En este posteo, comunico a todos los lectores, conceptos vertidos en el libro de Peter Lachmann de reciente publicación, porque siempre es importante, reproducir su claridad conceptual y poder de síntesis. Todos los días, los médicos se enfrentan al desafío de mantener a las personas que tratan seguras y libres de daños, al tiempo que brindan la atención que necesitan.
Esta tarea se ha vuelto más difícil como resultado de la creciente complejidad de la atención médica, especialmente en relación con las enfermedades crónicas, y una población que envejece continuamente. La seguridad del paciente es un campo de estudio relativamente nuevo y tradicionalmente no ha sido parte del plan de estudios médico.
El concepto de seguridad del paciente, sin embargo, no es nuevo; la máxima «Primero no hacer daño», atribuida a Hipócrates, se remonta a unos dos mil quinientos años. A lo largo de la historia de la medicina, la seguridad del paciente ha pasado muchos hitos, como las recomendaciones de Semmelweis para lavarse las manos en 1847 y los informes de Florence Nightingale sobre las tasas de infección en los hospitales militares en 1855. En la década de 1960, el daño causado por la talidomida condujo a una mayor comprensión de los eventos adversos relacionados con los medicamentos.
Muchos consideran que el movimiento moderno de seguridad del paciente comenzó después de una publicación del Estudio de Práctica Médica de Harvard en 1991. Este estudio reveló un problema significativo y medible con la seguridad del paciente en los hospitales estadounidenses y en los años siguientes se replicó en todo el mundo, con hallazgos similares. Esto llevó al desarrollo de lo que ahora puede considerarse como la ciencia de la seguridad del paciente. El alcance del problema se destacó en la publicación de 1999 del Instituto de Medicina de To Err Is Human, que detalló el alcance del problema en los Estados Unidos, estimando que hasta 100,000 pacientes mueren cada año por eventos adversos. Al mismo tiempo, en el Reino Unido, el NHS estaba respondiendo a la conciencia emergente de las preocupaciones de seguridad del paciente a través del desarrollo de estrategias de gestión de riesgos clínicos y gobernanza clínica. En 2000, una revisión del NHS, Organisation with a Memory, estimó que había más de 850,000 eventos adversos en los hospitales del Reino Unido cada año. A pesar de esta conciencia, todavía ocurrieron eventos graves, y las investigaciones detalladas revelaron déficits sistemáticos en la seguridad del paciente. Estos déficits incluyeron la falta de una cultura de seguridad, un ambiente de culpa y una comprensión deficiente de cómo estar seguro.
El informe Berwick de 2013, una respuesta a la crisis de la cultura de seguridad en Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, declaró que «el dominio de las ciencias y prácticas de calidad y seguridad del paciente debe ser parte de la preparación inicial y la educación permanente de todos los profesionales de la salud, incluidos los gerentes y ejecutivos».
Este manual tiene como objetivo proporcionar a los médicos de primera línea un trabajo de referencia fácil de leer que pueda abordar este desafío.
El manual trae los principios de seguridad del paciente a los profesionales de la salud de primera línea, como médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud. La seguridad del paciente a menudo se considera un tema complejo. Nuestro objetivo es ofrecer intervenciones simples para proteger a los pacientes y al personal de posibles eventos adversos y daños.
Calidad de la atención y seguridad del paciente
La calidad de la atención siempre ha sido una característica de la atención médica. El movimiento moderno de calidad en la atención médica comenzó con la publicación de Crossing the Quality Chasm por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos en 2001. Anteriormente, se habían desarrollado estándares en el cuidado de la salud y los servicios se habían evaluado en comparación con los estándares en el proceso de acreditación o evaluación externa. Donabedian postuló que uno puede lograr resultados de calidad solo si tiene las estructuras o sistemas en su lugar y si hay procesos mediante los cuales se deben lograr esos resultados. Los últimos veinte años han registrado el crecimiento de la ciencia de la mejora y la implementación, que ha desarrollado teorías y métodos para mejorar la atención. Uno puede ver la calidad de la atención como un sistema compuesto por diferentes componentes o dominios. Si uno quiere lograr una atención de buena calidad, todos los elementos del sistema deben estar completamente operativos, trabajando juntos para garantizar que se logren los resultados deseados.
La figura 1.1 indica cómo todos los dominios de calidad están interrelacionados.
Figura 1.1
El sistema de calidad.
El sistema de calidad funcionará bien cuando exista una cultura que facilite el desarrollo de las estructuras y procesos necesarios para producir el resultado deseado. La atención centrada en la persona o el parentesco rodea todos los dominios de la calidad y debe reconocerse a medida que se desarrolla una atención más segura.
A medida que se explora el desafío de brindar atención segura, se hará evidente que cada dominio de calidad tiene un elemento de seguridad. Por ejemplo, uno de los dominios es la prestación de atención oportuna y de un buen acceso a la atención. Por lo tanto, el diagnóstico tardío es un problema de seguridad y calidad. Un desafío de calidad importante es la prestación de atención equitativa a todos, y esto se aplica a la forma en que diseñamos el sistema para que siempre sea seguro. Este sistema debe operar en todos los dominios de la calidad para permitir el logro de resultados de alta calidad. A medida que uno aprende las teorías de la seguridad del paciente, uno utilizará los métodos de mejora y la ciencia de la implementación para probar e implementar los cambios necesarios para lograr la atención que se desea. Los valores fundamentales de amabilidad, compasión, respeto, dignidad, asociación y atención holística son inherentes al sistema de calidad y centrales para el diseño de sistemas seguros. Los principios y la estrategia de la OMS para la seguridad del paciente La OMS tiene principios rectores que sustentan la seguridad del paciente (recuadro 1.1). Estos son los principios que se aplican dentro de las teorías y métodos presentados en los siguientes capítulos; y son la base de todas las iniciativas de seguridad del paciente.
Principios de la Organización Mundial de la Salud para la seguridad del paciente
Involucrar a los pacientes y sus familias como socios en una atención segura. Lograr resultados a través del trabajo colaborativo. Analizar datos para generar aprendizaje. Traducir la evidencia en una mejora medible. Basar las políticas y la acción en la naturaleza del entorno de atención. Utilice tanto la experiencia científica como la experiencia del paciente para mejorar la seguridad. Inculcar una cultura de seguridad en el diseño y la prestación de atención médica. El Plan de Acción de la OMS tiene varios objetivos ambiciosos, y estos requerirán la aplicación de las teorías y métodos presentados en este libro. Recuadro
1.2 Objetivos estratégicos del Plan de Acción Mundial de la Organización Mundial de la Salud para la Seguridad del Paciente Hacer que cero daños evitables a los pacientes sea un estado de ánimo y una regla de compromiso en la planificación y prestación de asistencia sanitaria en todas partes. Construir sistemas de salud de alta confiabilidad y organizaciones de salud que protejan a los pacientes diariamente de daños. Asegurar la seguridad de cada proceso clínico.
Involucre y empodere a los pacientes y sus familias para ayudar y apoyar el viaje hacia una atención médica más segura.
Inspirar, educar, capacitar y proteger a los trabajadores de la salud para contribuir al diseño y la prestación de sistemas de atención seguros. Garantizar un flujo constante de información y conocimiento para impulsar la mitigación del riesgo, una reducción en los niveles de daños evitables y mejoras en la seguridad de la atención. Desarrollar y mantener sinergias, solidaridad y asociaciones multisectoriales y multinacionales para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención.
Plan de Acción Global de Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud 2021-2030
Las teorías de la ciencia de la seguridad del paciente La ciencia de la seguridad del paciente es un campo en evolución informado por la investigación, el debate y la experiencia del mundo real. En los últimos años, en lo que debe verse como un signo de madurez, ha surgido un mayor espacio para el cuestionamiento y para una evaluación crítica de teorías y métodos. A pesar de los logros ante el avance de la complejidad, las tasas de daño han seguido siendo una preocupación obstinada. Las críticas en el sentido de que la seguridad del paciente ha dejado de progresar, se ha vuelto demasiado burocrática o se ha desviado de la influencia rectora de la ciencia de la seguridad en general deben abordarse examinando nuestra capacidad para reducir el daño de manera consistente.
A medida que el campo ha evolucionado, hay una mejor comprensión de lo que se necesita para que podamos medir y lograr la seguridad. Las teorías cubiertas son prácticas, de modo que el médico ocupado puede hacer que la seguridad del paciente sea parte del trabajo diario. Para estar seguros, siempre necesitamos gestionar el riesgo de manera proactiva; y cada teoría tiene como objetivo proporcionar una manera de hacer esto. La responsabilidad individual y la rendición de cuentas son la base de la mayoría de las iniciativas de seguridad. Sin embargo, dada la complejidad de la atención médica, uno necesita tener un contexto seguro dentro del cual uno pueda brindarla de manera segura. La gestión de riesgos/incidentes críticos ha sido el pilar, y el enfoque original de la seguridad del paciente se limitó a la gestión de riesgos/incidentes y a la revisión de eventos adversos. Esto incluyó la introducción del análisis de causa raíz y el análisis de efectos de modo de falla, que tenía como objetivo comprender la causalidad del daño. Esto es insuficiente para garantizar un sistema más seguro, pero es esencial para destacar dónde debemos mejorar. Los factores humanos y la ergonomía (HFE) es un dominio que se origina en la ingeniería y la aviación y proporciona el marco en el que se basan la mayoría de las iniciativas de seguridad del paciente. La seguridad es el resultado de la interacción exitosa de partes relacionadas de un complejo sistema de interacciones entre los seres humanos, el medio ambiente y las tecnologías que se requieren para completar tareas complejas.
La teoría de la confiabilidad emana del estudio de las «organizaciones de alta confiabilidad» (HRO) en otras industrias, que están diseñadas para tener bajas tasas de defectos, por ejemplo, en la energía nuclear, en el ejército y en el control del tráfico aéreo, donde la seguridad es fundamental para todas las operaciones. HFE es fundamental para el diseño de procesos altamente confiables.
Intervenciones como la estandarización de procesos y vías de atención han logrado un éxito considerable, por ejemplo, en la eliminación de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central.
La teoría de sistemas y la gestión proactiva del riesgo combinan la forma en que el sistema opera a diferentes niveles e introducen el concepto de sistemas adaptativos complejos, en los que no hay procesos lineales sino más bien un conjunto de interacciones siempre cambiantes y, por lo tanto, la seguridad no puede darse por sentada, sino que debe planificarse y gestionarse. Los procesos no son lineales y, por lo tanto, la complejidad del sistema implica que no se puede tener una solución simple que se adapte a todos. La gestión proactiva del riesgo en cada área clínica requiere una evaluación de cómo funciona el sistema y qué tan confiable puede ser en diferentes condiciones. Por ejemplo, los procesos de atención clínica altamente predecibles, como la transfusión de sangre, deben ser altamente confiables, otros pueden apuntar a la capacidad de adaptarse en condiciones cambiantes. Por ejemplo, la cirugía de rutina y algún trauma similar deben ser altamente adaptables. La teoría de la resiliencia considera que la seguridad ocurre en el día a día, con una adaptación constante a las condiciones cambiantes.
Safety II mira la seguridad desde el prisma de lo que funciona bien.
Estudia este proceso y también analiza los eventos adversos, con el fin de permitir que un proceso sea seguro en todas las condiciones. El componente más importante en el desarrollo de un sistema seguro se relaciona con una cultura de seguridad, donde la seguridad está integrada en todo lo que hacemos. La atención médica es una industria de alto riesgo y, por lo tanto, la seguridad debe ser fundamental para todas sus estrategias y políticas. Una organización segura tiene la seguridad como su negocio principal, tiene como objetivo garantizar que todos los que trabajan en el sistema hagan de la seguridad una prioridad y hace todo lo posible para ayudarlos a lograr este objetivo. Hay muchos desafíos para desarrollar una cultura segura, y el más complejo de ellos es ofrecer a los empleados seguridad psicológica, la base del desarrollo de un sistema seguro. Las personas necesitan sentirse seguras para desafiar el status quo, reportar déficits y sentirse empoderadas para mejorar el proceso. Esto requiere un liderazgo que fomente la seguridad, protegiendo y apoyando al personal en lo que se llama una cultura justa. Implica el desarrollo de equipos y la co-creación de seguridad tanto con el equipo como con las personas que reciben atención. Implica hacer que las personas se sientan seguras, para que puedan brindar atención segura. A pesar de que sabemos por qué necesitamos estar seguros y qué debemos hacer para brindar una atención segura, la atención médica aún no es segura (ver Wears y Sutcliffe 2020). Esto puede deberse a las definiciones cambiantes de seguridad y a la falta de acuerdo sobre lo que constituye daño y cómo medirlo. Hemos tendido a medirlo retrospectivamente, pero la última teoría exige anticipar el daño y predecir dónde puede ocurrir, para que podamos minimizar el riesgo a través de la mitigación activa. Se pretende que fomente el desarrollo de sistemas más seguros, en los que todos los miembros del personal se sientan psicológicamente seguros, trabajen juntos sin miedo y compartan las expectativas de brindar atención segura y minimizar todos los daños potenciales.
Gestión y Economía de la Salud 