médicas y quirúrgicas del hospital de estudio. El HHC general fue claramente mayor en las salas médicas que en las quirúrgicas durante los primeros tres años de observación (2013: 27,4%; 2014: 14,9%; 2015: 13,5%). Las diferencias pueden explicarse por el hecho de que los jefes médicos y de enfermería de las salas médicas encargaron una evaluación sistemática de las prácticas de HH el año anterior al estudio (2012). Es notable que en 2016 se realizó una encuesta sobre las actitudes de los gerentes hacia HH y su papel en la mejora de HH. Según la encuesta, los gerentes están comprometidos a utilizar varios métodos para promover la HH [[21]]. Desde 2016, las diferencias en HHC entre estas dos unidades han disminuido, siendo solo del 0,5% en 2018 y del 3,5% en 2019. Sin embargo, durante el primer año de COVID-19 (2020), el HHC en las salas médicas, incluida la sala de infecciones, fue claramente mayor (6,5%) que lo observado en las salas quirúrgicas; la diferencia entre estas salas seguía siendo la misma (6,3%) en el segundo año de la pandemia de COVID-19 en 2021 (datos no mostrados). Además, nuestros resultados sugieren que el papel activo de un gerente en la organización es importante para mantener un alto HHC [[22],[23]].Según una revisión sistemática previa, se puede esperar una disminución en la incidencia de HAIs cuando HHC supera el 60% [[24]]. Sin embargo, cabe señalar que algunas de las publicaciones incluidas tienen problemas metodológicos; por ejemplo, no se diseñaron originalmente para evaluar el impacto de la HHC en la incidencia de IAH. También es importante recordar que no podemos determinar de manera confiable cómo HHC afecta a los diferentes tipos de HAI. Aunque muchos estudios han reportado una asociación entre el HHC y las infecciones asociadas al dispositivo, en estos casos la flora endógena de un paciente también puede aumentar el riesgo de infección [[25]]. Por esta razón, se deben implementar varias medidas asépticas y prácticas específicas de control de infecciones, además de la HH si se quiere minimizar el riesgo de infección [[24]].Sólo unos pocos estudios que incluyeron HHC basal alta también demostraron una disminución en la incidencia de HAI [[12],[16],[25]]. Un estudio con un HHC inicial excepcionalmente alto (82.6%) informó que el HHC aumentó aún más al 95.9% y que la incidencia de HAI disminuyó en un 6.0% durante el período de estudio de 17 meses [[25]]. En un estudio australiano a nivel nacional, un aumento en la HHC general del 63,6% al 84,3% durante ocho años se asoció con una disminución de la bacteriemia por Staphylococcus aureus asociada a la atención médica; más específicamente, un aumento del 10% en HHC condujo a una disminución del 15% en la incidencia de bacteriemia [[16]]. Anteriormente se ha informado que la incidencia de HAIs comienza a disminuir a nivel hospitalario una vez que la HHC mensual supera el 80% durante dos años [[9]]. En un reciente estudio longitudinal chino de cuatro años, la HHC aumentó del 64,8% al 90,5% como resultado de observaciones directas y retroalimentación inmediata [[18]]. Observaron una correlación negativa débil pero estadísticamente significativa (r = −0,27) entre la incidencia mensual de HHC e HAI.En el presente estudio, la incidencia de HAI disminuyó en las salas médicas y quirúrgicas cuando la HHC aumentó del 86,2% al 95,5% en las salas médicas y del 67,6% al 89,7% en las salas quirúrgicas. No se encontró una correlación clara entre la incidencia de HHC e HAI en las salas médicas, lo que podría explicarse por el pequeño aumento de HHC (10,8%). En las salas quirúrgicas, el notable aumento del 32,7% en la HHC mostró una débil correlación negativa con la incidencia de HAIs; sin embargo, la r² para la relación fue de sólo 0,12, es decir, un aumento en la HHC sólo explica el 12% del cambio en la incidencia de HAI. Esto significa que varios factores, además de un cambio en la HHC, explicaron la disminución observada en la incidencia de HAI; no tenemos conocimiento de estos factores ya que la investigación se diseñó para medir los cambios en la HHC y la HAI. En conjunto, las mejoras sostenidas en HHC se pueden lograr mediante observaciones directas continuas y retroalimentación, incluso cuando la HHC de referencia es alta, con evidencia empírica de los niveles de sala, hospital y nacional en cuatro continentes.El presente estudio tuvo varias fortalezas notables. En primer lugar, seguimos todas las IAH al rastrear la prevalencia de las HAI. Las infecciones se clasificaron de acuerdo con una versión modificada de los criterios presentados por los CDC [[14]]. La mayoría de los estudios anteriores que han investigado la asociación entre el HHC y las infecciones generalmente se han centrado en las infecciones asociadas al dispositivo en la UCI o en todo el hospital. Por el contrario, identificamos prospectivamente todas las posibles IAH que podrían afectar a los pacientes después del inicio de los antibióticos. Después del alta, los datos de los pacientes fueron verificados por las enfermeras de enlace. Además, las infecciones del sitio quirúrgico y las infecciones del torrente sanguíneo fueron revisadas una vez más por los profesionales de control de infecciones. Este enfoque ha demostrado ser fiable [[13]]. En segundo lugar, las observaciones de HH se hicieron de manera idéntica durante todo el período de estudio. También se puede acceder a los resultados de HH para diferentes salas a través de la intranet del hospital. En tercer lugar, los compañeros de trabajo en las salas hicieron observaciones de HH, lo que puede disminuir la necesidad de un cambio de comportamiento durante el período de observación. Además, se analizó el tiempo de frotamiento de manos, que no siempre se ha informado en investigaciones anteriores. Durante el período de estudio, el tiempo medio de frotamiento disminuyó a una mediana de 18 s en salas médicas y 19 s en sala quirúrgica (2020). Debido a que la incidencia de HAIs no aumentó durante el período de estudio, nuestros resultados sugieren que un tiempo de frotamiento de manos de 15-20 s puede ser suficiente para prevenir haIs; este resultado concuerda con otras sugerencias recientes [[26],[27]].Sin embargo, el presente estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio observacional interno no aleatorizado realizado en un único hospital terciario de Finlandia. Se necesitan estudios adicionales para determinar si los resultados son generalizables a otros tipos de hospitales o países con HHC basal alta. En segundo lugar, no tenemos un valor basal de HHC para el período anterior al estudio; esto se debe a que el seguimiento se inició durante este estudio observacional. Sin embargo, durante los primeros seis meses la HHC varió entre 73,7% y 78,2% a nivel hospitalario [[12]]. En tercer lugar, no se recopilaron datos de pacientes individuales, lo que hace imposible detectar cambios en las enfermedades subyacentes de los pacientes. Sin embargo, debe indicarse que el hospital terciario investigado atiende a una región grande, y no se produjeron cambios marcados en los protocolos de tratamiento, prácticas o razones de ingreso durante el período de estudio. Además, el efecto Hawthorne, es decir, un cambio en el comportamiento bajo el conocimiento de que uno está siendo seguido o monitoreado, es muy probablemente un factor en el presente, así como en estudios anteriores [[28]]. En particular, un estudio australiano encontró que el efecto Hawthorne para HHC fue más pronunciado en casos de auditoría humana directa que en vigilancia automatizada [[29]]. Incluso se ha sugerido que no se deben utilizar observaciones directas al evaluar el cumplimiento [[30]]. Consideramos esto en nuestro estudio, con las mismas enfermeras de enlace capacitadas y compañeros de trabajo en cada sala haciendo observaciones durante el período de estudio de ocho años; puede llevar a que el efecto Hawthorne sea cada vez menos pronunciado. Es importante indicar que las observaciones de HH se realizaron durante los turnos diurnos en días laborables regulares. Como esto representa una minoría de las oportunidades diarias de HH en los barrios, el método de observación puede haber sesgado los resultados. Sin embargo, es interesante observar que las observaciones electrónicas encubiertas de HH encontraron que el HHC es más alto durante la noche [[31]]. En un estudio reciente en el hospital geriátrico, el uso de un nuevo dispositivo portátil electrónico no cambió el HHC entre los trabajadores de la salud. Sin embargo, el uso del dispositivo aumentó la mediana de la duración del frotamiento de la mano (de 6,5 a 8 s) y el volumen de frotamiento de manos a base de alcohol (de 1,12 a 1,71 ml) [[32]]. Aunque los sistemas de vigilancia electrónica parecen estar libres del efecto Hawthorne, se necesitan más estudios para determinar métricas estandarizadas para cuantificar las diferencias de rendimiento del sistema entre los sistemas electrónicos de monitoreo de HH [[33]]. Como ha sido el caso en estudios anteriores, hubo muchas menos observaciones de HH entre los médicos que entre las enfermeras en el presente estudio; los datos de los médicos solo representan una quinta parte del total de observaciones. Además, entre los médicos, la proporción de observaciones totales fue de solo el 30,5% de los 6396 eventos, lo que podría explicar la alta fluctuación observada en la Figura 2. Otra limitación fue que nuestro análisis de HH se concentró solo en el tiempo de frotamiento sin ningún énfasis en los aspectos técnicos. Además, aunque el Hospital Universitario de Oulu utiliza registros médicos totalmente electrónicos, la presencia de dispositivos (por ejemplo, catéteres) o días de catéter no se registra sistemáticamente en las salas [[13]]. Por esta razón, fue imposible establecer cómo el hospital del estudio se comparó con otras organizaciones en términos de la incidencia de infecciones asociadas al dispositivo por días de dispositivo. Finalmente, el sistema de monitoreo de HAI requirió que las enfermeras de enlace revisaran manualmente el tratamiento con antibióticos después del alta de los pacientes una vez cada tres semanas para cada sala [13]]. Esto se asoció con algunos costos, y la eficacia no se informó, como ha sido el caso en algunos otros estudios [[16]].

En conclusión, nuestro proyecto de ocho años en un hospital terciario mostró que las observaciones y la retroalimentación continuas pueden aumentar significativamente el HHC en las salas médicas y quirúrgicas. Se observó un cambio positivo significativo en HH y en los cinco momentos para HH entre enfermeras y médicos. Durante el mismo período, la incidencia de HAIs disminuyó significativamente tanto en las salas médicas como quirúrgicas.