Introducción
Desde una perspectiva económica, los recursos humanos en salud pública representan un factor de producción altamente especializado, insustituible en el corto plazo. La salud pública y la asistencia sanitaria es un sector económicamente exigente en el que dos tercios de los recursos financieros de las organizaciones individuales, así como del sistema sanitario, se gastan en mano de obra y, por lo tanto, es esencial abordar los problemas de eficiencia de los recursos humanos para garantizar la sostenibilidad y el desarrollo de la salud. La eficiencia de los recursos humanos, especialmente de los profesionales de la salud, es un tema de gran actualidad, aunque controvertido. Frecuentemente se menciona, en este sentido, la discordancia entre la eficiencia, la calidad y la equidad, pero también el fracaso de la gestión de las organizaciones sanitarias y de la administración pública,1 , 2 ]. Kozuń-Cieślak [ 3 ] afirman que la relación positiva generalmente reconocida entre el potencial del capital humano y la prosperidad no puede verificarse porque la inversión en capital humano en salud pública no se correlaciona positivamente con la eficiencia técnica. Los recursos humanos en salud pública son los ejecutores de la asistencia sanitaria y los portadores de nuevos e innovadores procedimientos terapéuticos, afectando la condición médica y la calidad de salud de la población. Huanhuan et al. [ 4 ] afirman que suficientes categorías individuales de trabajadores y el proceso de aprendizaje permanente de los trabajadores de la salud se refleja en la mejora de la calidad de los servicios de salud. Según el informe de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) [ 5], el sistema sanitario checo funciona bien y está mejorando. Es típico del sistema de salud pública checo que esté bajo un fuerte control por parte del gobierno a través de la regulación de precios y volumen. Tanto la eficiencia como la calidad sufren de información asimétrica compartida entre tres tipos de actores: compañías de seguros de salud, proveedores de atención médica (por ejemplo, hospitales) y ciudadanos. Como resultado, el sistema carece de mecanismos adecuados de motivación y señalización de precios, hecho que indica que hay mucho espacio para aumentar la eficiencia y la calidad. Los promotores y/o fundadores de hospitales públicos en la República Checa son los municipios, las regiones y el estado. Los hospitales públicos son mayoritariamente administrados y/o establecidos por las regiones. Muchas regiones, como promotoras de hospitales, implementaron la privatización de hospitales con una participación del 100% en la propiedad de la región o vendieron los hospitales a propietarios privados. Algunas regiones realizan fusiones de hospitales para agilizar la gestión y aumentar la eficiencia de la operación de los hospitales, creando grandes consorcios de hospitales. La privatización y la corporativización también se implementaron en la red de hospitales de Alemania Oriental, y el estudio de Lindlbauer et al. [ 6] muestra que la corporativización tuvo un efecto significativamente más positivo sobre la eficiencia en comparación con los hospitales públicos del tipo original y los hospitales privatizados. Estos enfoques tienen sus defensores y sus oponentes, y algunos autores argumentan que los pasos tomados por algunas de las regiones ofuscan intencionalmente los límites entre los sectores público y privado en la salud pública [ 7 , 8]. Sin embargo, la presión sobre la producción eficiente de atención médica se aplica de manera muy dinámica en las condiciones checas y en el extranjero, ya sea en términos de eficiencia de asignación (es decir, la eficiencia del uso de recursos financieros dentro de los segmentos individuales de atención médica) o en términos de eficiencia técnica (es decir, , la capacidad de una organización para producir el máximo volumen posible de productos con el volumen dado de insumos y las tecnologías dadas) [ 9 ].Esta investigación también reacciona a las cuestiones de la eficiencia técnica de los hospitales, centrándose en los recursos humanos específicos —médicos, enfermeras y otro personal— como insumos, en relación con los principales productos de producción hospitalaria alcanzados, es decir, el número de «atendidos». pacientes en cama, en salas ambulatorias y en quirófanos.El artículo pretende esbozar las diferencias en la eficiencia técnica de los hospitales administrados o establecidos por la administración pública, con respecto a los subtipos de recursos humanos y los tamaños hospitalarios.Se formaron dos preguntas de investigación, RQ1 y RQ2, para apoyar el objetivo.
RQ1: ¿Qué recurso humano, con respecto a los resultados obtenidos, afecta más el grado de ineficiencia de un hospital?
- La primera pregunta de investigación parte del supuesto de que el recurso humano menos eficiente de un hospital son los demás trabajadores, seguido de las enfermeras generales, mientras que la ineficiencia es la que menos afecta a los médicos.
RQ2: ¿Es cierto que los hospitales grandes son más eficientes que los hospitales pequeños y medianos?
- En general, se supone que las organizaciones más grandes pueden lograr los llamados rendimientos a escala. Sin embargo, también se podrían considerar las manifestaciones del fenómeno de la ineficiencia X, ligado al comportamiento monopólico de los operadores del mercado y de las organizaciones de administración y servicios públicos. La base general de la posición de monopolio de los prestadores de servicios públicos (hospitales) es su autorización legal original e intransferible para la prestación de servicios y administración de fondos y bienes públicos. Por tanto, es posible que, en la práctica, los consorcios hospitalarios y los grandes hospitales universitarios se manifiesten como monopolios u oligopolios.
El artículo consta de cinco partes. La primera parte es esta introducción; la segunda parte se centra en sintetizar el conocimiento de la evaluación de la eficiencia técnica de los hospitales y otros servicios sanitarios según el Modelo de Análisis Envolvente de Datos (en adelante Modelo DEA); la tercera parte trata de la metodología de la investigación, incluyendo el objetivo y las preguntas de investigación; la cuarta parte presenta los resultados de los cálculos y análisis; y la quinta parte contiene la conclusión y discusión del problema en relación con los resultados obtenidos.
Unidades de Producción Evaluadas en el Contexto del Sistema de Salud
Al 31 de diciembre de 2019 operaban en CR un total de 194 hospitales públicos y privados, con una capacidad total de 60.633 camas. Un hospital cumple una serie de funciones. Su función básica es brindar servicios de diagnóstico y terapéuticos y otras actividades de apoyo que se encuentran predominantemente dentro de la atención médica secundaria y terciaria. Desde el punto de vista funcional, los hospitales pueden subdividirse en varias categorías. Principalmente, los hospitales pueden subdividirse, de acuerdo con los servicios de salud que brindan, en hospitales universitarios, hospitales que brindan atención hospitalaria aguda y hospitales de atención posterior que se enfocan en atención posterior y atención a largo plazo. En cuanto a la valoración de la hospitalización de agudos, conviene categorizar los hospitales según su tamaño (el número de camas) y la amplitud de la atención, y más concretamente en los siguientes grupos: hospitales universitarios y grandes hospitales regionales; establecimientos de salud que brindan atención altamente especializada; hospitales regionales y provinciales que brindan atención integral; y hospitales provinciales con menor integralidad en la atención. Otras tipologías de hospitales comúnmente utilizadas dentro de las áreas de investigación incluyen la categorización según el período promedio de tratamiento; promotores/fundadores (ministerio, región, municipio, persona física, organización eclesiástica, otra entidad jurídica); tipo de propiedad de los establecimientos de salud; o la relación entre el número de profesionales sanitarios especializados y el resto de empleados. Otras tipologías de hospitales comúnmente utilizadas dentro de las áreas de investigación incluyen la categorización según el período promedio de tratamiento; promotores/fundadores (ministerio, región, municipio, persona física, organización eclesiástica, otra entidad jurídica); tipo de propiedad de los establecimientos de salud; o la relación entre el número de profesionales sanitarios especializados y el resto de empleados. Otras tipologías de hospitales comúnmente utilizadas dentro de las áreas de investigación incluyen la categorización según el período promedio de tratamiento; promotores/fundadores (ministerio, región, municipio, persona física, organización eclesiástica, otra entidad jurídica); tipo de propiedad de los establecimientos de salud; o la relación entre el número de profesionales sanitarios especializados y el resto de empleados. Los hospitales brindan atención hospitalaria y ambulatoria de agudos y forman parte de los pilares de la atención de la salud, junto con las consultas externas especializadas y los centros de salud. Según la Oficina Estadística Checa [ 24], el 40,25 % de todos los gastos de salud pública se gastaron entre 2010 y 2018 en la República Checa en atención hospitalaria y ambulatoria. La red hospitalaria comprende tanto hospitales públicos como privados, mientras que los hospitales públicos son inequívocamente dominantes. Debe agregarse a este respecto que después de 1989, el sistema de salud pública checo se vio muy afectado por cambios políticos, económicos y sociales, acentuando fuertemente la liberalización, la desconcentración y la descentralización. Los cambios significativos implementados en los últimos 30 años tuvieron como objetivo hacer más eficiente el sistema de salud pública, ya sea desde la perspectiva de la operación de los hospitales o en términos de cambios en el financiamiento de la atención hospitalaria. La transformación estuvo relacionada con los cambios en los promotores de hospitales, así como con los cambios en los propietarios de los activos hospitalarios.7 ]. Además, Nuti et al. [ 25 ] señalan que muchos de los cambios que se están realizando en el segmento de la salud se basan tanto en factores externos como en el desarrollo del marco organizacional para la atención de la salud.Esta investigación se centra en los hospitales públicos que brindan atención integral de pacientes agudos hospitalizados. Esto significa que los hospitales individuales brindan atención hospitalaria en al menos tres de las siete especialidades médicas básicas (medicina interna, cirugía, pediatría, ginecología y obstetricia, anestesiología y medicina de cuidados intensivos, neonatología, neurología). Los hospitales públicos son aquellos administrados (organizaciones contributivas) o establecidos (sociedades anónimas) por las autoridades públicas.Se evaluó en su conjunto el conjunto de 47 hospitales públicos investigados. Los resultados de eficiencia también se revisaron desde la perspectiva del tamaño del hospital. El criterio de tamaño hospitalario elegido fue el número de camas, resultando tres tamaños hospitalarios:
- 26 hospitales con un número de camas <499—indicado como Pequeño (S);
- 13 hospitales con un número de camas >500 y <999—indicado como Medio (M);
- 8 hospitales con un número de camas >1000—indicado como Grande (B).
2.4. Entradas y salidas
Se evaluaron insumos y productos, cuyos valores correspondieron al valor promedio de tres años, 2017-2019. El promedio de tres años se eligió intencionalmente, por dos razones. La primera razón fue el hecho de que los resultados de un año pueden ser engañosos en algunos hospitales (por ejemplo, debido a inversiones o eventos extraordinarios); el segundo fue la necesidad de cubrir la condición de dotación y desempeño más actual de los hospitales antes de la pandemia (COVID-19), es decir, el año 2019.Se eligieron tres indicadores de entrada para cumplir con el objetivo del artículo: el número de médicos, el número de enfermeras y el número de otros miembros del personal. Una proporción óptima entre los profesionales de la salud y el personal no médico es crucial para el funcionamiento eficiente de un hospital. Cabe señalar que este ratio no puede ser el mismo en cada centro sanitario porque depende principalmente del diseño proporcional del hospital y de si el propio hospital asegura todas las actividades necesarias o externaliza determinados servicios. En la República Checa, la dotación de personal hospitalario se especifica en dos leyes: en la Ley No. 95/2004 Coll., sobre los requisitos para la adquisición del reconocimiento de la competencia profesional para ejercer la profesión de médico, dentista y farmacéutico, enmendada [ 26]; y la Ley Nº 96/2004 Recop., sobre las condiciones para obtener y reconocer cualificaciones para ejercer profesiones distintas de las médicas y para realizar actividades relacionadas con la prestación de asistencia sanitaria y sobre la modificación de algunas otras leyes, en su forma enmendada [ 27 ]. La estructura de datos se basa en los requisitos de recursos humanos en las salas de atención médica individuales de acuerdo con el Decreto No. 99/2012 Coll., sobre los requisitos mínimos de personal para los servicios de salud [ 28 ]. Los indicadores sobre el número de empleados se basan en el promedio anual convertido de empleados registrados y trabajadores por contrato. Los indicadores de salida incluyeron el número de tratamientos ambulatorios, el número de pacientes hospitalizados y el número de cirugías. Para efectos del análisis, se tomaron datos de los informes anuales de los hospitales individuales para los períodos considerados, así como del Registro Nacional de Pacientes Hospitalizados, el Registro Nacional de Prestadores de Salud y el Registro Nacional de Profesionales de la Salud. Los datos eran siempre válidos al último día del año calendario dado. Los indicadores se eligieron de modo que se cumpliera la condición de disponibilidad y pertinencia de los datos para garantizar una identificación clara, y para que el tamaño de la muestra y la calidad de los datos no redujeran significativamente el valor informativo y la comparación de los datos. Como se especificó anteriormente, se investigaron los datos de tres años,
El análisis de una muestra de 47 hospitales públicos dejó en claro que las diferencias en la eficiencia técnica de los hospitales públicos se debían a la eficiencia variable, pero no muy diferente, del tipo individual de recursos humanos (insumos): médicos, enfermeras y otros. personal. Los resultados de eficiencia técnica se vieron afectados por el tamaño del hospital (el número de camas), así como los rendimientos a escala. El recurso humano menos eficiente en relación con los productos previstos (número de pacientes hospitalizados, número de exámenes ambulatorios y número de cirugías) son los médicos de entrada, ya que la eficiencia promedio de estos insumos es 8-12% inferior a los valores medios totales de eficiencia técnica, que oscilan entre el 91% y el 47%. El recurso humano más numeroso en los hospitales es el resto del personal; la eficiencia promedio de este insumo es comparable o no más del 9% inferior a los valores de eficiencia técnica promedio total. El tercer recurso humano, las enfermeras, es el recurso humano menos ineficiente, ya que su valor de eficiencia técnica promedio no es más del 4% inferior a los valores de eficiencia técnica promedio total. Asimismo, una resolución más fina de los resultados según el nivel de ineficiencia (leve, moderada, fuerte) confirma los hallazgos anteriores, aunque se puede encontrar una distribución variable de la ineficiencia en los modelos CRS y VRS. Estos resultados apoyan la opinión de que los modelos CRS son más precisos en esta estimación de la eficiencia técnica, al limitar las entradas y salidas elegidas y el conjunto específico de DMU hospitalarias, y son mejores para revelar la ineficiencia tanto en la representación total como parcial. Los resultados anteriores pueden indicar, dentro del contexto de la lógica de evaluación según el modelo DEA orientado a la entrada, que los hospitales ineficientes deberían considerar principalmente reducir la cantidad de médicos y otro personal médico. Sin embargo, esta recomendación debe ser considerada individualmente en las condiciones de los hospitales particulares, especialmente aquellos que presentan un grado de ineficiencia amplio, aunque esto incluya al menos el 31% de los hospitales en cuestión. Los resultados también sugieren que la hipótesis inicial, que el aporte menos eficiente es otro personal, no era correcta. La ineficiencia en los hospitales a la vista depende de su tamaño, como lo documentan los resultados de eficiencia técnica cuando se dividen en tres grupos de tamaño en los hospitales a la vista. Los grandes hospitales (hospitales universitarios y consorcios), aunque menos representados en el conjunto considerado (ocho hospitales), son los menos eficientes, y sus resultados se sitúan por debajo de la media del valor de la eficiencia técnica de todo el conjunto, al menos en un 15%. Los hospitales pequeños y medianos muestran resultados comparables dentro de la evaluación, mientras que los hospitales medianos son ligeramente mejores. En términos de tamaño del hospital e insumos específicos, los resultados son idénticos a los anteriores, como se muestra a través del análisis de regresión, lo que demuestra que el tipo de insumos afecta los resultados generales de eficiencia técnica. La evaluación de los resultados de eficiencia técnica según el tamaño del hospital muestra que los grandes hospitales no son los líderes dentro del conjunto considerado, por el contrario, son las unidades menos eficientes del conjunto considerado. La hipótesis inicial sobre los rendimientos a escala no es cierta si los recursos humanos en salud pública son el factor de ahorro. En este sentido, la conexión entre el tamaño del hospital y la posterior posición casi monopólica en la región es el factor decisivo y la base para la ocurrencia de la ineficiencia X. La evaluación de la eficiencia técnica y los resultados también deben ser percibidos en un contexto más amplio, incluyendo las diferencias regionales así como el sistema de salud original del país dado, como lo mencionan otros autores indagando en la evaluación de la eficiencia técnica de hospitales según el Modelo DEA. Por lo tanto, los resultados son consistentes con el informe de la OCDE [ 5], que afirma que una mejor asistencia sanitaria conduce a una mayor esperanza de vida en la República Checa tanto para hombres como para mujeres, y a un proceso de envejecimiento más saludable. Por un lado, la República Checa es líder entre los países de Europa Central y del Este en resultados de salud; pero, por otro lado, el país lucha con varios obstáculos sistémicos y diferencias regionales que disminuyen la eficiencia de la atención médica.Con base en esta investigación, se identificaron dos áreas problemáticas que deben ser consideradas por los hacedores de políticas públicas tanto a nivel nacional como regional. Esto se aplica al apoyo en la optimización de la estructura de recursos humanos en los hospitales públicos. En este sentido, parece aconsejable aumentar el número de enfermeras y racionalizar el resto de personal, teniendo en cuenta las necesidades especiales de los procesos terapéuticos y diagnósticos de los distintos hospitales. En el caso de los médicos, cualquier interferencia en su número solo debe hacerse con base en procesos especiales de evaluación, ya que es probable que una reducción en el número de médicos disminuya la calidad de la atención médica
5. Conclusiones
En conclusión, vale la pena señalar que el proceso de selección de variables de entrada y salida para modelar la eficiencia técnica a través del modelo DEA cambia el proceso de análisis, el cual adquiere características objetivas y limita la subjetividad en la medición de estos efectos. La idoneidad de la selección de variables se determina siempre con respecto al objetivo de la investigación respetando las reglas básicas de construcción de los modelos DEA. Esto también trae una cierta limitación a este modelo, y por lo tanto los resultados del análisis no pueden generalizarse.
Gestión y Economía de la Salud 