Daño prevenible de la medicación en entornos de atención de la salud: una revisión sistemática y un metanálisis

Hodkinson, A., Tyler, N., Ashcroft, D.M. et al. Preventable medication harm across health care settings: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 18, 313 (2020). https://doi.org/10.1186/s12916-020-01774-9

Este es el metanálisis más grande para evaluar el daño prevenible de la medicación. Concluimos que alrededor de uno de cada 30 pacientes está expuesto a daños prevenibles por medicamentos en la atención médica, y más de una cuarta parte de estos daños se consideran graves o potencialmente mortales. Nuestros resultados respaldan el impulso de la Organización Mundial de la Salud para la detección y mitigación de daños relacionados con la medicación como una prioridad principal, al tiempo que destacan otros objetivos potenciales clave para la intervención correctiva que deberían ser un enfoque prioritario para futuras investigaciones.

El informe del Instituto de Medicina ‘ To Err is Human: Building a Safer health System ‘ ayudó a generar el movimiento de seguridad del paciente al informar que hasta 98 000 muertes se debieron a medicamentos y al menos algunas de ellas podrían haberse evitado [ 1 , 2 , 3 ]. En marzo de 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó una iniciativa global para desarrollar enfoques para reducir los daños graves y prevenibles de la medicación en todos los países en un 50 % durante los próximos 5 años [ 4 ]. De manera similar, en mayo de 2018, el Instituto para la Mejora de la Atención Médica de EE. UU. lanzó una iniciativa de varias organizaciones para crear un plan de acción nacional para la prevención de daños en la atención médica [ 5 ].

Solo en los EE. UU., los errores de medicación son la tercera causa más común de muerte después de las enfermedades cardíacas y el cáncer [ 6 ] y representan lesiones para aproximadamente 1,3 millones de personas al año [ 7 , 8 ]. De manera similar, en el Reino Unido, se estimó que hay 237 millones de errores de medicación en Inglaterra durante un período de un año [ 9 , 10 ], y se estimó que las reacciones adversas prevenibles a los medicamentos costaron al Servicio Nacional de Salud (NHS) £ 98,5 millones por año, consumen 181.626 días cama, causan 712 muertes y contribuyen a 1708 muertes durante la hospitalización inicial.

Es importante subrayar que no todos los daños causados ​​por errores de medicación se pueden prevenir. Sin embargo, la distinción entre daños prevenibles y no prevenibles se está volviendo cada vez más importante, ya que proporciona una indicación de dónde invertir mejor los recursos limitados para mejorar la atención médica a fin de obtener el mayor beneficio. Desde una perspectiva de mejora de la calidad, medir el daño, en particular el daño prevenible, junto con el error de medicación [ 11] es critico. Esto ayudaría a asegurar que los esfuerzos estén más centrados en el paciente; puede dirigirse al sistema en lugar de al individuo, con el objetivo de mejorar los resultados clínicos; reducir las preocupaciones punitivas asociadas con la metodología de informes; permitir el análisis de resultados no deseados y alentar el aprendizaje de los eventos para mejorar continuamente los procesos para detectar daños prevenibles [ 12]. Los profesionales también deben complementar la evaluación de los daños prevenibles de los medicamentos con la medición de ciertos factores contribuyentes, como la gravedad del daño, la fuente en la que se produjo el daño (es decir, prescripción, transcripción, dispensación, administración o seguimiento) y la clasificación del daño de acuerdo con los ‘cinco derechos’ (paciente, fármaco, dosis, vía y tiempo). Cada uno de estos factores podría informar significativamente los esfuerzos de mejora de la calidad [ 13 ].

Debido a los desafíos globales en curso en esta área, es importante que los proveedores de atención médica, los investigadores y los responsables políticos comprendan mejor las tasas de prevalencia actuales y la naturaleza de los daños prevenibles de los medicamentos. Por lo tanto, llevamos a cabo una revisión sistemática y un metanálisis para informar la identificación de objetivos para los esfuerzos de mejora en la estimación de la prevalencia de daños prevenibles por medicamentos en entornos de atención médica, incluidos hospitales, atención primaria y diversas especialidades. También examinamos la gravedad clínica de los daños prevenibles de los medicamentos y el impacto del uso de medicamentos, la etapa y los grupos de medicamentos de alto riesgo sobre la base de lo que ya se sabe de los esfuerzos de investigación anteriores [ 14 , 15 , 16 ].

Métodos

Esta revisión sistemática se realizó y se informó de acuerdo con la Lista de verificación de informes para metanálisis de estudios observacionales (MOOSE). La lista de verificación MOOSE completa está disponible en el archivo adicional  1 : Tabla S1. El protocolo de revisión se encuentra registrado en PROSPERO con el número de revisión: CRD42020164156.

Fuentes de datos y búsquedas

Se realizaron búsquedas en las cinco bases de datos bibliográficas electrónicas desde 2000 hasta el 27 de enero de 2020: Medline, Biblioteca Cochrane, Embase y PsycINFO a través de Ovid y CINAHL a través de EBSCO. Las búsquedas se complementaron con la verificación de resúmenes de congresos y la selección de fuentes de literatura gris (WHOLIS, Google Scholar, SIGLE). También identificamos estudios elegibles mediante la verificación de referencias en revisiones sistemáticas existentes en el área. La estrategia de búsqueda completa está disponible en el archivo adicional  2 : Tabla S2.

Criterio de elegibilidad

Se incluyeron estudios observacionales (cohortes retrospectivas y prospectivas; estudios transversales) en cualquier entorno de atención médica (atención primaria, secundaria y terciaria) publicados desde enero de 2000 en adelante en idioma inglés. Se seleccionó esta fecha porque coincide con la publicación de importantes informes sobre seguridad del paciente, el aumento del volumen de investigación sobre seguridad del paciente y la evaluación de la prevención [ 1 , 17 , 18 ]. El resultado primario fue la prevalencia de daños prevenibles relacionados con la medicación, incluidos [ 19] eventos adversos a medicamentos (ADE) o reacciones adversas a medicamentos (ADR), ya sean actos de omisión o comisión, medicación/dosis/momento incorrectos, administración de un medicamento a un paciente con alergia conocida, seguimiento inadecuado u otros errores. Para la inclusión en este estudio, los autores del estudio definieron claramente sus criterios de inclusión como ADE o RAM y evaluación de la prevención. Solo se incluyeron estudios que proporcionaron datos susceptibles de inclusión en el metanálisis. Se excluyeron los estudios que informaron errores de medicación o falta de cumplimiento y que incluyeron solo pacientes con reingresos debido a daños recurrentes de la medicación.

Selección de estudios y extracción de datos

Dos revisores (AH, MP) examinaron de forma independiente los títulos y resúmenes de todas las citas identificadas, así como los textos completos potencialmente elegibles, utilizando criterios predefinidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante consultas con un tercer miembro del equipo (RNK). Para los estudios elegibles, utilizamos una hoja de cálculo de extracción de prueba piloto para extraer datos descriptivos sobre las características del estudio (p. ej., número y edad de los participantes, diseño de la investigación, sistemas utilizados para la recopilación de datos, evaluación y prevención) y resultados cuantitativos (prevalencia, gravedad, entorno de atención, el grupo de medicación y la etapa de uso de la medicación del daño prevenible de la medicación). Dos investigadores independientes (AH y NT) realizaron la extracción de datos y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión dentro del equipo más amplio (MP, RNK, DMA).

Evaluación del riesgo de sesgo

La calidad de los estudios fue evaluada por dos revisores independientes (AH y NT) utilizando la escala de Newcastle-Ottawa para estudios transversales y de cohortes. Este evaluó la representatividad del tamaño de la muestra, la tasa de respuesta, la determinación de la exposición, el control de las variables de confusión, la evaluación de la prevención y el momento y el análisis estadístico apropiado, que proporcionó una puntuación que va de 0 (calificación más baja) a 10 (calificación más alta). Una calificación más alta indicó un menor riesgo de sesgo. Para nuestros análisis, los estudios con una puntuación de 7 o superior se consideraron de bajo riesgo, mientras que los estudios con una puntuación inferior a 7 se consideraron de alto riesgo de sesgo.

Análisis de los datos

La prevalencia de daños prevenibles por medicamentos se agrupó utilizando modelos de efectos aleatorios con el enfoque de DerSimonian-Laird [ 20 ]. El análisis secundario analizó las áreas prioritarias de la OMS, incluido el entorno del sistema de atención médica (es decir, hospital general/medicina interna; departamento de emergencias o UCI; atención altamente especializada o quirúrgica, que incluía hospitales con instalaciones de atención aguda a largo plazo para tratar ciertas categorías de enfermedades, como enfermedades cardíacas). , oncología u problemas ortopédicos; unidades de atención para pacientes pediátricos, incluidas las unidades de cuidados intensivos neonatales; y pacientes de edad avanzada, incluidos los pacientes geriátricos mayores de 64 años), la gravedad (es decir, leve, moderada, grave/potencialmente mortal), el estadio de la medicación (es decir, utilizando los cinco pasos principales de la Farmacopea de EE. UU. [ 21]: prescripción, transcripción y documentación, dispensación, administración y seguimiento), distribución por edades de los pacientes (recién nacidos (menos de 3 años), adolescentes (3 a 18 años), adultos (19 a 69 años), ancianos (70 años o más) )) basado en la media o la mediana y el grupo de medicamentos de acuerdo con el Sistema de Clasificación Anatómico Terapéutico Químico (ATC) [ 22 ].

Se volvieron a calcular la prevalencia, la incidencia y los errores estándar no ajustados para las estimaciones específicas del estudio, en función de la información de los numeradores y denominadores brutos proporcionados en los estudios individuales. Para mantener al mínimo el efecto de los estudios con estimaciones de prevalencia extremadamente pequeñas en la estimación general, la varianza de la prevalencia específica del estudio se estabilizó con la transformación de arcoseno doble de Freeman-Tukey [ 23 ]. Los análisis de sensibilidad se realizaron utilizando otras transformaciones, un rango de tamaños de muestra y ajustes para la varianza entre estudios ( τ 2 ) [ 24 , 25 , 26 , 27 ].

Se realizaron metarregresiones univariables y multivariables para investigar las posibles fuentes de heterogeneidad utilizando las siguientes variables: región de la OMS (América del Norte, Europa y Asia), clase de fármaco, tamaño medio de la muestra, grupo de edad (adolescentes, adultos o mixto), entorno médico ( mismo que el entorno del sistema de salud), método de evaluación (revisión de registros médicos o encuesta/teléfono/informe voluntario), método de evaluación de prevención estándar (es decir, criterios de Hallas [ 28 ] o escala de Schumock y Thornton [ 29 ]) y sistema de clasificación de gravedad, duración del estudio (menos de 6 meses o más), diseño (cohortes prospectivas, cohortes retrospectivas o transversal) y análisis de sensibilidad con estudios con menor riesgo de sesgo.

La heterogeneidad se evaluó mediante la prueba de χ 2 en la estadística Q de Cochrane y se cuantificó mediante el cálculo de 2 [ 30 ]. Valores de 25%, 50% y 75% para 2 representan heterogeneidad baja, media y alta [ 31 ]. La presencia de sesgo de publicación se evaluó mediante la inspección de gráficos en embudo, la prueba de Egger y el método de recorte y relleno. Todos los análisis se realizaron utilizando los paquetes ‘meta’ y ‘metafor’ del software estadístico R (v.3.6.3) [ 32 ]; específicamente, se utilizó la función ‘metaprop’ para agrupar las tasas de prevalencia.

Participación del paciente y del público

Seis pacientes que eran miembros de nuestro panel asesor de investigación participaron en el desarrollo de nuestras preguntas de investigación, protocolo de investigación y selección de resultados y asesoraron sobre la interpretación y difusión de los resultados.

Características de los estudios incluidos

Veintiséis de los estudios (32 %) se realizaron en Europa, 23 estudios (28 %) en EE. UU. y el resto de los estudios se realizaron principalmente en el Sudeste Asiático, América del Sur o Oriente Medio. El tamaño medio de la muestra entre los estudios fue de 1234 pacientes (estimación IQR de 2652). El tamaño de la muestra agrupada en los 81 estudios elegibles fue de 285 687 pacientes. De estos, 18 243 (6,4 %) pacientes experimentaron al menos un daño clasificado relacionado con la medicación, y 7075 (2,5 %) experimentaron al menos un daño prevenible relacionado con la medicación. En total, se informaron 20 698 incidentes de daños por medicamentos, de los cuales 7589 (37 %) fueron daños por medicamentos prevenibles.

Cincuenta y ocho estudios (72 %) utilizaron diseños de cohortes prospectivos, 15 (19 %) diseños de cohortes retrospectivos y ocho (10 %) diseños transversales (Archivo adicional  4 : Tabla S4). El ámbito más común de atención médica fue el hospital general o el ámbito de medicina interna en 29 estudios (36%). Catorce (17%) estudios involucraron pacientes sujetos a atención altamente especializada (siete de los cuales incluyeron pacientes en cirugía [ 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 ] y dos involucraron pacientes psiquiátricos [ 40 , 41]), doce (15%) estudios se ubicaron en un servicio de urgencias, seis (10%) en una UCI y cuatro (5%) estudios en atención primaria. Nueve (11%) de los estudios se centraron en las unidades de atención pediátrica, y tres de estos estudios se ubicaron en unidades de cuidados intensivos neonatales [ 42 , 43 , 44 ]. Siete estudios (9 %) incluyeron unidades de atención a pacientes de edad avanzada, seis de las cuales eran unidades de atención especializada para pacientes geriátricos mayores de 65 años [ 35 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ].

El daño prevenible de la medicación se evaluó en 54 (67%) estudios mediante el uso de revisiones u observaciones de registros médicos. Por el contrario, 27 (33%) estudios informaron daños prevenibles mediante encuestas, teléfono o sistemas de vigilancia de informes espontáneos. Al menos uno de los métodos estándar [ 28 , 29 ] para evaluar la prevención de los daños causados ​​por medicamentos mediante el consenso entre dos o más revisores capacitados (médicos o enfermeras) se aplicó en 48 (59 %) estudios. Sin embargo, 20 (25%) de los estudios utilizaron escalas adaptadas donde los procedimientos de consenso no eran bien conocidos y 13 estudios (16%) no habían definido el método utilizado para la evaluación de la evitabilidad.

Evaluación de la calidad

La puntuación mediana de Newcastle-Ottawa para los estudios incluidos fue 7 (rango 6 a 9). Treinta y cinco estudios (43 %) obtuvieron ocho o más y se consideró que tenían un bajo riesgo de sesgo (ver la evaluación completa en el archivo adicional  5 : tabla S5).

Tasas de prevalencia agrupadas de daños relacionados con medicamentos

La Tabla  1 muestra que la prevalencia agrupada no ajustada de daños prevenibles por medicamentos fue del 3 % (95 % IC 2 a 4 %, 2  = 99 %) y la prevalencia agrupada de todos los daños por medicamentos (incluidos los no prevenibles) fue del 9 % (95 % IC 7 a 11%, 2  = 99,5%).Tabla 1 Proporciones de los diferentes tipos de daños por medicamentos prevenibles y daños por medicamentos en general

Las tasas de prevalencia más altas de daños prevenibles por medicamentos se observaron en unidades de atención de pacientes de edad avanzada (11 %, IC del 95 %: 7 a 15 %, n  = 7) y pacientes en UCI (7 %, 4 a 12 %, n  = 6) ), atención de alta especialidad o quirúrgica (6%, 3 a 11%, n  = 13)) y urgencias (5%, 2 a 12%, n  = 12)) (fig.  2 ). En cambio, las tasas de prevalencia más bajas se observaron en unidades de atención pediátrica (1%, 0 a 2%, n  = 9), atención primaria (1%, 1 a 2%, n  = 4) y hospitales generales o de medicina interna ( 2%, 1 a 2%, n  = 29). Las tasas de prevalencia por grupo de edad de los pacientes se proporcionan en la Fig.  3. Estos resultados refuerzan hallazgos anteriores, mostrando mayores daños prevenibles por medicamentos en pacientes de edad avanzada (4 %, 2 a 8 %, n  = 16) y la tasa más baja de daños prevenibles por medicamentos en pacientes pediátricos (1 %, 0 a 2 %, n  = 9).

Figura 2
Figura 2
figura 3
Fig. 3

Gravedad clínica, etapa de uso de medicamentos y grupo de medicamentos

Como se muestra en la Tabla  1 , las proporciones de gravedad clínica para el daño leve prevenible por medicamentos fue del 39 % (95 % IC 28 a 51 %, n  = 20, 2  = 96,4 %), el daño moderado prevenible fue del 40 % (31 a 49 % , n  = 22, 2  = 93,6 %) y el daño prevenible grave o potencialmente mortal fue del 26 % (15 a 37 %, n  = 28, 2  = 97 %).

Las tasas más altas de daños prevenibles por medicamentos se obtuvieron en la prescripción (58 %, 95 % 42 a 73 %, n  = 9, 2  = 94 %) y seguimiento (47 %, 95 % 21 a 73 %, n  = 8, 2  = 99%) etapas. Las etapas con las tasas más bajas de daño prevenible por medicamentos se obtuvieron en la dispensación (2 %, 95 % 0 a 6 %, n  = 6, 2  = 47 %) y transcripción/documentación (3 %, 95 % 0 a 9 %, n  = 8, 2  = 78%) etapas.

El daño prevenible fue mayor en los medicamentos que afectan el «sistema nervioso central» (código ATC N) (21%, 95% 6 a 43%, n  = 6) (ver Tabla  2 ). Sin embargo, las tasas de prevalencia también fueron altas en los grupos de medicación ATC para ‘cardiovasculares’ (código C) (16 %, 95 % 11 a 23 %, n  = 14), ‘hipnóticos y sedantes’ (código N05C) (16 %, 95 % % 11 a 21%, n  = 5), ‘productos antiinflamatorios y antirreumáticos’ (código M01) (15%, 95% 7 a 26%, n  = 5) y ‘antibióticos y antibacterianos de uso sistémico’ (código J01 ) (12%, 95% 7 a 18%, n = 12). La tasa de prevalencia fue inferior al 5 % para los pacientes que recibieron ‘medicamentos relacionados con el sistema respiratorio’ (código R), medicamentos para pacientes con ‘trastornos gastrointestinales funcionales’ (código A03), pacientes que tomaron ‘corticosteroides para uso sistémico’ (código H02) y ‘ antiepilépticos’ (código N03). Los cinco principales grupos de medicamentos asociados con daños prevenibles por medicamentos en cada uno de los 20 estudios se proporcionan en el archivo adicional  6 : tabla. S6.Tabla 2 Proporciones de daños prevenibles por medicamentos por clase de medicamento

Metarregresiones para explorar la heterogeneidad en la prevalencia de daños prevenibles por medicamentos

En la tabla  3 se muestran los resultados del análisis univariable y multivariable. Los análisis univariables mostraron que la prevalencia de daños prevenibles por medicamentos fue mayor en los estudios con tamaños de muestra más pequeños (≤ 1200 pacientes) ( b  = 0,111, intervalo de confianza del 95 %: 0,064 a 0,159), los realizados en Europa ( b  = 0,031, − 0,0002). a 0,061) y con menor riesgo de sesgo ( b  = 0,075, 0,022 a 0,128). La prevalencia de daños prevenibles fue menor en los estudios basados ​​en niños o adolescentes ( b  = -0,088, -0,151 a -0,025) y en los estudios que evaluaron los daños por medicamentos mediante encuestas, teléfono o sistemas de vigilancia de informes espontáneos ( b = − 0,026, − 0,053 a 0,0003). En comparación con hospitales generales/medicina interna, centros de atención de la salud de personas mayores ( b  = 0,094, 0,052 a 0,136), servicios de urgencias ( b  = 0,042, 0,011 a 0,073), atención altamente especializada o quirúrgica ( b  = 0,062, 0,030 a 0,093) o cuidados intensivos (b = 0,052, 0,010 a 0,094) mostraron niveles significativos elevados de daño prevenible. Estas cinco variables (tamaño de la muestra, entorno de atención médica, región de la OMS, grupo de edad, método de evaluación y bajo riesgo de sesgo) fueron, por lo tanto, elegibles para su inclusión en el análisis de regresión multivariable.

Tabla 3 Análisis de metarregresión univariable y multivariable de la estimación de la prevalencia de daños prevenibles por medicamentos

El modelo multivariable fue estadísticamente significativo ( χ 2 (6) = 44,228, P  < 0,001, 2  = 37,65%) y redujo el estadístico 2 de 99 a 61,3%. Solo dos de las variables permanecieron estadísticamente significativas; estudios con tamaños de muestra bajos ( b  = 0,038, 0,016 a 0,060) y los tres grupos de entornos de atención médica, incluida la atención al paciente anciano ( b  = 0,07, 0,023 a 0,107), medicina de emergencia ( b  = 0,028, − 0,002 a 0,058) y altamente especializada cuidado ( b  = 0,052, 0,022 a 0,082), se asociaron con una mayor prevalencia de daños prevenibles por medicamentos.

El sesgo de publicación

Archivo adicional 7 : la Fig. S1 muestra alguna evidencia de sesgo de publicación como lo indican las inspecciones visuales de los gráficos en embudo y la prueba de regresión de Egger para efectos de estudios pequeños para el resultado primario (coeficiente de sesgo para el análisis principal 1.39, 95% 0.38 a 3.47 , P  < 0,001). El método de recorte y relleno también reveló evidencia de sesgo de publicación.

Discusión

Este metanálisis encontró que el daño prevenible por medicamentos ocurre en el 3% de los pacientes en los entornos de atención médica y que al menos una cuarta parte de los daños prevenibles por medicamentos son graves o potencialmente mortales. En nuestro metanálisis anterior, la prevalencia de daños prevenibles al paciente (p. ej., eventos adversos debido a cualquier tipo de error médico, no solo de medicación) fue del 6 %, y solo una décima parte de este daño fue grave o potencialmente mortal [ 50 ]. Por lo tanto, el daño de los medicamentos representa la mitad del daño prevenible general en la atención médica. Los presentes hallazgos también se alinean estrechamente con una reciente meta-revisión narrativa de revisiones sistemáticas [ 51], que analizó la capacidad de prevención de las RAM en pacientes que reciben atención aguda o ambulatoria, informando una tasa de prevalencia del 3,13%. Sin embargo, este resumen narrativo anterior involucró solo 37 estudios en comparación con los 81 estudios en nuestro metanálisis, no incluyó pacientes en entornos de atención primaria o de emergencia y no examinó a fondo la gravedad del daño, la edad del paciente, la etapa de uso de medicamentos y grupos de medicamentos de alto riesgo.

La tasa de prevalencia más alta de daños prevenibles por medicamentos se observó en estudios basados ​​en unidades de cuidado de ancianos que a menudo involucran pacientes con alta comorbilidad y, por lo tanto, polifarmacia. Por lo tanto, la implicación política principal de este estudio es que las estrategias de mitigación de los daños prevenibles de los medicamentos son principalmente necesarias para las personas mayores con multimorbilidad/polifarmacia, que es de hecho un área prioritaria clave de la iniciativa de seguridad de la OMS [ 16 , 52 ]. Una revisión reciente que trató de determinar qué intervenciones, solas o en combinación, fueron efectivas para mejorar el uso apropiado de la polifarmacia y reducir los daños relacionados con la medicación en personas mayores [ 53], reveló una gran incertidumbre sobre la efectividad de las revisiones integrales de medicamentos de las prescripciones de los pacientes e instó a realizar más investigaciones. Desde la última actualización de esta revisión, un grupo de trabajo escocés ha publicado un documento de orientación sobre polifarmacia, que incluye un proceso de siete pasos para revisiones de medicamentos estandarizados y estructurados que son holísticos, centrados en el paciente y consideran tratamientos no farmacológicos [ 54 ], así como una revisión de la calidad del desarrollo de las directrices disponibles para promover la polifarmacia apropiada [ 55 ]. Se necesita más investigación basada en la población para evaluar la implementación y el efecto de estos recursos en la prescripción para personas mayores.

Además, el daño por medicamentos en las UCI [ 56 ] y los entornos de atención especializada aguda que involucran cirugía [ 57 ] se asoció con mayores volúmenes de daños por medicamentos prevenibles y, por lo tanto, también deben considerarse como entornos de atención de pacientes de alto riesgo. La evidencia sobre la prevalencia y la gravedad de los daños prevenibles por medicamentos en la atención primaria y la psiquiatría fue escasa. Solo encontramos cuatro estudios basados ​​en la atención primaria, donde más del 80 % de los servicios de atención médica se brindan a nivel internacional [ 58], y solo se identificó un estudio en psiquiatría. Por lo tanto, es posible que ciertos tipos de daños prevenibles en entornos psiquiátricos puedan permanecer sin detectar, ya que estos daños a menudo resultan de múltiples errores que interactúan entre condiciones que provocan violaciones y fallas latentes del «sistema» [ 22 , 59 ]. Por lo tanto, existe la necesidad de más investigación en estos dos entornos de atención.

Las etapas de prescripción y seguimiento del uso de medicamentos fueron fuentes clave de daños prevenibles. La adopción de registros de salud electrónicos y recetas electrónicas ha ayudado a evitar daños prevenibles en las etapas de prescripción y transcripción [ 14 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 ], pero los daños prevenibles persisten en todas las vías de uso de medicamentos. Lo más probable es que esto se deba a fallas subyacentes del sistema que permiten que los errores individuales, como los de la prescripción o la administración de medicamentos, lleguen al paciente y causen daños graves [ 67 ].]. Los factores humanos juegan un papel importante en la comprensión de estas fallas del sistema; por ejemplo, puede haber una falta de procedimientos estándar para el almacenamiento de medicamentos que se parecen, mala comunicación entre diferentes proveedores, falta de verificación antes de la administración de medicamentos y participación limitada de los pacientes en su propio cuidado [ 68 , 69 , 70 , 71 ]. Se requieren mejores procesos de protección que reconozcan la contribución de los factores humanos y el pensamiento sistémico en los diferentes puntos del uso de medicamentos para garantizar que las medidas correctas contribuyan a los esfuerzos de mejora de la atención médica [ 72 ].

Descubrimos que los grupos de medicamentos que dieron lugar a la mayoría de los daños por medicamentos prevenibles incluyen; sistema nervioso central, cardiovascular, hipnóticos y sedantes, antiinflamatorios y antirreumáticos, antibióticos y antibacterianos. Muchos de estos grupos de medicamentos se han evaluado previamente en relación con la prescripción peligrosa en el pasado [ 14 , 15 ]. Sin embargo, las intervenciones presentadas en estos estudios se centraron deliberadamente en posibles errores de medicación en lugar de daños prevenibles y, por lo tanto, la evidencia disponible aún no ha determinado si estas intervenciones reducirán el daño a los pacientes. Esto enfatiza aún más la urgencia y la necesidad de centrarse en la evaluación de los errores de medicación y el daño en conjunto [ 13 , 71], así como nuevas formas de reducir los daños de los medicamentos en las personas mayores [ 53 ].

La mayoría de los esfuerzos hasta ahora se originan en los países desarrollados [ 73 ], por lo que la tasa de daños prevenibles por medicamentos en los países menos desarrollados sigue siendo relativamente desconocida. Sin embargo, en un estudio, la capacidad de prevención de eventos adversos en 26 hospitales en ocho países de ingresos bajos y medianos mostró una tasa de eventos adversos de alrededor del 8 %. De estos eventos, el 83 % se pudieron prevenir, mientras que alrededor del 30 % se asoció con la muerte del paciente [ 74 ].]. Aunque es probable que esto sea una subestimación con tasas más altas de exceso de muertes sin explicar, muestra que la seguridad del paciente es un problema mucho mayor en estos países en desarrollo y en transición, cuando se juzga por la prevención y la gravedad del daño (número de muertes evitables). Estos resultados contrastan un poco con nuestros resultados, ya que la tasa más alta de daño prevenible se encuentra en estudios de Europa. Sin embargo, estos hallazgos podrían reflejar las limitaciones que existen en la evaluación de los daños prevenibles de los medicamentos en los países en desarrollo. Además, la prevención del daño de los medicamentos suele ser compleja e implica mejorar los procesos clínicos básicos y no depende simplemente de la provisión de más recursos [ 75 ].

A pesar de que este es el primer metanálisis grande que evalúa la prevalencia de daños prevenibles por medicamentos en los entornos de atención médica, aún existen varias limitaciones. Primero, una proporción considerable de la alta heterogeneidad permaneció sin explicación en las metarregresiones. Varios otros factores, como las diferencias en los sistemas, los procedimientos y las variaciones en el marco de tiempo utilizado para evaluar el daño de los medicamentos, siguen siendo en gran parte desconocidos y pueden ser responsables de esta heterogeneidad inexplicable.

En segundo lugar, aunque realizamos búsquedas exhaustivas de estudios no publicados, es probable la exclusión de estudios escritos en idiomas diferentes al inglés y la presencia de sesgo de publicación que forma sesgo de selección o sesgo del sistema [ 76 ]. Intentamos dar cuenta de esto en el análisis ajustando el tamaño de la muestra, pero algunos de los factores causales siguen sin explicarse.

En tercer lugar, se excluyeron de los análisis los estudios que no informaron datos sobre el daño prevenible de la medicación. Entre los estudios incluidos, solo el 36% de los estudios proporcionaron un análisis de la gravedad e incluso el sistema de clasificación utilizado a veces no estaba claro, por lo que se hizo un juicio pragmático para agrupar algunas de las categorías de gravedad. Además, las discusiones sobre la evaluación de la causalidad fueron limitadas, ya que pocos estudios informaron la herramienta de evaluación exacta utilizada, y solo el 22 % de los estudios proporcionaron la etapa de uso de la medicación, y aunque el daño se informó por grupo de medicación en el 78 % de los estudios, solo una quinta parte de los estos proporcionaron datos en el nivel prevenible. El uso de diferentes escalas de prevención también puede incurrir en un nivel de «sesgo retrospectivo», donde los profesionales de la salud pueden estar sujetos a una sobreestimación de su capacidad para predecir eventos de daño prevenibles.77 , 78 ]. Sin embargo, el ajuste de esto en la investigación de observación puede ser un desafío significativo en la síntesis de evidencia.

Finalmente, más de dos tercios de los daños prevenibles por medicamentos se examinaron retrospectivamente a través de notas de casos médicos y revisiones de expedientes. Aunque las revisiones de notas de casos son el método más universalmente utilizado para evaluar el daño de los medicamentos hasta la fecha, los pacientes y los proveedores de atención médica sugieren que las revisiones de casos aún carecen de la solidez para detectar errores de diagnóstico y son susceptibles a problemas de retraso en el tiempo en ausencia de consultas regulares con los pacientes [ 79 ]. Combinando métodos que descubran prospectivamente daños prevenibles mediante el uso del ‘análisis de modo y efecto de falla’, ‘técnica hipotética estructurada’ [ 13 ], selección de farmacéuticos o encuestas de pacientes junto con métodos retrospectivos de detección de errores que incluyen herramientas de activación, sistemas de informes voluntarios, análisis de causa raíz o revisiones de mortalidad [76 , 80 ] proporcionaría enfoques mejores y más prometedores para mejorar la detección de daños prevenibles por medicamentos.

Conclusiones

Los hallazgos de nuestro estudio confirman que el daño prevenible relacionado con la medicación es un problema grave frecuente y duradero, que causa resultados graves o potencialmente mortales en más de una cuarta parte de todos los casos de daño prevenible. Un ámbito sanitario muy problemático fue el de la atención geriátrica, los de atención especializada, los de cuidados intensivos o los de los servicios de urgencias. Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de polifarmacia, y los pacientes en otros entornos de medicina especializada o de emergencia pueden estar expuestos a grupos de mediación de mayor riesgo. Dado que ambas son áreas prioritarias de la iniciativa de seguridad de la OMS, hemos avanzado en esta revisión para proporcionar una base de evidencia para respaldar futuros desarrollos de políticas en esta área. Sin embargo, se necesita más investigación en entornos de atención primaria y psiquiatría donde se brinda hasta el 80% del servicio de atención médica.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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