Factores que afectan el alta hospitalaria

Kerry Kuluski ^ybLauren Cadel ^_cMichelle Marcinow ^_Jane Sandercock ^unaSara ^JTGuilcherb^c

El alta tardía es un problema de calidad de la atención que afecta a los sistemas de salud en todo el mundo•

A pesar de que el retraso en el alta es un problema de larga data en los hospitales, el problema persiste•

Desglosamos las causas, políticas y preferencias que afectan el alta tardía utilizando un marco•

Se requiere colaboración intersectorial y fortalecimiento de las relaciones entre las partes interesadas

Introducción

El retraso en el alta hospitalaria es un problema de calidad de la atención experimentado a nivel mundial en muchos sistemas de salud [1] . Un paciente con alta tardía es alguien que permanece en el hospital, aunque ya no necesita atención médica [2] . Mientras las personas esperan para ser trasladadas fuera del hospital, la atención generalmente se ralentiza o se detiene por completo, lo que pone a los pacientes en riesgo de deterioro funcional [3] , caídas [4] e infecciones [5] , particularmente porque esta población de pacientes tiende a tener necesidades de atención crónica continua. [6] , [7] , [8] .

El retraso en el alta no es simplemente un producto de las necesidades cada vez más complejas de los pacientes, sino el resultado de ineficiencias dentro y entre los sectores y organizaciones de salud [ 9 , 10 ]. Las estrategias típicas para abordar el alta tardía han incluido agregar camas de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) (es decir, residencias de ancianos), crear opciones provisionales (p. ej., transferencia del paciente a un entorno no hospitalario para esperar), mejorar la atención domiciliaria posaguda (p. ej., servicios mejorados en el hogar por tiempo limitado) y mejorar los procesos dentro de los hospitales (p. ej., comunicación en equipo, identificación temprana de pacientes en riesgo de retraso en el alta, altas dirigidas por enfermeras) [ 11 , 12]. Las estrategias adoptadas anteriormente para abordar el problema han tenido un éxito mínimo en la reducción de las tasas de descargas retrasadas de manera sostenible [11] .

A pesar de saber que las altas tardías son problemáticas, costosas y conducen a resultados de atención de mala calidad, ‘resolver’ el problema sigue siendo un desafío. Las estrategias actuales dirigidas a las descargas tardías no parecen estar funcionando [11] ; por lo tanto, destaca la importancia de obtener una mejor comprensión de los posibles factores causales para guiar las soluciones futuras. El objetivo de este documento fue comprender mejor por qué ha sido difícil abordar las altas tardías, desde múltiples perspectivas (p. ej., pacientes, cuidadores, proveedores y líderes organizacionales). Usando los conceptos del marco 3-I [13]para enmarcar nuestro análisis, identificamos ejemplos de políticas, prácticas arraigadas y normas organizacionales que dieron forma a las descargas retrasadas. El marco 3-I consta de ideas, instituciones e intereses. Las ideas se refieren a cómo las partes interesadas o «actores de políticas» dan sentido a los problemas, incluidos los factores causales percibidos. Los intereses se refieren a las agendas y prioridades de las partes interesadas, incluido el poder que tienen para influir o resistir el cambio. Las instituciones (comúnmente confundidas con los “ladrillos y cemento” de los espacios físicos) se refieren a las “reglas del juego”, incluidas las herramientas, políticas, prácticas, normas y cultura de las organizaciones. Las políticas pueden ser formales (políticas implementadas) o informales (prácticas comunes y normas arraigadas que dan forma a los comportamientos de las personas).[13] , [14] , [15] .

2 . materiales y métodos

2.1 . Diseño del estudio

Este fue un estudio cualitativo descriptivo. Los datos presentados en este documento se extrajeron de un estudio de casos múltiples cualitativo más grande de una región de salud urbana y rural en Ontario, Canadá [16] . Usamos un enfoque de análisis de contenido dirigido [17] , ya que el objetivo era usar el marco 3-I [13] para comprender, desde las perspectivas de los pacientes, cuidadores, proveedores y líderes organizacionales, por qué ocurre y persiste el problema de las altas tardías. . Se siguieron los Estándares para la elaboración de informes sobre investigaciones cualitativas [18] .

2.2 . Participantes del estudio y reclutamiento

Los participantes entrevistados incluyeron pacientes que experimentaron un alta tardía, cuidadores, proveedores y líderes organizacionales. Se requería que los pacientes tuvieran al menos 50 años de edad, designados con un alta tardía en una de las regiones de salud, de habla inglesa o francesa, y capaces de dar su consentimiento. Los cuidadores debían tener al menos 18 años de edad, brindar atención a alguien con un alta tardía, hablar inglés o francés y vivir en una de las regiones de salud. Los proveedores debían brindar atención o tener experiencia en transiciones de atención para pacientes con alta tardía en una de las regiones de salud. Se requería que los líderes organizacionales trabajaran a nivel gerencial o ejecutivo con el alta hospitalaria retrasada como parte de su cartera.

Ambas regiones de salud contenían una red principal de hospitales agudos que se utilizó como sitio principal para el reclutamiento de participantes. Los pacientes y cuidadores fueron identificados por los proveedores y seguidos por un miembro del equipo de investigación si estaban interesados ​​en participar. Los proveedores fueron reclutados del sitio principal del hospital dentro de cada región y los líderes organizacionales fueron reclutados a través de los contactos de los equipos de investigación y los sitios web de las regiones de salud. El muestreo de bola de nieve también se utilizó para expandir el reclutamiento entre proveedores y líderes organizacionales [19] .

2.3 . Recopilación de datos

Los miembros del equipo de investigación (ACE, MSc; LC, BSc; JL, BSc) realizaron entrevistas en profundidad semiestructuradas en persona o por teléfono con todos los participantes. Se utilizaron cuatro guías de entrevista (una para cada tipo de participante) para explorar las experiencias de los participantes con las transiciones en la atención (en particular, las transiciones hospitalarias retrasadas), incluidas las causas percibidas del alta tardía. Después de cada entrevista, el entrevistador completó notas reflexivas que destacaron conceptos y áreas clave para explorar con más detalle en futuras entrevistas. Los entrevistadores informaron a los investigadores principales (KK, PhD y SJTG, PhD) luego de las entrevistas en las reuniones semanales del equipo. Las entrevistas tuvieron una duración de 15 a 90 minutos. Todas las entrevistas fueron grabadas en audio y transcritas para su análisis.

2.4 . Análisis de los datos

La Guía de Análisis Cualitativo de Lovaina se utilizó para guiar la primera etapa del análisis de datos [20] . El equipo de investigación revisó un subconjunto de transcripciones para identificar conceptos clave de las entrevistas. Estos conceptos se utilizaron para desarrollar un libro de códigos preliminar, que tres miembros del equipo de investigación (ACE, LC, JL) aplicaron a un subconjunto de transcripciones. Se hicieron revisiones menores para finalizar el libro de códigos, que luego se aplicó a todas las transcripciones. Se utilizaron NVivo11 y Microsoft Excel para organizar los datos.

En la segunda etapa de análisis, se exploraron los códigos aplicables del libro de códigos para realizar un análisis más profundo utilizando el marco 3-I. Para asegurar la alineación con los objetivos, los códigos aplicables se decidieron a través de discusiones de equipo continuas y profundas. Estos códigos incluyeron: factores de riesgo de alta tardía, causas y consecuencias de la alta tardía y formas en que los pacientes fueron designados con este estado. 

Tres miembros del equipo de investigación (KK, MM, LC) recodificaron los datos extraídos aplicando los tres conceptos del marco 3-I a los códigos extraídos, prestando atención a los extractos que resaltaban las posibles causas fundamentales del retraso en la descarga (ideas) , percepciones entre los diferentes grupos de partes interesadas (intereses), y políticas y prácticas formales e informales mencionadas por los grupos de partes interesadas (instituciones) . 

Tenga en cuenta que las instituciones en el contexto de las políticas se refieren a políticas, prácticas y culturas organizacionales que dan forma a los comportamientos de las personas dentro del entorno de salud [13] . Después de tomar notas sobre cómo se aplicó el marco al texto, hicimos notas resumidas sobre temas potenciales. A través de discusiones y reuniones de equipo, estos conceptos generales se discutieron, nombraron, fusionaron y renombraron en categorías y temas centrales. Los controles de calidad y rigor se realizaron a través de un compromiso profundo con los datos [21] y tomando notas detalladas sobre el proceso de análisis [22] .

2.5 . Aprobación ética

Nuestro estudio fue aprobado por los Consejos de Ética en Investigación de los dos hospitales donde se realizó la recopilación de datos y la Universidad de Toronto.

3 . Resultados

Entre agosto de 2018 y julio de 2019, se realizaron 75 entrevistas con 57 participantes, incluidos 18 pacientes, 18 cuidadores, 11 proveedores y 10 líderes organizacionales. Los pacientes en ambas regiones experimentaron complejidades de salud (p. ej ., demencia , enfermedades cardíacas, cáncer) y algunos también experimentaron complejidades sociales (p. ej., inestabilidad financiera, vivienda precaria). Todos los participantes cuidadores brindaban atención a un miembro de la familia (p. ej., cónyuge, padre). Los proveedores trabajaron como planificadores de altas, trabajadores sociales, médicos, terapeutas físicos y ocupacionales, enfermeras y coordinadores de atención. Los líderes organizacionales eran líderes de equipo, gerentes o directores a nivel hospitalario o regional (ver Tabla 1 , Tabla 2 , Tabla 3 ) .

Tabla 1 . Características demográficas de los pacientes (n = 18)

Característica	# (%) Pacientes
Edad Menos de 65 65 – 85 Más de 85 Desconocido	2 (11,1%) 11 (61,1%) 3 (16,7%) 2 (11,1%)
Sexo Masculino Femenino	7 (38,9%) 11 (61,1%)
Arreglos de vivienda Vive solo Vive con la familia	10 (55,6%) 8 (44,4%)
Estabilidad Financiera * Si No No reportado	14 (77,8%) 3 (16,7%) 1 (5,6%)
Ruralidad Urbano Rural	8 (44,4%) 10 (55,6%)

⁎

Percepción de los pacientes sobre si tienen suficiente dinero para cubrir sus necesidades diarias

Tabla 2 . Características demográficas de los cuidadores (n = 18)

Característica	# (%) de cuidadores
Edad del cuidador Menor de 65 65 – 85 Mayor de 85 Desconocido	3 (16,7%) 4 (22,2%) 1 (5,6%) 10 (55,6%)
Sexo del cuidador Masculino Femenino	7 (38,9%) 11 (61,1%)
Relación con el paciente Cónyuge/ Pareja Hijo Otro	7 (38,9%) 10 (55,6%) 1 (5,6%)
Arreglos de vivienda con respecto al paciente Con el paciente Mismo vecindario Misma ciudad Otro	7 (38,9%) 5 (27,8%) 4 (22,2%) 2 (11,1%)
Edad del paciente Menor de 65 65 – 85 Mayor de 85 Desconocido	1 (5,6%) 6 (33,3%) 5 (27,8%) 6 (33,3%)
Ruralidad Urbano Rural	11 (61,1%) 7 (38,9%)

Tabla 3 . Características demográficas de los proveedores (n = 11) y líderes organizacionales (n = 10)

Característica	# (%) Proveedores	# (%) Líderes organizacionales
Sexo Masculino Femenino	1 (9,1%) 10 (90,9%)	3 (30,0%) 7 (70,0%)
Años en la práctica 1 – 5 años 6 – 10 años 11 – 15 años 16 – 20 años 21+ años No reportado	2 (18,2%) 2 (18,2%) 3 (27,3%) 1 (9,1%) 3 (27,3%) 0 (0%)	0 (0%) 3 (30,0%) 0 (0%) 2 (20,0%) 1 (10,0%) 4 (40,0%)
Rol * Enfermera Salud aliada ⁎⁎ Médico Vicepresidente Director /gerente del equipo	6 5 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)	1 (20,0%) 4 (40,0%) 2 (20,0%) 2 (20,0%) 4 (40,0%) 4 (40,0%)
Ruralidad Urbano Rural	2 (18,2%) 9 (81,8%)	5 (50,0%) 5 (50,0%)

⁎

Los líderes organizacionales con antecedentes clínicos se cuentan dos veces en su rol⁎⁎

Los proveedores de salud aliados consistieron en fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales.

Si bien organizamos nuestros hallazgos en las diferentes categorías marco de ideas, instituciones e intereses, reconocemos la superposición y la intersección entre los conceptos. Por ejemplo, parecía que todos nuestros hallazgos caían en la categoría de ideas (factores causales del retraso en el alta), algunos de los cuales se superponían con el concepto de instituciones o intereses. Reflexionamos sobre esta tensión en la sección de discusión. Los temas dentro de cada categoría del marco se describen en detalle a continuación (ver Fig. 1 ). Se utilizaron seudónimos en lugar de los nombres de los participantes en las citas seleccionadas.

4 . Instituciones

Describimos las instituciones como legados de políticas y efectos indirectos (es decir, cómo las reglas anteriores y actuales en un sector impactan en otro sector), así como las políticas mismas, que, en este caso, se aplicaron de manera inconsistente.

4.1 . Efectos indirectos de un sector a otro

Las decisiones de asignación de recursos que se toman en un sector del sistema de salud pueden tener un impacto (o un “efecto indirecto”) en otras partes del sistema de salud. Esto fue más pronunciado en el sector de la atención a largo plazo, que seguía teniendo largas listas de espera y criterios de elegibilidad estrictos, así como en el sector de la atención domiciliaria, que tenía asignaciones de servicios estrictas (y limitadas).

4.1.1 . Capacidad y elegibilidad de atención a largo plazo

Los líderes organizacionales identificaron que las políticas y prácticas implementadas en sectores no hospitalarios tienen un impacto en los retrasos en el alta de los hospitales. Los proveedores tuvieron dificultades para transferir pacientes a LTC debido a las largas listas de espera, la falta de camas disponibles y los pacientes que tenían que cumplir con criterios de elegibilidad específicos.

De manera similar, los proveedores y los líderes organizacionales describieron las dificultades para hacer la transición de los pacientes a las camas de hospicio debido a la cantidad limitada de camas y la mayor prioridad otorgada a quienes viven en la comunidad:

… Entonces, el Ministerio solicita que los pacientes que vienen de la comunidad tengan una prioridad más alta que un hospital… pero tengo cinco o seis personas esta mañana sentadas en camas agudas que deberían estar en camas paliativas. Por lo tanto, se consideran [alta tardía] porque están en las camas equivocadas. (Mitchel, líder organizacional, región rural)

4.1.2 . Volúmenes de espacio y servicios restringidos en la atención basada en la comunidad

También se identificaron políticas y prácticas específicas para la atención domiciliaria que impactan en las altas tardías, incluida la cantidad de horas de apoyo permitidas, las listas de espera para los servicios y la falta de trabajadores de apoyo personal (PSW), que proporcionaron la mayor parte de la atención domiciliaria en los entornos de nuestro estudio. Los líderes organizacionales en la región rural hablaron sobre las horas máximas permitidas de atención domiciliaria y la falta de apoyo comunitario (PSW disponibles y trabajadores de la salud aliados), lo que hace que los pacientes busquen apoyo en el hospital o no puedan hacer la transición a casa después de completar su tratamiento hospitalario. Un líder organizacional describió el desafío de las listas de espera para los servicios, lo que lleva al agotamiento del cuidador, cuando dijo:

Entonces, [nosotros] lo degradamos a visitas de dos veces al día, pero aumentamos las horas de descanso. Entonces, en realidad iba a menos horas a la semana. Pasó de 14 horas a 13 horas, pero tan pronto como cambió el plan de atención, su tiempo quedó en la lista de espera. Por lo tanto, no obtuvo relevo y tuvo menos horas y solo está en la lista de espera y lo trajeron, lo escalaron dos veces a la gerencia debido a la carga del cuidador que está experimentando esta persona. (Lillian, líder organizacional, región rural)

Los servicios de atención domiciliaria y de apoyo comunitario a menudo tenían listas de espera debido a la falta de PSW disponibles y trabajadores de la salud aliados de la comunidad. Un gerente atribuyó esta escasez a los bajos salarios y a los incentivos limitados:

En un mercado laboral ajustado, está afectando a las personas que recibe porque a menudo hay personas que me dicen, puedo ir a limpiar heces por catorce dólares la hora o puedo trabajar en Tim Hortons [cafetería] y servir café por catorce dólares la hora … (Mitchel, líder organizacional, región rural)

4.2 . Implementación variable de políticas y lineamientos

Los proveedores y los líderes organizacionales hablaron sobre las pautas relacionadas con el retraso en el alta que se implementan de manera arbitraria, sin políticas firmes para hacer cumplir las altas hospitalarias.

4.2.1 . Diferencias en las designaciones y clasificaciones de descarga retrasada

Los proveedores y líderes organizacionales describieron inconsistencias en cómo se designaron las altas retrasadas, tanto dentro de las organizaciones como en toda la provincia. Un líder organizacional explicó lo siguiente:

[El alta tardía] es una especie de medida falsa y es muy difícil comparar el desempeño de una organización a otra. Incluso de médico a médico. Todos tienen prácticas diferentes [para designar una descarga retrasada]. (Korinda, líder organizacional, región urbana)

Un proveedor de atención notó la variación en las designaciones de altas tardías de una unidad a otra y la frustración que se sentía cuando la designación se hacía demasiado pronto:

“…difiere de una unidad a otra. Y existe una frustración al tratar de hacer que los médicos entiendan lo que realmente significa ALC [es decir, alta tardía]. Y eso médicamente claro significa médicamente claro. No estás haciendo análisis de sangre tres veces por semana, no estás ordenando todo tipo de pruebas y procedimientos y luego los haces ALC que no está en el contexto de la definición de ALC”. (Zoey, cuidadora, región rural)

4.2.2 . Falta de políticas aplicables en torno a las aplicaciones de LTC

Los proveedores y líderes organizacionales describieron cómo las políticas de solicitud de LTC fueron interpretadas y aplicadas de manera diferente por diferentes individuos y organizaciones. Cuando los pacientes solo seleccionaban unos pocos hogares LTC (es decir, sus principales preferencias), a menudo permanecían en el hospital hasta que quedaba disponible una cama en uno de los hogares seleccionados. Con base en la falta de herramientas disponibles para respaldar o hacer cumplir los procesos y políticas de alta, un líder organizacional y un médico describieron la necesidad de aclarar las aplicaciones para todos los involucrados en el proceso:

Creo que necesitamos una aclaración si todo va desde el gobierno, que se ha equivocado por completo sobre cómo la gente puede jugar con el sistema… hasta tener reglas que digan cuándo está listo para salir del hospital y hay una cama disponible en un centro de cuidados crónicos, ahí es donde lo hará. vaya, y puede esperar allí su hogar de ancianos ideal. (Richard, líder organizacional, región urbana)

5 . Intereses

Describimos los intereses como las cosas que las partes interesadas priorizan, así como las prioridades que compiten entre las partes interesadas.

5.1 . Pacientes y cuidadores priorizaron tener derecho a elegir lugar de atención

Los pacientes y cuidadores priorizaron principalmente la seguridad, la asequibilidad de LTC y los servicios comunitarios/de atención domiciliaria, y la proximidad a la familia al considerar los LTC y los servicios comunitarios/de atención domiciliaria. La proximidad del próximo entorno de atención del paciente fue particularmente importante para los pacientes y los cuidadores porque no querían que la distancia limitara la capacidad de verse con regularidad:

(Calle 1) queda lejos de nosotros, verdad… claro que no va a firmar por eso. Está lejos, yo soy el que va a estar como haciendo las visitas y cosas así e incluso de la familia, ya sabes. Mi hermana tiene hijos, yo tengo hijos. Como si algo está más cerca, es mejor. (Loretta, cuidadora, zona urbana)

La asequibilidad de LTC también desempeñó un papel importante para los pacientes y cuidadores. Esta preocupación fue expresada por un paciente, quien describió lo costosa que era una cama LTC:

Y eso es demasiado caro… son tres mil doscientos dólares al mes… Eso es quitarle todo a una persona, como si estuviera en la vejez, eso es quitarle todo el cheque. (Tyler, paciente, región rural)

5.2 . Los proveedores y los líderes organizacionales se sintieron presionados para cumplir con los objetivos de desempeño

Los proveedores y líderes organizacionales expresaron el deseo de que los pacientes reciban atención en el lugar más adecuado para satisfacer sus necesidades; sin embargo, sintieron la presión de la organización para limitar la presión sobre la capacidad del hospital al dar de alta a los pacientes. En ambas regiones, discutieron cómo los proveedores podrían ‘jugar con el sistema’ y reducir la duración de la estadía al aplicar una designación de alta retrasada a sus pacientes para cumplir con los objetivos de desempeño. Un líder organizacional describió este problema:

… Sé que algunos hospitales en realidad entregan tarjetas de puntuación a los médicos para ver la duración de su estadía, la duración aguda de su estadía. Por lo tanto, queremos asegurarnos de que no ocurra ningún juego con el alta retrasada porque la descarga retrasada detendrá el reloj en la duración aguda de la estadía. (Eleanor, líder organizacional, región urbana)

A pesar de estas presiones, los proveedores y los líderes organizacionales reconocieron la importancia de la transición de los pacientes al lugar correcto de atención, “ debe basarse en llevar al paciente correcto al lugar correcto y esa debe ser la recompensa en sí misma ” (Natalie, líder organizacional, región rural). Sin embargo, algunos líderes describieron cómo abordar las descargas retrasadas es parte de su plan de mejora de la calidad:

… es parte de nuestro QIP [Plan de mejora de la calidad] averiguar cómo eliminarlos [pacientes con alta tardía] porque ocupan alrededor de un tercio o un cuarto de nuestras camas todos los días. (Natalie, líder organizacional, región rural)

5.3 . nadie asumió la responsabilidad

Los líderes organizacionales, especialmente los de la región rural, describieron la falta de rendición de cuentas por el retraso en el alta y una cultura de culpa que se ponía en los pacientes y en otros sectores de atención médica. Los líderes de la organización describieron cómo a veces se culpaba (implícita o explícitamente) a los pacientes cuando no podían ser dados de alta (p. ej., el paciente se negaba a la terapia física y ocupacional, el paciente y la familia no planificaban con suficiente anticipación el LTC, falta de apoyo familiar). Un líder organizacional expresó su frustración relacionada con este concepto de culpa:

No, no, [actuamos como] si es culpa de los pacientes cierto, no sería nuestra culpa [dijo sarcásticamente]… Es mucha culpa también, cierto, como el hospital culpa a la atención domiciliaria por el retraso en el alta. La atención domiciliaria y comunitaria culpa al hospital. (Lillian, líder organizacional, región rural)

De manera similar, los líderes de la organización señalaron que designar a alguien como «alta tardía» era similar a darse por vencido, y explicaron que cuando estas designaciones ocurrían demasiado rápido, los pacientes potencialmente se perdían la realización de todo su potencial restaurador. Los participantes discutieron que muchas organizaciones tenían pocos incentivos para asumir la responsabilidad de las descargas retrasadas, describiendo los desafíos con la cultura general y la falta de aceptación a nivel de liderazgo, afirmando:

Aquí tenemos un problema con la capacidad y los recursos para abordar ese [retraso en el alta]… Simplemente no podíamos hacer que los líderes principales del hospital entendieran por qué era necesario. (Richard, líder organizacional, región urbana)

6 _ Otras ideas y contexto del sistema

Si bien las secciones sobre instituciones e intereses arrojan luz sobre las causas percibidas del alta tardía (que también se alinea con nuestra definición de ideas), también se compartieron otras ideas relacionadas con las características del paciente y el cuidador, la responsabilidad percibida por los adultos mayores y la falta de infraestructura del sistema. por los participantes.

6.1 . Complejidad del paciente y desgaste del cuidador

Los proveedores y administradores clínicos describieron tratar a los pacientes con una complejidad creciente. Muchos pacientes se caracterizaron por ser frágiles y » simplemente sobreviviendo» en la comunidad, por lo que cuando experimentaron una hospitalización aguda, junto con otros problemas sociales y de salud, la transición fuera del hospital se volvió difícil. Un líder organizacional describió este impacto:

Entonces, el deterioro general, la fragilidad , son los dos más grandes [que impactan en las altas tardías]… (Natalie, líder organizacional, región rural)

Asimismo, un cuidador señaló:

“…si el paciente es demasiado complejo, entonces sabes que la rehabilitación no puede aceptarlo […] comportamientos similares o si […] tiene heridas similares, la rehabilitación no podría manejar eso”. (Abigail, proveedora, zona urbana)

Las complejidades sociales y de salud de los pacientes se combinaron con el agotamiento de los cuidadores, lo que afectó aún más los retrasos en el alta. La mayoría de los cuidadores eran miembros de la familia; parejas y cónyuges, que estaban envejeciendo y lidiando con sus propios problemas de salud. Otros cuidadores eran hijos de padres ancianos, que trabajaban a tiempo completo y cuidaban a más de un miembro de la familia. Un líder de la organización describió el impacto en los cuidadores:

El otro elemento de eso es, ya sabes, el impacto en los cuidadores porque tienes una persona que envejece que requiere una gran cantidad de atención, pero es probable que también tenga un cónyuge anciano que los cuide… Simplemente no pueden arreglárselas. . (Brooklyn, líder organizacional, región urbana)

Los cuidadores describieron responsabilidades cada vez mayores mientras el paciente estaba en el hospital junto con largos tiempos de viaje y sentimientos de preocupación, preocupación y confusión. Como describió un cuidador de su madre:

… Está pasando factura. Es muy estresante y emocionalmente también es estresante porque soy un poco insensible a los altibajos de mi madre y tengo que admitir que estoy casi, hay momentos en los que casi digo, sabes qué, simplemente vete. Ya no puedo más con esto… (George, cuidador, zona urbana)

6.2 . Desequilibrio entre la responsabilidad personal y del sistema para los adultos mayores

Los líderes de la organización describieron cómo los retrasos en el alta pueden atribuirse a personas que no quieren abordar el tema del envejecimiento e iniciar conversaciones con la familia sobre el declive y la atención futura. Una líder de transiciones en la región rural habló sobre una cultura familiar cambiante, que describió como una regresión de las responsabilidades de cuidado, que afectó en gran medida la capacidad de las personas hospitalizadas para ser dadas de alta:

Parece que tenemos un cambio en la sociedad en el que no hay ese impulso de cuidar a su padre mayor, abuelo, cualquiera que sea el caso. Por lo tanto, la dinámica familiar juega un papel muy importante para poder transferir el hogar de estos pacientes o al siguiente nivel. (Natalie, líder organizacional, región rural)

Además de esto, los líderes de la organización aludieron a las familias que confían más en el hospital para brindar atención a sus seres queridos:

… si la familia no está haciendo todo el trabajo que debe hacer desde el principio… saben que su ser querido está en buenas manos y muy bien atendido al estar en un [centro] de cuidados agudos (Korinda, líder organizacional, región urbana )

6.3 . Falta de infraestructura adecuada

Otro factor que impulsó el problema del alta tardía fue la falta de infraestructura adecuada fuera del hospital, incluidas camas de LTC y rehabilitación, apoyo comunitario para una población que envejece, atención asequible y viviendas accesibles (incluidas viviendas tuteladas accesibles para sillas de ruedas). Un gerente articuló el impacto de la disponibilidad de camas en su capacidad para dar de alta a los pacientes:

Podría sacar a 23 personas de este centro mañana si tuviera suficientes camas de rehabilitación… Entonces, de los 84 sentados aquí hoy, podríamos llevar a 23 en este momento a un nivel de atención con camas diferentes. Están evaluados, están listos para partir… Solo necesito una cama abierta. (Mitchel, líder organizacional, región rural)

Un proveedor de atención también compartió la falta de opciones de atención fuera del hospital:

“…no hay suficientes camas de atención a largo plazo, no hay suficientes camas de rehabilitación de ritmo lento, no hay suficientes casas de retiro asequibles porque si alguien vive solo con una pequeña pensión de Canadá, no puede pagar el lugar en el futuro que cobra $ 5,000 [CAD ] un mes, que es más que una locura. No tenemos suficientes camas de hospicio…” (Jane, proveedora, región rural)

7 . Discusión

Este es el primer documento, hasta donde sabemos, que aplica el marco 3-I para comprender el alta tardía. Si bien este marco fue útil, identificamos que los conceptos a menudo se superponían y se cruzaban. Reflexionando sobre la utilidad del marco, capturamos principalmente una variedad de ideas de los participantes relacionadas con lo que influyó (o causó) el retraso en el alta, algunas de las cuales se relacionaron más con las instituciones o con los intereses y otros factores a nivel individual y del sistema. Sin embargo, el concepto de institucionesnos ayudó a arrojar luz sobre los efectos indirectos de un sector a otro (p. ej., restricciones de volumen de servicios, elegibilidad rígida) que se percibían como un impedimento para una transición oportuna del hospital. Pocas herramientas políticas estaban disponibles para los hospitales (p. ej., incentivos o mandatos para trabajar con socios del sector u orientación para la toma de decisiones en equipo), lo que condujo principalmente a soluciones alternativas para cumplir con los objetivos organizacionales. Se describió que la etiqueta de descarga retrasada en sí se aplica de manera arbitraria y no es útil para abordar los problemas subyacentes. También identificamos que los intereses contrapuestos de organizaciones, proveedores, pacientes y cuidadores crearon muchos puntos de tensión y posibles malentendidos y suposiciones. Por último, las ideas adicionalespresentado mostró que hay más factores que la simple falta de recursos que están impulsando las descargas retrasadas. Si bien la falta de recursos fue de hecho una de las ideas (o factores causales) compartidas por nuestros participantes, la complejidad del paciente y el agotamiento del cuidador, y un desequilibrio percibido entre la responsabilidad personal y social para cuidar a los adultos mayores fueron otras ideas centrales compartidas por nuestros participantes. Discutimos más nuestros hallazgos en las siguientes dos declaraciones de acción.

7.1 . Declaración de acción n.º 1: Se necesita más colaboración entre sectores con responsabilidad compartida por el retraso en el alta

Los sistemas de salud en Canadá, al igual que otras naciones desarrolladas, están organizados en una serie de sectores y organizaciones «en silos», con estructuras de gobierno independientes, arreglos de financiamiento y estándares organizacionales [23] . Hay un número creciente de modelos de atención que promueven y se esfuerzan por permitir la colaboración y la integración entre los proveedores; sin embargo, dichos modelos no siempre incluyen al sector hospitalario dentro de su conjunto integrado de servicios [ 24 , 25 ]. Nuestros datos revelaron que muchos de los líderes organizacionales y proveedores se sentían limitados por las barreras sectoriales en su capacidad para trasladar a los pacientes al siguiente punto de atención.

Bhatia et al (2020), realizaron una revisión rápida de la literatura y la jurisdicción sobre los enfoques en el Reino Unido para abordar las descargas retrasadas [26] . Los autores sugirieron que se requiere un enfoque múltiple, que incluye, entre otros: navegadores de transición para proporcionar evaluaciones proactivas y continuas de los pacientes; una oferta ampliada de espacios de atención comunitaria y ambulatoria; intercambio de información entre sectores (incluida información sobre las necesidades competitivas de los pacientes); alianzas (establecimiento de redes de atención que comparten la responsabilidad); y una legislación general que abarque diferentes sectores [26]. Nuestros hallazgos respaldan estas recomendaciones, pero también llaman la atención sobre las políticas y prácticas específicas del sector que crean barreras para las altas hospitalarias de apoyo, en particular, los objetivos de duración de la estadía en el hospital.

En nuestro estudio, la duración de la estancia, un indicador ampliamente utilizado del desempeño hospitalario [27], se convirtió en el centro de atención dentro de las organizaciones, ya que la rendición de cuentas compartida por el retraso en el alta en todos los sectores estaba ausente. Las presiones organizacionales parecían estar presionando a los proveedores y líderes para que cumplieran los objetivos de desempeño por encima de todo y provocaron una serie de soluciones por parte de los proveedores (p. ej., etiquetar a los pacientes como listos para el alta sin explorar todas las opciones de rehabilitación disponibles), pero los pacientes/familias las desafiaron (p. ej., , solo enumeran su preferencia de colocación de LTC preferida, lo que lleva a una espera más larga en el hospital). Esta dinámica refleja intereses contrapuestos entre las partes interesadas y tuvo consecuencias no deseadas: en última instancia, el paciente no recibe los servicios adecuados en el entorno más óptimo. Algunos proveedores también compartieron sentimientos indicativos de angustia moral al tratar de equilibrar las presiones organizacionales al mismo tiempo que intentaban cumplir con sus obligaciones profesionales éticas y de calidad que se basan en las necesidades y preferencias de los pacientes y sus cuidadores. Algunas de las declaraciones capturadas en nuestros hallazgos reflejaron la culpa hacia los pacientes y cuidadores en lugar de reconocer su estrés acumulado y las consecuencias de un sistema de salud fragmentado y sobrecargado. De manera similar a la falta de colaboración intersectorial, hubo pocos incentivos para que los líderes organizacionales, los proveedores y los pacientes/familias abordaran en colaboración el problema del alta tardía. Se deben considerar y crear objetivos de desempeño intersectoriales en colaboración con los pacientes y las familias para abordar el problema. El Reino Unido’28 , 29 ]. Se propusieron tarifas diarias (aunque nunca se aplicaron) en los departamentos de servicios sociales que no podían brindar atención a los pacientes que estaban listos para el alta hospitalaria dentro de las 48 horas, lo que catalizó una mejor comunicación y asociaciones. Además, las colaboraciones intersectoriales se vieron reforzadas por la inversión en equipos de agentes de cambio e infraestructura para crear unidades de reducción (opciones de atención intermedia) para abordar los desafíos del alta tardía [28] .

7.2 . Declaración de acción n.° 2: Las relaciones entre proveedores y pacientes/cuidadores deben fortalecerse identificando y negociando propósitos y objetivos compartidos

Las diferentes prioridades observadas entre las partes interesadas entrevistadas sugieren la necesidad de abordar los aspectos relacionales durante las transiciones de atención. En nuestro estudio, los pacientes y sus cuidadores priorizaron la transición a un lugar que pudiera satisfacer sus necesidades de salud, sociales y financieras, y no siempre se sentían cómodos al abandonar el hospital si no se podían satisfacer estas necesidades. Si bien se puede percibir que los pacientes y los cuidadores estaban ‘jugando con el sistema’, estos factores importantes del estilo de vida no parecen ser apreciados ni priorizados por los proveedores y los líderes organizacionales.

Los proveedores, pacientes y cuidadores necesitan tiempo y espacio para compartir inquietudes, identificar necesidades y trabajar juntos para establecer objetivos comunes. Si bien se espera y promueve cada vez más la participación de pacientes y cuidadores en la toma de decisiones del sistema de salud, no siempre ocurre en la práctica. Basado en la ‘teoría del modelo mental compartido (SMM)’, «los miembros de un equipo deben tener una comprensión compartida de sus tareas y funciones para maximizar la eficacia del equipo» (pág. 716) [30] . Aunque muchos estudios discuten la conceptualización y la implementación de SMM en la atención médica, pocos discuten la participación directa y el papel de los pacientes y cuidadores [30] , [31] , [32] , [33] , [34] , [35]. Un estudio de caso que incluyó al paciente como parte integral del SMM, señaló que adquirir una comprensión compartida de las prioridades del paciente fue clave para ayudar a facilitar una transición sin problemas al siguiente punto de atención del paciente [35] .

La culpabilidad de las personas parecía estar relacionada con intereses contrapuestos y altas tensiones entre los líderes de la organización, los proveedores y los pacientes/familias. Por ejemplo, a pesar de que todas las partes interesadas querían asegurarse de que las necesidades de los pacientes se satisficieran en el entorno de atención más adecuado, las presiones contrapuestas (tanto personales como organizativas) a menudo se materializaban en tensiones. El tema de culpar debe abordarse para establecer una base que facilite la comunicación positiva y la construcción de relaciones. Los pacientes fueron etiquetados como difíciles o poco cooperativos y se percibió que los cuidadores evitaban las responsabilidades del cuidado. En nuestro trabajo anterior, los cuidadores también culparon a los proveedores cuando sentían que los pacientes estaban siendo expulsados ​​del hospital prematuramente y cuando se los dejaba fuera de las discusiones sobre la atención [ 36 , 37]. De manera similar a este estudio anterior, los cuidadores en nuestro estudio describieron sentirse agotados debido a múltiples prioridades en competencia (por ejemplo, responsabilidades en el hogar) y sus propios problemas de salud. Los profesionales de la salud y el sistema en general deben reconocer a los cuidadores por los roles esenciales que desempeñan y apoyarlos para que gestionen de manera eficaz múltiples prioridades contrapuestas. Si bien hay literatura que respalda que los cuidadores a menudo renuncian a las responsabilidades que no son de cuidador (por ejemplo, un empleo remunerado) para cuidar a sus seres queridos [38] , hay algunos estudios que sugieren que los cuidadores también renuncian al rol de cuidador cuando las relaciones y las conversaciones con el equipo de atención volverse difícil de mantener [39]. Esta tendencia es un área interesante para el trabajo futuro, particularmente en la comprensión de los impactos generacionales en las responsabilidades, roles y necesidades del cuidado. Igualmente importante es comprender mejor la angustia moral que experimentan los proveedores de atención cuando no tienen el tiempo y el espacio para desarrollar fuertes conexiones interpersonales entre disciplinas y con pacientes y cuidadores.

7.3 . Fortalezas y limitaciones

El uso del marco 3-I nos ayudó a desglosar los factores que impactan en el retraso en el alta, pero estos constructos superpuestos a veces fueron difíciles de separar en el análisis. Si bien los hallazgos pueden transferirse a las poblaciones que apoyan la planificación del alta en el cuidado de la salud, así como a los pacientes y sus familias, no observamos las diferencias en las experiencias por factores sociales (etnicidad, género, estatus socioeconómico), factores que influyen en las experiencias y los resultados de salud. [40] , [41] , [42] . Tampoco realizamos una comparación de casos entre nuestros sitios urbanos y rurales porque a medida que realizamos nuestro análisis notamos que los desafíos y las experiencias descritas eran en gran medida similares con una advertencia central que era el gradodel reto vivido. Por ejemplo, el acceso a la atención domiciliaria y la escasez de recursos humanos para la salud parecían ser más pronunciados en nuestro sitio rural, incluida la falta de viviendas disponibles con alternativas de atención (como la vivienda de apoyo y la vida asistida y LTC), lo que tuvo un impacto en la transición de las personas del hospital a la comunidad. No examinamos problemas específicos experimentados por grupos profesionales particulares ni incluimos proveedores de atención fuera del sector hospitalario. Hay profesiones particulares que desempeñan un papel fundamental en el retraso en el alta: los médicos (ya que desempeñan un papel clave en la asignación de designaciones de retraso en el alta), así como los trabajadores sociales que participan activamente en la gestión del retraso en el alta en primera línea. La investigación futura puede centrarse más en estas disciplinas específicas, incluyendo a personas que trabajan en el sector de atención comunitaria para comprender mejor las tensiones que experimentan en la práctica y lo que necesitan del equipo más amplio para sobresalir en su función. También se requiere un mayor sondeo sobre la experiencia del paciente. Los datos generados de los pacientes se centraron en las preferencias de LTC y menos en los factores causales. Este documento en particular representó en exceso la perspectiva del líder organizacional y del administrador clínico, que es importante pero no está equilibrada entre todas las partes interesadas involucradas en (o afectadas por) los retrasos en el alta. También limitamos nuestra muestra a poblaciones de pacientes mayores de 50 años (dado que se ven afectados de manera desproporcionada por el retraso en el alta). La investigación futura, que incluya cohortes más jóvenes, podría revelar las circunstancias únicas que pueden experimentar. Finalmente, estas entrevistas se realizaron antes del COVID-19 También se requiere un mayor sondeo sobre la experiencia del paciente. Los datos generados de los pacientes se centraron en las preferencias de LTC y menos en los factores causales. Este documento en particular representó en exceso la perspectiva del líder organizacional y del administrador clínico, que es importante pero no está equilibrada entre todas las partes interesadas involucradas en (o afectadas por) los retrasos en el alta. También limitamos nuestra muestra a poblaciones de pacientes mayores de 50 años (dado que se ven afectados de manera desproporcionada por el retraso en el alta). La investigación futura, que incluya cohortes más jóvenes, podría revelar las circunstancias únicas que pueden experimentar. Finalmente, estas entrevistas se realizaron antes del COVID-19 También se requiere un mayor sondeo sobre la experiencia del paciente. Los datos generados de los pacientes se centraron en las preferencias de LTC y menos en los factores causales. Este documento en particular representó en exceso la perspectiva del líder organizacional y del administrador clínico, que es importante pero no está equilibrada entre todas las partes interesadas involucradas en (o afectadas por) los retrasos en el alta. También limitamos nuestra 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equipos de atención, los pacientes y las familias manejaron y experimentaron la ALC. Se pueden extraer importantes lecciones aprendidas de este período, incluido lo que funcionó bien junto con las consecuencias negativas. Esta es un área importante de investigación futura a medida que los sistemas de salud avanzan hacia el período de recuperación posterior a la pandemia con presiones de capacidad continuas anticipadas.

8 _ Conclusión

Abordar el alta tardía debe ser una prioridad intersectorial para que varios sectores y organizaciones puedan trabajar juntos para abordar colectivamente el problema y garantizar que los pacientes y sus familias reciban atención en el mejor lugar para satisfacer sus necesidades. Un enfoque de un solo sector (p. ej., solo hospital) para el alta tardía conduce a centrarse en prioridades específicas de la organización, como aumentar la capacidad organizativa y reducir la duración de la estancia, lo que crea tensiones entre los proveedores y con los pacientes y sus cuidadores. Además, se requiere fortalecer las relaciones con los pacientes y los cuidadores como miembros del equipo para crear una comprensión compartida de los objetivos y las prioridades para abordar mejor este problema de política de larga data.