Kris Vanhaecht , *, Dirk De Ridder , Deborah Seys , Jonas Brouwers , Fien Claessens , Astrid Van Wilder , Massimiliano Panella , Paul Batalden , Peter Lachman
En las civilizaciones antiguas, la mala calidad se trataba de acuerdo con el principio de «ojo por ojo». En la era moderna hemos aprendido de la industria lo que realmente es la calidad. En la antigua Babilonia, el Código de Hammurabi fue emitido alrededor de 1755-1750 aC. Este texto legal pedía «ojo por ojo», por lo que la persona que causa una lesión debe recibir un castigo equivalente a la lesión infligida. Los romanos siguieron el ejemplo con el principio de lex talionis, que era una ley de represalia por la cual una persona que lesionaba a otra era penalizada en un grado similar. Por lo tanto, la víctima recibió el valor de la lesión en compensación.
La calidad incluye estándares, protocolos, pensamiento sistémico y una comprensión de la variación para garantizar buenos resultados. En la era post-COVID, la calidad no se trata solo de especificaciones predefinidas, sino más bien de relaciones e incluso de amor.
La calidad ahora se puede definir como multidimensional, incluida la atención centrada en la persona para pacientes, parientes y proveedores.
La atención debe ser segura, eficiente, efectiva, oportuna, equitativa y ecológica. La alta calidad solo es posible si incluimos valores fundamentales de dignidad y respeto, atención holística, asociación y amabilidad con compasión en nuestra práctica diaria para cada parte interesada en todos los niveles gerenciales y políticos.
La calidad de la atención es un concepto multidimensional en el que la atención centrada en la persona es central. La atención que recibe un paciente debe ser segura, eficiente, efectiva, oportuna, equitativa y ecológica. Se debe prestar atención a la dignidad, el respeto, la bondad y la compasión. Debe haber un enfoque holístico que incluya la asociación con todas las partes interesadas. El único nivel aceptable de calidad que un profesional debe proporcionar es el nivel que aceptaría si su ser querido fuera el próximo paciente.
Durante la Edad Media, guilds supervisaron y formalizaron la práctica de sus oficios. Disciplinaron a los miembros que fueron declarados culpables de hacer trampa con respecto a las horas de negociación, los precios y no mantener una buena calidad. Aquellos que se encontraron en violación de las normas acordadas fueron prohibidos en el guilds [1].
Hoy en día en la medicina, la formación de los clínicos y la práctica médica todavía conservan algunas de las características de los antiguos gremios. Sin embargo, la gestión de la calidad ya no es un mecanismo de compensación negativo, sino más bien un desafío y una oportunidad para avanzar hacia la excelencia. El desarrollo de la calidad en la atención de la salud ha implicado varios pasos. A principios del siglo XX, Codman [2] introdujo el concepto de estándares en la atención médica, aunque la implementación de mejoras no estaba conectada. En la segunda mitad del siglo 20, la atención médica aprendió sobre la mejora de la calidad de la industria manufacturera. En la década de 1950, Edwards W. Deming y Joseph Juran desarrollaron teorías sobre la mejora de la calidad a través de estándares de calidad, especificaciones, inspección de muestreo, mejora continua y control estadístico de procesos. Entendieron que para lograr un producto final de alta calidad, es importante estudiar los procesos que conducen al resultado. Deming [3] propuso que comprender el sistema que produce el trabajo, medir la variación en el sistema, comprender la psicología y tener teorías del conocimiento o el aprendizaje son clave para el éxito. En la década de 1980, Crosby [4] declaró que «la calidad no solo es correcta, sino que es gratuita, y no solo es gratuita, sino que es la línea de productos más rentable que tenemos». En la industria quedó claro que cuanto mayor es la calidad, lo que significa conformidad con las especificaciones predefinidas, menor es el costo total. La calidad seguía estando muy ligada a la eficiencia y al beneficio. En la atención médica, el resultado no es solo la eficiencia y el costo, sino también algo más complejo: años de vida, calidad de vida y resultados clínicos a nivel de paciente individual. Por lo tanto, uno no solo necesita procesos lean o eficientes. Donabedian [5] afirmó que si bien la comprensión de los sistemas y procesos conduce a buenos resultados, no son suficientes y solo son mecanismos habilitadores. Más bien, es la dimensión ética de los individuos lo que es esencial para el éxito de un sistema. Los médicos y las enfermeras son administradores de algo precioso. Afirmó que «en última instancia, el secreto de la calidad es el amor. Tienes que amar a tu paciente y tienes que amar tu profesión. Si tienes amor, puedes trabajar hacia atrás para monitorear y mejorar el sistema» [5]. El tipo de amor al que se refiere Donabedian no es el amor que tienes por tu pareja o hijo; en cambio, es resonancia positiva, como la define Fredrickson [6]. La resonancia positiva es un nutriente diario, como los alimentos y el oxígeno. Se trata de crear felicidad y salud en momentos de conexión. Esa conexión es necesaria entre los cuidadores y los pacientes para poder hacer un esfuerzo adicional y luchar por la excelencia.
La Organización Mundial de la Salud ha definido la calidad como el «grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentaron la probabilidad de resultados de salud deseados» [7]. Esta vaga definición no define lo que significa calidad en la práctica diaria. En su informe histórico de 2001 Crossing the Quality Chasm, el Instituto de Medicina (IOM) definió las seis dimensiones de la calidad como seguras, efectivas, eficientes, oportunas, equitativas y centradas en el paciente [8]. El informe permitió a los responsables políticos, gerentes, médicos y representantes de pacientes discutir la calidad de una manera pragmática y operativa. Las seis dimensiones hicieron que la calidad fuera procesable y abrieron debates sobre el establecimiento de prioridades y sobre las funciones de todas las partes interesadas. El triple objetivo (mejor atención, mejor salud y menores costos) se introdujo en 2008 y se amplió en 2015 al objetivo cuádruple. La atención al proveedor de atención se convirtió en un objetivo adicional para los sistemas de alto rendimiento [9].
Por lo tanto, la calidad en las últimas décadas ha experimentado una evolución importante no solo de manera teórica sino también operativa a través de la introducción de estándares, indicadores, informes públicos, pago por desempeño y acreditación a un enfoque centrado en la persona con resultados informados por el paciente, medidas de experiencia para los pacientes y la fuerza laboral, y coproducción de atención. Esta es la razón por la que la calidad se define ahora como un concepto multidimensional.
Como informan Lachman et al [10], la calidad debe ser una combinación de dimensiones técnicas y valores fundamentales para la atención que se basan en la visión real y los desafíos de nuestra sociedad.
La dimensión original de la OIM de la atención centrada en el paciente ahora se define como la dimensión general «atención centrada en la persona y los parientes» que requiere atención a los pacientes, sus parientes y los proveedores y profesionales de atención médica en todo lo que hacemos.
Seis dimensiones técnicas más permanecen en el modelo multidimensional: segura, efectiva, eficiente, oportuna, equitativa y ecológica. La última dimensión es nueva, ya que la atención médica sostenible debido al cambio climático es ahora un desafío a nivel individual, organizacional y global.
Para lograr el objetivo de la atención centrada en la persona combinada con puntajes óptimos para las seis dimensiones técnicas, necesitamos comprender los valores fundamentales de la atención. En el modelo multidimensional se definen cuatro: dignidad y respeto; atención holística; asociación; y amabilidad con compasión. Se requiere un liderazgo clínico real para vincular estos valores fundamentales a las dimensiones técnicas y generales.
Esto requerirá un reconocimiento continuo de la resiliencia de nuestros pacientes y fuerza laboral, como se ha evidenciado en la pandemia de COVID-19. Nuestra búsqueda continua de la excelencia para todas las dimensiones del modelo de Lachman requerirá transparencia en todos los niveles de gestión y políticas [10].
Además, recuerde que el único nivel aceptable de calidad es el nivel que aceptaría si su ser querido fuera el próximo paciente.
Gestión y Economía de la Salud 