Serie Calidad Entrega 9 Atención médica basada en el valor desde la perspectiva del profesional de la salud: una revisión sistemática de la literatura.

Los sistemas de atención médica se mueven cada vez más hacia la «atención médica basada en el valor» (VBHC) (1), con el objetivo de mejorar aún más la calidad y el rendimiento de la atención, así como el uso equitativo, sostenible y transparente de los recursos (1–3). Hasta ahora, falta una definición globalmente compartida de VBHC (4). Sin embargo, una característica compartida por la mayoría de los programas de VBHC es el enfoque multifacético que, además de los resultados clínicos, proporciona un lugar destacado a los indicadores de calidad y rendimiento informados por los pacientes. Ejemplos de estos incluyen «Medidas de resultado informadas por el paciente» (PROM) y «Medidas de experiencia informada por el paciente» (PREM) (2).

Los primeros iniciadores de VBHC afirman que, además de mejorar el valor de la salud, el bienestar de los empleados debe ser parte de los imperativos de las organizaciones de atención médica, ya que los profesionales de la salud desempeñan un papel central en VBHC (1). Esto se alinea con el objetivo cuádruple de (1) mejorar los resultados de salud para los pacientes, (2) mejorar la experiencia del paciente, (3) mejorar la experiencia del profesional de la salud y (4) reducir el costo (5).

En comparación con las prácticas de atención tradicionales, VBHC puede cambiar el trabajo de los profesionales al introducir nuevas actividades de atención que promueven el valor y la atención basada en el equipo (6). Tales actividades incluyen discutir el valor con los pacientes, tomar una decisión compartida, aprender y mejorar en función de los indicadores de calidad y rendimiento y proporcionar atención en las vías (7–9). Aunque es posible que estas actividades no sean todas completamente nuevas (10), la diferencia es que cada actividad ahora se utiliza como un medio para generar valor en lugar de ser un objetivo final en sí mismo. VBHC es diferente de la atención actual y requiere nuevas competencias de los profesionales (11). Los factores psicosociales en el trabajo describen cómo los factores laborales, como el entorno laboral y el contenido del trabajo, interactúan con factores personales, como la competencia y las expectativas de una persona, para afectar la experiencia y el bienestar de los empleados (12, 13). Por lo tanto, podemos esperar cambios en el bienestar de los profesionales con VBHC actualmente ganando terreno.

Sin embargo, hasta la fecha, la evidencia de estudios que toman una perspectiva psicosocial sobre VBHC, con ideas sobre cómo los profesionales contribuyen a VBHC y cómo VBHC influye en su bienestar, está dispersa. Es comprensible que la mayoría de los estudios sobre VBHC se centren en los pacientes y los resultados clínicos (14-16) y se basen en los conocimientos de la ciencia de la implementación [por ejemplo, (17-19)]. Las revisiones anteriores centradas en los profesionales de la salud y VBHC estudiaron la educación (20) y las intervenciones para reducir el comportamiento de bajo valor (21). La literatura actual sugiere que VBHC satisface el interés de los profesionales, es decir, ofrecer valor para los pacientes (1) y contribuye positivamente a su experiencia laboral (22). Sin embargo, la relación entre VBHC y los intereses de los profesionales ni la contribución de VBHC a su experiencia laboral se ha establecido de manera convincente. La literatura actual sugiere una relación entre VBHC y varias demandas y recursos laborales, incluida la presión laboral, las demandas emocionales y la autonomía (23). La literatura sugiere además relaciones positivas y negativas entre VBHC y el bienestar de los profesionales, como la mejora del compromiso (24) y los temores potenciales sobre, entre otros, la responsabilidad y la competencia basada en el valor en los resultados (1).

Esta revisión sistemática de la literatura sintetiza los hallazgos empíricos centrados en la pregunta «¿cómo se relaciona VBHC con el profesional de la salud y viceversa?». La revisión tiene como objetivo proporcionar una visión general completa de los roles de los profesionales en VBHC, las demandas de trabajo experimentadas y los recursos, así como el impacto que el trabajo basado en valores puede tener en el bienestar de los profesionales. Este trabajo puede contribuir a mitigar o evitar factores psicosociales adversos en el trabajo para los profesionales de la salud en VBHC y mejorar los factores psicosociales positivos.
Métodos
Esta revisión sistemática siguió las directrices PRISMA2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (25).

Estrategia de búsqueda
Se desarrolló una extensa estrategia de búsqueda de tres brazos en consulta con la Biblioteca Médica del Centro Médico Erasmus. La cadena de búsqueda siguió a la declaración PICO al incluir palabras clave que describen (1) la población, es decir, profesionales de la salud, sus equipos u ocupaciones específicas, (2) la intervención, es decir, VBHC, y (3) los resultados, es decir, cómo la población afecta A VBHC o viceversa (ver Material Complementario 1). El comparador no es aplicable en este trabajo.

La primera parte de la cadena de búsqueda incluyó descripciones genéricas de profesionales o equipos de atención, como «profesional», «personal», «enfermera» y «clínico», así como ocupaciones específicas derivadas de la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO-08 (26). Se incluyeron las ocupaciones tanto en el hospital como en otros entornos de atención médica.

En línea con la terminología utilizada por Porter y Teisberg (1), incluimos «cuidado de alto valor» y «cuidado impulsado por valor» en la cadena de búsqueda como sinónimos de VBHC. En el segundo brazo de la estrategia de búsqueda, se buscó el uso de «basado en valores» O «basado en valores» O «de alto valor» O «impulsado por el valor» mencionado dentro de tres palabras a distancia de la palabra «cuidado» O «atención médica», ya que falta un término de encabezado de sujeto médico (MeSH) para VBHC. Se excluyeron los estudios que solo informaban sobre métodos de pago basados en el valor, ya que están más allá del alcance de nuestro trabajo.

En tercer lugar, se buscaron palabras clave que describieran una relación, una característica o acción de un profesional o un resultado relevante para los profesionales. Ejemplos de palabras clave que describen una relación fueron «afecto», «causa» y «beneficio». Las palabras clave que describen una característica o acción de un profesional incluyen, entre otras, «actitud», «conocimiento» y «comportamiento». Las palabras clave que describen un resultado relevante para los profesionales se extrajeron de la literatura relevante y las listas de valores humanos (27, 28) e incluyeron, entre otros, «carga de trabajo», «autonomía» y «compromiso».

La cadena de búsqueda se puso a prueba comprobando si un conjunto preseleccionado de 10 estudios relevantes se recuperó realmente al realizar la búsqueda, lo que fue el caso de los 10 estudios. El Material Complementario 1 contiene la cadena de búsqueda completa y una explicación adicional. La búsqueda se realizó el 21 de diciembre de 2020 en siete bases de datos, siendo Embase.com, Medline ALL Ovid., PsycINFO ALL Ovid, Web of Science (SCI-EXPANDED & SSCI), CINAHL EBSCOhost, Business Source Premier EBSCOhost y EconLit ProQuest. Se excluyeron los documentos de la conferencia.

Proceso de selección
Dos de los autores realizaron de forma independiente un proceso de selección de dos pasos, que comprende la selección de títulos y resúmenes y la evaluación de texto completo. La selección de títulos y resúmenes dio lugar a estudios elegibles para la evaluación de texto completo. En ambos pasos, los estudios se sometieron a criterios de elegibilidad predefinidos. Se incluyeron artículos con resultados de cribado inconsistentes entre el primer y segundo evaluador durante el cribado de títulos y resúmenes para la evaluación de texto completo. En caso de resultados de cribado inconsistentes en la evaluación de texto completo, los autores discutieron el artículo y cuando no se alcanzó un consenso, la evaluación de texto completo por parte del último autor fue decisiva. Este fue el caso de tres periódicos.

Criterios de elegibilidad
Los criterios de exclusión para todos los estudios obtenidos fueron «no un artículo y/o revista revisados por pares», «sin datos empíricos», «no parte de/contribuyendo a VBHC o sinónimo», «sin relación con el profesional de la salud», «solo sobre la educación de VBHC», «solo sobre el pago basado en el valor o sinónimo» y «no en inglés». En ausencia de consenso sobre una definición de VBHC (4), se basó en el juicio de los autores, es decir, se asumió que cualquier estudio en el que el autor original identificara la intervención como «atención médica basada en valores» o sus sinónimos se refería a VBHC. Identificamos a un profesional de la salud como cualquier persona que cuida, o tiene como objetivo curar, a pacientes o clientes con una capacitación formal para hacerlo. En consecuencia, los consultores, el personal administrativo y el analista de datos, entre otros, no fueron considerados como profesionales de la salud.

Extracción de datos
La extracción de datos comprendía dos pasos. En primer lugar, se extrajeron las características generales de los estudios. Esto fue seguido por la extracción de datos sobre la relación entre VBHC y el profesional de la salud.

Características generales de los estudios Los elementos para la extracción de datos genéricos se basaron en la discusión entre todos los autores e incluyeron el año de publicación, el país, el objetivo del estudio, el diseño del estudio, el entorno de atención médica, la profesión, la disciplina de atención médica, la terminología de VBHC, los componentes de VBHC aplicados y el grado de participación de los profesionales en VBHC. Los datos fueron resumidos por el primer autor.
La relación entre VBHC y el profesional de la salud En primer lugar, se aplicó un enfoque inductivo para analizar la relación entre VBHC y el profesional de la salud mediante el análisis temático (28). Esto comenzó con la familiarización con las secciones de «Resultados» en los estudios incluidos y la selección de citas relevantes. Posteriormente, se adjuntaron a las citas seleccionadas códigos semánticos que reflejaban fielmente la redacción de los autores originales. Posteriormente, los patrones repetidos de significado en estos códigos se agruparon para generar temas latentes que describían los códigos subyacentes. Por último, se revisaron los temas y se indicó la posible interconectividad entre los temas para derivar un mapa temático. Se utilizó el software Atlas.TI para facilitar este proceso.
El mapa temático resultante mostró varias similitudes con el modelo conceptual Job Demands-Resources (JD-R) (12). JD-R es un reconocido modelo psicosocial aplicado para explorar y diseñar la interacción entre «el trabajo» y «el profesional». Más específicamente, JD-R describe que el trabajo tiene ciertas características que hacen que los profesionales se sientan comprometidos o tensos, dependiendo de si se percibe que dan energía, es decir, recursos laborales, o toman energía, es decir, demandas laborales. El nivel de compromiso y la tensión laboral se pueden utilizar posteriormente para predecir el rendimiento. Dado que JD-R permite un uso flexible y una adaptación para adaptarse a contextos específicos (29), adaptamos iterativamente el modelo JD-R incluyendo todos los datos abstractos sobre la relación entre VBHC y el profesional. El uso de JD-R como un modelo conceptual subyacente permitió que nuestros hallazgos se compararan con trabajos académicos anteriores sobre demandas y recursos laborales.

Posteriormente, se utilizó el modelo JD-R modificado resultante para el análisis deductivo. Las citas de las secciones «Resultados» de los estudios incluidos se seleccionaron y se adjuntaron a uno o varios componentes del modelo JD-R modificado utilizando el software Atlas.TI. De acuerdo con los criterios de elegibilidad, se omitieron los datos sobre el pago basado en el valor y la educación VBHC. Las citas resultantes fueron analizadas tanto a nivel latente como semántico. El enfoque latente se aplicó para definir si las experiencias eran un recurso o demanda de trabajo, ya que a menudo no se mencionaba explícitamente. A continuación, trabajamos a partir de la redacción utilizada por el autor original para agrupar inductivamente datos similares dentro de los componentes JD-R para formar códigos. Los códigos resultantes incluían, entre otros, «carga de trabajo» y «alegría en la práctica». En general, el proceso de análisis fue iterativo y evolucionó de la descripción a la interpretación. A lo largo de este proceso se discutieron las evidencias e interpretaciones descriptivas con todos los coautores para validar la línea de razonamiento, la exhaustividad y la representación adecuada de los estudios incluidos.

Evaluación de la calidad
La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se realizó mediante la Herramienta de Evaluación de Métodos Mixtos (MMAT) (30), que es aplicable a los estudios cualitativos, cuantitativos y de métodos mixtos. Para cada diseño de estudio, MMAT proporciona un conjunto de cinco criterios de calidad. Los estudios de métodos mixtos se evaluaron sobre la base del conjunto de criterios cualitativos y cuantitativos y un conjunto complementario que evalúa específicamente la calidad del diseño de los métodos mixtos. Las puntuaciones dieron lugar a una clasificación de cada estudio en calidad de investigación «alta», «media» o «baja». El Material Complementario 2 proporciona detalles sobre la metodología de puntuación y las puntuaciones MMAT para cada estudio incluido. Se utilizó la evaluación de la calidad para proporcionar una impresión general de la calidad del estudio. No se excluyeron los estudios sobre la base de las puntuaciones de la MMAT.

Resumen de los elementos específicos de VBHC 

Para mayor concisión, los hallazgos de los elementos específicos de VBHC (columna izquierda en Figura 3) se resumen a continuación. Los detalles se proporcionan en el Material Complementario 4. Los elementos específicos de VBHC comprendían «el profesional», «el trabajo» y «el entorno» como se describe desde la perspectiva del profesional.

El profesional 

Identificamos tres temas relacionados con el profesional de la salud, a saber: (1) características personales y profesionales, (2) conciencia conceptual y comprensión, y (3) actitudes hacia VBHC. En cuanto a las «características personales y profesionales», los estudios investigaron, entre otros, la edad, la función laboral y los valores profesionales en relación con la conciencia de VBHC (4647). Otros estudios mostraron resultados mixtos con respecto al género y la función laboral en relación con las actitudes y puntajes de VBHC (234849). En segundo lugar, los académicos investigaron la conciencia conceptual de los profesionales (33464750) y la comprensión (24313335464951-55) de VBHC, que reveló variación y posible priorización de los resultados del paciente o la conciencia de los recursos. Por último, las actitudes de los profesionales hacia VBHC demostraron ser positivas (14232431333546485358) y/o negativas (232431333538475053555759 ). Las actitudes positivas incluyeron profesionales que mencionaron que VBHC fue recibido con esperanza (35), convicción (24), entusiasmo y entusiasmo (33), y con preparación sugerida (58). Las actitudes negativas incluyeron crítica (53), inconvenientes percibidos (23) y resistencia (24475155), especialmente a la luz de considerar los costos (38525557) y discutir los costos con los pacientes (5758).

El trabajo de buscar valor en el cuidado 

En relación con los roles y comportamientos de los profesionales, los estudios describieron VBHC como una iniciativa de abajo hacia arriba (1424313234475354) que amplió los roles y estableció nuevos roles como la función de «enfermera de contacto» (142432566066 ). El liderazgo comprometido se estudió en términos de necesidad, enfoques de liderazgo, competencia, características personales, así como profesiones que se sugirieron para asumir roles de liderazgo (3334546667). El análisis reveló 10 comportamientos específicos que los profesionales persiguieron en VBHC, además de actuar según sus estándares profesionales (68). Estos comportamientos interconectados y que se refuerzan mutuamente, tal como se visualizan en Figura 4, son (1) centrarse en lo que importa a los pacientes y adoptar otras mentalidades de VBHC (243133475052536162), (2) medir los resultados (14243135445668), (3) aprender y mejorar la atención (14243134475362 666870), (4) organizar la atención en torno al ciclo completo de la enfermedad (2432444554606164667073), (5) participar en la salud y prevención de la población (2462667072), (6) discutir el valor en el encuentro clínico (31 475055565863647475), (7) involucran a representantes de pacientes (24313350), (8) asumen la responsabilidad de los pacientes y los recursos (31333844474854576064 68697475), (9) practicar el compromiso de abajo hacia arriba (1424313547), y sobre todo (10) trabajar en equipo y colaborar (313450616266687276).

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Figure 4

Professionals’ behaviors to pursue value in care identified from thematic analysis.

The Environment 

Related to the perceived VBHC environment, six factors were identified, namely (1) employer characteristics, (2) culture, (3) Human Resources (HR) and capacity, (4) organizational facilities and approaches, (5) meso- and macro-level obstacles, and (6) the time era. First, studied employer characteristics included hospital type, region, health-care intensity, and number of clinicians. These factors were related to, among others, self-reported knowledge, perceived barriers, behaviors, and performance in VBHC (23485563646970747577). Concerning culture, participants called for culture change (24314756) and mentioned the need for specific cultures, particularly cultures that are transparent and blame-free (1431485356666972). Related to HR and capacity, studies discussed staffing constraints (33495961), the importance of staff stability (245966), staff composition including the use of alternative providers and medical assistants [e.g., (14243335606466717276)] and specific open job positions (3334627278). Remarks made about organizational facilities and approaches involved professionals’ desire for dedicated VBHC time (145966), step-by-step implementation (3435567276), and an overall supportive environment (243153545657596265667273) with specific attention for engaged leadership (1433355466). Analysis revealed several meso- and macro-level impediments to VBHC (2435495476) such as current waitlists to access specialists. Last, related to the time era, one study reported on the expected progressive impact of Covid-19 on VBHC (72).

Job Demands and Job Resources 

One study specifically investigated job resources and job demands in relation to professionals’ attitudes toward high-value care, cost incorporation and perceived drawbacks using JD-R (23). Associations, both positively and negatively, were found for the following job demands and resources: autonomy, work pressure, opportunities for development, supervisory coaching, cognitive demands, and emotional demands.

In combination with the remaining studies, thematic analysis identified 16 job demands and resources (see Figure 3), a saber: ajuste de roles o tensión de roles, carga de trabajo e inversión de tiempo, competencia, complejidad de tareas, método de trabajo, significado en el trabajo, contacto mejorado o más desafiante con el paciente, trabajo en equipo y comunicación, comodidad y confianza, retroalimentación y oportunidades para el desarrollo personal, ritmo de cambio y disponibilidad de tiempo, datos y TI, autoridad y voz, autonomía, apoyo y legitimidad organizacional y, por último, orgullo. La mayoría de estas construcciones pueden ser tanto una demanda como un recurso dependiendo de si dan o toman energía. Todas las construcciones mencionadas anteriormente se discuten a continuación. Se proporciona una visión general en Cuadro 1.

Cuadro 1

Descripción general y citas ilustrativas sobre las demandas de trabajo y los recursos en VBHC.

Demandas de trabajo y recursosEspecificaciónEstudiosCita ejemplificadora
Rol (ajuste y tensión)Recurso VBHC(24313554556672)«Parece que VBHC apela a la esfera de interés más cercana de los profesionales de la salud» (31)
Demanda de VBHC(142432345155606974)«Otro problema fue que a los líderes de equipo les resultó difícil priorizar su trabajo de implementación porque sentían que sus pacientes eran su primera prioridad» (33)
Demanda ambiental(333855)«A la complejidad de aprender a proporcionar HV3C se sumaron los mensajes mixtos que los residentes recibieron a nivel del lugar de trabajo con respecto a su papel en HV3C» (55)
Carga de trabajo e inversión de tiempoRecurso VBHC(606672)«[..] los asistentes médicos alojarían a los pacientes, se asegurarían de que toda la documentación estuviera impresa y completa, y actuarían como escribas ingresando la mayor parte de la información en el EHR. Esto permitió a los médicos centrarse en los pacientes, no en el HER [registro electrónico de salud]. Como dijo un médico: «¡Tengo que practicar la medicina de nuevo!» (66))
Demanda de VBHC(31335162667173)[Las barreras más comunes para la atención de alto valor incluyeron:] «mayor tiempo y esfuerzo» (51)
Demanda ambiental(33)«Sin embargo, las dificultades para acceder a los datos, especialmente desde el sistema informático interno, requirieron demasiado tiempo y energía porque requirió mucho trabajo manual» (33)
CompetenciaRecurso medioambiental(757779)«Los puntajes medios medidos más altos se encontraron en las áreas de competencia ‘Cuidado de enfermería basado en valores’ y […]» (79)
Demanda ambiental(3133384950555759606275)«Nuestros expertos tenían la preocupación de que […] muchos carecen de las habilidades y la capacitación para aprovechar esos datos, ya sea que los datos hayan sido ‘extraídos’ por sí mismos o por un científico de datos» (62)
Complejidad de la tareaDemanda de VBHC(6073)«Los participantes compartieron otra desventaja de CPW [vías clínicas] es la ‘sobrecarga de información’, donde se percibe que el número y la longitud de las vías aumentan con el tiempo. A los proveedores les resulta difícil mantenerse al día sobre qué vías existen y no pueden educarse sobre el contenido» (73)
Método de trabajoRecurso VBHC(2431324950)«Los participantes declararon que VBHC incluye mejores métodos de trabajo y organización del trabajo» (31)
Demanda de VBHC(1449)«Falta un enfoque sistemático para la identificación del potencial de mejora, y la selección e implementación de iniciativas de mejora. Los médicos mencionaron explícitamente que luchan con esto». (14)
Environment demand(24)This organizational structure was frustrating as this contributed to difficulties in tracking and following patients during the course of the disease when they crossed boundaries between departments” (24)
Meaning in workVBHC resource(243132355660616673)The presence of medical assistants, care coordinators, and other team members, in conjunction with population management tools, created the opportunity to better understand, manage, and care for individual patients and different populations” (66)
VBHC demand(2431)Engagement for VBHC also decreased when participants did not see any actual activity or result of their implementation work” (24)
Environment demand(24)Being forced to make cancellations caused frustration among participants. They then lost their confidence in working with VBHC and found it meaningless trying to make smaller changes in the process when the great problem was lack of capacity” (24)
Patient contact (improved and challenging)VBHC resource(506173)CPW [clinical pathways] not only improve communication among team members but facilitate conversations with patients and families regarding plans of care” (73)
VBHC demand(49515557697375)Nearly 40% reported that clinicians are uncomfortable discussing the costs of tests or treatments with patients and reported that clinicians do not feel that physicians should discuss costs with patients” (57)
Teamwork and communicationVBHC resource(244453616673)Planning the production also included improvements in the communication between in- and outpatient wards” (32)
VBHC demand(24)People get confused when we have to start working between silos according to the principle of value for the patients” (24)
Environment demand(3347495173)This pressure to comply results in providers describing feelings of guilt when non-adherent, which can prevent high-quality care and create conflict within a team” (73)
Comfort and confidenceVBHC resource(73)CPW [clinical pathways] offer the additional benefit of providing practice validation, fostering confidence, and affirming clinical decision-making skills” (73)
VBHC demand(485155606975)[Certified Medical Assistants mention] “a lack of comfort with the complexity of the new tasks” (60)
Environment demand(33)The participants were also uncertain as to whether or not this manual work could negatively influence the validity of the data” (33)
Feedback and opportunities for personal developmentVBHC resource(9565773)Measuring outcomes and discussing them at an OCN [obstetric collaborative networks] level was considered to have the potential to stimulate learning” (56)
VBHC demand(5773)In the absence of such tools, participants perceived a lack of insight into their own care delivery, which was considered a real hindrance to critical refection on HV3C delivery and their ability to train residents in such behavior” (57)
Pace of change and time availabilityEnvironment demand(1424334950556074)[They] expressed the view that they were burdened by the pressure of time. Participants did not have time to anchor changes in work outside the pilot project team. It was more important to uphold the consultants’ time plan than actually to allow enough time for related health personnel” (24)
Datos y TIRecurso VBHC(3250)«Los facilitadores experimentados se centran en la disponibilidad de puntuaciones individuales, N = 1, PROMs, que podrían preparar tanto a los pacientes como a los profesionales para la discusión de los valores de los pacientes» (50)
Recurso medioambiental(5061)«Visualización avanzada de las barras y gráficos de las puntuaciones de proms (N = 1) [como facilitador]» (50)
Demanda de VBHC(50)«Falta de visión general de todas las opciones existentes para los grupos específicos de pacientes, por ejemplo, con respecto a la atención transmural, la rehabilitación y la atención primaria» (50)
Demanda ambiental(142431333548506266697276)«También informaron de un acceso deficiente tanto a datos de calidad como a datos de costos» (48)
Autoridad y decirDemanda ambiental(1424335576)«La falta de poder dentro del equipo de implementación para impulsar el cambio» (76)
AutonomíaDemanda de VBHC(73)«Los médicos informaron presión para cumplir con CPW [vías clínicas] […] Los participantes expresaron su preocupación de que CPW aliente a los proveedores a adherirse a un algoritmo o un plan esbozado, lo que puede sofocar la educación al limitar las habilidades de pensamiento crítico y la autonomía. La CPW conduce a la ‘medicina prescriptiva’ donde la atención puede simplificarse demasiado» (73)
Demanda ambiental(24)«El alto ritmo durante los primeros tres meses privó a los participantes de su propia autonomía» (24)
Apoyo y legitimidad organizacionalRecurso VBHC(24)«Incluso si era imposible hacer uso de todas las opiniones y experiencias de los representantes de los pacientes, los participantes estaban orgullosos de su cooperación con los representantes, ya que esto contribuía a la legitimidad de su trabajo de implementación» (24)
Recurso medioambiental(2433485069)«Con el tiempo, los participantes llegaron a comprender la importancia del punto de vista inequívoco del director del hospital de que VBHC debía usarse como una herramienta de gestión. Este punto de vista dio legitimidad a las decisiones dentro de los equipos» (33)
Demanda ambiental(24323335557276)«Los participantes sintieron que habían sido arrojados al fondo cuando se trataba del trabajo de implementación» (33)
OrgulloRecurso VBHC(24)«[…] los participantes se sintieron orgullosos de su cooperación con los representantes, ya que esto contribuyó a la legitimidad de su trabajo de implementación» (24)

Abrir en una ventana separada

El rol 

de VBHC en sí mismo y cómo las organizaciones dieron forma a VBHC impactaron los roles e intereses de los profesionales tanto positiva como negativamente. VBHC puede considerarse un recurso de trabajo ya que los profesionales de la salud mencionaron que VBHC se alineó con su interés, ética y naturaleza de su trabajo y los reconectó con su verdadero papel (24313554556672). Dentro de VBHC, los equipos y los flujos de trabajo se reconfiguraron para permitir que todos utilicen sus competencias al máximo. Sin embargo, cuando la reconfiguración fue inadecuada, los profesionales se preocuparon por convertirse en especialistas en TI y se vieron obstaculizados para utilizar sus competencias de manera óptima (66). En consecuencia, los profesionales experimentaron demandas laborales cuando su entorno de trabajo no los apoyó para ejercer su papel (333855). La propia VBHC también introdujo la tensión de rol (142432345155606974). Por ejemplo, a los profesionales les resultó difícil equilibrar la atención al paciente y el trabajo de implementación (33), cuestionaron su papel en la discusión de los costos con los pacientes (69) y experimentaron falta de claridad de roles debido a las nuevas responsabilidades en VBHC que aún no se formalizaron (1432). Los residentes en particular experimentaron tensiones específicas relacionadas con el establecimiento de prioridades entre VBHC y los objetivos de aprendizaje y se sintieron inseguros sobre su contribución a VBHC (51556074).Se sugirió que 

VBHC de carga de trabajo e inversión de tiempo 

tomara más tiempo y esfuerzo que proporcionar atención de menor valor y, por lo tanto, se consideró una demanda de trabajo (31335162667173). Entre otros, la prestación de servicios preoperatorios y el trabajo continuo en las vías se consideraron lentos. En relación con las instalaciones y los recursos de la organización en el entorno de trabajo, se sugirió que los sistemas de datos inadecuados aumentarían la carga de trabajo al exigir más trabajo manual (33). Sin embargo, cuando el flujo de trabajo y las composiciones de los equipos se formaron adecuadamente, los profesionales experimentaron una reducción de la carga de trabajo administrativo (606672). Esto sugiere que VBHC también puede convertirse en un recurso de trabajo.

Competencia 

Aunque los residentes informaron un conocimiento adecuado de VBHC (75) y las enfermeras mencionaron VBHC como una de sus mejores competencias (7779), la mayoría de los estudios revelaron déficits de conocimiento, habilidad y experiencia (3133, 384950555759606275 ). Estos déficits se relacionaron, entre otros, con la adaptación de la atención, la gestión de la complejidad de los casos, la integración y coordinación de la atención, la TI y los datos, la mejora de la calidad, la interpretación y el uso de los puntajes de las PROM, la exploración de las opciones de tratamiento, la evaluación comparativa, el conocimiento sobre los costos de atención médica y el mantenimiento general del conocimiento.

Task Complexity 

Two studies reported on increased task complexity in VBHC. One study mentioned that nurses experienced complexity with new tasks in VBHC as a result of task expansion (60). The second study suggested information overload due to working with care pathways (73).

Work Method 

Professionals appreciated VBHC’s contribution to easier, more effective and better structured ways of working (2431324950). VBHC was mentioned to make patient follow-up easier, to bring more focus, specific tasks, and better insight in care processes. Moreover, VBHC was considered a tool for well-founded decisions and documentation (3132). However, professionals mentioned to lack an approach to quality improvement and felt hindered by pathways and guidelines that were inexplicit and difficult to access and interpret (144973). Organizational structure and division of financial responsibilities were environmental factors experienced to obstruct care processes (24).

Meaning in Work 

Participants experienced successes from their value-based efforts and increased sense of purpose and mission (243132355660616673). Examples of successes were better care transitions, achievement of the Triple aim, reduction of low-value care, elimination of care variation, and overall improved care in favor of the patient. Visible effects were mentioned to be motivating, and when invisible this had negative impact on engagement (2431). Remarkably, one study reported that only half of the participants saw success from their efforts to promote quality care at lower cost (69). Furthermore, one study described that implementation work was seen as an “obligation” and considered meaningless in light of persisting root-cause problems in the organization (24). This experience was characterized as a job demand that stemmed from characteristics of the environment.

Patient Contact 

Both beneficial and adverse outcomes of VBHC on patient contact were reported. On the one hand, VBHC was experienced to improve patient contact. In particular, PROMs prepared patients and professionals for discussing patient values (50), care pathways facilitated conversations with patients and families regarding plans of care (73), and patients perceived their professionals to be better informed as result from strengthened team-based care (61). On the other hand, professionals seemingly faced more challenges in value-based patient contact (49515557697375). Professionals reported difficulties, reluctance and discomfort when discussing VBHC with patients, specifically costs (48555769), and the choice of non-treatment (50). Professionals also mentioned to face demanding patients and patients with wrong expectations, which hindered or even prevented them to provide VBHC (49515575). Last, concern was expressed about pathways limiting patient discussions by creating “tunnel vision” (73).

Teamwork and Communication 

VBHC created organizational imperative for professionals to cooperate and was considered to facilitate cooperation by providing a shared language. This resulted in the perception of more and better teamwork (24324453616673). However, collaboration between silos was mentioned to cause confusion (24). Prompted by the environment, participants felt it was difficult to maintain staff engagement, faced adverse behavior of colleagues, and reported on being tangled up in discussions about (im)possibilities regarding data collection (3347495173).

Comfort and Confidence 

While pathways enhanced confidence by affirming clinical decision-making (73), professionals also experienced lack of comfort and uncertainty in VBHC (48515560697375). Among others, professionals felt lack of comfort with the complexity of new tasks (60) and comfort with cost conversations varied (4851). Diagnostic uncertainty and concerns about inadequate patient follow-up were identified as reasons why professionals overuse resources (75). Professionals also felt insecure when they had to capture data manually due to IT limitations (33), being an environment-specific factor.

Feedback and Opportunities for Personal Development 

VBHC education and training, as environmental factors, have not been included in this study. However, it is of interest to note that professionals reported on learning potential being stimulated by outcome information (956), feedback tools (57), and pathways (73). However, professionals also recognized that pathways possibly limit learnings (73). Feedback tools were considered useful and when absent professionals experienced this as hindering (57).

Pace of Change and Time Availability 

Participants felt pressured by time, especially due to the absence of dedicated time for VBHC activities and rapid pace of implementation (1424334950556074). Due to this pressure, participants felt deprived of their autonomy (24) and reported losing focus (55). They regretted not working up to their best (33) and fell back into care of lower value (74).

Data and IT 

Professionals valued that VBHC provided access to PROMs scores of individual patients and patient codes (3250). Professionals appreciated work environments that provided advanced PROMs score visualizations and adequate access to the electronic health record (5061). Hindrance was experienced as a result of not having access to aggregated PROMs data and lacking overview of treatments options (50). Furthermore, various deficiencies related to data, IT, data collection routines, and infrastructure hindered professionals in pursuing VBHC (142431333548506266697276). These demanding situations were triggered by inadequate organizational structures and resources in the professional’s work environment.

Authority and Say 

Some professionals felt obstructed to participate in VBHC and drive VBHC as a team leader (1424335576). This was caused by a lack of authority and say within their work environment. This lack was considered problematic as it hindered decision-making.

Autonomy 

As a characteristic of VBHC, professionals experienced reduced autonomy due to the felt pressure to abide by pathways (73). As an environmental demand, professionals described being deprived of their autonomy due to rapid implementation of VBHC (24). Additionally, two studies reported on autonomy of professionals being purposefully adjusted in VBHC. One study increased professionals’ autonomy to advance VBHC. In this study professionals were authorized to select their own performance metrics (23). In another study, autonomy of junior residents was reduced as they were seen as potential providers of lower value care and hence in need of guidance and limits (57).

Apoyo Organizacional y Legitimidad 

Los profesionales experimentaron legitimidad en el trabajo basado en valores como resultado de la participación de representantes de pacientes (24), lo que en consecuencia se consideró un recurso derivado de VBHC. Hubo variaciones en la medida en que los profesionales se sintieron apoyados en su entorno de trabajo. En el lado positivo, los profesionales describieron, entre otros, el apoyo de los gerentes, el liderazgo y los campeones como modelo a seguir (2433485069). En el lado negativo, los profesionales describieron, entre otros, el desinterés de los gerentes, el escepticismo en los departamentos de TI y la falta de políticas poco claras (24323335557276). Se mencionó que los consultores y las pautas de VBHC eran potencialmente útiles, pero también corrían el riesgo de causar inconvenientes cuando se utilizaban de manera inapropiada (2455).

Orgullo 

Un solo estudio informó que la participación de los representantes de los pacientes hizo que los profesionales experimentaran orgullo (24).

Bienestar de los empleados y tensión laboral 

Se informaron resultados positivos y negativos de VBHC para los profesionales. Estos, como se discute a continuación, se relacionan con el bienestar de los empleados y la tensión laboral. Cuadro 2 proporciona una visión general.

Cuadro 2

Descripción general y citas ilustrativas sobre el bienestar de los empleados y la tensión laboral en VBHC.

Bienestar de los empleadosEstudiosCita ejemplificadora
Compromiso(2435446061)«El enfoque en el valor para el paciente, enfatizado por el equipo de gestión del hospital, contribuyó a sus sentimientos de ‘entusiasmo por el concepto y fuerte compromiso en el trabajo de implementación’ (24)
El compromiso es moderado por las demandas(24)«Estos obstáculos contribuyeron a disminuir la participación en el avance del proceso. […] El compromiso para VBHC también disminuyó cuando los participantes no vieron ninguna actividad real o resultado de su trabajo de implementación» (24)
Estar energizado(2466)«Creo que un sentido aún mayor de significado de que todos estamos trabajando hacia el bien mayor de la salud y el bienestar del paciente, y creo que las personas genuinamente energizadas» (66)
Tener alegría en la práctica(66)«Todas menos una de las prácticas indicaron que sus esfuerzos de transformación condujeron a una mayor alegría de la práctica» (66)
Alegría en la práctica moderada por las demandas(66)«La única práctica atípica indicó un mayor sentido de propósito y misión y no indicó una disminución en la alegría o el bienestar, pero sí reconoció que el aumento del trabajo necesario para la transformación de la práctica moderó el aumento de la alegría de la práctica» (66)
Aumento de la satisfacción laboral(2432446066)«Todos los participantes en las entrevistas estructuradas notaron una mejor satisfacción laboral después del período de transición, dado el nuevo sentido de compromiso y responsabilidad de los empleados» (44)
Tensión laboralEstudiosCita ejemplificadora
Agotamiento y drenaje de energía(243233)«Esto se experimentó como un proceso largo y agotador de energía» (32)
Emociones negativas(2433475573)«Los participantes expresaron que tanto sus colegas como su falta de adherencia a cpW [vías clínicas] puede resultar en una variedad de emociones desde el miedo hasta la frustración» (73)
Perder el enfoque y atascarse(2433)«En general, estos residentes a veces dejan que la presión del tiempo, los pacientes exigentes, las preocupaciones sobre los supervisores potencialmente los anulen, su deseo de desarrollar o mantener una relación paciente-residente y los temores de reclamos los hacen perder su enfoque en la entrega de HV3C» (55)
Preocupaciones(243132485051535556697376)«Casi el 50% informó que el miedo de los médicos a las repercusiones legales afecta su frecuencia de ordenar pruebas o procedimientos innecesarios, y el 30% informó que se culpa a los médicos individuales por las complicaciones» (69)
Burnout(38)«Aquellos que se sintieron agotados al finalizar la capacitación (β = -0.52, IC del 95% -1.00- 0.04, p = 0.03) tenían más probabilidades de obtener una puntuación más baja en la escala [Residency High Value Care]» (38)

Abrir en una ventana separadaBienestar 

de los empleados 

Relacionado con el bienestar de los empleados en VBHC, los resultados positivos incluyeron profesionales que estaban comprometidos (2435446061), se sintieron energizados (2466), experimentaron alegría en la práctica (66) y experimentaron una mejor satisfacción laboral (2432446066 ). Se sugirió que estos resultados tenían un impacto positivo en los comportamientos posteriores de VBHC (243561).

Los recursos de trabajo asociados con los resultados positivos antes mencionados fueron «ajuste de roles», «método de trabajo» y «significado en el trabajo». Los profesionales valoraron poder centrarse en lo que importa a los pacientes, trabajar en tareas específicas, ver los efectos de sus esfuerzos, tener resultados que demostrar y cumplir con el objetivo Triple (2466). Los resultados positivos también resultaron de trabajar en línea con los planes de atención estándar (32), la atención basada en equipos (66), los flujos de trabajo rediseñados (60), las rondas multidisciplinarias con un médico experimentado como entrenador (61) y la transformación de la práctica (4466).

De interés, dos estudios informaron que el compromiso y la alegría en la práctica fueron moderados o reducidos por las demandas laborales. Las demandas laborales que disminuyeron el compromiso fueron «tensión de rol», es decir, profesionales que se sintieron divididos entre diferentes obligaciones y «falta de significado», es decir, profesionales que no vieron resultados visibles de sus esfuerzos de VBHC (24). La demanda de trabajo que disminuyó la alegría en la práctica fue el aumento de la «carga de trabajo» (66).

Tensión laboral Con respecto a la tensión laboral en VBHC, los profesionales experimentaron cuatro resultados negativos, a saber: agotamiento y drenaje de energía (24, 32, 33), emociones negativas (2433475573), pérdida de enfoque y estancamiento (2433), y varias preocupaciones (243132485051535556697376). Las emociones negativas comprendían frustración, miedo y sentimientos de culpa. Preocupaciones relacionadas con la calidad de la atención, la continuidad de VBHC, el uso de vías, las repercusiones legales en combinación con el uso de los resultados, la jerarquía y la sostenibilidad del sistema de atención. Un solo estudio investigó el agotamiento como una variable de entrada, mostrando que los residentes que se sintieron agotados después de su educación obtuvieron puntajes más bajos en la escala de «cultura de atención de alto valor» (38).

El agotamiento y el drenaje de energía se asociaron con la demanda de trabajo inadecuada de «datos y TI». Las emociones negativas fueron provocadas por las demandas laborales de falta de «tiempo disponible», desafíos de «trabajo en equipo», «tensión de roles» y «datos y TI» inadecuados, incluidas las incapacidades de los profesionales para cambiar el sistema de TI. Las emociones negativas también resultaron de las limitaciones de personal, obstaculizando las estructuras organizativas y se asociaron con posibles consecuencias adversas de las vías. Los participantes perdieron su enfoque y mencionaron el riesgo de no poder mantener VBHC debido a las demandas de trabajo «tensión de roles», «apoyo organizacional» insuficiente, «ritmo de cambio y disponibilidad de tiempo» inadecuado, «contacto con el paciente» desafiante, obstáculos de nivel meso y debido a varias preocupaciones que los profesionales tenían con respecto a VBHC.

Vete a:

Discusión

Los fundadores de VBHC afirman que los profesionales desempeñan un papel crucial en VBHC y, por lo tanto, argumentan que el bienestar de los empleados debe ser parte de los imperativos de las organizaciones, además de mejorar el valor de la salud (1). Sin embargo, hasta la fecha, el conocimiento sobre lo que significa VBHC para los profesionales de la salud está disperso. Esta revisión sintetiza los conocimientos de 45 estudios incluidos sobre cómo se relaciona la VBHC con el profesional de la salud, y viceversa.

This review shows that the term VBHC is used for a variety of value-enhancing activities. Consequently, behaviors of professionals in VBHC may be specific to the type of activity performed. Thematic analysis reveals 10 specific behaviors that healthcare professionals pursue in VBHC, next to acting upon their professional standards. These interconnected and mutually reinforcing behaviors, as visualized in Figure 4, are to (1) focus on what matters to patients & adopt other VBHC mindsets, (2) measure outcomes, (3) learn and improve care, (4) organize care around the full cycle of disease, (5) participate in population health and prevention, (6) discuss value in the clinical encounter, (7) involve patient representatives, (8) take accountability for patients and resources, (9) practice bottom-up engagement, and above all (10) work in teams and collaborate.

Job Demands-Resources in VBHC

Esta revisión confirma que VBHC «trae cambios al panorama actual al introducir roles nuevos o diferentes para las personas, diferentes flujos de trabajo o procesos, y nuevas herramientas o existentes que se han utilizado en otros entornos o todo lo anterior» (65). Estos cambios afectan las demandas laborales y los recursos que los profesionales experimentan en VBHC y, a su vez, su bienestar y tensión laboral. Más específicamente, esta revisión revela que los profesionales de la salud en VBHC pueden experimentar 16 recursos de trabajo y / o demandas de trabajo, cuatro constructos relacionados con su bienestar y cinco constructos relacionados con la tensión laboral. Figura 3 visualiza estos resultados en un modelo modificado de demandas de trabajo-recursos (JD-R).

Entre otros, los recursos de trabajo identificados sugieren que VBHC conecta a los profesionales con su papel e interés, haciéndolos apreciar VBHC como un enfoque para el cuidado. Los profesionales informan sobre el aumento del significado en su trabajo y la mejora del contacto con el paciente, el trabajo en equipo y la comunicación. Sin embargo, la implementación de VBHC también requiere energía de los profesionales. Aunque algunos estudios informan sobre la reducción de la carga de trabajo administrativo en VBHC, otros estudios sugieren que VBHC aumenta la carga de trabajo. Esta diferencia, así como la forma en que se evalúan otros factores de trabajo, puede explicarse en parte por la variedad en los entornos de trabajo de los profesionales, como el nivel de apoyo organizacional, como se explica a continuación. Otras demandas laborales que los profesionales pueden experimentar son la tensión del rol, los problemas iniciales con la transformación a VBHC y los desafíos generales evocados por el cambio. Además, dentro de su organización, los profesionales parecen experimentar escasez de recursos de TI adecuados, autoridad para implementar VBHC y tiempo para familiarizarse con VBHC. Los profesionales también informan sobre las dificultades para discutir los costos con los pacientes. Esto último es sorprendente ya que no encontramos literatura que aconseje a los profesionales discutir los costos con los pacientes como parte de VBHC además de asumir la responsabilidad por el uso adecuado de los recursos. Por lo tanto, esta disparidad puede sugerir que la demanda de trabajo que se relaciona con la discusión de los costos con los pacientes es redundante.

Esta revisión revela que el aumento de los recursos laborales resultante de la adopción de VBHC puede aumentar el compromiso, la energía, la alegría en la práctica y la satisfacción laboral de los profesionales, lo que corresponde a los hallazgos de la investigación sobre el compromiso de los médicos durante el cambio organizacional (80). Respectivamente, las demandas laborales de experiencia de los profesionales en VBHC pueden hacer que se sientan agotados y evocar emociones negativas, pérdida de enfoque y preocupaciones. Esta revisión revela que las demandas laborales pueden moderar el compromiso y la alegría de los empleados en la práctica, como también se ha sugerido en la literatura de JD-R (81). El efecto positivo de los recursos laborales sobre la tensión laboral que describe esta literatura no se menciona explícitamente en los estudios incluidos de esta revisión. Sorprendentemente, los estudios incluidos solo investigan cualitativamente el bienestar y el agotamiento de los empleados, mientras que existen instrumentos de medición cuantitativa, por ejemplo, como parte del cuestionario JD-R (82).

En conjunto, las demandas laborales, los recursos laborales y los resultados relacionados con el bienestar de los empleados y la tensión laboral mencionados anteriormente muestran similitudes con investigaciones anteriores sobre las demandas y los recursos laborales en el entorno de la atención médica (4180), aunque a veces en una redacción ligeramente diferente. Esto puede implicar que VBHC involucra varios factores psicosociales establecidos en el trabajo y no tanto introduce radicalmente nuevos factores que buscan nuestra atención. Sin embargo, los resultados de esta revisión pueden ser demasiado optimistas, ya que los proyectos de VBHC hasta la fecha posiblemente se centraron en frutas de bajo costo. Además, los factores identificados pueden aplicarse a componentes específicos de VBHC y ser en parte específicos del entorno. Esto implica que no se espera que los resultados de esta revisión se apliquen a todos los profesionales y, por lo tanto, deben interpretarse con cuidado.

Soporte Organizacional como Facilitador

La fortaleza de esta revisión es que distingue entre los recursos de trabajo y las demandas de trabajo que se derivan de (1) VBHC en términos de contenido y (2) el entorno en el que se lleva a cabo VBHC. Por ejemplo, los profesionales que experimentan que VBHC requiere más esfuerzo se consideran una demanda que se deriva de VBHC. Los profesionales que sienten la presión del ritmo de implementación se consideran una demanda que se deriva del entorno de trabajo, ya que depende de cómo las organizaciones dan forma y facilitan VBHC. Esta distinción está en línea con el concepto de factores psicosociales en el trabajo, que distingue explícitamente entre el contenido del trabajo, el ambiente de trabajo y las condiciones organizacionales como factores que afectan el bienestar de los empleados (13).

Sorprendentemente, esta revisión encuentra que varias demandas de trabajo se derivan de la gestión inadecuada de VBHC por parte de las organizaciones, es decir, la implementación acelerada de VBHC, la composición subóptima de la fuerza laboral relacionada con las vías de atención y la insuficiencia de recursos y capacidad organizacional. Esta observación subraya la necesidad de que las organizaciones apoyen mejor a sus empleados proporcionando los recursos necesarios y diseñando estructuras e intervenciones organizativas apropiadas para mitigar o evitar las demandas de trabajo y mejorar los recursos laborales. Posteriormente, esto puede mejorar de manera sostenible las contribuciones de los profesionales a VBHC a través de un mejor bienestar de los empleados. Esto es especialmente relevante a la luz de la investigación que relaciona la experiencia y el bienestar de los empleados con las medidas de desempeño organizacional (8384), como el compromiso de la fuerza laboral en el desarrollo de la atención médica (85). En otras palabras, el compromiso personal de los profesionales es insuficiente, como lo ilustra la siguiente cita: «[Ellos] reconocen que las prácticas de HV3C [atención de alto valor y consciente de los costos] dependen en parte de la población de pacientes, los recursos disponibles y la estructura organizativa […] Aunque inicialmente tenían como objetivo proporcionar HV3C, bajo presión externa sus aspiraciones pro-HV3C disminuyeron» (55).

La opinión de que VBHC es una responsabilidad compartida y requiere apoyo multinivel está respaldada por el modelo JOINT adaptado (42). Este modelo define cinco capas, siendo la (1) capa individual, (2) capa interpersonal, (3) capa de nivel de trabajo, (4) capa organizativa y (5) capa nacional. Se ha sugerido que cada una de estas capas afecta el ausentismo y la rotación de enfermeras (42). El apoyo de múltiples capas no solo puede ayudarnos a reducir los factores de trabajo psicosocial negativos en VBHC y, por lo tanto, prevenir enfermedades y disfunciones en la fuerza laboral, sino que también puede este apoyo en capas contribuir con factores de trabajo psicosocial positivos en VBHC y, por lo tanto, apoyar a los profesionales para que prosperen. A nivel organizacional, la mejor manera de mostrar el apoyo es una ventaja como parte de un enfoque «de abajo hacia arriba guiado». En un enfoque de arriba hacia arriba, los esfuerzos de los profesionales, principalmente los equipos, se orquestan centralmente (86). Dentro de este enfoque, las organizaciones proporcionan a sus empleados infraestructura, herramientas y recursos de apoyo, incluido el tiempo protegido, los datos relevantes, la capacitación del personal y el apoyo administrativo y analítico.

Limitaciones

This study has five biases. First, the identified outcomes of VBHC on professionals’ experiences and their well-being may not be generalizable to all professionals working in a VBHC context for three reasons. Namely, scholars may use different criteria for judging whether their intervention is part of VBHC, studies report on different combinations of VBHC activities and – as this review concludes – experiences may be partly work environment specific. A second bias is that studies reporting on high-value care and high-value, cost-conscious care are generalized while there may be subtle differences between these care models. Hence, we may expect professionals to pursue slightly different behaviors in each of these care models, which, in turn, may evoke slightly different experiences and outcomes. Third, this review does not distinguish between the type of healthcare professional and her educational status. Clinicians, nurses, and residents, who form the main populations in the included studies, may fulfill different roles in VBHC and hence can be expected to have different experiences and encounter different personal outcomes. Consequently, based on this review, it is not possible to target focused interventions to specific populations. Fourth, the temporality of the findings is uncertain as some experiences and outcomes may be connected to implementation efforts more than being a lasting characteristic of VBHC. However, judging whether VBHC has become part of the normal work is complicated as this perception is suggested to vary from professional to professional (24). Last, assessing whether a job demand or resource is a characteristic of VBHC or a characteristic of the environment is a delicate task and requires certain interpretability as all care activities take place in an environment. This implies that different takes on the resulting overview of job demands and resources are possible.

Practical Implications

Prompted by the insight that healthcare professionals may experience paucity of competence to optimally pursue value in care, we identify the need for more guidance for professionals. Providing adequate guidance is especially relevant as professionals play a prominent role in VBHC (1), which aligns with our findings. Moreover, value-enhancing behaviors of professionals, such as shared decision making, increasingly become legal requirements (8788). The 10 behaviors this review describes (see Figure 4) puede servir de base para esta orientación. Si bien algunos de estos comportamientos corresponden a la agenda de valores de Porter (89), esta revisión también propone nuevos comportamientos. En línea con una extensión propuesta anteriormente a la agenda de valores de Porter (7), esta revisión sugiere incorporar comportamientos para «aprender y mejorar la atención» y «discutir el valor en el encuentro clínico» como elementos adicionales. Además, esta revisión centra la atención en la necesidad de que los profesionales «adopten mentalidades apropiadas para VBHC», en particular centrándose realmente en lo que importa a los pacientes. Otros comportamientos que esta revisión contribuye son «trabajar en equipo y colaborar», «involucrar a los representantes de los pacientes», «asumir la responsabilidad de los pacientes y los recursos», «practicar el compromiso de abajo hacia arriba» y «participar en la salud y la prevención de la población».

Además de la orientación para los profesionales, esta revisión también ayuda a las organizaciones a cuidar mejor a sus empleados y esforzarse por un modelo VBHC sostenible. Esta revisión muestra cómo las organizaciones pueden utilizar un modelo psicosocial como JD-R para gestionar y mejorar el bienestar de los empleados, como se ha sugerido anteriormente a human Resource Management as also (HRM) (8390). El cuidado de los empleados es, además de ser moralmente entero y beneficioso para el desempeño organizacional, también una obligación legal en Europa (91). Además de mitigar y evitar los efectos adversos del VBHC en el profesional, las organizaciones pueden tratar de explotar el VBHC para contribuir a factores psicosociales positivos en el trabajo. Por ejemplo, las organizaciones pueden ampliar los recursos laborales, como el «significado en el trabajo», mejorando la visibilidad de los resultados de VBHC.

Como se mencionó anteriormente, las organizaciones pueden considerar un enfoque de abajo hacia arriba guiado de arriba hacia arriba (86) para apoyar de manera óptima a sus empleados en VBHC. Dentro de este enfoque, se debe prestar atención a la fase previa a la implementación y entrega de VBHC para evitar que los profesionales tengan experiencias adversas evitables. La Organización Internacional del Trabajo (13) estudió las omisiones y errores frecuentes al implementar cambios en el lugar de trabajo. De esta investigación se deriva que se necesita preparación técnica y psicológica antes de la implementación. Para VBHC esto implica que, entre otros, las tecnologías PROM y las vías de atención deben establecerse adecuadamente y los profesionales deben estar suficientemente informados y capacitados. En segundo lugar, durante la entrega de VBHC, se debe ofrecer apoyo a los profesionales en función de sus necesidades personales. Junto al uso de PROMs y PREMs, vemos la oportunidad de evaluar periódicamente los factores psicosociales en el trabajo y utilizar estos resultados para mejoras. En tercer lugar, la organización debe prestar atención explícita a la implementación de VBHC a un ritmo satisfactorio a los ojos de los profesionales, ya que los profesionales informaron sentirse presionados. Además, las organizaciones deben asegurarse de que los profesionales tengan la autoridad necesaria para implementar y entregar VBHC, ya que los profesionales mencionaron la falta de autoridad como impedimento para VBHC. Por último, al prevenir la escasez de personal, proporcionar a los profesionales tiempo dedicado a VBHC y optimizar la composición del equipo, las organizaciones pueden mitigar o evitar aumentos en la carga de trabajo de los profesionales e incluso explotar VBHC para reducir la carga de trabajo administrativa y optimizar los recursos de trabajo, como el significado en el trabajo, la comodidad y la colaboración.

Labor futura

Las contribuciones de este estudio a la literatura son dobles. En primer lugar, este trabajo contribuye a la literatura de JD-R al considerar que las demandas y los recursos del trabajo pueden ser el resultado de la naturaleza del trabajo y la forma en que los actores del entorno facilitan y dan forma al trabajo. El trabajo futuro que utiliza el modelo JD-R puede querer investigar explícitamente los antecedentes de las demandas y recursos de trabajo, ya que esto permite enfocar las intervenciones en la fuente. Los antecedentes identificados en investigaciones previas sobre factores psicosociales en el trabajo pueden proporcionar inspiración (13). En segundo lugar, este trabajo contribuye a la literatura de VBHC al desviar la atención hacia el profesional. Esta revisión revela varios comportamientos que los profesionales persiguen para lograr valor en la atención, las demandas laborales y los recursos que los profesionales experimentan en VBHC y, a su vez, los resultados relacionados con el bienestar de los empleados y la tensión laboral.

Se justifica realizar más investigaciones para estimar los efectos de la VBHC en los profesionales de la salud. En primer lugar, se recomienda la aplicación de las teorías y marcos existentes, ya que sólo uno de los estudios incluidos en esta revisión lo hizo. En segundo lugar, esta revisión proporciona una visión general de los factores que afectan a la profesional y su entrega de VBHC tanto positiva como negativamente. El trabajo futuro puede investigar las condiciones suficientes y necesarias para que VBHC funcione, como un liderazgo fuerte, una cultura de mejora continua y una atención basada en el equipo fortalecida. En tercer lugar, el trabajo futuro puede centrarse en los recursos personales en VBHC, ya que estos parecen poco estudiados. Los recursos personales, como el optimismo y la autoeficacia, pueden afectar el funcionamiento de una persona y, por lo tanto, están integrados en el modelo JD-R (92). Otra oportunidad para el trabajo futuro se centra en las prácticas de atención preexistentes que ganaron una nueva vida en VBHC, como los esfuerzos para mejorar la atención y el trabajo con PROMs. Esta revisión se basa en la suposición de que estas prácticas de atención se experimentan de manera diferente ahora que se aplican como mecanismos para optimizar el valor de la atención en lugar de satisfacer diferentes propósitos o ser un objetivo final en sí mismos. Sin embargo, la investigación futura es necesaria para validar esta suposición. Finalmente, debido a la naturaleza multifacética de VBHC, los académicos pueden intentar estudiar cómo, y en qué grado, cada componente de VBHC, así como las posibles interacciones entre los componentes, afectan la experiencia laboral y el bienestar de los empleados. Las evaluaciones de impacto de los programas de implementación de VBHC en diferentes hospitales permitirían generar tales conocimientos entre los profesionales de la salud. La transformación en curso de la prestación tradicional de atención médica a VBHC proporciona un impulso para la evaluación de la efectividad de VBHC en relación con la experiencia laboral y el bienestar de los empleados al comparar las prácticas de atención tradicionales con las prácticas de atención basadas en el valor.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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