Si fueras funcionario en que desinvertirías en salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Comentario del Blog: Hace unos diez años el concepto de desinversión en salud tuvo un gran impacto en los recorridos académicos de la economía de la salud, significa que si una práctica o una prestación no son efectivas no corresponde pagarlas o su reembolso no debe realizarse, es un concepto que genera resquemores, porque parecería estar vinculado a una disminución de derechos, pero está fundamentado en no seguir utilizando prácticas que no generan valor en la atención de los pacientes. Otros movimientos, surgieron en diferentes packaging como el choosing wisely, el right care, con distintos esquemas de participación compromiso y sostenibilidad, una parte importante de sus esfuerzos se ven opacados porque las nuevas tecnologías utilizadas en salud son gasto expansiva, y no alcanzan todas estas iniciativas para contener la inflación en salud.

El cuatrilema sanitario calidad, aseguramiento, cambio tecnológico y contención de costes) de la asistencia sanitaria que la propuesta pasa por un análisis cuatrilógico con medidas de efectividad, cobertura, innovación y contención del gasto.

Existe un movimiento en la gestión sanitaria en los países desarrollados, que involucran la sobreutilización, la iatrogenia, la desinversión, el right care y el choosing wisely, que se debería unir en un camino, en un conjunto y proyecto, porque comparten problemáticas y soluciones, que involucra gasto, costo, valor, desempeño y equidad, para mejorar la equidad tenes que distribuir mejor los recursos, en la macro gestión desde una rectoría que coloque incentivos para reducir comportamientos oportunistas, en la meso gestión para liderar la disminución de la iatrogenia, la inseguridad, que se utilicen adecuadamente las prácticas y se prescriba siguiendo las normas, mejorando la calidad de vida de los pacientes y no sobre los síntomas. En la micro gestión como se lidera la aplicación de la evidencia, las normas clínicas, el tiempo adecuado de atención, el seguimiento de los pacientes, los servicios más allá de las estructuras hospitalarias. Las problemáticas fundamentales están en los costos de la ineficiencia, la no calidad, el desperdicio, el derroche y la demagogia sanitaria. Las soluciones pasan por la investigación independente, la aplicación del conocimiento, la continuidad de las prestaciones y la atención integral. Por ello es importante que en la gestión estratégica se incorporen estos principios, más allá de los títulos, están los conceptos y la forma de ejecutarlos. Es un compromiso por la calidad, evitando que las prácticas clínicas que no aportan ningún beneficio a los pacientes o que les someten a riesgos superiores que sus beneficios se dejen de utilizar o se limiten.

Pero al final si no estuvieran estas iniciativa la situación sería mucho peor. Por eso decidí mostrarles este hermoso trabajo.

Rotteveel, A., Lambooij, M., Over, E., Hernández, J., Suijkerbuijk, A., De Blaeij, A., . . . Mouter, N. (2022). If you were a policymaker, which treatment would you disinvest? A participatory value evaluation on public preferences for active disinvestment of health care interventions in the Netherlands. Health Economics, Policy and Law, 17(4), 428-443. doi:10.1017/S174413312200010X

En muchos países, el gran aumento en los gastos de atención médica (OCDE, 2020 ) ha ejercido una presión considerable sobre el financiamiento público (van der Horst et al .,Referencia van der Horst, van Erp y de Jong2011 ; de la Maisonneuve y Martins,Referencia de la Maisonneuve y Martins2015 ). Para limitar el aumento de los gastos de atención de la salud, los formuladores de políticas han estado evaluando cada vez más y de manera más estricta el reembolso de las nuevas intervenciones de atención de la salud, definidas en este documento como una amplia gama de atención curativa, como medicamentos, terapias y dispositivos médicos.

Aunque los criterios para el reembolso de nuevas intervenciones de atención de la salud difieren entre países y entornos (Vuorenkoski et al .,Referencia Vuorenkoski, Toiviainen y Hemminki2008 ; Seixas et al .,Referencia Seixas, Regier, Bryan y Mitton2021 ), estudios previos han demostrado que la eficacia clínica (es decir, el beneficio para la salud de la intervención) es un criterio importante en muchos países (Vuorenkoski et al .,Referencia Vuorenkoski, Toiviainen y Hemminki2008 ; Stafinski et al .,Referencia Stafinski, Menon, Philippon y McCabe2011 ). No obstante, se ha estimado que entre el 20% y el 30% de los costos de atención médica se gastan en intervenciones que no son efectivas (Brody,Referencia Brody2012 ; OCDE,Referencia OCDE2017 ). Esto puede deberse, por ejemplo, a la aplicación menos estricta de la eficacia como criterio en las decisiones de reembolso anteriores o a la nueva evidencia que indica que las intervenciones de atención médica pueden ser menos efectivas de lo que se pensaba antes (Elshaug et al .,Referencia Elshaug, Hiller, Tunis y Moss2007 ; Ruano Raviña et al .,Referencia Ruano Raviña, Velasco González, Varela Lema, Cerdá Mota, Ibargoyen Roteta, Gutiérrez Ibarluzea, Blasco Amaro, Imaz Iglesia, Sampietro-Colom y Soto Pedre2007 ). 

La gran cantidad de intervenciones de atención médica ineficaces que se utilizan y reembolsan actualmente sugiere que se puede ganar mucho, tanto en términos de salud como de gastos de atención médica, a partir de la reevaluación estructurada y basada en la evidencia de estas intervenciones, que se ha denominado reevaluación de tecnología de la salud (HTR, por sus siglas en inglés). ) (Leggett et al .,Referencia Leggett, Mackean, Noseworthy, Sutherland y Clement2012 ; Mackean et al .,Referencia MacKean, Noseworthy, Elshaug, Leggett, Littlejohns, Berezanski y Clement2013 ). También se ha señalado que se puede ganar mucho con HTR en dos importantes informes de políticas recientes en los Países Bajos que han señalado a HTR como una medida política importante para frenar el crecimiento del gasto en atención médica en el futuro (Inspectie der Rijksfinanciën, 2020 ; Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 2021 ).

La HTR, al igual que la toma de decisiones de reembolso, a menudo se ha basado en más consideraciones que la efectividad sola, como los aspectos económicos, sociales y éticos de una intervención (Vuorenkoski et al. ,Referencia Vuorenkoski, Toiviainen y Hemminki2008 ; Mackean et al .,Referencia MacKean, Noseworthy, Elshaug, Leggett, Littlejohns, Berezanski y Clement2013 ). Si, como resultado de la HTR, se concluye que una intervención sanitaria no cumple con los criterios aplicables, se puede decidir retirar el reembolso de esta intervención. El retiro del reembolso se denomina desinversión (Elshaug et al .,Referencia Elshaug, Hiller, Tunis y Moss2007 ; Daniels et al .,Referencia Daniels, Williams, Robinson y Spence2013 ). A pesar del mérito potencial de HTR con respecto a las ganancias de salud y la contención de los gastos de atención médica, la reevaluación real de las intervenciones de atención médica es rara. Durante un período de 10 años, se reevaluaron 34 intervenciones de atención médica en los Países Bajos (Rotteveel et al .,Referencia Rotteveel, Lambooij, van de Rijt, Van Exel, Moons y De Wit2021a ). Esta es solo una fracción muy pequeña de las intervenciones de atención médica que se brindan actualmente a los pacientes. Una posible explicación de la falta de HTR se puede encontrar en la dificultad para desinvertir en intervenciones de atención médica (Robinson et al .,Referencia Robinson, Dickinson, Freeman y Williams2011 ; Mackean et al .,Referencia MacKean, Noseworthy, Elshaug, Leggett, Littlejohns, Berezanski y Clement2013 ). Se ha demostrado que el apoyo de los proveedores de atención médica, los formuladores de políticas y el público en general es esencial para una desinversión exitosa (Daniels et al .,Referencia Daniels, Williams, Robinson y Spence2013 ; Rotteveel et al .,Referencia Rotteveel, Lambooij, van de Rijt, Van Exel, Moons y De Wit2021a ). En este estudio, nos centramos en el apoyo público. La comprensión de los atributos (es decir, las características) de las intervenciones de atención de la salud que los ciudadanos consideran más importantes para que los formuladores de políticas las consideren en las decisiones de desinversión puede ayudar a los formuladores de políticas a proponer decisiones de desinversión que reciban más apoyo público.

Hay mucha evidencia disponible sobre la importancia relativa de los atributos en el contexto de la evaluación de nuevas intervenciones de atención médica para el reembolso (decisiones de inversión). Una revisión sistemática concluyó que los estudios encontraron consistentemente que los ciudadanos consideraban que la mejora de la salud era lo más importante. Se ha demostrado que tanto el aumento de la calidad de vida como el aumento de la esperanza de vida son importantes, y los ciudadanos hacen concesiones entre ellos (Whitty et al .,Referencia Whitty, Lancsar, Rixon, Golenko y Ratcliffe2014 ). La importancia otorgada a los beneficios para la salud puede ser diferente, dependiendo del estado de salud antes y después del tratamiento (Whitty et al .,Referencia Whitty, Lancsar, Rixon, Golenko y Ratcliffe2014 ; Gu et al .,Referencia Gu, Lancsar, Ghijben, Butler y Donaldson2015 ). Además de la mejora de la salud, también se ha demostrado que la edad del grupo de pacientes es importante (Whitty et al .,Referencia Whitty, Lancsar, Rixon, Golenko y Ratcliffe2014 ). Investigaciones previas sobre los procesos de política de desinversión indicaron que diferentes consideraciones pueden ser relevantes en el contexto de la desinversión en comparación con el contexto de la inversión (Ruano Raviña et al .,Referencia Ruano Raviña, Velasco González, Varela Lema, Cerdá Mota, Ibargoyen Roteta, Gutiérrez Ibarluzea, Blasco Amaro, Imaz Iglesia, Sampietro-Colom y Soto Pedre2007 ; Rotteveel et al .,Referencia Rotteveel, Lambooij, van de Rijt, Van Exel, Moons y De Wit2021a ). Por lo tanto, no está claro si estos atributos también se consideran importantes en el contexto de la desinversión.

La evidencia sobre los atributos que los ciudadanos encuentran relevantes en el contexto de la desinversión se limita a cuatro estudios (Costa,Costa de referencia2001 ; Calle et al .,Calle de referencia, Callaghan, Braunack-Mayer y Hiller2015 ; Bentley et al .,Referencia Bentley, Peacock, Abelson, Burgess, Demers-Payette, Longstaff, Tripp, Lavis y Wilson2019 ; Costa et al .,Referencia Costa, Bentley, Regier, McTaggart-Cowan, Mitton, Burgess y Peacock2019 ; Rotteveel et al .,Referencia Rotteveel, Reckers-Droog, Lambooij, de Wit y van Exel2021b ). Estos estudios encontraron que los ciudadanos consideran importante tener en cuenta la necesidad médica, la efectividad, los datos de costo (efectividad) del mundo real, la disponibilidad de alternativas de tratamiento, la gravedad de la enfermedad y las externalidades en las decisiones de desinversión (Street et al .,Calle de referencia, Callaghan, Braunack-Mayer y Hiller2015 ; Bentley et al .,Referencia Bentley, Peacock, Abelson, Burgess, Demers-Payette, Longstaff, Tripp, Lavis y Wilson2019 ; Rotteveel et al .,Referencia Rotteveel, Reckers-Droog, Lambooij, de Wit y van Exel2021b ). Además, mientras que un estudio encontró que los ciudadanos son reacios a interrumpir el tratamiento actual de los pacientes (Costa et al .,Referencia Costa, Bentley, Regier, McTaggart-Cowan, Mitton, Burgess y Peacock2019 ), no se encontró indicación de esto en otro estudio (Rotteveel et al .,Referencia Rotteveel, Reckers-Droog, Lambooij, de Wit y van Exel2021b ). Si bien estos estudios ya brindan una idea de los atributos que los ciudadanos consideran relevantes en el contexto de la desinversión, no se sabe cuál es la importancia relativa de estos atributos.

El objetivo de este estudio es investigar las preferencias de los ciudadanos de los Países Bajos hacia la importancia relativa de los atributos de las intervenciones de atención médica en el contexto de la desinversión. Con este fin, le pedimos a una muestra representativa de ciudadanos que tomaran decisiones de desinversión seleccionando dos o más intervenciones de atención médica de una lista de ocho intervenciones candidatas para la desinversión utilizando el enfoque de evaluación de valor participativo (PVE). El enfoque de PVE se utilizó porque permite a los participantes tomar una decisión como si fueran un formulador de políticas (es decir, imita el contexto de toma de decisiones), mientras proporciona información sobre las preferencias que tienen los ciudadanos con respecto a los atributos de las intervenciones de atención médica. como la asignación de dinero público (Bahamonde-Birke y Mouter,Referencia Bahamonde-Birke y Mouter2019 ) en el contexto de la desinversión. Como investigaciones previas en el contexto de la inversión mostraron que la importancia otorgada a las ganancias en salud se ve afectada por el estado de salud antes y después del tratamiento (Whitty et al .,Referencia Whitty, Lancsar, Rixon, Golenko y Ratcliffe2014 ), el objetivo secundario de este estudio es evaluar cuál es el efecto del estado de salud antes y después del tratamiento sobre la importancia que los ciudadanos holandeses otorgan a una ganancia en salud en el contexto de la desinversión.

Calidad de vida y esperanza de vida antes y después del tratamiento

Los resultados de los análisis para evaluar la asociación entre la preferencia por la calidad de vida y la esperanza de vida antes y después del tratamiento y la preferencia por la ganancia en la calidad de vida y la esperanza de vida se muestran en las Tablas 4 y 5 . Tabla 4muestra que tanto una mayor ganancia en la esperanza de vida restante como una mayor esperanza de vida restante antes del tratamiento aumentan la probabilidad de mantener el reembolso del tratamiento. Sin embargo, el coeficiente negativo del efecto de interacción indica que si la esperanza de vida restante antes del tratamiento es más alta, las personas otorgan menos valor a la misma ganancia en la esperanza de vida. La calidad de vida antes del tratamiento no tiene un efecto estadísticamente significativo sobre la probabilidad de desinvertir en un tratamiento.

4.Discusión

El objetivo principal de este estudio fue investigar las preferencias de los ciudadanos holandeses hacia la importancia relativa de los atributos de las intervenciones de atención médica en el contexto de la desinversión. Descubrimos que los participantes prefieren desinvertir en tratamientos con una ganancia limitada o nula en la calidad de vida y la esperanza de vida y que están dirigidos a grupos de pacientes de mayor edad. Además, encontramos que los participantes prefieren desinvertir carteras (es decir, combinaciones de intervenciones de atención médica) con ahorros adicionales más pequeños (es decir, ahorros además de los ahorros mínimos requeridos) sobre carteras con ahorros adicionales más grandes. Esto implica que su objetivo era ahorrar no más del ahorro mínimo requerido de 100 millones de euros. Como les dijimos a los participantes que los ahorros adicionales se gastarían en otras partes del sistema de atención médica, este hallazgo puede indicar que los participantes valoran los tratamientos mantenidos sobre otros medios en el cuidado de la salud en los que se podría gastar el dinero. Por otro lado, también puede indicar que las personas no querían ahorrar más del ahorro mínimo requerido porque ya consideraban que esta cantidad era demasiado alta, o puede reflejar un disgusto general por la tarea de desinversión.

El objetivo secundario de este estudio fue evaluar cuál es el efecto de la calidad de vida y la esperanza de vida antes y después del tratamiento sobre la importancia que los ciudadanos holandeses dan a una mejora en la calidad de vida y la esperanza de vida en las decisiones de desinversión. Se encontró que el valor asignado a una ganancia en la calidad de vida se ve afectado por la calidad de vida después del tratamiento: si la calidad de vida después del tratamiento es mejor, se otorga menos valor a la misma ganancia en la calidad de vida, en comparación con cuando la calidad de vida es mejor. la vida después del tratamiento es peor. Además, también encontramos que el valor asociado a una ganancia en la esperanza de vida restante se ve afectado por la esperanza de vida restante antes y después del tratamiento. Los resultados del modelo mostraron que el valor asociado a dicha ganancia es menor si la esperanza de vida antes o después del tratamiento es mayor.

4.1Comparación con la literatura

4.1.1.Comparación con la literatura sobre desinversión

Nuestros resultados confirman los hallazgos de dos estudios previos sobre desinversión en los que la efectividad del tratamiento se consideró un atributo importante (Street et al .,Calle de referencia, Callaghan, Braunack-Mayer y Hiller2015 ; Bentley et al .,Referencia Bentley, Peacock, Abelson, Burgess, Demers-Payette, Longstaff, Tripp, Lavis y Wilson2019 ; Costa et al .,Referencia Costa, Bentley, Regier, McTaggart-Cowan, Mitton, Burgess y Peacock2019 ). Calle et al . encontró que este atributo rara vez se consideraba aislado de otros atributos (Street et al .,Calle de referencia, Callaghan, Braunack-Mayer y Hiller2015 ), lo que también es confirmado por los hallazgos de nuestro estudio. Por ejemplo, al igual que Street et al ., encontramos que los participantes intercambian la ganancia en salud contra la gravedad de la enfermedad/estado de salud. Sin embargo, contrario a la literatura previa (Street et al .,Calle de referencia, Callaghan, Braunack-Mayer y Hiller2015 ; Bentley et al .,Referencia Bentley, Peacock, Abelson, Burgess, Demers-Payette, Longstaff, Tripp, Lavis y Wilson2019 ), la disponibilidad de un tratamiento alternativo no afectó significativamente la probabilidad de desinvertir en un tratamiento. Por lo tanto, los demás atributos se consideraron claramente más importantes que la disponibilidad de tratamientos alternativos en la toma de decisiones de desinversión.

4.1.2Comparación con la literatura de inversión

Nuestro hallazgo de que la ganancia en salud es un atributo importante para la desinversión se corresponde con los hallazgos de dos revisiones sistemáticas sobre las preferencias de asignación para la inversión (Whitty et al .,Referencia Whitty, Lancsar, Rixon, Golenko y Ratcliffe2014 ; Gu et al .,Referencia Gu, Lancsar, Ghijben, Butler y Donaldson2015 ). Estas revisiones encontraron que la mejora de la salud es constantemente valorada en estudios previos y, por lo tanto, puede considerarse uno de los atributos más importantes. Al igual que en este estudio, las revisiones encontraron que se prefieren mayores ganancias de salud a ganancias de salud más pequeñas, pero que estas ganancias se ponderan en función de la gravedad de la enfermedad y la edad del grupo de pacientes (Whitty et al .,Referencia Whitty, Lancsar, Rixon, Golenko y Ratcliffe2014 ; Gu et al .,Referencia Gu, Lancsar, Ghijben, Butler y Donaldson2015 ).

Por lo tanto, los resultados de este estudio sobre preferencias con respecto a la desinversión están muy alineados con los hallazgos de estudios previos sobre preferencias con respecto a la inversión. Una posible explicación para esta alineación de preferencias puede ser la elección de no incluir información sobre los tratamientos exactos y los grupos de pacientes en cuestión en el estudio actual (es decir, usar un diseño no etiquetado). Como esta información no se incluyó, los pacientes que potencialmente se verían afectados por la desinversión no fueron identificables, lo que puede haber hecho que la tarea fuera más abstracta para los participantes, convirtiéndola en una compensación diferente de cuando los pacientes potencialmente afectados por la desinversión habrían sido identificables. (Jenni y Loewenstein,Referencia Jenni y Loewenstein1997 ; Mackenzie et al .,Referencia MacKenzie, Chapman, Salkeld y Holding2008 ; Robertson et al .,Referencia Robertson, Walkom, Bevan y Newby2013 ). Por lo tanto, se podrían haber encontrado más diferencias entre las preferencias que se consideran relevantes para la inversión y la desinversión si se hubiera conocido el grupo de pacientes y el tratamiento en cuestión. Recomendamos futuras investigaciones para explorar si esta hipótesis es cierta.

4.2Reflexiones sobre el método participativo de evaluación de valores

PVE es un nuevo método de preferencia declarada que se asemeja a otros métodos de preferencia declarada, como los experimentos de elección discreta (DCE). Hasta donde sabemos, este estudio es el primer PVE en el contexto de la asignación de presupuestos de salud. Sin embargo, ya se han realizado numerosos DCE sobre este tema (Luyten et al .,Referencia Luyten, Kessels, Goos y Beutels2015 ; Sha et al .,Referencia Shah, Tsuchiya y Wailoo2015 ; Skedgel et al .,Referencia Skedgel, Wailoo y Akehurst2015 ; van de Wetering et al .,Referencia van de Wetering, van Exel, Rose, Hoefman y Brouwer2016 ; Bourke et al .,Referencia Bourke, Plumpton y Hughes2018 ; van der Aa et al .,Referencia van der Aa, Paulus, Hiligsmann, Maarse y Evers2018 ). Hay dos diferencias principales entre DCE y PVE. En primer lugar, en DCE, los participantes expresan sus preferencias seleccionando una sola intervención de atención de la salud entre dos o más intervenciones de atención de la salud, mientras que en PVE, los participantes seleccionan un paquete de intervenciones de atención de la salud de un paquete más grande de intervenciones de atención de la salud (Mouter et al. .,Referencia Mouter, Hernández e Itten2021a ). En segundo lugar, en PVE, el impacto presupuestario social total es parte del experimento, mientras que en DCE este no es el caso. Al incorporar este presupuesto en el experimento, los participantes pueden expresar sus preferencias hacia (los atributos de) intervenciones específicas de atención de la salud, así como la medida en que los escasos recursos de atención de la salud deben asignarse a estas intervenciones de atención de la salud (Mouter et al .,Referencia Mouter, Hernández e Itten2021a). Debido a estas dos diferencias, PVE se alinea más estrechamente con la práctica de toma de decisiones de la sociedad que DCE. Esta estrecha alineación con la práctica de la formulación de políticas nos permitió involucrar a los ciudadanos en la complejidad de tomar decisiones sobre la desinversión de las intervenciones de atención médica. Sin embargo, dado que DCE requiere que los participantes realicen múltiples elecciones, DCE puede ser más eficiente para obtener información sobre la importancia relativa de los atributos. Por lo tanto, al decidir entre PVE y DCE para medir las preferencias del público, los investigadores deben determinar si están interesados ​​en (1) involucrar a los participantes en la complejidad de la toma de decisiones de la sociedad, (2) la cantidad de presupuesto que los participantes quieren (re)asignar o (3) medir eficientemente las preferencias por un número de atributos. En las dos primeras situaciones, PVE puede ser más adecuado,

En este estudio, utilizamos un enfoque PVE no etiquetado. Alternativamente, se puede haber utilizado un enfoque etiquetado en el que las intervenciones candidatas para la desinversión recibirían etiquetas de identificación como ‘estatinas’, ‘anticonceptivos’ y ‘terapia conductual cognitiva’. Una ventaja de este enfoque etiquetado es que se alinea más estrechamente con la práctica de la toma de decisiones de desinversión, ya que en ese caso, también se conoce la intervención exacta y el grupo de pacientes. Por lo tanto, en un enfoque etiquetado, las diferencias entre DCE y PVE son más claras y, como tales, las ventajas de usar PVE son más claras. Sin embargo, anticipamos que si hubiéramos etiquetado los tratamientos, estas etiquetas podrían haber dominado las preferencias que tienen los participantes. Esto es algo que también se ha observado en los PVE sobre proyectos de infraestructura (Mouter et al..,Reference Mouter, Koster and Dekker2021b ). Una consecuencia de esto es que no seríamos capaces de evaluar la importancia de los diferentes atributos de las intervenciones sanitarias en las decisiones de desinversión, que era el objetivo principal de este estudio. Además, otra ventaja del enfoque no etiquetado es que los hallazgos son aplicables a una amplia gama de decisiones de desinversión, en lugar de solo los casos etiquetados incluidos en un PVE etiquetado. Sin embargo, al transferir los hallazgos de este estudio a la práctica de la toma de decisiones de desinversión, se recomienda a los formuladores de políticas que también tengan en cuenta el contexto de la desinversión, ya que investigaciones anteriores han demostrado que los aspectos contextuales, como la visión del caso de desinversión, el apoyo y la financiación. incentivos, son muy importantes en la toma de decisiones de desinversión (Rotteveel et al .,Referencia Rotteveel, Lambooij, van de Rijt, Van Exel, Moons y De Wit2021a ).

4.3Contexto

Los datos para este estudio se recopilaron en el momento en que tuvo lugar la primera ola de la epidemia de Covid-19 en los Países Bajos, lo que resultó en una enorme presión sobre el sistema de atención médica holandés. La atención médica regular se retrasó y se temía que la capacidad de cuidados intensivos en los Países Bajos fuera insuficiente (van Giesen et al .,Referencia van Giesen, de Wit, van den Brink, Degeling, Deuning, Eeuwijk, van den Ende, van Gestel, Gijsen, van Gils, IJzerman, de Kok, Kommer, Kregting, Over, Rotteveel, Schreuder, Stadhouders y Suijkerbuijk2020). Los proveedores de atención médica estaban bajo mucha presión, trabajando muchas horas. Sus esfuerzos fueron muy apreciados por los ciudadanos holandeses. Al mismo tiempo, el país estaba cerrado parcialmente con el cierre de escuelas, bares y muchas tiendas, y se pedía a los ciudadanos que trabajaran desde casa. Por lo tanto, los datos se recopilaron en circunstancias excepcionales. Esto puede haber afectado los resultados de este PVE. Por ejemplo, debido a la gran apreciación de los ciudadanos holandeses por los proveedores de atención médica, es posible que hayan sido más reacios (p. ej., considerar que es importante dejar que los proveedores de atención médica determinen qué es una atención valiosa) o menos reacios a desinvertir en tratamientos (p. ej., para ganar algo de peso). de los hombros de los proveedores de atención médica). Para limitar el efecto de esta situación única en los hallazgos de nuestro estudio, les dijimos específicamente a los participantes que la atención médica aguda, como la atención médica dirigida a personas que padecen enfermedades infecciosas como el Covid-19, nunca se desinvertiría. A pesar de esto, nuestros hallazgos aún pueden verse afectados por las circunstancias excepcionales.

4.4 Fortalezas y limitaciones

Debido a la selección estructurada y basada en evidencia de atributos y niveles de atributos, este estudio se puede comparar con estudios previos que utilizan otros métodos para evaluar las preferencias de asignación de atención médica. Además, al incluir tanto la esperanza de vida restante como la edad, pudimos separar las preferencias por la esperanza de vida de las preferencias por la edad (Whitty et al .,Referencia Whitty, Lancsar, Rixon, Golenko y Ratcliffe2014 ; Gu et al .,Referencia Gu, Lancsar, Ghijben, Butler y Donaldson2015 ). Además, la prueba piloto presencial nos permitió evaluar y aumentar la viabilidad del método PVE.

Sin embargo, este estudio también tiene limitaciones. En primer lugar, el abandono fue bastante alto y solo un tercio de los participantes que comenzaron el cuestionario también lo completaron. Obviamente, la tarea asignada no fue popular, a nadie le gusta pensar en los ahorros necesarios en atención médica. Además, la tarea era cognitivamente exigente, ya que los participantes tenían que comparar las características de ocho tratamientos imaginarios diferentes en una sola tarea. Como se discutió en la sección de Resultados, la deserción puede ser selectiva, ya que los participantes que abandonan son en promedio mayores, con menor nivel educativo y con mayor frecuencia mujeres. Además, la deserción también puede ser selectiva en el sentido de que solo las personas que estaban más motivadas completaron la tarea de PVE. Esto puede ser especialmente problemático si los participantes que completan la tarea PVE tienen una perspectiva diferente sobre la desinversión que la que tienen los que no la completan. No es posible evaluar si este es el caso, ya que solo estaba disponible la información descriptiva de los participantes que abandonaron. Sin embargo, es importante tener esto en cuenta al interpretar los resultados de este estudio. En segundo lugar, este estudio se ha realizado en el contexto holandés. Dado que las preferencias pueden ser específicas del momento y del contexto, se recomienda a los investigadores que tengan en cuenta el contexto al transferir estos resultados a su propio entorno.

4.5Implicaciones políticas

Los resultados de este estudio tienen implicaciones para la toma de decisiones de desinversión. En primer lugar, los resultados del modelo de este estudio muestran que los ciudadanos prefieren desinvertir en tratamientos que dan como resultado un beneficio limitado o nulo para la salud y que están dirigidos a grupos de pacientes de mayor edad. Esta información se puede utilizar en la selección de intervenciones candidatas para la desinversión. Además, enfatiza la necesidad de dejar de implementar la atención de bajo valor [es decir, las intervenciones de atención médica que brindan poco o ningún beneficio clínico (Bhatia et al .,Referencia Bhatia, Levinson, Shortt, Pendrith, Fric-Shamji, Kallewaard, Peul, Veillard, Elshaug, Forde y Kerr2015 )], como también han sugerido campañas internacionales de desimplementación como Choosing Wisely (Bhatia et al .,Referencia Bhatia, Levinson, Shortt, Pendrith, Fric-Shamji, Kallewaard, Peul, Veillard, Elshaug, Forde y Kerr2015 ; Grimshaw et al .,Referencia Grimshaw, Patey, Kirkham, Hall, Dowling, Rodondi, Ellen, Kool, van Dulmen, Kerr, Linklater, Levinson y Bhatia2020 ). Además, esta información puede ser utilizada en la comunicación sobre decisiones de desinversión. Con base en los resultados de este estudio, esperamos que si los legisladores explican al público que un tratamiento desinvertido no tiene ningún efecto en la salud o solo lo tiene limitado, esto aumentará el apoyo social. Tenga en cuenta, sin embargo, que tal explicación por sí sola puede no ser suficiente para superar la oposición pública a la desinversión. Por ejemplo, también puede ser necesario involucrar mejor a los ciudadanos en la necesidad y las complejidades de la toma de decisiones de desinversión, por ejemplo, a través de foros de ciudadanos (Bijlmakers et al .,Referencia Bijlmakers, Jansen, Boer, van Dijk, Groenewoud, Zwaap, Helderman, van Exel y Baltussen2020 ), y para garantizar la legitimidad procesal de las decisiones de desinversión (Daniels y Sabin,Referencia Daniels y Sabin2008 ).

En segundo lugar, el método PVE muestra que subgrupos del público en general pueden tomar decisiones de desinversión. Esto indica que es factible involucrar a este subgrupo de ciudadanos en los procesos de desinversión. Por ejemplo, se puede pedir su consejo sobre la priorización de candidatos a desinvertir. Sin embargo, la fuerte aversión a la desinversión de los participantes de la prueba piloto, la gran cantidad de abandonos selectivos y los comentarios proporcionados por los participantes mostraron que también había un subgrupo significativo del público en general que no puede o no le gusta tomar decisiones de desinversión a tal nivel. tal grado que no estarán dispuestos/podrán asesorar a los formuladores de políticas sobre estas decisiones difíciles. Esto implica que se necesitan esfuerzos adicionales para involucrar plenamente a estos subgrupos de la población holandesa en las decisiones de desinversión. Es importante involucrar a todos los subgrupos en las decisiones de desinversión para obtener un apoyo social más amplio para la desinversión. Esto es especialmente oportuno dada la atención prestada a la desinversión como medida política para frenar el crecimiento del gasto en atención de la salud y a la participación de los ciudadanos en la toma de decisiones sobre políticas de atención de la salud en dos importantes informes de política holandeses recientes (Inspectie der Rijksfinanciën,2020 ; Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, 2021 ).

Finalmente, las respuestas a las preguntas de seguimiento en este PVE, que se muestran en el Apéndice D, mostraron que la mayoría de los participantes sienten que el consejo de los expertos merece más peso que el consejo de los ciudadanos con respecto a las decisiones de desinversión. Sin embargo, el 92% de los participantes que respondieron la pregunta (72% del total) considera que también se deben considerar los consejos de los ciudadanos. Por lo tanto, se recomienda a los formuladores de políticas pensar en formas de incorporar las preferencias de los ciudadanos en la toma de decisiones de desinversión, además del asesoramiento de expertos. La mayoría de los participantes (58% de los que respondieron esta pregunta, 50% del total) sugiere que PVE puede ser un buen método para involucrar a los ciudadanos en este tipo de decisiones políticas complicadas y sensibles. Por ejemplo, la organización responsable de la toma de decisiones de reembolso (en los Países Bajos: Zorginstituut Nederland) puede pedir periódicamente (por ejemplo, cada año) a los ciudadanos a través de PVE su consejo sobre una serie de intervenciones sanitarias que han sido seleccionadas por esa organización como candidatas potenciales para la desinversión. El consejo de los ciudadanos puede entonces incorporarse en la decisión de cuáles de los candidatos a desinvertir seleccionados serán realmente desinvertidos. Sin embargo, como se discutió en un párrafo anterior, el método PVE solo puede ser adecuado para una parte de la población general o requiere esfuerzos adicionales para involucrar a una muestra representativa de la población general. Por lo tanto, también puede ser valioso explorar si otros métodos (por ejemplo, jurados de ciudadanos o PVE con la asistencia de investigadores) son más adecuados para involucrar a una muestra representativa de la población general en la toma de decisiones de desinversión.

4.6Conclusiones y Recomendaciones

En este estudio, descubrimos que los ciudadanos prefieren desinvertir en tratamientos con ganancias limitadas o nulas para la salud y que están dirigidos a grupos de pacientes mayores. El peso asociado a la ganancia en salud depende del estado de salud antes y/o después del tratamiento. Se recomienda a los formuladores de políticas que tengan en cuenta estas preferencias en la selección de intervenciones candidatas para la desinversión, así como en la comunicación sobre las decisiones de desinversión para aumentar el apoyo a estas decisiones.