Schreiber CA, Khabele D, Gehrig PA. The Dobbs v Jackson Women’s Health Organization Supreme Court Decision—Concerns, Challenges, and Consequences for Health Care.
JAMA Surg. Published online November 01, 2022. doi:10.1001/jamasurg.2022.5714
Una paciente de 29 años que tiene un niño de 2 años nota una masa mamaria durante la sexta semana de embarazo.
El estudio revela cáncer de mama bilateral. Afortunadamente, no hay evidencia de metástasis; Sin embargo, el tiempo es esencial.
El paciente desea acelerar el tratamiento estándar recomendado para el cáncer. Debido al embarazo, tendría que someterse a una mastectomía bilateral en lugar de una cirugía conservadora del seno, ya que la radiación mamaria está contraindicada durante el embarazo. Además, sus médicos le han aconsejado que lo más probable es que necesite quimioterapia postoperatoria, que se asocia con un mayor riesgo de malformaciones congénitas inducidas. 1
La primera decisión que toma es interrumpir el embarazo. El dolor de la paciente relacionado con el diagnóstico de cáncer y la decisión de terminar el embarazo es incalculable. Sin embargo, aprecia que se pueda tomar una decisión junto con el equipo de atención médica y que se preserve la relación con el equipo. De las muchas decisiones de tratamiento que se avecinan, someterse a un aborto se asocia con un bajo riesgo de complicaciones, tiene una alta probabilidad de eficacia y podría extender la vida del paciente. número arábigo
Salud pública
Después del fallo de la Corte Suprema de los Estados Unidos enDobbs v Jackson Women’s Health Organization, la primera decisión clínica hipotética de la paciente, para interrumpir el embarazo, ya no es una opción en muchos estados. Aunque el embarazo en sí no representa una amenaza inmediata para la vida del paciente, un retraso en recibir el tratamiento estándar contra el cáncer debido al embarazo podría amenazar o acortar la vida del paciente. La falta de acceso a un aborto seguro y oportuno puede estar asociada con una peor morbilidad y mortalidad relacionadas con el embarazo. 3,4 El embarazo por sí solo confiere riesgos para la vida de cualquier paciente. Un estudio estimó que prohibir el aborto en los Estados Unidos se asociaría con un aumento del 21% en el número total de muertes relacionadas con el embarazo, aumentándolo a 1 de 2800, y un aumento del 33% entre las mujeres negras, aumentándolo a 1 de cada 1000. 3 Además de las muertes relacionadas con el embarazo, el Estudio Turnaway,5,6 un estudio prospectivo longitudinal que evaluó la asociación del embarazo no deseado con los resultados entre las mujeres, destacó la gran cantidad de consecuencias de ser rechazadas. Estos incluyen la inseguridad económica, los desafíos educativos y los efectos en los otros hijos de una mujer. 5,6 Todas estas consecuencias pueden tener implicaciones intergeneracionales de gran alcance.
Criminalización de los profesionales de la salud
Se ha demostrado que restringir legalmente el aborto está asociado con un aumento de las complicaciones obstétricas. 4
El temor a un posible enjuiciamiento penal de los profesionales de la salud ya ha afectado la atención clínica en algunos estados, con informes de retrasos en la atención adecuada para embarazos ectópicos y abortos espontáneos.
Los pacientes pueden presentarse en un centro de atención médica con hemorragia potencialmente mortal, sepsis o lesiones en otros órganos que requieren cuidados críticos. 7
El temor al riesgo de enjuiciamiento penal, el estigma y la confusión pueden contribuir a los retrasos entre los pacientes que se presentan para recibir atención. Los profesionales deben estar preparados para manejar la atención postaborto en todas sus formas, incluido el reconocimiento de signos y síntomas de complicaciones, y ser capaces de manejar estas complicaciones. Si el acceso a la capacitación es limitado, es posible que los profesionales no estén capacitados o equipados para manejar las complicaciones relacionadas con el aborto. En los estados donde el acceso al aborto está prohibido, los profesionales pueden incluso tener restringida su capacidad para aconsejar a los pacientes sobre opciones seguras en otros estados. Las implicaciones legales para los pacientes y los profesionales de la salud en los Estados Unidos aún no se han delineado completamente. La privacidad del paciente será primordial, y los profesionales deberán tener en cuenta los posibles problemas legales al documentar en el registro médico. La criminalización de las pacientes puede afectar desproporcionadamente a las personas negras y otros grupos marginados que tienen menos probabilidades de tener acceso al aborto legal y a una representación legal adecuada.
Implicaciones para la formación
Dependiendo del estado, el paciente hipotético puede no tener acceso a un equipo interdisciplinario de atención médica. 8 Muchos centros de atención terciaria han crecido para depender de equipos interdisciplinarios de atención médica para brindar atención clínicamente compleja que incluye planificación familiar compleja y atención de aborto basada en evidencia para mejorar los resultados de las pacientes. La acreditación de una subespecialidad ginecológica en planificación familiar compleja codificó esta subespecialidad como una fuente de referencia confiable para casos complejos, para avanzar en la ciencia y establecer estándares para capacitar a la próxima generación. 9 La decisión deDobbspuede resultar en que hasta la mitad de los residentes ginecológicos carezcan de acceso a capacitación en aborto,10lo que también reduciría la capacitación en complicaciones relacionadas con el embarazo, incluida la muerte fetal y el embarazo ectópico. Los estudiantes de medicina graduados que deseen recibir capacitación en la atención del aborto pueden evitar la capacitación en los estados que restringen los servicios de aborto. Los estudiantes de medicina, aprendices y profesionales que anticipan el embarazo para ellos o sus parejas pueden evitar los estados donde la atención del aborto está restringida. La tubería de obstetricia y ginecología puede verse amenazada; De hecho, el reclutamiento de los mejores candidatos para los centros de atención médica puede ser difícil en todas las especialidades médicas y puede exacerbar las disparidades regionales en la atención de calidad. Otra cuestión a considerar son las consecuencias que un embarazo inoportuno puede tener en un médico, en formación o de otro tipo. En las especialidades que requieren mucho tiempo, la incapacidad de tener un control total de la toma de decisiones reproductivas podría tener implicaciones para poner fin a la carrera en los estados donde el aborto no está disponible e impedir los esfuerzos para atraer y retener talento. Esto puede exacerbar aún más la escasez anticipada de médicos en los Estados Unidos.
Si bien los estados con prohibiciones de aborto pueden tener desafíos significativos, los estados donde el aborto sigue siendo legal pueden tener la tarea de aumentar el volumen de pacientes, lo que puede llevar a desafíos con respecto al acceso, el pago de los servicios, los posibles problemas legales del tratamiento de pacientes que cruzan las fronteras estatales para recibir atención (cuando el servicio es ilegal en su estado de origen) y la responsabilidad de capacitar a profesionales de la salud y residentes médicos que provienen de estados donde el aborto está prohibido.
Toma de decisiones compartida y la relación paciente-profesional
Debido a que el estado donde vivía la paciente hipotética permitía el aborto legal, era posible un aborto sin complicaciones en el primer trimestre por dilatación y legrado. La paciente entonces podría comenzar el tratamiento estándar para el cáncer de mama sin temor a los efectos teratogénicos de la quimioterapia. Si se deseaba el embarazo, la paciente habría tenido la opción de tomar decisiones informadas y compartidas con el equipo de atención médica. En un estado donde el aborto está prohibido o severamente restringido después de la decisión deDobbs, las opciones de tratamiento de esta paciente habrían sido restringidas, y su resultado de cáncer podría haber sido comprometido.
Este paciente hipotético ilustra los daños potenciales que las prohibiciones del aborto imponen a la prestación de atención basada en la evidencia. Las implicaciones potenciales para todas las especialidades médicas son amplias. Las consecuencias de la decisión de Dobbs pueden crear un efecto escalofriante en la atención clínica más allá del aborto. Por ejemplo, algunos médicos pueden ser reacios a recetar medicamentos como metotrexato, un teratógeno potencial, a pacientes en edad reproductiva que son diagnosticados con lupus, o pueden ser reacios a intervenir quirúrgicamente durante el embarazo para afecciones como la apendicitis aguda o el embarazo ectópico.
Los centros médicos académicos, los sistemas de salud y las especialidades médicas deben navegar por los complejos costos médicos, legales y sociales y las consecuencias de las prohibiciones del aborto. ¿Estamos preparados?
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