Esta intervención se genera por un artículo seleccionado por el Dr. Roberto Coronel: Jefe de Procesos Cardiovasculares y Trasplante Cardíaco del Sanatorio Sagrado Corazon Buenos Aires Argentina.

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Comentarios Preliminares:

La convicción de que los pacientes en la actualidad más complejos, que viven más años con polipatología y multimorbilidad requieren otra forma de cuidado, que signifique «rodear» al paciente de competencias, habilidades y actitudes, conocimientos basados en la evidencia científica, para tomar decisiones sobre como restablecer en bien-estar de cada paciente. Esta forma de cuidado que el sistema de salud de Argentina, naturalmente no da, generando la sensación de oportunidades pérdidas, en grandes poblaciones. Especialmente que tienen una caracterización de cautividad en su cobertura de salud: pública, sin estar nominalizada ni georreferenciada, con redes de salud que atienden episódicamente. En las obras sociales provinciales, donde los agentes públicos tienen filiación compulsiva a dichos seguros, que no tienen programas de seguimiento longitudinal, no saben cuántos pacientes diabéticos tienen, con cáncer o con discapacidad, Obras sociales nacionales, fundamentalmente el PAMI, que no cuenta con programas para la atención de los afiliados, que tienen como principal incentivo los medicamentos gratis, consolidando la polifarmacia y los prepagos para todos sus socios con más de cincuenta años, que están cautivos por edad, que ya es muy difícil de cambiar, no teniendo tampoco registros adecuados de carga de enfermedad, teniendo como denominador común la fragmentación.

Por ello, la obra social de OSECAC, que tiene una gestión médica que innova constantemente, incorpora estos principios de seguimiento longitudinal de los pacientes, con acceso a atención ambulatoria calificada para la prevención primaria y prestación en internación cumpliendo con los principios de la prevención secundaria de la salud. Hemos desarrollado en nuestra institución y en el Hospital Central Ramón Carrillo, equipos circulares liderados por internistas, para el seguimiento del cuidado progresivo, que ya se han tratado en este blog.

Como cada paciente tiene un viaje individual y su condición, necesidades y circunstancias pueden cambiar con el tiempo, la flexibilidad de la atención del equipo multidisciplinario es primordial y valorada.

El objetivo de un equipo de atención multidisciplinario es brindar la atención más completa posible, en el lugar y momento adecuados para cada paciente. 

Destacando algunos de los valores que subyacen a un equipo multidisciplinario efectivo incluyen:

• comunicación y coordinación efectivas
• respeto y confianza
• sólidas estrategias de implementación
• transparencia 

Para que un equipo multidisciplinario funcione adecuadamente, los resultados y los modos de entrega deben estar claramente definidos. También son necesarias políticas, procedimientos, sistemas y protocolos integrales para el desarrollo de un equipo multidisciplinario efectivo. 

Batchelor W, Anwaruddin S, Wang D, et al. The Multidisciplinary Heart Team in Cardiovascular Medicine. JACC Adv. 2023 Jan, 2 (1) .https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2022.100160

Breve historia del equipo multidisciplinario del corazón

Impulsados por la necesidad de reunir a múltiples especialistas para brindar protocolos de tratamiento altamente individualizados, los programas de atención del cáncer y trasplante de órganos sólidos han utilizado equipos multidisciplinarios durante décadas.^1,2 De hecho, la atención en equipo multidisciplinario ahora es ampliamente aceptada como el modelo preferido para muchos tratamientos contra el cáncer.¹ 

El uso de un equipo multidisciplinario del corazón (MDHT) en medicina cardiovascular tiene su origen en ensayos clínicos que comparan las estrategias de revascularización miocárdica para la enfermedad arterial coronaria (EAC)^3-6 y estudios posteriores que evalúan el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) para la estenosis aórtica (EA)^7,8 que requirió discusión entre un cirujano cardíaco, un cardiólogo intervencionista y un médico de imágenes intervencionistas.

En estas circunstancias, el objetivo principal del MDHT fue formar consenso sobre las decisiones de tratamiento en pacientes complejos para quienes se disponía de intervenciones quirúrgicas y percutáneas, cada una con sus propios riesgos y beneficios correspondientes.

El uso de un MDHT cardiovascular se aplicó por primera vez en el ensayo SYNTAX (Synergy Between PCI with Taxus and Cardiac Surgery), en el que se requirió que un cirujano cardíaco y un cardiólogo intervencionista documentaran el equilibrio clínico entre la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) y la intervención coronaria percutánea (PCI).⁵ El respaldo clínico oficial del MDHT fue emitido más tarde por las pautas de revascularización de la Sociedad Europea de Cardiología / Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica de 2014, que presentaron una recomendación de Clase IC para la evaluación de MDHT en pacientes para quienes la toma de decisiones era compleja y / o no estaba cubierta por un protocolo institucional.⁹ Desde entonces, el MDHT ha recibido recomendaciones de Clase I tanto en los Estados Unidos como en las guías europeas para la enfermedad cardíaca valvular (VHD) y para pacientes con CAD principal izquierda y multivascular que están siendo considerados para PCI o CABG.^10-12 

Estas recomendaciones han sido codificadas por las Decisiones de Cobertura Nacional de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para TAVR y reparación transcatéter de la válvula mitral de borde a borde, para la cual la evaluación de MDHT se ha convertido en un requisito para el pago.^13,14 

Más allá de las decisiones de revascularización miocárdica (PCI vs CABG) y VHD, hay muchos otros campos de la medicina cardiovascular que dependen de la entrada de MDHT, incluida la insuficiencia cardíaca avanzada (IC) y el trasplante cardíaco, la enfermedad cardíaca congénita del adulto (ACHD), cardio-oncología, cardio-obstetricia y cardiología geriátrica. Por lo tanto, los MDHT contemporáneos deben adaptarse continuamente a las necesidades cambiantes y al creciente número de pacientes considerados para terapias avanzadas que abarcan amplias disciplinas cardiovasculares.

Composición y estructura del MDHT

Aunque no existe una estructura universalmente aceptada para el MDHT cardiovascular, nuestro marco conceptual del MDHT coloca al paciente en la parte superior, ayudado por un equipo de profesionales de la salud que trabajan en colaboración durante todo el continuo de atención del paciente (Ilustración central). Los miembros del equipo central generalmente están compuestos por el personal clave de atención médica involucrado en la evaluación y el tratamiento de rutina del paciente durante varias fases de la atención. La participación de la familia y / o amigos cercanos del paciente puede agregar perspectiva, empoderar al paciente, mejorar el consentimiento informado y mejorar la satisfacción general del paciente.¹⁵ Dado que las decisiones de tratamiento requieren una comprensión firme de los riesgos y beneficios del procedimiento, la calidad de vida / estado funcional, las expectativas del paciente y los valores de salud, este aporte adicional a menudo es esencial, especialmente en adultos mayores con fragilidad y / o deterioro cognitivo. Dependiendo del escenario clínico y la fase de atención, otros miembros extendidos de MDHT (es decir, especialistas en medicina pulmonar, especialistas en medicina vascular / quirúrgica, neurólogos, nefrólogos y otros) pueden proporcionar información valiosa. Aunque esta construcción de la estructura y composición de MDHT (Ilustración central) proporciona un marco conceptual útil, no existe un estándar ampliamente aceptado, ya que los MDHT pueden variar tanto dentro como entre las subespecialidades cardiovasculares, y la distinción entre los miembros del equipo central y extendido es algo arbitraria. Sin embargo, los MDHT exitosos y estructurados deben poseer la experiencia colectiva necesaria para manejar una amplia gama de escenarios de enfermedades complejas y lo suficientemente flexibles como para ajustarse a las necesidades únicas del paciente individual.

La figura representa las relaciones entre las entidades clave involucradas en el cuidado multidisciplinario de pacientes con enfermedad cardiovascular compleja. Se muestran los miembros típicos de los equipos centrales y extendidos y las responsabilidades de la administración del hospital. Las flechas resaltan las relaciones y la comunicación que existen entre estas entidades. Los equipos cardíacos multidisciplinarios (MDHT, por sus siglas en inglés) del programa de nivel 2 pueden compartir los mismos componentes internos que un programa de nivel 1. La ilustración central se completó a través de una colaboración de Devon Stuart (Devon Medical Art) y Mary Kate Wright (MK Illustrations).

Papel contemporáneo del MDHT en la práctica clínica

Aunque son más conocidos por su papel en la VHD, los MDHT cardiovasculares se usan rutinariamente en una amplia gama de escenarios clínicos. A continuación se presenta una discusión sobre cómo los MDHT juegan un papel importante en: 1) VHD; 2) decisiones de revascularización miocárdica (PCI vs CABG); 3) IC avanzada y trasplante cardíaco; 4) ACHD; 5) cardio-oncología; 6) cardio-obstetricia; y 7) cardiología geriátrica. En la Tabla 1 se presentan ejemplos de casos clínicos que ilustran el papel del MDHT en estos escenarios.

Ejemplos de casos	Opciones de tratamiento	Miembros recomendados de MDHT	Funciones clave de MDHT
Mujer frágil de 78 años con DM tipo II que camina con bastón y presenta un IAMCEST no SET, CAD de 3V (puntuación de sintaxis 32), ERC aguda en estadio III crónico, FEVI del 40% y «olvido»	PCI vs CABG vs Med Rx	CC, IC, CTS, APC, GM, Neph	1. Evaluar medicamentos, fragilidad, estado nutricional, funcionamiento físico y cognitivo 2. Idoneidad anatómica para CABG vs PCI 3. SDM: CABG vs PCI vs Med Rx 4. Prevenir/tratar la IRA antes y después de la intervención
Varón de 64 años con síntoma, grave Sievers I bicúspide AS, EPOC, FEVI 45%, y una aorta torácica ascendente de 4,4 cm que «prefiere» TAVR.	TAVR vs SAVR	IC, CTS, ACI, APC, PMS	1. Evaluar la gravedad de la EPOC y optimizar la Rx 2. Evaluar la calcificación del AV bicúspide y del rafe, el tamaño del anillo y la calcificación LVOT 3. TAVR vs SAVR ± reparación de TAA 4. TAVR: delinear el seguimiento a largo plazo para TAA
Un hombre de 52 años con antecedentes de radiación remota del manto para la enfermedad de Hodgkin que presenta IC aguda, LBB, FEVI del 30%, trombocitopenia y RM grave debido a dilatación anular y prolapso leve de la válvula mitral de la valva posterior P2.	TEER mitral vs MVr/MVR quirúrgico vs TMVR vs Med Rx	IC, EP, CTS, ACI, HFC, APC, Hem	1. Optimice GDMT y considere CRT-D 2. Determinar la etiología de la RM (primaria vs secundaria) y reevaluar la gravedad después de la GDMT y CRT-D óptimas 3. Evaluar la idoneidad para TEER vs MVr/MVR quirúrgico vs TMVR (dentro del estudio clínico) 4. Determinar la causa de la trombocitopenia 5. SDM: decisión sobre las terapias de RM anteriores
Varón de 81 años con antecedentes de mieloma múltiple tratado, amiloidosis cardíaca primaria (AL), FEVI del 30%, neuropatía periférica, ERC estadio IV y NYHA III-IV ICFEr crónica que presenta IC aguda y gradiente de AS LFLG con AVA 1,0 cm2. El SFC es 5.	TAVR vs Med Rx vs Cuidados paliativos	HFC, IC, ACI, CTS, GM, APC, Hem, PC, Neph	1. Evaluar medicamentos, fragilidad, estado nutricional, funcionamiento físico y cognitivo 2. Evaluar el pronóstico de MM/amiloidosis 3. Determinar la inutilidad médica del TAVR (¿paciente de la «cohorte C»?) 4. Determinar la gravedad de LFLG AS 5. SDM: Med Rx vs TAVR vs cuidados paliativos
Mujer de 63 años con antecedentes de CM dilatada (LDVID 68 mm), TRC-D, RM secundaria grave y FEVI del 25%, que presenta hipotensión prolongada, IRA, hospitalización recurrente, ictericia y transaminasas elevadas	Tx cardíaco vs TEER vs LVAD vs Med Rx	HFC, IC, CTS, ACI, APC, Neph, GI	1. Evaluar la hemodinámica y la necesidad de inotrópicos, vasopresores y/o SQM 2. Evaluar la función renal y hepática 3. Evaluar la idoneidad para TEER 4. SDM: TEER vs LVAD vs Tx cardíaco
Mujer de 31 años que presenta G1P0 a las 15 semanas de gestación con EM reumática grave (AMEU 1,0 cm2), MR moderada, PASP 65 mm Hg. NYHA II.	Interrupción del embarazo vs Rx médica vs BMV	IC, CTS, CC, ACI, obstáculo de tarjeta, MFM	1. SDM: continuación del embarazo vs interrupción 2. Determinar la idoneidad anatómica para BMV 3. Vigilancia cuidadosa del 3er trimestre y posparto para la IC
Varón de 28 años con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico y 3 cirugías cardíacas previas: Norwood, Glenn bidireccional y túnel lateral de Fontan. Se presenta con aumento de la fatiga, disnea de esfuerzo y palpitaciones asociadas con el empeoramiento de la función sistólica del VD, TR moderadamente grave y FA intermitente.	Revisión de Fontan con laberinto y reparación de válvulas vs Tx cardíaco	Equipo ACHD, HF, CTS, CA, SW, PC, psicólogo	1. Evaluar la FEVR con resonancia magnética cardíaca 2. Evaluar la función hepática/cirrosis cardíaca 3. Evaluar la función renal 4. Evaluar la enteropatía perdedora de proteínas 5. Evaluar la idoneidad para rehacer la cirugía cardíaca 6. SDM: rehacer cirugía cardíaca vs Tx 7. Sopesar los resultados a corto y largo plazo
Una mujer de 70 años con antecedentes de síndrome carcinoide presenta empeoramiento de la fatiga, hinchazón de las extremidades inferiores, distensión abdominal, ERC en estadio III, insuficiencia tricúspide grave, estenosis tricúspide moderada y regurgitación pulmonar grave asociada con IC derecha.	Reemplazo quirúrgico de válvula (TV + PV) vs cuidados paliativos/de hospicio	Card-Onc, HFC, CTS, IC, CA, oncólogo, ACI PC, Neph	1. Evaluar la fragilidad, el funcionamiento físico y cognitivo y el estado nutricional 2. Determinar la extensión del carcinoide extracardíaco 3. Evaluar la gravedad de la IC derecha 4. SDM: reemplazos quirúrgicos de válvula vs Med Rx vs cuidados paliativos

ACHD = cardiopatía congénita del adulto; ACI = médico de imágenes intervencionistas cardíacas avanzadas; FA = fibrilación auricular; AL = cadena ligera amiloide; APC = médico de práctica avanzada; IRA = insuficiencia renal aguda; AS = estenosis aórtica; AVA = área de la válvula aórtica; BMV = valvuloplastia mitral con balón; AC = anestesiólogo cardíaco; CABG = injerto de derivación de la arteria coronaria; CAD = enfermedad arterial coronaria; Card-Obst = cardio-obstetricia; Card-Onc = cardiooncólogo; CC = cardiólogo clínico; SFC = escala de fragilidad clínica; ERC = enfermedad renal crónica; CM = miocardiopatía; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TRC-D = desfibrilador de terapia de resincronización cardíaca; STC = cirugía cardiotorácica; DM = diabetes mellitus; Endo = endocrinólogo; EP = electrofisiólogo cardíaco; GDMT = terapia médica dirigida por la guía; GI = gastroenterólogo; GM = especialista en medicina geriátrica; Hem = hematología; HFC = cardiólogo de insuficiencia cardíaca; ICFEr = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; CI = cardiólogo intervencionista; LBBB = bloqueo de rama izquierda; LFLG = bajo gradiente de flujo bajo; DAVI = dispositivo de asistencia ventricular izquierda; FEVI = fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LVOT = tracto de salida del ventrículo izquierdo; SQM = soporte circulatorio mecánico; MDHT = equipo cardíaco multidisciplinario; MFM = especialista en medicina materno-fetal; MM = mieloma múltiple; RM = regurgitación mitral; RM = resonancia magnética; MV = multibuque; MVR = reemplazo de la válvula mitral; MVr = reparación de la válvula mitral; Neph = nefrólogo; no IAMCEST = infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; PASP = presión sistólica arterial pulmonar; CP = especialista en cuidados paliativos; ICP = intervención coronaria percutánea; SPM = especialista en medicina pulmonar; PV = válvula pulmonar; VD = ventrículo derecho; SAVR = reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica; MDS = toma de decisiones compartida; SW = trabajador social; TAA = aneurisma de la aorta torácica; TAVR = reemplazo de válvula aórtica transcatéter; TEER = reparación transcatéter de la válvula mitral de borde a borde; TMVR = reemplazo de la válvula mitral transcatéter; TR = regurgitación tricuspídea; TV = válvula tricúspide; Tx = trasplante.

Papel del MDHT en la evaluación de pacientes con VHD

Como se mencionó anteriormente, el MDHT se ha integrado firmemente en el cuidado del paciente con VHD. Las funciones del MDHT en este entorno son evaluar la gravedad de la enfermedad del paciente, determinar qué intervenciones, si las hay, son apropiadas y discutir los riesgos, beneficios y alternativas de las opciones de tratamiento disponibles con el paciente.^11,16 La evaluación exhaustiva de los síntomas de los pacientes y la interpretación precisa de las imágenes cardíacas multimodales y la hemodinámica invasiva a menudo son necesarias para la evaluación de pacientes con VHD compleja. En este contexto, la interpretación óptima de los datos de imágenes cardíacas a menudo requiere la participación de un médico de imágenes intervencionistas estructurales del corazón. Para los pacientes que necesitan reparación o reemplazo de válvula, el MDHT debe formular una recomendación para la intervención transcatéter o quirúrgica. Este proceso debe tener en cuenta las preferencias individuales de los pacientes y los valores de salud mediante el uso de la toma de decisiones compartida.¹⁷ al tiempo que satisface los criterios de CMS de ser «razonable y necesario», que se requieren para el pago.^11,16

TAVR, el procedimiento VHD realizado con mayor frecuencia, está aprobado actualmente para pacientes de bajo, intermedio y alto riesgo con EA. Por lo tanto, es importante que el MDHT tome decisiones de tratamiento en un amplio espectro de edad del paciente, riesgo quirúrgico y escenarios anatómicos (es decir, pacientes con enfermedad bicúspide, agrandamiento de la raíz aórtica y / o CAD concomitante). El MDHT también debe identificar a los candidatos mayores de TAVR de «cohorte C» que pueden estar demasiado comprometidos irreversiblemente para AVR y más adecuados para el cuidado de hospicio.¹⁸ Los especialistas en cuidados geriátricos y/o paliativos consultivos desempeñan un papel importante en este contexto.

El Colegio Americano de Cardiología (ACC) tiene una ayuda útil para la toma de decisiones que puede ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre AVR quirúrgica frente a TAVR. Conceptos similares sustentan la toma de decisiones de MDHT en el cuidado de pacientes con enfermedades mitral, tricúspide y pulmonar.¹¹ En el proceso de tomar decisiones de tratamiento, se debe considerar cuidadosamente el manejo de por vida del paciente con VHD, incluida la durabilidad del dispositivo y la viabilidad y seguridad de procedimientos futuros.

Los miembros del equipo central del MDHT para VHD generalmente incluyen cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, médicos de imágenes intervencionistas estructurales del corazón y médicos de práctica avanzada (APC).^8,11 Aunque varios otros profesionales de la salud pueden desempeñar papeles clave antes, durante y / o después de la fase hospitalaria de la atención (es decir, médicos de referencia, cardiólogos consultores, anestesiólogos cardíacos, subespecialistas médicos y / o quirúrgicos, enfermeras, laboratorio de cateterismo cardíaco y personal de quirófano, farmacéuticos y coordinadores de investigación clínica), a menudo no forman parte del equipo central.¹¹ En la Tabla 1 se presentan ejemplos de casos específicos de cómo el MDHT desempeña un papel en el cuidado del paciente con VHD.

Papel del MDHT en las decisiones de revascularización miocárdica (PCI vs CABG)

Con el aumento de la prevalencia de CAD en los Estados Unidos, los cardiólogos están viendo más pacientes con enfermedad multivaso compleja, incluida la enfermedad del vaso principal izquierdo y / o triple.¹⁹ Las decisiones de tratamiento para estos pacientes deben considerar una amplia gama de edades de los pacientes, comorbilidades, riesgos de procedimiento y preferencias personales. Los avances técnicos y la mejora de la experiencia del operador han hecho de la ICP una opción factible para más pacientes de alto riesgo con CAD multivaso y / o principal izquierda, muchos de los cuales tienen un riesgo demasiado alto de CABG debido a su edad avanzada o comorbilidades. Las pautas de revascularización coronaria de 2021 de ACC / American Heart Association / Society for Cardiovascular Angiography and Interventions proporcionan recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia para pacientes con CAD multivaso y enfatizan la importancia de la entrada de MDHT.²⁰ Sin embargo, la base de evidencia que sustenta estas recomendaciones de tratamiento proviene de ensayos clínicos que comparan la CABG con la ICP que generalmente han excluido a los pacientes con comorbilidades graves y fragilidad marcada. Es en el espacio de incertidumbre y equilibrio clínico entre PCI y CABG que el MDHT tiene su mayor valor.²¹ Al hacer recomendaciones de revascularización para tales pacientes, es primordial considerar cuidadosamente la edad, las barreras técnicas para la CABG o la ICP (acceso vascular / enfermedad arterial periférica, aorta de porcelana o tórax hostil) y las comorbilidades (es decir, enfermedad pulmonar, renal o hepática crónica grave, cáncer activo, función ventricular izquierda o derecha deprimida, enfermedad valvular concomitante grave, cirugías cardíacas previas, deterioro cognitivo y estado nutricional).²⁰

Para las revisiones de pacientes con CAD compleja de alto riesgo, los miembros principales del MDHT generalmente incluyen aquellos directamente involucrados en la decisión y realización de procedimientos de revascularización coronaria (es decir, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, anestesiólogos cardíacos y APC). Sin embargo, los miembros del equipo ampliado (es decir, especialistas en geriatría, cuidados paliativos y / o HF) pueden ser necesarios para proporcionar información adicional antes o después de la revascularización. Las instituciones involucradas en la atención de rutina de estos pacientes complejos pueden definir operadores específicos (cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos) que son competentes en la realización de procedimientos de revascularización coronaria de alto riesgo técnicamente desafiantes. Un MDHT CAD complejo completamente operativo debe proporcionar una revisión formal de los casos por parte de un equipo que al menos incluya cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos.²² La información clínica pertinente, incluidos los síntomas, la historia clínica / quirúrgica, los hallazgos de laboratorio, las pruebas no invasivas (ecocardiografía transtorácica, prueba de esfuerzo) y los datos invasivos (cateterismo cardíaco derecho e izquierdo, angiografía coronaria), se captura mejor en un formulario de informe de caso que se puede usar durante las reuniones de MDHT para comunicar información pertinente y facilitar las recomendaciones finales de tratamiento.²² Hasta ahora, el uso generalizado del MDHT en este entorno no se ha logrado, con un informe reciente de un gran centro médico académico que muestra que solo el 3% de los pacientes potenciales fueron remitidos para la revisión de MDHT.²² En la Tabla 1 se muestran ejemplos de casos específicos para los cuales el MDHT puede ayudar a determinar el manejo óptimo de pacientes de alto riesgo con EAC compleja.

Papel del MDHT en la IC avanzada y el trasplante cardíaco

A pesar de los avances en las terapias farmacológicas y basadas en dispositivos, los resultados de los pacientes con IC avanzada siguen siendo deficientes.²³ Con las opciones de tratamiento cada vez más complejas, la atención multidisciplinaria basada en el equipo es necesaria para ofrecer terapias efectivas en todo el espectro de pacientes con IC. Se ha demostrado que la atención multidisciplinaria de la IC mejora la calidad general de la atención, la participación del paciente y la seguridad de la medicación, al tiempo que reduce la duración y la frecuencia de las hospitalizaciones recurrentes por IC.^24-27 Las directrices recientemente publicadas de ACC/American Heart Association/Heart Failure Society of America HF respaldan la atención multidisciplinaria para ayudar en la transición del entorno hospitalario al ambulatorio y reducir el riesgo de rehospitalización; Recomendaciones que también se aplican a pacientes que reciben trasplante de corazón y dispositivos de asistencia ventricular izquierda.²⁸ Las agencias reguladoras y los pagadores, incluida la Red de Obtención y Trasplante de Órganos, la Comisión Conjunta y los CMS, han ordenado un enfoque de equipo multidisciplinario para la evaluación y atención de pacientes con IC avanzada sometidos a la colocación de dispositivos de asistencia ventricular izquierda o cirugía de trasplante de corazón.²⁹

En la última década, ha habido avances significativos en las terapias farmacológicas, transcatéter y quirúrgicas para la IC. Aunque varias terapias nuevas están disponibles comercialmente, no todas se han incluido en las pautas de tratamiento más recientes.²⁸ Por lo tanto, la entrada de MDHT a menudo es necesaria para proporcionar información sobre cuándo y cómo implementar las terapias avanzadas más actualizadas y efectivas, al tiempo que reconoce la inutilidad médica. Los miembros principales del MDHT para pacientes con IC avanzada generalmente incluyen cardiólogos avanzados de IC, APC, farmacéuticos, enfermeras y coordinadores del programa de IC. Los miembros de MDHT extendidos pueden incluir médicos de cuidados críticos, cirujanos cardíacos, fisioterapeutas, especialistas en cuidados paliativos, nefrólogos, endocrinólogos, neumólogos, trabajadores sociales, dietistas, enfermeras de trasplantes y / o dispositivos de asistencia ventricular izquierda, especialistas en enfermedades infecciosas y psicólogos. La opinión de los miembros del equipo varía según el entorno clínico (ambulatorio frente a hospital), las necesidades específicas y las circunstancias sociales del paciente, y la experiencia local. La reciente aparición de tratamientos efectivos para las miocardiopatías infiltrativas, como el amiloide cardíaco y el sarcoide, ha puesto mayor énfasis en el MDHT, ya que el tratamiento a menudo requiere la participación de una variedad de proveedores de atención médica (es decir, cardiólogos, médicos avanzados de imágenes cardíacas, farmacéuticos, genetistas, neumólogos y endocrinólogos). Los campos en rápida expansión de las terapias estructurales y basadas en dispositivos de IC también requieren una coordinación de atención efectiva entre especialistas en IC, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, médicos de imágenes intervencionistas e intensivistas. Al presentar planes de tratamiento, el equipo multidisciplinario de IC debe incorporar las preferencias del paciente y los valores de salud, mientras se esfuerza por reducir las disparidades en la atención de salud.³⁰ En la Tabla 1 se muestran ejemplos de casos específicos que ilustran el papel de la HTM en el tratamiento de pacientes con IC avanzada.

Papel del MDHT en ACHD

Los pacientes con defectos importantes de cardiopatía coronaria a menudo requieren atención médica especializada durante toda su vida. Históricamente, la atención para estos pacientes ha tendido a ser desarticulada, tipificada por múltiples proveedores individuales que brindan atención desde dentro de los silos, lo que resulta en una atención fracturada.

En 2017, la Adult Congenital Heart Association lanzó un sistema de acreditación que definió los recursos, el personal y los procesos necesarios para la atención óptima, los resultados clínicos y la seguridad de los pacientes con ACHD.

Se identificaron dos niveles de programas: centros de atención y centros de atención integral. Los primeros trabajan con los segundos centros más avanzados como programas satélite. Actualmente, hay 43 programas acreditados de CHD en los Estados Unidos; el MDHT es un componente crítico en cada uno de estos programas. Los miembros principales del ACHD MDHT a menudo incluyen directores médicos de ACHD, cirujanos cardíacos (con capacitación especializada en CHD), cardiólogos intervencionistas, electrofisiólogos, especialistas en IC, anestesiólogos cardíacos, APC, enfermeras de ACHD y trabajadores sociales.

Para abordar adecuadamente las complejas necesidades de los pacientes con ACHD, el MDHT también debe tener acceso a servicios de medicina reproductiva, imágenes avanzadas y tratamiento para la hipertensión arterial pulmonar, atrayendo así a la medicina pulmonar, obstetricia y ginecología, y especialistas en imágenes al equipo ampliado.

Al presentar las recomendaciones finales de tratamiento, es importante que el MDHT considere el plan de tratamiento de por vida para los pacientes con ACHD y siga sus resultados a largo plazo. En la Tabla 1 se presentan ejemplos específicos en los que el TDM desempeña un papel en el cuidado de los pacientes con ACC.

Papel del MDHT en cardio-oncología

Las enfermedades cardiovasculares y el cáncer comparten factores de riesgo comunes, como la edad avanzada, los comportamientos de salud y las comorbilidades, que ayudan a explicar su frecuente coexistencia.³¹ Ciertas terapias contra el cáncer y neoplasias malignas, en sí mismas, desempeñan un papel etiológico en el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares. Esto ha llevado a la necesidad de profesionales cardiovasculares específicamente capacitados para manejar pacientes con cáncer activo y sobrevivientes de cáncer con enfermedad cardiovascular existente, bajo el paraguas de cardio-oncología. Los cardiooncólogos tienen experiencia en brindar atención integral a pacientes con enfermedades cardíacas y cáncer coexistentes y en prevenir y tratar las complicaciones cardiovasculares del cáncer y las terapias contra el cáncer, con el objetivo de mejorar el pronóstico del paciente y limitar las interrupciones en la terapia contra el cáncer.

La cardio-oncología requiere la cooperación multidisciplinaria entre cardiología, equipos de hematología-oncología y una variedad de otras disciplinas. Los cardiólogos, oncólogos y APC forman los principales miembros principales de los MDHT cardio-oncológicos, y los farmacéuticos desempeñan un papel clave para ayudar a formar planes de tratamiento cardíaco y oncológico con el objetivo de minimizar el riesgo de interacciones farmacológicas, prolongación del intervalo QTc, sangrado y tromboembolismo. Sin embargo, la composición del MDHT y el momento de los procedimientos cardíacos pueden variar según el estadio del cáncer, el momento y la naturaleza de la terapia contra el cáncer, y la urgencia y la necesidad de una intervención cardíaca. Por ejemplo, los pacientes con VHD carcinoide generalmente requieren un MDHT compuesto por cardiólogos, cirujanos cardiotorácicos, anestesiólogos cardíacos y oncólogos médicos para evaluar el estado cardiovascular y funcional del paciente, el alcance de la enfermedad carcinoide extracardíaca y para guiar el uso de análogos de somatostatina antes, durante y después de la cirugía para prevenir la crisis carcinoide perioperatoria.^32,33

La Junta Internacional de Tumores Cardíacos sirve como ejemplo de un modelo de trabajo multidisciplinario eficaz diseñado para atender a un grupo poco común de neoplasias malignas cardiovasculares.³⁴ Esta junta de tumores ha compartido el liderazgo y la colaboración de cirugía cardíaca, oncología médica, cardiología, oncología radioterápica, imágenes y patología en varias instituciones en los Estados Unidos, Canadá y Europa. Las reuniones mensuales de la junta de tumores híbridos virtuales y en el sitio son coordinadas por APC, y la junta se establece para la presentación de casos, discusión y derivación a instituciones oncológicas y quirúrgicas terciarias. Este modelo de atención cuaternaria atiende a múltiples instituciones en varios países y encaja en el marco conceptual de la TDM ilustrado en la Figura 1. Un ejemplo de caso de cómo el MDHT juega un papel en el cuidado de los pacientes cardio-oncológicos se presenta en la Tabla 1.

¿Cuál es la evidencia en apoyo del MDHT?

A pesar del uso rutinario del MDHT en la práctica clínica, su efectividad para mejorar los resultados de los pacientes ha sido poco estudiada. La evidencia que sustenta su recomendación de Clase I se ha basado únicamente en estudios observacionales no aleatorios y en la opinión de consenso (Grado de evidencia: C).^11,48 El uso de un equipo multidisciplinario se ha asociado con una mejor supervivencia en pacientes con cáncer de mama invasivo.⁴⁹ Las reducciones en la variabilidad de la atención, la adherencia a los protocolos estandarizados y la experiencia multidisciplinaria son razones postuladas para el beneficio en ese entorno. Una revisión sistemática de 7 ensayos controlados aleatorios que informaron el impacto de la intervención del equipo multidisciplinario de cuidados agudos en pacientes mayores hospitalizados mostró reducciones en las tasas de readmisión al departamento de emergencias, la mortalidad y el deterioro funcional.⁵⁰ En el ámbito de la enfermedad cardiovascular, el registro de Emory Angioplasty vs Surgery Trial demostró que la estrategia final de revascularización coronaria acordada por el MDHT produjo una mejor supervivencia que la observada en la cohorte del ensayo aleatorizado.⁵¹ Un análisis retrospectivo reciente de 3,399 pacientes sometidos a TAVR en un centro de atención terciaria del sur de Australia informó una reducción del 20% en la mortalidad ajustada al riesgo a 5 años después de la implementación de un MDHT.⁵² En el ensayo SYNTAX III REVOLUTION, el MDHT estaba firmemente arraigado en el diseño del ensayo clínico en sí, desempeñando un papel central en la evaluación del valor de la angiografía coronaria por tomografía computarizada en comparación con la angiografía convencional en el tratamiento de la EAC multivaso.⁵³ Estos hallazgos, de estudios predominantemente observacionales, revelan una asociación entre la atención de MDHT y mejores resultados para los pacientes, pero no llegan a demostrar la causalidad.

También debe reconocerse que la evaluación de MDHT en sí misma puede crear desafíos, incluido el potencial de recomendaciones discordantes.⁵⁴ Cuando la atención de 237 pacientes con CAD multivaso fue revisada de forma independiente por 8 equipos diferentes de corazón ciego, se observaron recomendaciones de tratamiento discordantes en casi un tercio.⁵⁴ Se observó una mayor discordancia para los pacientes tratados con ICP y tratamiento médico que para los tratados con CABG. Esto es importante porque las recomendaciones discordantes pueden causar confusión en los pacientes y/o erosionar la confianza. En resumen, aunque el MDHT se ha integrado firmemente en los programas integrales del corazón en los Estados Unidos, la evidencia que respalda su uso se basa en estudios observacionales. Por lo tanto, se necesita investigación futura para dilucidar qué beneficio, si lo hay, confiere la atención de MDHT a los pacientes (es decir, resultados clínicos, calidad de vida, satisfacción del paciente) y al propio equipo cardíaco (es decir, compromiso y satisfacción de los miembros del equipo, eficiencia del equipo, acuerdo/discordancia y productividad).

Operacionalización del MDHT

Las responsabilidades principales del MDHT son: 1) recopilar comentarios y comentarios de los miembros del equipo; 2) establecer el plan final de tratamiento de la HTM; 3) garantizar una comunicación efectiva entre MDHT, pacientes y proveedores; 4) revisar las métricas del programa (volúmenes de procedimientos y resultados clínicos/procesos de mejora de la calidad); 5) revisar la facturación, la codificación y las finanzas del programa; 6) realizar un seguimiento del rendimiento del sitio de investigación; y 7) asegurar que los miembros del equipo se mantengan actualizados con las pautas de tratamiento y/u otros desarrollos relevantes en el campo (Figura 1). Creemos que hay 7 principios clave para el funcionamiento efectivo de la MDHT cardiovascular (Figura 1), varios de los cuales han sido promulgados por la Academia Nacional de Ciencias.⁵⁵ Definir los roles y deberes independientes de cada miembro del equipo es fundamental, y debe haber claridad sobre quién es responsable de presentar casos durante las reuniones de MDHT. Recomendamos que la agenda de la reunión y todos los datos clínicos pertinentes de los pacientes se distribuyan a los miembros de MDHT antes de la reunión y estén disponibles durante toda la reunión. El uso rutinario de un informe de caso estandarizado para recopilar elementos de datos clave puede ser útil. La administración del hospital debe ayudar a apoyar el MDHT mediante la gestión de la infraestructura, el personal, la codificación/facturación, la asignación de recursos y la comercialización/publicidad del programa (Ilustración central).¹¹ Las reuniones de MDHT programadas regularmente son necesarias para reunir a los miembros del equipo, revisar los datos clínicos, llegar a un consenso y finalizar las recomendaciones de tratamiento. Las reuniones semanales son generalmente suficientes para este propósito, aunque la frecuencia de las reuniones variará según la carga de casos clínicos y la disponibilidad de miembros. Las reuniones, ya sean en persona y / o virtuales (es decir, videoconferencia), también pueden servir para revisar las métricas del programa, los resultados de los procedimientos, la precisión de la documentación, la codificación y la facturación, los protocolos de investigación clínica y las redes de referencia. También recomendamos que los MDHT participen en conferencias de morbilidad y mortalidad programadas regularmente, a partir de las cuales se pueden reconocer y lanzar iniciativas de mejora de la calidad, y se pueden revisar los procesos de atención al paciente y la seguridad.⁵⁶ Aunque no existe un estándar ampliamente aceptado sobre cómo los MDHT toman decisiones, a menudo se usa la opinión de consenso. Recomendamos que cada MDHT establezca un proceso para tomar decisiones, lidiar con el desacuerdo y comunicarse con los pacientes y los proveedores de referencia.

Desafíos que enfrenta el MDHT

Existen varios desafíos con la incorporación y el mantenimiento de un MDHT. En primer lugar, la necesidad de que los pacientes sean vistos por varios especialistas y se sometan a múltiples pruebas de diagnóstico impone cargas físicas, psicológicas y financieras significativas a los pacientes y cuidadores. Los desafíos de programación asociados con reunir a varios miembros del equipo de forma regular representan otra limitación. Muchos MDHT convocan clínicas semanales, donde los pacientes con afecciones cardiovasculares específicas son vistos por todos los subespecialistas relevantes durante la misma visita. Los beneficios de este paradigma incluyen la conveniencia del paciente y el potencial para una toma de decisiones más rápida. Sin embargo, la logística puede ser problemática y la eficiencia no es óptima. Las discusiones previas a la reunión entre los miembros del equipo pueden ayudar a abordar preguntas clínicas específicas antes de la reunión oficial, mejorando así el flujo y la eficiencia de la reunión. Un miembro del equipo (o miembros), a menudo el coordinador del programa, debe tener la tarea de establecer la agenda de la reunión y recopilar, organizar y presentar información clínica relevante. Se necesitan recursos hospitalarios adecuados y espacio para reuniones; Sin embargo, los recursos disponibles en una institución académica grande pueden no estar presentes en programas más pequeños y de bajo volumen. Aún así, se deben cumplir los principios y objetivos clave de las reuniones de MDHT (Figura 1), independientemente del entorno clínico.

Es posible que muchos programas no tengan la experiencia colectiva y la subespecialización médica para abordar la amplia gama de escenarios clínicos complejos. En este contexto, puede ser valioso formar una asociación con un programa de nivel 1 de alto volumen más grande y experimentado (Ilustración central). Esto se puede acomodar a través de videoconferencia para presentaciones de casos y el intercambio electrónico de datos de imágenes. Tal relación puede ayudar a clasificar a los pacientes complejos al programa de nivel 1 más avanzado, al tiempo que desarrolla experiencia y conocimientos en el centro de nivel 2. Tales redes de atención también pueden brindar a los pacientes acceso a opciones de tratamiento más avanzadas que las disponibles en su comunidad local. En este contexto, la comunicación efectiva, tanto entre los médicos como entre los médicos y los pacientes, es primordial. Mantener al paciente completamente informado y central en el proceso ayuda a garantizar una toma de decisiones compartida.^16,57 Otro desafío generalizado para los MDHT es reducir las disparidades en la atención médica relacionadas con la raza, el género, el origen étnico, la edad, la ruralidad y los determinantes sociales de la salud, de modo que no impidan que los pacientes que necesitan atención accedan y la reciban.⁵⁸ Una comprensión de la demografía de los pacientes atendidos dentro del MDHT en relación con la comunidad circundante puede proporcionar información sobre estas disparidades, lo que permite intervenciones para minimizar las brechas de tratamiento.^36,58 Actualmente, existe una variabilidad sustancial en la composición y operación de los MDHT en los Estados Unidos y otros países. Al igual que los modelos multidisciplinarios de trasplante de órganos y atención del cáncer, el paradigma MDHT podría beneficiarse de una mayor estandarización de los modelos de dotación de personal, las pautas de implementación, las oportunidades de capacitación y la medición de los resultados. Finalmente, no existe una estructura de reembolso de los pagadores que asigne valor monetario al tiempo que los proveedores pasan participando en reuniones de MDHT y otras actividades relacionadas con la atención al paciente.

Limitaciones de los estudios

Las ideas y recomendaciones presentadas en esta perspectiva provienen de los puntos de vista y opiniones de los autores. Nuestro objetivo es presentar un marco conceptual para el MDHT y su papel contemporáneo en el tratamiento de pacientes en una amplia gama de disciplinas cardiovasculares y escenarios clínicos. Esta revisión no describe los diversos instrumentos que se pueden utilizar para medir el funcionamiento exitoso de los TDM. Para esto, el lector debe consultar la literatura de los equipos multidisciplinarios de cáncer.⁵⁹ Dada la falta de evidencia experimental que respalde nuestras afirmaciones sobre la composición, estructura y funcionamiento óptimos de los MDHT cardiovasculares, las recomendaciones y opiniones presentadas se basan en la opinión de expertos y en un número limitado de estudios observacionales.

Conclusiones

El MDHT desempeña un papel central en los modelos de atención contemporáneos para una amplia gama de enfermedades cardiovasculares. El valor del MDHT radica en su capacidad para trascender las limitaciones de las pautas de atención establecidas al proporcionar las recomendaciones de tratamiento más actualizadas e informadas para pacientes individuales complejos a través de la consolidación de múltiples aportes de miembros del equipo. Los principales desafíos que enfrenta el MDHT incluyen el creciente número de escenarios clínicos que requieren su aporte, la falta de experiencia generalizada en subespecialidades, las limitaciones de tiempo de los miembros del equipo y la falta de una estructura de reembolso que asigne valor al tiempo del proveedor dedicado a las actividades de MDHT. Aunque la atención de MDHT se ha convertido en rutina en el tratamiento de pacientes con CAD, VHD y ACHD complejos y en los campos de cardio-obstetricia, cardio-oncología y cardiología geriátrica, sigue habiendo una falta de datos experimentales que confirmen mejores resultados de los pacientes. Por lo tanto, se necesitan investigaciones futuras para definir: 1) las mejores prácticas para los MDHT; 2) qué escenarios de enfermedad se benefician más de su aportación; y 3) en qué medida la atención de MDHT mejora la efectividad de la toma de decisiones sobre el tratamiento, la eficiencia/satisfacción de los miembros del equipo y, en última instancia, los resultados del paciente. A pesar de estas limitaciones, el MDHT seguirá siendo un componente crítico para la prestación exitosa de atención cardiovascular en el futuro previsibl