Errores de medicación graves y mortales en los hospitales: resultados del Sistema Noruego de Notificación de Incidentes

Mensajes clave

Lo que ya se sabe sobre este tema

  • Incluso con los esfuerzos globales destinados a reducir los errores de medicación, estos continúan siendo la fuente más frecuente de contratiempos en la atención médica y continúan causando daños y muertes a los pacientes.
  • Poco se sabe sobre los errores de medicación en los hospitales noruegos.
  • Los informes de incidentes proporcionan datos suficientes para describir la naturaleza y el tipo de errores de medicación.

Lo que añade este estudio

  • Este estudio examinó exhaustivamente, a través del Sistema Noruego de Informe de Incidentes, los errores de medicación informados en un período de 2 años, 2016 y 2017.
  • Los errores de medicación ocurrieron con mayor frecuencia durante la administración de medicamentos e involucraron con mayor frecuencia errores de dosificación.
  • El número sustancial de errores graves y fatales que causan daños y muertes prevenibles al paciente enfatiza la necesidad urgente de estrategias de prevención de errores.

Objetivos Describir la frecuencia, etapa y tipos de errores de medicación en hospitales noruegos, con énfasis en los errores de medicación más graves y mortales.

Métodos Los errores de medicación notificados en 2016 y 2017 (n=3557) se obtuvieron del Sistema de notificación de incidentes de Noruega, según los informes de 64 hospitales en 2016 y 55 en 2017. Los informes contenían datos categóricos (p. ej., edad del paciente, fecha del incidente) y datos gratuitos. datos de texto que describen el incidente. Los errores fueron clasificados por tipo de error, etapa en el proceso de medicación, área terapéutica y grado de daño, utilizando una versión modificada del Marco Conceptual de la OMS para la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.

Resultados En general, se incluyeron 3372 informes en el estudio. La mayoría de los errores de medicación ocurrieron durante la administración (68%) y la prescripción (24%). Los principales tipos de errores fueron errores de dosificación (38%), omisiones (23%) y medicamento equivocado (15%). Las áreas terapéuticas más comúnmente involucradas fueron analgésicos, antibacterianos y antitrombóticos. Más de la mitad de todos los errores fueron dañinos (62%), de los cuales el 5,2% causaron daños graves y el 0,8% fueron fatales.

Conclusiones Los errores de medicación ocurrieron con mayor frecuencia durante la administración de medicamentos. Los errores de dosificación fueron el tipo de error más común. El número sustancial de errores graves y fatales que causan daños y muertes prevenibles al paciente enfatiza la necesidad urgente de estrategias de prevención de errores. Los estudios e intervenciones adicionales deben investigar más a fondo la etapa de administración de medicamentos propensa a errores en los hospitales y explorar la dinámica de los incidentes graves.

Declaración de disponibilidad de datos

Introducción

Los errores de medicación son reconocidos como un importante problema de seguridad del paciente. La OMS tiene el objetivo de reducir a nivel mundial los daños evitables relacionados con los medicamentos en un 50 % para 2022.1 2 Los errores de medicación ocurren en todas las etapas del proceso de gestión de medicamentos 3 y pueden provocar daños al paciente, estancia hospitalaria prolongada, reingreso o muerte. 4 Según los datos de los sistemas de notificación de errores, la mayoría de los errores de medicación ocurren en la etapa de administración y los tipos de errores más comunes son los errores de dosificación. 5 6

Se han tomado medidas para mejorar la seguridad de los medicamentos en los hospitales, como la implementación de la entrada de órdenes del prescriptor computarizado, el registro electrónico de administración de medicamentos, la administración de medicamentos con código de barras, los dispositivos de dispensación automatizados y otros sistemas de apoyo a las decisiones clínicas. 7 A pesar de tales medidas, los errores de medicación aún ocurren y causan un daño significativo al paciente e incluso la muerte. 4 5

Ha habido numerosos informes de casos e historias en los medios sobre errores de medicación en hospitales noruegos, 8 9 pero se ha realizado poca investigación sistemática sobre errores de medicación. En 2014 se estableció un Programa Nacional de Seguridad del Paciente, pero los errores de medicación no se encontraban entre las áreas objetivo para mejorar la seguridad del paciente. 10 Para poder monitorear la seguridad en el proceso de gestión de medicamentos, identificar prácticas inseguras e implementar medidas de seguridad, hay que aprender de los errores. 4 El objetivo de este estudio es describir la frecuencia, la etapa y los tipos de error, así como analizar el daño causado por los errores de medicación informados al Sistema Noruego de Notificación de Incidentes (NIRS).

Métodos

Diseño del estudio y fuente de datos

Este fue un estudio retrospectivo de errores de medicación informados al NIRS, desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2017. El NIRS, ubicado bajo la Dirección de Salud de Noruega, era un sistema obligatorio, anónimo, electrónico, de notificación y aprendizaje de informes de incidentes de todos los hospitales de toda Noruega. En el período de estudio de 2 años, 64 hospitales en 2016 y 55 hospitales en 2017 informaron errores. El NIRS recibió aproximadamente 10 000 informes de incidentes al año, de los cuales alrededor del 20 % fueron errores de medicación. Las categorías de incidentes notificados con mayor frecuencia fueron procedimientos clínicos, errores de medicación y accidentes de pacientes.

Recopilación y procesamiento de datos

Los informes de incidentes constaban de datos categóricos (p. ej., edad del paciente, fecha del incidente, día de la semana, etc.) y datos de texto libre (p. ej., descripción del incidente, descripción de la causa, consecuencias para el paciente, medidas de prevención, comentarios del asistente social, etc.). Algunos informes eran breves, mientras que otros tenían descripciones detalladas de los incidentes en texto libre. Leímos detenidamente todos los informes. Los empleados (trabajadores sociales) del NIRS habían clasificado dos tercios de los informes por tipo de error y etapa en el proceso de medicación en la que ocurrió el error, nosotros clasificamos el tercio restante de los informes. El sistema de clasificación fue una versión modificada del Marco Conceptual para la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (OMS). 11Los tipos de error fueron los siguientes: paciente incorrecto, medicamento incorrecto, dosis/potencia o frecuencia incorrectas, ruta incorrecta, etiqueta o instrucciones de dispensación incorrectas, almacenamiento incorrecto, contraindicación, medicamento o dosis omitida y reacción adversa al medicamento. Las etapas del proceso de medicación fueron las siguientes: prescripción (además de transcripción, documentación y conciliación de fallos), preparación/dispensación, administración y almacenamiento. Los medicamentos involucrados en los errores no estaban dedicados a un campo específico en el formulario de notificación. Sin embargo, cuando fue posible, extrajimos el nombre del fármaco y el área terapéutica en Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) nivel 2. 12 El análisis estadístico se realizó con IBM SPSS V.25.

Definiciones y proceso de exclusión/inclusión

Definimos un error de medicación de acuerdo con el Consejo Nacional de Coordinación para la Prevención y el Informe de Errores de Medicación como «cualquier evento prevenible que pueda causar o conducir al uso inapropiado de medicamentos o daño al paciente mientras el medicamento está bajo el control del profesional de la salud, el paciente o el consumidor». . 13

Con base en esta definición, se excluyeron los informes de incidentes de eventos de suicidio y sobredosis intencionales, efectos secundarios o reacciones adversas a medicamentos que ocurrieron como resultado de un proceso de medicación adecuado, así como los informes que no fueran de un ámbito hospitalario. Se incluyeron reacciones adversas a medicamentos causadas por errores de medicación (p. ej., administración de medicamentos a pacientes con alergias conocidas). Se incluyeron tanto los errores dañinos como los que no causaron daño al paciente.

El grado de daño se clasificó de acuerdo con la siguiente escala de cinco puntos 11 : (1) sin daño: un incidente tenía el potencial de causar daño, pero se evitó (casi accidente) o se completó, pero no ocurrió daño; (2) bajo daño : un paciente requirió observación adicional o tratamiento menor; (3) daño moderado : daño significativo, pero no permanente, donde el paciente requirió medidas de tratamiento; (4) daño severo : tratamiento significativo/daño que requirió cirugía, traslado a una unidad de cuidados intensivos, estadía prolongada en el hospital o daño permanente y (5) muerte: el error puede haber contribuido a la muerte de un paciente o haber resultado en ella. Los informes de incidentes con información insuficiente para clasificar el grado de daño se codificaron como faltantes.

La edad de los pacientes osciló entre 0 y 112 años. La mayoría de los pacientes que experimentaron errores de medicación tenían más de 65 años (50,8%), mientras que hubo 266 niños (<18 años) que experimentaron errores de medicación ( figura 2 ). La mayoría de los errores graves y fatales se informaron en pacientes mayores de 65 años (59%).

Figura 2

Distribución de los errores de medicación en los pacientes pediátricos notificados al Sistema Noruego de Notificación de Incidentes en 2016 y 2017.

De los errores informados, 62% causaron daño al paciente, de los cuales 5,2% causaron daño severo y 0,8% fueron errores fatales (n=27) ( tabla 2 ). La mayoría de los errores fatales se debieron a errores de dosis, mientras que los errores de daño más severos se debieron a omisiones de medicamentos ( tabla 2 ).

Informes de daños graves y muertes del Sistema de notificación de incidentes de Noruega en 2016 y 2017

La mayoría de los errores fueron informados por enfermeras (62%) y médicos (11%). Sin embargo, el 42% de los errores graves y fatales fueron informados por los médicos, y solo el 25% lo informaron las enfermeras ( tabla 2 ).

Las áreas terapéuticas (ATC nivel 2) con mayor frecuencia de errores fueron analgésicos (N02), antibacterianos de uso sistémico (J01) y antitrombóticos (B01) ( anexo B complementario en línea ). Los medicamentos más comúnmente asociados con la muerte fueron los analgésicos y los agentes antitrombóticos. Los agentes antitrombóticos se asociaron más comúnmente con daño severo, incluido el 25% de todos los errores fatales, lo que la convierte en el área terapéutica más dañina en los incidentes informados ( apéndice B complementario en línea ).

Material suplementario

La Tabla 3 ejemplifica la riqueza de descripciones cualitativas en los informes de incidentes de cinco casos graves y tres fatales, con la etapa del proceso de medicación asignada, el tipo de error y el área terapéutica, todo especificado.

    Tabla 3

    Descripción de incidentes de daños graves y errores fatales notificados al Sistema de notificación de incidentes de Noruega en 2016 y 2017, con la etapa del proceso de medicación asignada, el tipo de error y el subgrupo terapéutico

    Discusión

    Nuestros datos comparten similitudes con la literatura publicada, incluido el tipo de error, la etapa del proceso de medicación y el área terapéutica involucrada en los errores. 3 5 A diferencia de otros sistemas de notificación de incidentes, encontramos una gran proporción de errores dañinos (62 %) y una cantidad considerable de errores asociados con daños graves y la muerte. Esto proporciona datos únicos para discutir las estrategias de prevención de errores para abordar los errores de medicación más dañinos, que probablemente tengan el mayor impacto en la seguridad del paciente. 14

    Etapa del proceso de medicación y tipo de error

    Dos tercios de los errores informados ocurrieron en la etapa de administración y, de acuerdo con otros estudios, la mayoría de los errores graves y fatales ocurrieron en esta etapa. 3 6 15 16 La etapa de administración representa el último paso en el proceso de medicación antes de que el paciente reciba el fármaco, por lo que es menos probable que los errores sean detectados e interceptados por otros profesionales de la salud. 17 Sin embargo, algunos estudios, particularmente de los EE. UU., han encontrado que los errores en la etapa de prescripción son los más comúnmente informados. 5 Este contraste con nuestros hallazgos podría deberse al alto grado de implementación de tecnologías en EE. UU. para prevenir errores de administración, por ejemplo, la administración de medicamentos con código de barras. 7

    La dosis incorrecta fue el tipo de error más común en nuestro estudio, representando el 38% de todos los errores. Una revisión sistemática de los errores de administración de medicamentos encontró resultados similares, 15 al igual que una revisión de los errores de prescripción en los hospitales, que encontró que los errores de dosificación fueron los más comúnmente informados por la mayoría de los estudios. 18 En nuestro estudio, los errores de dosis incorrectas fueron el tipo de error asociado con la mayor gravedad del daño. Cada cuarto error de daño severo y la mitad de los errores fatales fueron errores de dosificación.

    Un hallazgo interesante es que el 73% de los errores de dosificación ocurrieron durante la administración. Normalmente se esperaría que los errores de dosis incorrectos surgieran de la etapa de prescripción/preparación/dispensación. Sin embargo, dado que la preparación, dispensación y administración son (normalmente) tareas de enfermería en los hospitales noruegos, es posible que estos procesos se lleven a cabo simultáneamente (p. ej., en la habitación del paciente), especialmente con medicamentos intravenosos (preparación y dispensación mientras se administra poco después). ) y, por lo tanto, todos se notifican como errores de administración.5 Una explicación plausible podría ser que en los EE. UU., los farmacéuticos normalmente preparan y dispensan dosis unitarias, mientras que en el Reino Unido y Noruega, esas tareas las realizan las enfermeras en las salas. Se debe brindar más capacitación y conocimiento en el manejo de medicamentos a las enfermeras, ya que generalmente son el último paso en el manejo de medicamentos. Cambiar los sistemas de distribución de medicamentos en los hospitales noruegos podría ser una oportunidad para reducir los errores de dosis incorrectas. 17 Las mejoras tecnológicas, un aumento de los medicamentos listos para usar y una mejor cooperación entre las salas y la farmacia del hospital podrían reducir los errores de preparación y dispensación de medicamentos, incluidos los errores de dosis incorrecta (es decir, errores de cálculo).

    En Noruega, las recetas emitidas por los médicos de hospital no son revisadas de forma rutinaria por los farmacéuticos clínicos y, por lo tanto, los errores de prescripción son difíciles de detectar, a pesar de que se ha demostrado que los médicos de hospital en Noruega cometen cuatro veces más errores de prescripción que los médicos generales. 19

    La gravedad del daño

    Encontramos que el 5,2 % de todos los errores de medicación se asociaron con daños graves y el 0,8 % fueron fatales. Un estudio que comparó los errores de medicación notificados a los sistemas de notificación de incidentes de los EE. UU. y el Reino Unido desde las unidades de cuidados intensivos mostró que el porcentaje de eventos asociados con daños graves fue inferior al 1 % y la muerte inferior al 0,1 % en ambos sistemas. 5 Encontramos una tasa mucho más alta de errores dañinos en comparación con otros sistemas de informes de incidentes. 3 5 6 16Sin embargo, es difícil hacer un juicio claro de por qué nuestros datos difieren. La alta tasa de errores dañinos en nuestros datos dice más sobre las tendencias en el comportamiento de notificación que sobre la verdadera tasa subyacente de errores de medicación. Algunos profesionales de la salud informaron directamente a NIRS, mientras que otros informaron a través de su Departamento de Seguridad del Paciente local, que tiende a informar eventos reales y filtrar casi accidentes. Esto podría conducir a una menor cantidad de incidentes no dañinos y sobrestimar los errores graves. Algunos sistemas de notificación de incidentes, como el Sistema Nacional de Información y Aprendizaje del Reino Unido, son criticados por ser ‘amplios y superficiales’ y no ‘estrechos y profundos’, es decir, carecen de incidentes detallados, que son menos comunes y más graves en daño. . dieciséis

    El proceso de lectura y análisis de informes de incidentes detallados en los datos de NIRS, como se ilustra en la tabla 3 , nos ha brindado una visión única de las muchas trampas del proceso de administración de medicamentos. Este conocimiento hace que sea difícil comprender que, a partir de hoy, los hospitales en Noruega no emplean Oficiales de Seguridad de Medicamentos. Esto contrasta estrictamente con muchos hospitales en todo el mundo, con Oficiales de Seguridad de Medicamentos dedicados a tiempo completo, 20 que lideran el programa de seguridad de medicamentos, desarrollan protocolos para medicamentos y procesos de alto riesgo, realizan análisis de causa raíz y diseñan sistemas de informes. No es fácil comprender por qué hay tal falta de interés político general en el tema.

    Con base en nuestro análisis de un conjunto de datos de 2 años sobre errores de medicación en hospitales noruegos, recomendamos introducir un programa de seguridad de medicamentos para monitorear y mejorar la seguridad de los medicamentos. Además, un Plan de Acción Nacional para la Seguridad del Paciente y la Mejora de la Calidad (2019-2023) recientemente publicado ha elegido los medicamentos como una de las tres áreas objetivo que necesitan atención especial. 21 Con suerte, esto también contribuirá a priorizar la seguridad de los medicamentos.

    Grupos de pacientes vulnerables

    En nuestro estudio, el 50% de todos los errores se asociaron a pacientes mayores de 65 años. Esto es como se esperaba, porque las personas mayores usan más medicamentos. Los ancianos constituyen la mayoría de los casos de errores de medicación graves y fatales, 22 sin embargo, muchos ancianos también se encuentran entre los pacientes más frágiles y vulnerables. Las intervenciones deben centrarse en la administración segura de medicamentos a pacientes mayores de 65 años, especialmente antitrombóticos, ya que estos medicamentos se asocian con el mayor daño en este grupo de pacientes.

    Una proporción considerable de los informes de incidentes involucraron a niños, y uno de cada cuatro errores de medicación pediátrica afectó a la población infantil (0-1 años). Los errores pueden deberse a la naturaleza de la preparación, dispensación y administración de medicamentos a los niños. 23 En Noruega, la Red Nacional de Competencia para Medicamentos para Niños contribuye con el desarrollo de pautas, la distribución de información y el apoyo a la investigación. 24 Sin embargo, en el período de estudio de 2 años, 10 niños sufrieron daños graves y un niño murió debido a errores en la medicación. Este hallazgo requiere una acción urgente.

    Además de la integración de un farmacéutico clínico en el equipo clínico, se necesita claramente un mayor énfasis en la preparación de medicamentos pediátricos 23 y la implementación de tecnología. Otro aspecto de mejorar la seguridad de los medicamentos es fortalecer la asociación entre los pacientes, sus familiares y los proveedores de atención médica. 1 4

    área terapéutica

    Las tres principales áreas terapéuticas informadas con mayor frecuencia en nuestros datos fueron analgésicos, antibacterianos para uso sistémico y agentes antitrombóticos. Estos tres grupos de medicamentos se asociaron con el 40 % de todos los errores informados, el 50 % de los errores de daño grave y el 60 % de los errores fatales, algo similar a otros estudios. 3 5 15 22La mayoría de los errores fatales se asociaron con analgésicos y agentes antitrombóticos. La mayoría de las muertes en el grupo de analgésicos se asociaron con opioides. Sin embargo, un paciente con insuficiencia renal falleció después de administrarle una dosis alta de paracetamol. Cinco de los seis errores fatales relacionados con agentes antitrombóticos estaban relacionados con una hemorragia intracraneal que se produjo cuando se administró un activador tisular del plasminógeno (tPA) trombolítico para tratar un ataque cardíaco agudo o un accidente cerebrovascular isquémico agudo. El TPA también causó errores graves, particularmente cuando se administró la dosis incorrecta para el peso corporal establecido o si se administró antes de que una tomografía computarizada de la cabeza descartara una hemorragia cerebral. Nuestros cinco errores fatales relacionados con el tPA están en línea con un estudio de tPA en 131 pacientes, donde 27 pacientes estuvieron expuestos a errores de sobredosis, de los cuales tres fueron fatales. 25Por lo tanto, los errores de tPA en los hospitales son comunes, graves y necesitan un enfoque más sistemático y educación en la prescripción y administración para prevenir daños al paciente.

    Fortalezas y limitaciones

    Una de las principales fortalezas de nuestro estudio es que utilizamos una base de datos nacional de errores de medicación de todos los tipos de salas de hospitales, poblaciones, medicamentos y puntajes de daños, en contraste con otros estudios que se han centrado en salas de hospitales específicas, 5 poblaciones, 23 medicamentos 16 25 o dañar las puntuaciones. 22 El subregistro es una limitación bien conocida de los sistemas de notificación de incidentes. 26 Se supone que solo se informa uno de cada cinco incidentes. 16 Las altas tasas de informes pueden indicar una cultura organizacional comprometida con la identificación y reducción de errores en lugar de una tasa verdaderamente alta. 20

    Es importante reconocer el desafío de la asignación de puntajes de daño si las estrategias de prevención se van a centrar en los errores de medicación con puntajes de daño significativos. 27

    A pesar de estas limitaciones, es crucial reconocer la importancia de los sistemas de notificación de incidentes en la investigación de errores de medicación. Los sistemas de notificación de incidentes proporcionan una herramienta eficaz y de bajo costo para detectar riesgos, lo que puede iniciar mejoras en la seguridad de los medicamentos.

    El propósito principal de los informes de incidentes es identificar los riesgos en el sistema de atención médica y determinar la necesidad de una mayor investigación y análisis, mientras que queda poca evidencia para respaldar el aprendizaje crítico de estos informes. 28 La descripción de los eventos y las causas a menudo se escriben desde la perspectiva de una persona de una situación clínica y organizacional compleja y, por lo tanto, la discusión de las causas subyacentes y la revelación de fallas en los sistemas de atención médica deben realizarse más bien investigando incidentes relevantes y graves con herramientas de análisis del sistema. 29 30

    Recientemente, el Ministerio de Salud cerró el NIRS y la decisión legislativa final fue adoptada en abril de 2019 por el Parlamento noruego. Esta decisión se tomó en contra de las recomendaciones internacionales 4 ; sin embargo, el Ministro de Salud argumentó que el NIRS no había contribuido lo suficiente a la seguridad del paciente en los hospitales. Los incidentes de errores son a partir de mayo de 2019 solo para ser informados a nivel hospitalario o regional y, por lo tanto, ya no está disponible una descripción general nacional, lo que hace que nuestro conjunto de datos sea único.

    Conclusiones

    Este documento muestra que los errores ocurrieron con mayor frecuencia durante la administración de medicamentos y que los errores de dosificación fueron el tipo de error más común. La cantidad sustancial de errores graves y fatales que causan daños y muertes prevenibles a los pacientes enfatiza la necesidad urgente de estrategias de prevención de errores, que incluyen la introducción de un oficial de seguridad de medicamentos en los hospitales como una medida esencial para monitorear, prevenir y mejorar la seguridad de los medicamentos. Estudios e intervenciones adicionales deben investigar más a fondo la etapa de administración de medicamentos propensa a errores en los hospitales y explorar la dinámica de los incidentes graves, enfatizando los incidentes asociados con niños y la administración segura de antitrombóticos a pacientes mayores de 65 años.

    Publicado por saludbydiaz

    Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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