Peter Lachman. Batalden Paul. 2020.
Nota: La importancia de este modelo de la calidad, es que la atención centrada en la persona, la divide en Dignidad, respeto y empatía, por un lado, la visión holística de las personas, para romper con el paradigma tecnocrático que separa el cuerpo de la mente, el síntoma relacionado con una enfermedad y esta con el tratamiento, con una medicina basada en la evidencia científica, en la precisión, con menos escucha. Que fortalezca la participación de los pacientes y familiares, y finalmente amabilidad con compasión. El modelo de atención que impulso es el de la atención centrada en la persona, en el usuario, el beneficiario. requerimos de él varias cosas, su participación, su compromiso, la adherencia, el cumplimiento del tratamiento, los cambios de hábitos de vida, personalizar la atención, desde los biológico y lo humano, escuchar al paciente, activamente y comprenderlo. Solucionarle los problemas administrativos, las barreras de acceso. Basado en que la máxima expresión de libertad de las personas se produce cuando tienen salud y bien-estar. La dignidad, la comprensión y el respeto, involucra también respetar los momentos del sueño y del descanso, los ruidos y la alimentación.
La compasión es la capacidad de sentir por alguien o de tener el mismo sentimiento que el de otra persona.
¿Qué es la amabilidad? Es un acto cuando se trata de ayudar a otros que necesitan ayuda. La bondad es también un acto de tratar de ayudar a otros en sus situaciones difíciles.
La justificación del cambio
Durante los últimos veinte años, desde que el Instituto de Medicina (IOM) 1 definió la calidad en la atención médica , se ha desarrollado una industria en el campo de la mejora de la calidad y la seguridad del paciente. Esto ha incluido el estudio académico de la teoría y la metodología y la implementación real de la teoría estudiada. El resultado ha sido una cierta mejora, pero no en la medida que permitiría una afirmación de éxito 2 , 3 . Se ha dicho que no hay suficiente evidencia sobre el impacto de la mejora de la calidad y se requiere más investigación 4 . Uno puede preguntarse por qué necesitamos redefinir lo que se entiende por calidad en el cuidado de la salud. Una revisión reciente del National Quality Task Force de EE. UU. indicó que “A pesar de los logros impresionantes, persisten deficiencias notables en la normalización de la atención centrada en la persona, consistente y de alto valor. Lo que falta principalmente no es el progreso en la medición, sino el progreso en los resultados. Los cambios en la cultura, la inversión, el liderazgo e incluso la distribución del poder son aún más importantes que la medición por sí sola” 5. Identificaron cuatro etapas de mejora de la calidad: definición del problema, medición para mejorar, informes y transparencia y pago por valor. Ninguno de ellos ha producido atención centrada en la persona. En este documento, aprovechamos la oportunidad para revisar el marco básico de calidad y redefinir la calidad con la ventaja de la experiencia adquirida en los últimos 20 años. El objetivo es permitirnos abordar las deficiencias que ha identificado el grupo de trabajo y redefinir lo que se necesitará para marcar la diferencia.
El trabajo actual del servicio de atención médica lucha por satisfacer las necesidades de las personas para una mejor salud. Previamente, el trabajo ha sido diseñado para abordar fallas en el manejo de enfermedades, en lugar de trabajar con personas para mantener o mejorar la salud. Parece más fácil centrarse en el «trabajo estándar» y las «acciones» en el manejo de enfermedades, en lugar de una visión más integrada de las «relaciones» que se requieren para mantener la salud. Además, más avances en salud provienen de medidas preventivas en salud pública, como inmunización, agua limpia, saneamiento y vivienda 6 , 7. Además, los métodos de evaluación del impacto de la mejora de la calidad no se han prestado bien a la forma estándar de evaluar las intervenciones en el cuidado de la salud, ni han abordado el cambio en el manejo de enfermedades para mejorar la salud 8 .
La mejora actual del servicio de atención médica ha adoptado muchas teorías, metodologías e intervenciones de otras industrias, que han demostrado ganancias importantes en calidad, costo y seguridad. Durante el siglo pasado, se pueden discernir dos enfoques sobre la creación, evaluación y mejora de la calidad de la prestación de servicios de salud (ver tabla 1). Cada enfoque ha hecho contribuciones importantes a nuestras habilidades para hacer un mejor servicio de atención médica y cada uno ha trabajado en torno a una pregunta relativamente común. Por conveniencia, hemos denominado al primer enfoque, Calidad 1.0, “Q 1.0”. Esto comenzó en la segunda década del siglo XX en los EE. UU., cuando el Colegio Americano de Cirujanos inició su programa de estándares hospitalarios. Tres décadas después, otras organizaciones nacionales de hospitales y profesionales se unieron para formar la “Comisión Mixta” para la Acreditación de Hospitales 9 . Con la aprobación del programa de pago de Medicare, estos esfuerzos de certificación se vincularon con la calificación para recibir el pago por hospitalización.
Tabla 1.
Etapas de la mejora de la calidad en la asistencia sanitaria.
| Calidad 1.0 | Calidad 2.0 | Calidad 3.0 |
|---|---|---|
| umbrales | Sistemas de toda la organización | Coproducción de salud |
| “¿Cómo podríamos establecer umbrales para un buen servicio de atención médica?” | “¿Cómo podríamos usar los ‘ sistemas de toda la empresa’ para un mejor manejo de enfermedades ?” | “¿Cómo podríamos mejorar el valor de la contribución que el servicio de atención médica hace a la salud?” |
| Temas ilustrativos: ● Desarrollo de estándares ● Inspección para evaluar ● Certificación ● Directrices | Temas ilustrativos: ● Sistemas, procesos ● Confiabilidad ● Cliente-proveedor ● Medición del desempeño | Temas ilustrativos: ● Lógica de hacer un “servicio” ● Propiedad de la “salud” ● Parentesco de personas coproductoras ● Integración de múltiples sistemas de conocimiento ● Arquitectura del sistema de creación de valor |
Con el advenimiento de la mejora posterior a la Segunda Guerra Mundial en el pensamiento sistémico y los métodos de mejora del sistema, surgieron esfuerzos de todo el sistema o de la empresa para abordar la calidad en muchos sectores económicos. Inicialmente, estas iniciativas de mejora ocurrieron fuera del servicio de atención médica, pero cada vez más desde mediados de la década de 1980, las intervenciones de mejora en toda la empresa se extendieron a los servicios de atención médica. Este nuevo enfoque se denomina Calidad 2.0, “Q 2.0”. En este proceso, Donabedian definió las ideas de calidad como impulsadas por el sistema y el proceso para producir los resultados deseados 10 . Las primeras intervenciones para hacer de la calidad un sistema o un esfuerzo de toda la empresa fueron promovidas con la introducción de las teorías y métodos de W. Edwards Deming, Joseph M. Juran y otros 11 – 14 .
El IOM proporcionó un estímulo importante para el enfoque actual en la calidad de la atención médica con sus revisiones de la seguridad y la calidad de los servicios de atención médica 1 , 15 . El IOM definió seis dominios de calidad, que se han convertido en el estándar dentro del creciente desarrollo de la ciencia de la mejora de la salud: seguro, eficiente, eficaz, oportuno, equitativo y centrado en el paciente 1 . Las teorías y metodologías que habían tenido éxito en otros sectores económicos se han considerado apropiadas para los desafíos de la calidad en la prestación de servicios de salud 16 – 18 . Hemos aprendido mucho, ya que se ha agregado un nuevo lenguaje de sistemas, procesos y resultados al estudio y la práctica de la excelencia clínica, que antes se consideraba “calidad en la atención médica”. La atención pasó de un «umbral» mínimo de calidad al concepto de un «techo» de calidad, no » ¿eres lo suficientemente bueno para calificar?» ” pero “ ¿qué tan buena puede llegar a ser la calidad? “Ejemplos de éxito han sido disminuciones en algunas tasas de infección, mayor acceso percibido a la atención médica, cambios en la atención centrada en la persona y mejoras en aspectos de seguridad 19 – 23 . Se ha demostrado una mejora en todo el sistema en algunas instituciones 24 .
Sin embargo, a pesar de todos estos logros, la persistencia y la naturaleza universal del problema se destacaron en tres publicaciones clave en 2018, que demostraron que más de ocho millones de personas mueren debido a una atención deficiente en países de ingresos bajos y medianos (LMIC) 25 – 27 . En los países de ingresos altos, al menos 1 de cada 10 pacientes se ve afectado negativamente durante el tratamiento, a menudo como resultado de variaciones persistentes e injustificadas en la prestación de atención médica, donde una proporción considerable de pacientes no recibió la atención adecuada basada en la evidencia 28 .
Creemos que el desarrollo de soluciones técnicas ayudó a conectar los esfuerzos de mejora con el enfoque anterior en el «trabajo profesional». Estos esfuerzos permitieron muchas ganancias. Por ejemplo, iniciativas específicas de seguridad han disminuido las úlceras por presión, las caídas en hospitales y las infecciones adquiridas en hospitales 29 – 32 . Sin embargo, hoy también podemos reconocer la disminución de la atención a algunos temas muy básicos. Por ejemplo, ¿qué significa realmente “calidad” para la persona cuya salud es? En nuestros esfuerzos por aclarar los roles profesionales deseados, es posible que sin darnos cuenta hayamos creado una «lógica de producto dominante»: profesionales que realizan un servicio de atención médica de calidad y luego intentan «vendérselo» a los pacientes. Creemos que es hora de dar un paso atrás y reconsiderar qué es un servicio de salud. ¿Cómo se hace y qué significa realmente la calidad para la persona cuya salud es?
Con la Revolución Industrial vino el desarrollo de la lógica dominante de bienes/productos para la fabricación. Esta lógica separó al productor y al consumidor con una progresiva especialización del productor y la producción de bienes homogéneos con métodos de producción progresivamente más eficientes. Esta lógica se convirtió en un modelo omnipresente para las operaciones del trabajo organizado y se transpuso al diseño de la atención médica donde el médico poseía todos los conocimientos y habilidades y brindaba atención a la persona como paciente.
Hoy, Internet se conecta a través de funciones «separadas» y fomenta la creación de redes que borran la separación anterior entre productor y consumidor. La lógica de servicio dominante fomenta los recursos integrados y la interactividad y el trabajo colaborativo de productores y consumidores para el trabajo de creación de valor mutuo 33 . Para el cuidado de la salud, esto implica que la distinción entre el médico como poseedor del conocimiento ya no se mantiene y el paciente es ahora una persona que puede compartir la búsqueda de la solución.
Si uno considera el estudio del proceso de producción de un resultado, la lógica detrás de la fabricación de productos o “bienes” implica procesos vinculados. Los esfuerzos para mejorar esos procesos a menudo utilizan la «estandarización» de los procesos y sus vínculos. El resultado de los procesos suele ser tangible. La lógica detrás de la realización de un “servicio” generalmente implica pasos interactivos de profesionales y usuarios beneficiarios que trabajan en díadas o redes que se necesitan para resolver un problema, de forma individual o grupal 34 , 35 . Por lo tanto, el servicio requerirá interacción entre todas las partes involucradas (ver Tabla 2).
Tabla 2.
Diferencia entre Productos de Salud y Servicio de Salud.
| Bienes/Productos relacionados con la salud | Servicio relacionado con la salud |
|---|---|
| • por lo general tangible: puede sostenerlo, medir sus dimensiones físicas • por lo general se fabrica sin la participación activa directa del usuario en el proceso de fabricación • por lo general se elabora con procesos estandarizados vinculados • fabricante y usuario, vendedor y comprador dicotomizados • p. ej., “unidad de sangre ”, solución IV, imagen de rayos X en la película , una prueba de laboratorio, como un CBC | • usualmente intangible—usualmente no tiene dimensiones físicas materiales • usualmente hecho con participación directa y activa en su “construcción” por parte del profesional y el usuario • usualmente hecho para resolver un problema para individuos o a escala, para una comunidad • porque los dos las partes trabajan juntas para crear un servicio, algunas de las dicotomizaciones de los roles vistos en la ‘fabricación de productos’ no encajan perfectamente bien • por ejemplo, «un historial médico», «un examen físico», «consejos» para el ejercicio, bienestar evaluacion infantil |
El enfoque ha cambiado más recientemente, y la pregunta de enfoque parece haberse convertido en algo de la siguiente naturaleza: «¿Cómo podemos mejorar el valor de la contribución que el servicio de atención médica hace a la salud?» 36 . Esto llama la atención sobre quién es realmente el dueño de la salud de una persona: ¿el proveedor de atención médica o la persona que recibe atención médica? Además, postulamos que el concepto de parentesco se extiende para incluir tanto al cuidador como al proveedor de atención, ya que regularmente trabajan juntos para hacer y mejorar los servicios en apoyo de la salud de un individuo o una comunidad. El trabajo de diseño, ejecución, evaluación y mejora implica la integración de múltiples sistemas de conocimiento y habilidad.
Los primeros observadores del trabajo de “servicio” notaron que debido a que más de una persona estaba involucrada, podría llamarse “trabajo coproductivo” 37 También invita y permite nuevos modelos de creación de valor con atención a la arquitectura básica de esos sistemas. Debido a que estos son diferentes a los del enfoque de «Q 2.0», hemos denominado a este enfoque Calidad 3.0, «Q 3.0». Cada uno de estos enfoques de la calidad ofrece información importante sobre el complejo trabajo que implica el servicio de atención médica. Consideramos que cada enfoque aumenta nuestra capacidad para mejorar la salud, en lugar de «sustituir» o «reemplazar» los enfoques anteriores. Los enfoques se resumen en tabla 1.
En este artículo, proponemos un nuevo constructo para definir la calidad de la atención médica, donde el objetivo es satisfacer las necesidades del paciente como persona, en lugar de satisfacer las necesidades del sistema de atención médica, que es una industria compleja que vende un producto de enfermedad. gestión 38 . El constructo se basa en un énfasis que a menudo se pasa por alto en el concepto original del IOM, a saber, que el hecho de centrarse en la persona es fundamental para la calidad 1 . Algunos autores se han centrado en la necesidad de que la compasión y el centrado en la persona ocupen un lugar más destacado en un marco de calidad y han señalado las deficiencias de muchas iniciativas 39 – 42 . En la literatura sobre cuidados centrados en la persona, la falta de amabilidad y respeto se ha planteado como fallas en nuestros sistemas de salud 43– 48 . A pesar del enfoque en la necesidad de que la atención centrada en la persona sea una parte central del sistema de calidad, no ha habido la tracción necesaria para marcar la diferencia. Creemos que esto se debe a que la atención centrada en la persona se considera un dominio separado en lugar de una condición previa en todos los dominios de calidad. Para garantizar que la atención centrada en la persona esté en el centro de todo lo que hacemos, los cuidadores deben aceptar que la atención centrada en las personas es el objetivo principal y la preocupación de la atención médica y es esencial para la realización de la salud. Solo cuando esto se haya logrado, nuestros avances en el conocimiento y las habilidades biomédicas podrán servir al paciente como persona. Los pacientes y los proveedores de atención médica son primero humanos y pacientes. Si perdemos nuestra humanidad, entonces las personas involucradas, el paciente y el proveedor de atención médica se ven disminuidos en su interacción única.
Al proponer un nuevo marco, es tentador descartar conceptos anteriores. Si bien utilizamos las mismas dimensiones, se han reorientado con nuevas agregadas para invitar a una lógica de «servicio dominante». Las nuevas dimensiones de la calidad se volverán aún más relevantes para la forma en que facilitaremos la salud y haremos los servicios de atención médica en el futuro. Este nuevo modelo incorpora los valores esenciales clave que encarnan el cuidado centrado en la persona e incorpora una definición más amplia de las personas y la naturaleza relacional esencial al incluir a sus familiares.
¿Porqué ahora?
Muchas fuerzas están trabajando hoy que parecen invitar a estos cambios. El acceso a la información se ha vuelto más abierto, con el crecimiento de Internet y las redes sociales, por lo que es mucho más fácil para cualquier persona explorar lo que se sabe sobre un problema o condición. “Hacer” y la sociedad creadora invitan a un sentido de agencia personal más que la tradicional deferencia a los “expertos profesionales”. Los profesionales de la salud han estado trabajando para despojarse de los legados paternalistas, creando una nueva construcción, que hemos denominado bienes comunes, en la que todos trabajan juntos por el bien común de la salud en lugar de simplemente controlar la enfermedad y las enfermedades relacionadas. Esto se evidencia en algunas de las intervenciones para enfrentar el desafío del COVID-19. Las convenciones históricas sobre pagos y finanzas han dado paso a importantes tensiones financieras organizacionales en todas las sociedades.
Simultáneamente con la pandemia, el tema de las desigualdades estructurales en la sociedad se ha vuelto más prominente. Se requiere un nuevo modelo para abordar la forma en que nosotros, como proveedores de atención médica, abordamos los problemas de la sociedad que afectan la salud de las personas. Estos incluyen el racismo estructural 49 y los determinantes sociales de la salud 50 , incluida la inseguridad alimentaria 51 , la desigualdad de género 52 y la violencia inherente 53 , 54 dentro de muchas sociedades. El COVID-19 ha desenmascarado a estos 55, y creemos que el nuevo modelo es una respuesta a los fracasos pasados de la sociedad para abordar estos problemas. Algunos pueden decir que esto es politización de la salud. Más bien lo vemos como hacer que el modelo de calidad sea socialmente relevante para nuestro tiempo y para las personas más marginadas.
Uno de los primeros desarrolladores de la Investigación de Servicios de Salud moderna, Kerr White, señaló que la salud del público no estaba bien atendida por el cisma que se desarrolló durante el siglo pasado entre la «medicina» (salud personal) y la «salud pública» 56. Sugirió que esta separación no estaba sirviendo bien a la salud pública y que el estudio de la epidemiología podría ayudar. Hoy, el desafío de la pandemia de COVID-19 nos ha dado otra visión clara de las formas en que esta separación ha tenido consecuencias reales en muertes innecesarias y sigue sirviéndonos mal. Creemos que la apreciación de la humanidad común —parentesco— entre las personas que actúan en lo personal y en lo público, además del estudio y aporte de la epidemiología, puede ayudar. Este enfoque en las relaciones ayuda a energizar un puente a través de la división de los dos sectores. Al enfocarnos explícitamente en el concepto de parentesco, podemos ver a una persona como individuo y como miembro de una población. 57 . Nos ha ayudado a reconocer la importancia de los familiares, nuestros semejantes, en nuestra vida cotidiana y que la falta de atención a estas relaciones —parientes—, es una dolorosa limitación en la forma en que buscamos la salud, no solo en COVID-19, sino también de muchas otras maneras, incluso al final de la vida, por ejemplo. Por parentesco nos referimos a la construcción social más amplia en torno a las personas involucradas en recibir y brindar atención. Además, existe la necesidad de desarrollar una nueva forma de pensar a medida que uno enfrenta los desafíos de medir el bienestar, la equidad y la buena salud 58. La pandemia de COVID-19 ha expuesto el fracaso del pensamiento lineal para producir resultados al responder a una crisis. Esto ha demostrado que necesitamos ver la calidad como parte de un sistema adaptativo complejo con muchos vínculos competitivos. La atención médica tiene muchos componentes, tanto dentro de las estructuras formales de prestación de servicios de salud como, lo que es más importante, dentro de la comunidad y en otros sectores. Para producir salud, estos componentes necesitan interactuar de forma que beneficien a las personas que reciben los cuidados 59 , 60 .
En definitiva, ahora podemos ver claramente que no solo es muy difícil externalizar la salud de uno a otra persona, sino que la verdad es que no tenemos otra opción real que trabajar en nuevas formas para coproducir un servicio de salud que sea capaz de una mayor contribución. a una mejor salud. Creemos que el impacto del COVID-19 abre una oportunidad no para volver a la “vieja normalidad” o desarrollar una “nueva normalidad” basada en la anterior, sino para redefinir conceptualmente qué entendemos por calidad en la atención médica, cómo definimos cada los roles de los demás y cómo definimos el cuidado centrado en la persona para individuos y comunidades.
Supuestos que subyacen a un nuevo movimiento de calidad
Detrás de nuestro pensamiento ha estado el reconocimiento de los beneficios de comprender los sistemas como fenómenos adaptativos complejos, de reconocer que, en algún nivel, todo el servicio de atención médica es coproducido por personas que a veces llamamos profesionales y personas a las que a veces llamamos pacientes. Son “parientes” entre sí en este trabajo interdependiente 57 .
El hecho de no vincular las diferentes partes de la atención durante la pandemia, por ejemplo, la atención social con la atención médica, ha expuesto un problema subyacente con el diseño de la atención. Esto ha significado que muchas personas vulnerables se pusieron en riesgo y potencialmente sufrieron más daños. La calidad y seguridad de la atención médica requiere la interacción de estas partes complejas, adaptándose continuamente a las demandas cambiantes, cada una con su propia complejidad y cada una de las cuales debe integrarse en un momento específico para brindar una atención segura y de buena calidad. Por ejemplo, el enfoque inicial de la seguridad del paciente (llamado Seguridad 1) se centró en abordar los eventos adversos y realizó evaluaciones lineales de eventos inseguros. Estas evaluaciones de causa y efecto a menudo eran demasiado simplistas para considerar la complejidad de los sistemas causales en el trabajo. La progresión ha sido hacia una comprensión de la complejidad y la resiliencia en calidad y seguridad, con el desarrollo de la resiliencia y el aprendizaje constante, a medida que nos adaptamos a las circunstancias cambiantes (llamada Seguridad 2). También se requiere un enfoque diferente de la calidad. 61 , 62 .
El movimiento de calidad y seguridad ha sido reactivo a lo que no ha funcionado y creemos que ahora debemos pasar al concepto de salud y su coproducción. El concepto de coproducción de calidad en los sistemas de servicios de salud se encuentra en una fase temprana de desarrollo 63 – 65 . Es necesario incluir a las personas como socios y alejarse de la corrección de defectos en el manejo de enfermedades hacia la co-creación de la salud. Las personas, es decir, tanto los profesionales como los pacientes implicados de forma interdependiente, no son el problema, son la clave de un futuro modelo de calidad. Si bien ha habido un cuerpo creciente de intervenciones basadas en evidencia, el problema ha sido la implementación, difusión y sostenibilidad de las intervenciones que tienen una base de evidencia firme 66. Creemos que los esfuerzos organizados de mejora de la calidad y seguridad, ya sea la práctica o la investigación académica de la práctica, se han vuelto demasiado técnicos y las personas no pueden relacionarse con el desafío de fomentar una mejor salud. Necesitamos un paradigma que funcione en el mundo real de hoy. Uno que facilite una mejor salud para los individuos y las comunidades, de modo que se logre la meta de una mejor salud. En una era donde la creación compartida de servicios es clave, los recursos humanos en salud se convertirán en uno de los principales desafíos. La calidad debe incluir la atención tanto a las personas como pacientes como a los profesionales.
El modelo
Los seis dominios de calidad en el modelo IOM ya no se ajustan a los requisitos de un enfoque centrado en la persona para la facilitación de la salud y la prestación de atención médica universal. Sugerimos un enfoque en la creación conjunta de una mejor salud: un sistema de calidad para las personas que trabajan juntas para coproducir servicios que contribuyen a una mejor salud ( Figura 1).
Deseamos desarrollar esto aún más reconociendo la humanidad compartida de las personas involucradas. Se introduce la palabra “parientes” para encarnar las relaciones sociales y las realidades vividas que rodean a los individuos involucrados, tanto los que cuidan como los que reciben cuidados. El servicio de salud no se trata solo de la persona como paciente o profesional, sino también de su familia y relaciones sociales más amplias. La dimensión centrada en la persona/parientes rodea todos los dominios y es parte de todo lo que hacemos. Se ha demostrado que la necesidad de este enfoque es un componente esencial de la respuesta a la pandemia. John Ballatt y sus colegas sugieren que «la amabilidad [el parentesco] no es… un tema secundario ‘agradable’, 57 .
Colocamos a la persona en el centro de la calidad, en lugar de ser un dominio separado. En el centro están los valores de la atención médica, basados en la bondad con compasión; asociación y coproducción; dignidad y respeto por las personas y entre sí; donde se vea a la persona desde un enfoque holístico, en su totalidad y no como portadora de una enfermedad o persona con un órgano corporal problemático. El principio central es la amabilidad, por lo que la dimensión del cuidado centrado en la persona está centrada en el parentesco.también, involucrando a todos los que están relacionados con la persona que recibe y la persona que brinda el cuidado. Este enfoque facilitará la coproducción de calidad y seguridad y el logro de los otros dominios. Este énfasis invita y expande el cambio de “instalar” soluciones técnicas a trabajar con personas y soluciones técnicas. Los esfuerzos de telesalud dejan en claro que un mayor uso de la conectividad digital puede funcionar y posiblemente convertirse en parte de la conectividad extendida de los parientes 67 , 68. Los otros dominios permanecen en su lugar. Se transfunden con atención centrada en la persona. Esta nueva forma de pensar también se aplica a la otra persona involucrada en la prestación del servicio llamado “atención médica”. Esto significa que entre los colegas, y ciertamente con respecto a las relaciones con los supervisores jerárquicos, debe existir un entendimiento basado en la amabilidad, la dignidad, el respeto y la colaboración, y esto incluye a la persona holística.
Se agrega un nuevo dominio, ecológico, para reflejar los crecientes desafíos del cambio climático y para introducir la necesidad de abordar los desafíos de la sostenibilidad, no solo a nivel de organización, sino en cada contacto en el microsistema 69 , 70. Creemos que ser ecológico con una preocupación por el cambio climático es fundamental para el concepto de parentesco. El principio de transparencia y liderazgo se incluyen para envolver todos los dominios técnicos, respetando el derecho a la intimidad de la persona pero también el derecho a conocer los datos que le conciernen específicamente. Se necesita transparencia para los proveedores, para que puedan ser abiertos consigo mismos, así como con las personas a las que brindan atención. Se necesita un liderazgo humilde para fusionar los dominios técnicos con los valores centrales del modelo y la visión de persona y parentesco. El liderazgo humilde exige humildad «aquí y ahora» basado en una comprensión más profunda de las complejidades en constante evolución de las relaciones interpersonales, grupales e intergrupales que requieren cambiar nuestro enfoque hacia el proceso de dinámica grupal y colaboración 71 . En el modelo de calidad multidimensional afirmamos que no es solo una colaboración entre los proveedores de atención, sino también una colaboración abierta y confiable entre los proveedores de atención y los pacientes y familiares. Esto implica un cambio en la cultura del cuidado a una que pueda abrazar el nuevo modelo. La transparencia y la resiliencia, es decir, la capacidad de operar con seguridad psicológica, son la base para la búsqueda de la recopilación, el análisis y la interpretación de datos veraces. La transparencia con todos nuestros “parientes” comienza con que los profesionales sean transparentes entre sí 72 .
Implicación para los programas actuales
Creemos que la promoción de la atención médica y la prestación de la atención médica deben volver a los principios básicos de la atención, una forma de «servicio», e incluir los valores que hemos convertido en el centro del modelo en todo lo que hacemos. Como uno reflexiona sobre la construcción de Donabedian de «Estructuras y procesos que conducen a resultados», ni las estructuras ni los procesos que hemos diseñado actualmente pueden brindar un modelo de atención que pueda abarcar los dominios de la calidad ni el enfoque centrado en los familiares. La atención médica requerirá un rediseño considerable en el que el poder se transfiera a la persona en lugar de permanecer en el sistema. Esto implicaría colocar a las personas que reciben atención en posiciones de poder para decidir cómo se debe brindar la atención y cómo se planifican los servicios. Dado que la complejidad de la atención ha redefinido la forma en que se brinda la atención con varios proveedores que a menudo participan en la prestación de la atención, se requerirá el concepto de integración de la atención en torno a la persona que recibe la atención, siendo el núcleo la asociación y la colaboración.
En la Tabla 3 demostramos las acciones que se requieren para implementar este nuevo paradigma de calidad. La atención centrada en los familiares y en la persona se infunde en todos los esfuerzos por mejorar la atención, la seguridad y la eficacia. La introducción de la transparencia requerirá un cambio de cultura en todos los sectores de la atención médica. La ecología es ahora un dominio central, por lo que todas las decisiones y la planificación requerirán programas para mejorar el impacto sobre el clima y el medio ambiente. Los servicios de salud de calidad se basan en lo que un ser humano ofrece a otro. Estos servicios son fundamentalmente una actividad humana, con los correspondientes derechos, responsabilidades e implicaciones. Para lograr esto, necesitamos una atención de alta calidad para los profesionales que brindan atención y un rediseño de los sistemas, para facilitar una verdadera atención centrada en la persona y la familia. En Tabla 3se sugieren las posibles acciones a emprender, estas no son integrales y serán dinámicas, cambiando en diferentes contextos. Estos, a su vez, pueden convertirse en medidas del proceso de cambio.
Tabla 3.
Los dominios de calidad y acción a tomar.
| Dominio de la calidad | Paciente/Pariente que recibe atención | Persona que brinda cuidado | Organización |
|---|---|---|---|
| Centrado en la persona/parientes | El cuidado que una persona recibe debe estar lleno de amabilidad, dignidad y respeto. Las personas deben ser vistas como un todo y su cuidado debe ser coproducido. La toma de decisiones compartida y la autogestión son esenciales. | La persona que brinda cuidados debe experimentar seguridad psicológica, amabilidad, dignidad y respeto con sentido de pertenencia y significado. Esto facilitará la resiliencia o las habilidades de afrontamiento requeridas por los profesionales de la salud para sentirse física y mentalmente seguros. | El valor central es acerca de la calidad y la atención de la salud centrada en la familia con significado y propósito. El liderazgo se distribuye para generar seguridad física y psicológica para todas las personas que brindan atención. El significado y el propósito del trabajo es parte de toda toma de decisiones y la organización está aprendiendo de la excelencia y los desafíos. |
| La seguridad | Care should be free from harm, where harm is defined as something one would not accept for oneself or one’s Kin (physical or psychological). | Psychological safety is a central part of the culture. Proactive management of risk and learning from incidents is standard. Debriefing and support are provided after an incident. | Learning and understanding how the complexity of the system works, is a daily activity. Designing for safety using human factors is central to all operations. |
| Effective | All care follows evidence-based guidelines and standard operating procedures (SOP) where appropriate, with deviation only as per need of the person receiving care. | Reliable care is provided following SOPs to reduce unwarranted variation. Transparency on (non-)compliance to SOPs is evident. | Translating evidence-based guidelines into local protocols. Benchmarks process and outcome indicators. |
| Efficient | Unnecessary care is not provided. All care should have intended benefit. | Care provided is cost-effective, minimising duplication and waste. Clinicians constantly study processes to improve. Focus on prevention of wasteful processes. Improvement and or management methods are used to decrease waste. | Administrative waste is decreased. Constant attention to pricing and cost of care without decreasing quality is standard. Health is the outcome one aims for, rather than disease management. |
| Accessible and Timely | There are no delays in receiving care. Universal quality with safe access is the goal. | Working in teams to provide care. Available 24/7/365 with respect to staff wellbeing and risk of burn-out and bore-out. | Organisation of services so that they are accessible. Manage the impact of weekend- effect or out-of-office hours demand. |
| Equitable | Care is of the same quality all the time, no matter who you are and where you require care. | Seven-day week service for acute care that is fully staffed for acute care. No racism among staff. Real interprofessional care where all professionals can contribute equally. | Active programmes to decrease institutional racism, or any discrimination based on gender, ethnicity, sexuality disability etc. Focus on the Social Determinants of Health. |
| Eco-friendly | Kin and the person aim to receive care that decreases duplication, repetition and over-investigation or treatment. Decrease unnecessary consultations. | No duplication of tests. Electronic records where possible and use of digital health. Decrease disposables and consumables in all processes. Organise video-consultation to decrease need to attend clinics. | Water and energy management. Less use of plastic. Conversion to reusable energy. Active programmes for heat conservation and efficient water disposal. |
| Core values | Patient or Kin | Provider | Organisation |
| Dignity and Respect | All views are accepted and respected in all decision-making. | Practices shared decision-making. Is treated with respect by other providers from own and other disciplines. Does not see divisions of care. | Develops a culture of learning and respect. Provides a sense of belonging. Develops psychological safety of staff. |
| Holistic | Care addresses physical needs as well as spirituality and mental wellbeing in an integrated manner. | Moral compass in all activities. Treats patients as people, not as diseases and integrates care. | Breaks down the silos between levels of care so that the person experiences integrated care. |
| Partnership and coproduction | Be an active partner in designing health. Able to choose where and how to receive care. | Sees patients as equal partners to develop health. Coproduces health with people. Supports the involvement of patients as experts by experience. | Funciona en todos los sistemas en busca de la salud. ¿Están las personas enfocadas? Realiza programas de coproducción basados en la experiencia. |
| Amabilidad con compasión | Valoración del lado humano de la persona. Los pacientes/parientes son amables con el proveedor. | Valoración del lado humano de la persona. Siempre es más amable de lo necesario. | Valoración del lado humano de la persona. La amabilidad es un indicador de calidad en el cuadro de mando integral. |
El modelo se puede utilizar para definir y traducir su propia visión sobre la calidad o integrar diferentes visiones e ideas en un marco general. El modelo multidimensional se puso a prueba recientemente en diferentes tipos de organizaciones de atención y ayudó a los médicos y gerentes involucrados a definir y especificar los objetivos específicos de la organización para los seis dominios técnicos, el dominio general de la atención centrada en la persona y los familiares y cómo enfocarse en la cuatro valores fundamentales. Por ejemplo, para demostrar la aplicación del nuevo dominio ecológico, se podría preservar la energía, el agua, los recursos, mejorar el uso de intervenciones digitales y disminuir la huella de carbono. Invitamos a los equipos clínicos a usar el modelo para examinar cómo pueden centrarse en la persona y luego publicar su experiencia para que podamos coproducir el futuro.
Conclusión
En los últimos años, ha habido una creciente comprensión de que el diseño actual del sistema de atención médica ha resultado en una disminución del bienestar de los profesionales involucrados en la atención médica, con un aumento de informes de agotamiento y «aburrimiento» 73 . Se ha documentado el impacto de los eventos de seguridad en los médicos y un metanálisis de bienestar y agotamiento demuestra el impacto negativo en los cuidadores 74 , 75 . La revisión de las Academias Nacionales de Ciencias concluyó que la prestación de atención de calidad centrada en la persona requerirá una fuerza laboral cuyo bienestar sea primordial, lo que implica que se debe revertir la deshumanización de la atención médica 76 , 77 .
El enfoque reciente sobre las desigualdades en salud y el racismo estructural hace que un cambio de enfoque sea más apremiante con el concepto de parentesco que llega al núcleo de lo que es ser un sanador. Esta atención a la relación como fundamental no es nueva. Es la base de muchas religiones. Además de la energía puente para nuestro uso cuando abordamos el “cisma”, también reconocemos que numerosas culturas en todo el mundo se han dado cuenta durante siglos de que este reconocimiento universal de la importancia de la relación es fundamental en toda la vida humana. Quizás esto sea más conocido en la filosofía africana de Ubuntu, donde “yo” soy porque “nosotros” somos. Nuestra opinión es que el nuevo modelo de calidad que proponemos es el primer paso en esta dirección para los responsables políticos,
Gestión y Economía de la Salud 
